La prevenzione basata sulle prove: principi e metodi della Evidence Based Prevention

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1 Montegrotto Terme, 30 Settembre 2009 La Prevenzione dell Obesità nella regione del Veneto Dedicato al ricordo di Eva Buiatti La prevenzione basata sulle prove: principi e metodi della Evidence Based Prevention Alberto Baldasseroni, Claudia Dellisanti, Nadia Olimpi

2 Giorgio Ferigo (Comeglians ) Medico di San. Pub. Musicista Antropologo Eva Buiatti (Firenze ) Scienziata - Epidemiologa

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5 EBP Una breve introduzione

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7 La torta dell Efficacia in Prevenzione

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19 "" ", "",/ &(B&& &0% "#"# ""#!"",# %1 9E! 3# "" "",/ & Maggio Relazione finale al Ministro con la proposta di 53 abolizioni di pratiche inutili ',( 3"" ", "",/ &(" "",% &"" #"" %# "( B&& 4<B4C! 7D % # #D " 3"D 23 Nov 2004 avvio dei lavori della Commissione Ministeriale per l abolizione delle pratiche inutili presso il Ministero della Salute Luglio: Approvazione di un Piano di ricerca biennale sulla EBP,( "",% &"" #"" %# "( "

20 -..5 Ottobre Il CdM approva il DDL per la Semplificazione amministrativa Novembre Dossier di valutazione economica dell introduzione della vaccinazione anti-varicella. Concluso Novembre-Avvio del Progetto CCM Efficacia Prevenzione Infortuni sul Lavoro Avvio dei lavori della Sottocommissione EBP del CCM Febbraio La Conferenza delle Regioni fa proprio il documento conclusivo dei lavori del GdL del Ministero Salute Ottobre Il CCM da il via al progetto per la valutazione dell efficacia degli interventi contro gli infortuni sul lavoro Dicembre Dossier di valutazione dell efficacia del vaccino contro lo pneumococco. Concluso Dossier Obesità On-Going

21 Sito Internet 4HG6CG966H ""J #8 K"& K:"""/ K:#"% &( K:%&" %" K " K%" K##&""( FG966H "9I &7 "" XV Legislatura XVI Legislatura Sito Internet

22 Le realizzazioni

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26 27,, 7 27=8 = 3D 75!966< Per l abolizione del LISA #' 0/0&8! ( &8"! 0&/

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28 p-prezzo.asp

29 zioni.asp

30 ntesi_filippide.asp

31 varicella_ebp.asp

32 _pres.asp

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35 I Dossier Due piani di lavoro L Azione Istituzionale sui Policy Makers

36 EBP Il metodo di lavoro

37 7 = D :77,7, 2

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48 Da: Dossier 4(L""!#"" *+* +"" "&"",/ J Le stime fornite dal registro Veneto indicano in 1 caso/anno per abitanti nella fascia d età anni, il peso delle SD, l 86,3% delle quali dovute a cause cardiache. Per dimensionare il problema da un punto di vista quantitativo si tenga conto che nella fascia d età simile (ma non perfettamente coincidente) fornita dai dati ISTAT di mortalità per la regione Veneto (10-34 anni) la mortalità per tutte le cause andava da un valore di 74,5 casi per nel 1980 ad uno di 55,8 nel 1998 e i traumatismi da soli erano responsabili complessivamente di 22 e 16,3 di quei decessi rispettivamente nel 1980 e nel La dimensione del fenomeno è quindi apparentemente modesta, anche limitando l attenzione al sottogruppo d età specifico. Tuttavia si deve considerare che un evento di morte improvvisa in un atleta agonista tocca in modo particolare la sensibilità dell opinione pubblica, se non altro per l idea che chi fa sport agonistico rappresenti in qualche modo l elite fisica di una popolazione. Tra gli atleti gli autori stimavano un incidenza del fenomeno di 2,3 casi per atleti/anno, suggerendo così l esistenza di un incremento di rischio più che doppio per questa categoria.

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50 formulazione dei quesiti: Population Intervention Comparisons Outcomes Types of study

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62 Clin J Sport Med 2004;14(3):

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74 I Dossier: struttura #!! CAPITOLO 1 Parte prima: Analisi delle basi scientifiche del PSP contestualizzato all epoca di introduzione o di proposta del programma Parte seconda: Revisione sistematica di letteratura scientifica CAPITOLO 2 L indagine sulle pratiche di lavoro a livello europeo CAPITOLO 3 Bilancio dei risultati del Programma di Sanità pubblica comprensiva di un analisi costi-benefici CAPITOLO 4 Stakeholders analysis CAPITOLO 5 Valutazione conclusiva sulle prove di efficacia del PSP considerato

75 27,, 7 27=8 = 3D 75!966< Per l abolizione del LISA #' 0/0&8! ( &8"! 0&/

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78 quattro indirizzi fondamentali

79 Evaluation Plan 8GG...(?&(& 8GG...(((G!G!(

80 rg/en/index.html fi/index.htm

81 Dai Dossier alle Linee- Guida di Sanità Pubblica ( )

82 Progetto CCM Costruzione di un network per la ricerca dell efficacia dei programmi di prevenzione rivolti alla popolazione e la diffusione della cultura scientifica nelle strutture di sanità pubblica Alberto Baldasseroni, Sara Franchi, Claudia Dellisanti Agenzia Regionale di Sanità Toscana

83 Valutazione di nuovi programmi o di attività scarsamente applicate per le quali esistano prove di efficacia, prioritariamente nell ambito di quelli previsti nel Piano Nazionale Prevenzione e nel DPCM 4 Maggio 2007 Guadagnare salute 3 Linee Guida di Sanità Pubblica 1. Lotta alla sedentarietà (inclusa idoneità attività sportiva non agonistica) 2. Interventi di Sanità Pubblica per la sicurezza stradale e visite per il rilascio della patente di guida 3. Interventi contro l iniziazione al fumo di tabacco

84 Altre esperienze italiane: Cessazione del Fumo di Tabacco: Linee guida Clinico Organizzative per la Regione Piemonte

85 Lo sviluppo della metodologia I gruppi di lavoro 1. Il Gruppo di Coordinamento o di Ricerca centro di ricerca coordina il lavoro ricerca le evidenze elabora bozze di raccomandazioni 2. Il Panel 8-12 persone carattere tecnico interagisce nella elaborazione raccomandazioni elabora la linea guida 3. Il Gruppo Allargato stakeholders rivede il documento in particolare negli aspetti organizzativi raggiunge il consenso partecipa alla disseminazione

86 Framework logico Quesiti Ricerca evidenze Bozza raccomandazioni Prima bozza LG Le tappe Consenso e gradazione Survey pratiche Implementazione Disseminazione

87 Framework logico Quesiti Ricerca evidenze Bozza raccomandazioni Prima bozza LG Consenso e gradazione Le tappe Survey pratiche Implementazione Disseminazione F. Faggiano Sanit 2008

88 Framework logico Quesiti Ricerca evidenze Bozza raccomandazioni Prima bozza LG Consenso e gradazione Le tappe Survey pratiche Implementazione Disseminazione F. Faggiano Sanit 2008

89 Gruppo di coordinamento Individuazione obiettivo della LG All interno del gruppo di coordinamento vi sono esperti sul tema? SI NO Gruppo di coordinamento Ricerca panoramica della letteratura (Linee Guida, Revisioni Sistematiche e, solo se necessario, anche studi primari) per l inquadramento del PSP Gruppo di coordinamento Strutturazione del logical framework Gruppo di coordinamento Formulazione dei quesiti Panel di esperti Analisi dei quesiti: esistono aree non esplorate? SI NO Panel di esperti Individuazione dei quesiti rilevanti Gruppo di coordinamento Ricerca strutturata della letteratura (Linee Guida, Revisioni Sistematiche e, solo se necessario, anche studi primari) per trovare risposte ai quesiti

90 Framework logico Quesiti Ricerca evidenze Bozza raccomandazioni Prima bozza LG Consenso e gradazione Le tappe Survey pratiche Implementazione Disseminazione F. Faggiano Sanit 2008

91 Linea guida Lotta alla sedentarietà

92 39 %3, & 3 &3 $ %%$ 3$ #3: 7$$& + 9? % +&$&% &- $B I # 2F 7$$ ++ $ 7$$$$ 7$$ && E& I- 7$$&& $# # 7$$ $$$ &. -# $$$ +1$ &4$ % $ & -8 NB I0 -&$ $* Obesità Malattie cardiovascolari Diabete Ipertensione Depressione/ansia Fratture Osteporosi Malattie cronico-degenerative +& 8 B!

93 Tappa 2: Lista dei quesiti Dalla ricerca di letteratura (LG e revisioni sistematiche) formulazione dei quesiti: Population Intervention Comparisons Outcomes Types of study

94 0 &($ # $ 0) &)# +& $ ) $$$* # & $A 0 &($%# $ 7$$ : $ $ $$ &$ #$$ 0) & &$%+ && $ di indurre un aumento dell Attività Fisica tra i giovani lavoratori che svolgono attività sedentarie -$$ C 9 $$ + C -7$ C 7 C G C C C ) C C -, '23 45 C ( C C C -,

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96 Database interrogato Risultati LG pertinenti National Guideline Clearinghouse Stati Uniti 51 7 NICE PubMed 55 con strategia 1 e 9 con strategia 2 Community Guide Google - 3 TRIP Database SIGN 28 1 Clinical Practice Guidelines-Canada (CMA) 6 2 Canadian Task Force on Preventive Health Care 0 0 New Zealand Guidelines Group 6 0 Totali (con esclusione delle LG ripetute) - 23

97 Reperite 23 LG che rispettavano i criteri di inclusione 13 LG pertinenti Lettura full-text 182 raccomandazioni 130 raccomandazioni dotate di grading Popolazione target bambini e adolescenti (45 raccomandazioni) anziani (>65 anni) (61raccomandazioni) adulti (13 raccomandazioni) popolazione generale (9 raccomandazioni) studenti o infermieri (2raccomandazioni)

98 Raccomandazioni suddivise per popolazione target 10% 46% 7% 2% 35% Bambini e adolescenti Anziani Adulti Popolazione generale Studenti o infermieri

99 Raccomandazioni suddivise per destinatari Operratori sanitari 18% 1% 2% 8% Infermieri, operatori sanitari, operatori di Sanità Pubblica, Insegnanti Decisori politici 71% Responsabili della formazione sanitaria Responsabili decisionali e operatori di Sanità Pubblica

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101 Alcuni risultati preliminari..

102 Promoting physical activity in the workplace Implementing NICE guidance 2008 NICE public health guidance 13

103 Active Travel Active commuting behaviour Evidence statement 3 There is evidence from one UK public sector workplace that a walking and cycling to work campaign, through use of written health materials distributed to employees, can increase walking to work (but not cycling to work) in economically advantaged women.

104 Does effectiveness vary according to the type of job people do? Evidence Statement 10 Three studies suggest that workplace physical activity interventions are more effective for sedentary workers.

105 Popolazione target: ANZIANI 2 Linee Guida 61 raccomandazioni: 21 raccomandazioni con evidenza B1, B2, C1 20 raccomandazioni con evidenza inconsistente derivate da studi osservazionali 20 raccomandazioni provenienti da opinioni di esperti Esempio di raccomandazione forte Per diminuire il numero di sedentari, gli operatori sanitari (medici, infermieri,..) dovrebbero attuare interventi per la promozione di esercizi differenziati a seconda del livello di attività fisica praticata da ogni individuo (EVIDENZA B1: da LG evidence based di alta qualità) Esempio di raccomandazione con evidenza inconsistente derivate da studi osservazionali Per diminuire il numero di sedentari, gli interventi da parte di operatori sanitari (medici, infermieri,..) sulle persone inattive ma che hanno intenzione di modificare il proprio stile di vita nei prossimi 6 mesi, dovrebbero includere la diffusione di informazioni su tutti i possibili modi di fare esercizi Esempio di raccomandazione derivata da consenso: per diminuire il numero di sedentari, gli interventi da parte di operatori sanitari (medici, infermieri,..) dovrebbero focalizzarsi sulle persone inattive e che non hanno intenzione di modificare il proprio stile di vita nei prossimi 6 mesi, aiutandole a capire come il sentirsi bene influenzi positivamente sia se stessi che gli altri

106 Popolazione target: BAMBINI E ADOLESCENTI 2 Linee Guida 45 raccomandazioni: 27 raccomandazioni con forte evidenza (A o IA o IB o II) 8 raccomandazioni con evidenza intermedia derivate da studi osservazionali (C o III o B) 3 raccomandazioni con evidenza insufficiente 7 raccomandazioni provenienti da opinioni di esperti (IV o C) Esempio di raccomandazione forte Per incrementare l'attività fisica e la capacità aerobica negli studenti, andrebbero realizzati interventi di educazione fisica nelle scuole, la modifica dei programmi e delle politiche scolastiche per incrementare la quantità di AF moderata/intensa, la quantità di A.F. in classe, la quantità di tempo in cui gli studenti sono attivi e in movimento durante le ore di EF. Gli interventi dovrebbero determinare l'aumento del tempo dedicato all'af durante l'ef, includere anche attività meno impegnative o la modifica delle regole del gioco. Alcuni interventi possono includere anche l'educazione alla Salute. Esempio di raccomandazione con evidenza intermedia derivata da studi osservazionali Per ridurre il numero di bambini obesi, gli operatori sanitari dovrebbero realizzare interventi sui singoli soggetti volti a limitare il tempo trascorso davanti alla TV o ai videogiochi (max 2 ore al giorno), ad incoraggiare lo svolgimento di livelli maggiori di attività fisica e la riduzione del consumo di cibo Esempio di raccomandazione derivata da consenso: Per incrementare i livelli di attività fisica di intensità moderata/vigorosa durante la ricreazione nei bambini fino "all'ottavo grado", infermieri, operatori sanitari e operatori di sanità pubblica dovrebbero aumentare gli attrezzi presenti sul campo da gioco (canestri per il basket, reti per la pallavolo, campetto da tennis..)

107 Popolazione target: ADULTI 2 Linee Guida 13 raccomandazioni: 6 fortemente raccomandate 6 raccomandazioni intermedie 1 raccomandazione debole, derivata da consenso Esempio di raccomandazione forte Per diminuire il numero di adulti obesi, gli operatori sanitari dovrebbero attuare interventi di modifica dei comportamenti, quali interventi di couselling su dieta e attività fisica Esempio di raccomandazione intermedia Per diminuire il numero di adulti in sovrappeso ed obesi, gli operatori sanitari dovrebbero incoraggiare lo svolgimento di un'attività fisica regolare e a lungo termine associata al mantenimento o alla modesta riduzione del peso Esempio di raccomandazione debole derivata da consenso: Per diminuire il numero degli obesi, gli operatori sanitari dovrebbero sostenere e motivare gli adulti obesi o in sovrappeso che iniziano a svolgere un programma vigoroso di attività fisica

108 Popolazione target: POPOLAZIONE GENERALE 2 Linee Guida 9 raccomandazioni: 4 fortemente raccomandate 1 raccomandata 1 raccomandazione per cui le evidenze non sono sufficienti 2 ottenute dal consenso di esperti 1 evidenza IIb (almeno un trial ben disegnato senza randomizzazione) Esempio di intervento fortemente raccomandato Per incrementare la pratica dell'af e la capacità aerobica, dovrebbero essere realizzati interventi di sostegno sociale nel setting comunità, concentrando gli sforzi per la costituzione, il consolidamento e il mantenimento di reti sociali atte a favorire relazioni di supporto al cambiamento dei comportamenti correlati alla pratica di AF, sia creando nuove reti sociali che rafforzando quelle già esistenti in contesti sociali extrafamiliari (es. ambienti di lavoro). Gli interventi si dovrebbero basare sulla ricerca di compagni interessati alla pratica di AF, sulla realizzazione di gruppi per fare passeggiate o gruppi per garantire relazioni amicali e di sostegno. Esempio di raccomandazione priva di evidenze sufficienti Promuovere campagne di informazione solo con mass media per incrementare l'attività Fisica, basandosi su interventi singoli per incrementare le conoscenze, influenzare atteggiamenti e credenze e cambiare comportamenti. Le campagne di comunicazione prevedono annunci a pagamento e concorsi a premi, messaggi diffusi via radio, giornali, TV e bacheche, utilizzati singolarmente o in combinazione tra loro. Non sono previsti altri tipi di intervento come gruppi di sostegno, educazione sui fattori di rischio, eventi di comunità. Esempio di raccomandazione generata dall opinione di esperti Gli infermieri dovrebbero promuovere la pratica dell'af con strategie appropriate, tenendo presente le differenze culturali e linguistiche e di genere (LIVELLO IV)

109 Raccomandazioni Livello delle prove di efficacia opinione di esperti F. Faggiano Sanit 2008

110 Le linee guida: struttura delle raccomandazioni. L esempio delle LG sulla cessazione del fumo Grado di evidenza Grado di rilevanza Testo della raccomandazione Forza della raccomandazione Panel di esperti F. Faggiano Sanit 2008

111 Letteratura scientifica e grigia Consenso tra esperti Linee-Guida Raccomandazione 1 Raccomandazione 2 Raccomandazione 3 Raccomandazione n Operatori sul campo

112 Letteratura scientifica e grigia Consenso tra esperti Linee-Guida Raccomandazione 1 Raccomandazione 2 Raccomandazione 3 Raccomandazione n Operatori sul campo

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114 La bellezza del mio lavoro sta appunto nell avere a disposizione (1) soldi (2) una certa liberta di manovra (3) un terreno devastatamente vergine e fare alchimia etica per creare un sistema sanitario (mai esistito prima in Afghanistan). Se qualcuno ti dovesse chiedere a cosa serve la EBP digli ben che serve ad esempio a costruire questo sistema sanitario. L ossatura del sistema sanitario Afghano ti piacerebbe in chiave EBP.

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