CONTRATTO DI SOGGIORNO 1 INGRESSO

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1 Centro Stranieri del Comune di Modena V.le Monte Kosica, Modena Tel Fax uapcs@comune.modena.it RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITÀ DELL ALLOGGIO PER CONTRATTO DI SOGGIORNO 1 INGRESSO La domanda per il rilascio del certificato di idoneità dell alloggio verrà accettata previa presentazione di tutti i documenti di seguito elencati (la domanda può essere presentata dal datore di lavoro, dal lavoratore o da persona delegata): DOMANDA COMPILATA DAL DATORE DI LAVORO O DAL LAVORATORE, MODULI PRIVACY (INFORMATIVA / CONSENSO) COMPILATI DA CHI HA COMPILATO LA DOMANDA, FOTOCOPIA DEL PASSAPORTO DEL LAVORATORE (pagina riportante i dati anagrafici e scadenza), FOTOCOPIA DELLA RICHIESTA DI RILASCIO DEL PERMESSO DI SOGGIORNO O DEL NULLA OSTA ALL INGRESSO PER LAVORO O FOTOCOPIA DELLA CONVOCAZIONE DELLA PREFETTURA PER IL RITIRO DEL NULLA OSTA, DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA (Modello A posto letto OPPURE Modello D compilato dall intestatario/proprietario dell alloggio OPPURE Modello E compilato dal datore di lavoro intestatario/proprietario dell alloggio) COMPLETATA IN TUTTE LE SUE PARTI e FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DEL DICHIARANTE (fotocopia del Permesso di soggiorno se straniero), FOTOCOPIA DEL CONTRATTO DI AFFITTO REGISTRATO O DICHIARAZIONE DI PROPRIETA / ROGITO, PER I CONTRATTI DI AFFITTO: FOTOCOPIA DELLA TASSA DI REGISTRO DELL ANNO IN CORSO, FOTOCOPIA DEL LIBRETTO RELATIVO ALLA MANUTENZIONE DELLA CALDAIA PER IL RISCALDAMENTO O, IN CASO DI RISCALDAMENTO ATTRAVERSO STUFE, DI CERTIFICATO DI REGOLARE FUORIUSCITA DEI FUMI RILASCIATO DA UN TECNICO ABILITATO, FOTOCOPIA ULTIMA BOLLETTA O CONTRATTO RELATIVO ALLE UTENZE (luce, acqua, gas), DICHIARAZIONE DI CONSENSO DEL PROPRIETARIO DELL APPARTAMENTO (allegando copia del documento d identità e, se straniero, anche copia del documento di soggiorno), DELEGA NEL CASO IN CUI LA PRATICA FOSSE PRESENTATA DA PERSONA DIVERSA DAL DATORE DI LAVORO O LAVORATORE (allegando copia del documento d identità del delegato e, se straniero, anche copia del documento di soggiorno) Per garantire la rapidità del servizio si prega di presentarsi con tutte le fotocopie e con i documenti già compilati. L orario di ricevimento al pubblico del Centro Stranieri è il seguente: LUNEDÌ / GIOVEDÌ / Informazioni telefoniche: MARTEDI MERCOLEDI VENERDI dalle alle 13.00

2 A FIRMA DEL LAVORATORE O DEL DATORE DI LAVORO Domanda idoneità contratto soggiorno Al Sindaco del Comune di Modena Io sottoscritto nato il a residente a in via n. int., CHIEDO 1) il rilascio, ai sensi dell art.5 bis comma 1 lettera a) del T.U. 286/98 e successive integrazioni, dell attestazione di idoneità per l alloggio per la stipula del contratto di soggiorno a favore del seguente cittadino straniero provenienti dall estero così come previsto all art. 35 comma 1 del DPR 31 agosto 1999, n. 394 Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero e successive modificazioni; ovvero 2) il rilascio, ai sensi dell art.5 bis comma 1 lettera a) del T.U. 286/98 e successive integrazioni, dell attestazione di idoneità per l alloggio per la stipula del contratto di soggiorno a favore del/i seguente cittadino straniero gia presente in Italia così come previsto dagli artt. 8 bis comma 1 e 13 comma 2 bis del DPR 31 agosto 1999, n. 394 Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero e successive modificazioni: Cognome Nome Nato/a il Luogo di nascita AUTORIZZO il Centro Stranieri a trattenere copia dei documenti richiesti in allegato e necessari al completamento della pratica; Ritiro la ricevuta n Modena, lì In fede Tutela della Privacy: Informativa art 13 Dlgs 196/2003 La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione dell amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dar corso all istanza da Lei avanzata. Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per l Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Modena - Via Galaverna, 8. Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 ss. Del Dlgs 196/2003. Data Firma A FIRMA DEL LAVORATORE O DEL DATORE DI LAVORO

3 COMUNE DI MODENA SERVIZIO POLITICHE PER L INTEGRAZIONE SOCIALE AREA INTEGRAZIONE SOCIALE CENTRO STRANIERI E UFFICIO NOMADI Informazione resa ai sensi del nuovo Codice in materia di protezione dei dati personali (art. 13 D.Lgs. 196/2003) Ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che: 1) il trattamento dei dati personali neutri, anche sensibili o giudiziari, forniti in sede di erogazione dei servizi di accoglienza, integrazione e tutela, avverrà presso i competenti uffici del Comune di Modena con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. 2) i medesimi dati personali neutri, sensibili o giudiziari, secondo le disposizioni di Legge e nel rispetto di fini strettamente istituzionali, potranno essere comunicati, nel rispetto dei principi di indispensabilità e pertinenza, ad altri soggetti pubblici o privati. 3) il conferimento dei dati è necessario per l esatta esecuzione degli obblighi contrattuali e di legge e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di prestare in modo completo i servizi di accoglienza, integrazione e tutela, a carico di questo Ente locale. 4) i dati possono venire a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento: - Responsabile del trattamento: Dott.ssa Paola Del Vecchio; - Incaricati del trattamento: coordinatori, educatori, operatori interculturali, operatori amministrativi incaricati per attività e progetti gestiti c/o il Centro Stranieri e Ufficio Nomadi. 5) agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Modena nella persona della Dirigente del Servizio Politiche per l integrazione sociale e residenzialità anziani: Dott.ssa Paola Del Vecchio, Via Galaverna 8, Modena. Il sottoscritto nato a il conferma di aver ricevuto copia dell Informativa. Data Firma (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela) A FIRMA DEL LAVORATORE O DEL DATORE DI LAVORO

4 COMUNE DI MODENA SERVIZIO POLITICHE PER L INTEGRAZIONE SOCIALE AREA INTEGRAZIONE SOCIALE CENTRO STRANIERI E UFFICIO NOMADI Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali neutri Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio e così come specificati nell informativa; Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati neutri. DATA E FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali sensibili Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio così come specificati nell informativa Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati sensibili DATA E FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali giudiziari Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio così come specificati nell informativa Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati giudiziari DATA E FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). A FIRMA DEL LAVORATORE O DEL DATORE DI LAVORO

5 Modello D Alloggio privato ricongiungimento contratto soggiorno estero DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA Io sottoscritto nato a il cittadino residente a in via n int. valendomi della disposizione di cui all art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall art 76 dello stesso D.P.R., sotto la mia personale responsabilità di essere: Proprietario / Comproprietario DICHIARO Intestatario (conduttore)/ Contestatario del contratto di affitto che l alloggio per cui chiedo l attestazione d idoneità che è a Modena in via n int. che l alloggio sopra citato è occupato da n. persone complessive. che è ospite ed ha la disponibilità di usufruire dell unità/porzione dell immobile sopraccitato e che l appartamento ha le seguenti caratteristiche e dispone di: l unità immobiliare è un MONOLOCALE di mq. ovvero: che l unità immobiliare è composta da: PRESENZA QUANTITA FINESTRATURA SUPERFICE mq SI NO SI NO INGRESSO / CORRIDOIO CUCINA BAGNO CAMERA RIPOSTIGLIO SOGGIORNO BALCONE SOFFITTA CANTINA GARAGE TOTALE mq Altezza minima ambienti (nel caso di sottotetti, indicare l altezza media):

6 Dotazioni impiantistiche: IMPIANTO DI RISCALDAMENTO NO SI AUTONOMO Posizione della caldaia:.. CENTRALIZZATO STUFE A GAS APPARECCHI ELETTRICI ALTRO: IMPIANTO ELETTRICO A NORMA (PRESENZA DEL SALVAVITA) PRESENZA DI PARTI ELETTRICHE IN TENSIONE A VISTA E ACCESSIBILI NO NO SI SI IMPIANTO ACQUA SANITARIA NO SI PIANO COTTURA A: GAS METANO GAS LIQUIDO BOMBOLA PIASTRE ELETTRICHE TUBO DI COLLEGAMENTO AL PIANO COTTURA: RAME, ACCIAIO, PLASTICA (sottolineare quello presente). Se di plastica indicare la scadenza FORO DI VENTILAZIONE NO SI Posizione: ALLACCIAMENTO IDRICO, FOGNARIO NO SI Diametro: Le indicazioni sopra riportate rilevano lo stato di consistenza dell unità immobiliare al momento della compilazione della presente e non costituiscono alcuna certificazione di conformità edilizia, urbanistica o impiantistica. Modena,. In fede Tutela della Privacy: Informativa art 13 D.Lgs. 196/2003 La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione dell amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dar corso all istanza da Lei avanzata. Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per l Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Modena - Via Galaverna, 8. Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 ss. Del D.Lgs. 196/2003. Data Firma A FIRMA DEL TITOLARE DELL ALLOGGIO

7 AUTORIZZAZIONE DEL PROPRIETARIO AD OSPITARE TERZI Io sottoscritto proprietario dell appartamento sito in Modena, via numero interno D I C H I A R O di aver stipulato con il/la signor/a un regolare contratto di affitto registrato il D I C H I A R O I N O L T R E di acconsentire che le seguenti persone siano ospitate presso l'alloggio di cui sopra: In fede allegare sempre copia della carta d identità se il proprietario e italiano oppure del permesso/carta di soggiorno se il proprietario e straniero Modena,

8 Delega Io sottoscritto nato/a il a DELEGO Il / la sig./ra nato/a il o o A presentare in mia vece i documenti per l ottenimento del certificato di idoneità dell alloggio A ritirare in mia vece il certificato di idoneità dell alloggio presso il Centro Stranieri del Comune di Modena Modena il In fede