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1 Health Professionals Magazine HPM 2013; 1(2): DOI: /HPM Articolo di revisione Tubercolosi & Fumo di Tabacco: problema LA GESTIONE immunitario DEL PATRIMONIO ma non VENOSO: solo DA MODELLO DI TIPO OSPEDALIERO A GESTIONE DOMICILIARE Tuberculosis & tobacco smoke: Management immune of problem the veins but in chronic not only patients: from Hospital to Homecare Model Paola Pironti 1 Adelaide Landi, 2 Sergio Borrelli, 3 Giulia Mazzotta U.O. di Pneumotisiologia Territoriale, AUSL di Bologna 1 Società Italiana di Tabaccologia, SITAB Infermiere presso l Ufficio Coordinamento Screening mammografico, ASL RM/A di Roma 2 Responsabile Servizio Tecnico Sanitario di comparto Area Radiologia ASL RM/A di Roma 3 Laureanda Infermieristica corso J Università di Roma La Sapienza Riassunto I recenti progressi della medicina hanno consentito la deospedalizzazione di un gran numero di patologie; questa esigenza molto sentita dalla comunità e dai cittadini, consente di vivere la malattia con minori costi sociali e senza distaccarsi dai propri conforts, affetti e lavoro. La territorializzazione degli interventi, confermano la necessità di gestire le politiche sociali e socio-sanitarie in un ottica di governance moderna che tenga conto di una molteplicità di livelli e di attori e la necessità di offrire interventi integrati sul territorio per essere sempre più prossimi al cittadino. Al fine di poter far fronte a questa continua richiesta di intervento clinico/assistenziale sempre piu complessi, è forte la necessità di formazione di un team di professionisti con competenze avanzate in grado, nello specifico, di impiantare e gestire device garantendo la somministrazione efficace e sicura di medicinali e nutrienti. L obiettivo è quello di dimostrare che l impianto e la gestione domiciliare dei PICC è costo/efficace per le strutture sanitarie e porta ad una maggiore compliance del paziente. Si è preso in considerazione un modello affermato, quello della Basilicata, che negli ultimi anni è stata costretta ad una implementazione dell assistenza domiciliare, in particolare sull OD-CP, erogata da un equipe in possesso di specifiche competenze. Nell ambito degli accessi venosi centrali a medio e lungo termine, e più genericamente nell ambito degli accessi venosi per terapie infusionali intraospedaliere ed extraospedaliere, è stato dimostrato che è possibile ottenere una riduzione significativa del rischio di complicanze a carico del paziente, una riduzione significativa dei costi (e comunque un miglioramento del rapporto costo-efficacia) e un miglioramento della efficienza aziendale. È stato dimostrato che la introduzione di un Team dedicato agli accessi venosi non soltanto aumenta la sicurezza del paziente abbattendo molte complicanze, ma è anche un fattore determinante nel ridurre i costi associati al mantenimento delle terapie infusionali ospedaliere Parole chiave: PICC, assistenza domiciliare integrata, accessi vascolari Abstract Management of the veins in chronic patients: from Hospital to Homecare Model Recent advances in medicine have allowed the de-hospitalization of a large number of diseases, this need deeply felt by the community and citizens, allowing the disease to live with lower social costs and without detaching from their comforts, affections and work. Copyright Società Editrice Universo (SEU)

2 102 Health Professionals Magazine 1, 02, 2013 The territorialisation of interventions, confirm the need to manage the social and socio -sanitary point of view of modern governance that takes into account a variety of levels and actors and the need to provide integrated interventions in the territory to be getting closer to the citizen. In order to cope with these demands for clinical intervention / care more and more complex, there is a strong need for training a team of professionals with advanced skills can, in particular, to establish and manage device ensuring the safe and effective administration of medicines and nutrients. The objective is to demonstrate that the facility and the home management of PICC is cost / effective for health care facilities and leads to a better patient compliance. It is considered a model stated, that of Basilicata, which in recent years has been forced to an implementation of home care, particularly sull OD - CP, delivered by a team who have specific skills. As part of the central venous access in the medium and long term, and more generally in the field of venous access for infusion therapy -hospital and non-hospital, it was shown that it is possible to achieve a significant reduction in the risk of complications for the patient, a reduction significant cost (and an improvement of cost- effectiveness) and improved business efficiency. It has been demonstrated that the introduction of a Team dedicated to venous access not only increases the safety of the patient by breaking down many complications, but it is also a determining factor in reducing the costs associated to the maintenance of infusion therapies hospital Key Words: PICC, integrated home care, vascular access Introduzione I recenti progressi della medicina hanno consentito la deospedalizzazione di un gran numero di patologie; questa esigenza è molto sentita dalla comunità e dai cittadini, perché consente di vivere la malattia con minori costi sociali e senza distaccarsi dai propri conforts, affetti e lavoro. Lo spirito dell organizzazione è quello di assicurare all utenza la tutela della salute mediante prestazioni ad elevato standard scientifico e tecnologico, in modo da offrire dei servizi medici integrati idonei ad elaborare diagnosi in tempo reale (2). Già il D.lgs 229/99 aveva previsto nuove condizioni di rapporto tra Regioni, Comuni e Aziende Unità Sanitarie Locali nella programmazione sanitaria e socio-sanitaria a livello regionale e locale e aveva precisato che l integrazione socio-sanitaria riguardasse tutte le attività atte a soddisfare, mediante un complesso processo assistenziale, bisogni di salute della persone che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale. Successivamente la legge quadro 328/2000 sul sistema integrato di interventi e servizi sociali affronta il tema dell integrazione socio-sanitaria con riferimento ai principi generali della programmazione. Ribadisce, inoltre, la centralità del territorio per la realizzazione, attraverso i piani di zona, della rete di servizi sociali e il loro coordinamento e la loro integrazione con gli interventi sanitari. Con il DPCM 14 febbraio 2001, Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie vengono identificate le prestazioni relative all area socio-sanitaria, i principi di programmazione e di organizzazione delle attività e i criteri di finanziamento delle stesse. In sintesi, il D.lgs n. 502/92, aggiornato ed integrato con il D.lgs. n 517/93 e con il D.lgs. n 229/99, la L. 328/2000 e l Atto di Indirizzo contengono alcune indicazioni fondamentali per la determinazione del sistema integrato dei servizi socioassistenziali: essi definiscono i livelli istituzionali coinvolti nella programmazione socio-sanitaria (Stato, Regioni, Comuni ed Unità sanitarie locali), gli strumenti per la programmazione (i Progetti- Obiettivo, i Piani Sanitario e Sociale nazionale, il Piano sanitario ed i Piani di Zona regionali) e i contenuti delle prestazioni socio-sanitarie (11). Sigle PICC Peripheraly Inserted Central Catheter Dlgs Decreto Legislativo DPCM Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri ADI Assistenza Domiciliare Integrata UVG Unità di Valutazione Geriatrica OD Ospedalizzazione Domiciliare CP Cure Palliative PAI Piano Assistenza Individualizzato DGR - SLA Sclerosi Laterale Amiotrofica CEIS Centre for Economics and International Studies ASP Azienda Sanitaria Locale di Potenza TPN Total Parenteral Nutrition ECG - ElettroCardioGramma SIC Sindrome Intestino Corto ROT - Rifiuti Ospedalieri Trattati MMG Medici di Medicina Generale CAD Centri Assistenza Domiciliare

3 La gestione del patrimonio venoso 103 Quest ampio processo di riforme riconduce a due grosse direttrici: lo sviluppo di un welfare partecipato ed interattivo e la territorializzazione degli interventi, che confermano la necessità di gestire le politiche sociali e socio-sanitarie in un ottica di governance moderna che tenga conto di una molteplicità di livelli e di attori e la necessità di offrire interventi integrati sul territorio per essere sempre più prossimi al cittadino. Al fine di poter far fronte alla continua richiesta di intervento clinico/assistenziale sempre piu complesso, è forte la necessità di formazione di un team di professionisti con competenze avanzate in grado, nello specifico, di impiantare e gestire device garantendo la somministrazione efficace e sicura di medicinali e nutrienti, attraverso l aggiornamento e la formazione specialistica; nonchè di individuare idonei caregiver necessari per iplementare le attività assistenziali in ambito territoriale e domiciliare (13). Obiettivo I complessi bisogni assistenziali di una popolazione, l attenzione crescente per la qualità della vita e la necessità, allo stesso tempo, di un rigoroso controllo delle spese sanitarie e di un riorientamento degli accessi ospedalieri, hanno portato alla ricerca di nuove forme di assistenza alternative al ricovero ospedaliero. Si è così individuato nell assistenza domiciliare integrata (ADI) un servizio che eroga assistenza competente per qualità e quantità per il tempo necessario a soddisfare bisogni di cura, riabilitazione e assistenza (1). Tutto questo richiede attenzione non solo ai bisogni sanitari, ma anche alle molteplici esigenze socio-assistenziali dei malati e delle famiglie. L obiettivo principale che gli operatori si prefiggono è sempre quello di evitare l allontanamento della persona dalla casa, dalla famiglia, dall insieme delle sue relazioni sociali, riducendo così il ricorso all ospedalizzazione o all istituzionalizzazione in strutture protette. La valutazione multidisciplinare rappresenta il primo step di assistenza domiciliare, infatti l attivazione di questo servizio prevede una serie di tappe che coinvolgono più operatori e più istituzioni cittadine (3). Per esempio per fornire assistenza al domicilio di un anziano la richiesta di intervento va presentata al Servizio Assistenza Anziani del proprio quartiere di residenza, qui un assistente sociale si prende in carico il caso e, se lo ritiene necessario, attiva i servizi competenti, tra i quali abbiamo l Unità di Valutazione Geriatrica (UVG) distrettuale. A questo punto, con la richiesta del medico di medicina generale, il distretto fornisce l assistenza sanitaria tramite i suoi operatori che devono verificare periodicamente, chiedendo eventualmente l intervento dell UVG, l attuazione e la verifica del piano assistenziale per garantirne sia la corretta applicazione, ma soprattutto verificare che i bisogni dell anziano siano soddisfatti (8). Comunque è importante sottolineare che il modello di assistenza domiciliare non deve essere considerato solo come alternativa al ricovero, ma piuttosto una forma diversa di assistenza che può complementare il ricovero stesso. Tuttavia essa deve assicurare un costante livello di erogazione delle cure, sulla base delle necessità assistenziali, a volte mutevoli nel tempo, e deve collocarsi come uno dei nodi della rete dei servizi, in grado di attivare risorse diverse quando e se il caso lo richiede, come per esempio l attivazione di un PICC Team (10). Infatti si vuole dimostrare che l impianto e la gestione domiciliare dei PICC è costo/efficace per le strutture sanitarie e porta ad una maggiore compliance del paziente. Inoltre, per il professionista infermiere, è una sfida molto importante che lo coinvolge sotto molti punti di vista: innanzitutto egli deve essere in grado di fornire delle prestazioni sempre di alto livello, ma al domicilio dell utente e deve interagire ed integrarsi con altri professionisti, per il raggiungimento del principale obiettivo, ossia il miglioramento continuo del percorso assistenziale della persona (4). Materiali e metodi È stato eseguito un benchmarking con un modello affermato di cure domiciliari integrate: la Basilicata. Le cure domiciliari sono divenute, negli ultimi anni, nell Area Nord della Basilicata una necessità, in particolare, dal 2003 al 2011 si è assistito ad una progressiva implementazione della complessità assistenziale domiciliare cosi che l attenzione si è concentrata sulle prestazioni domiciliari, in particolare sulle Cure domiciliari palliative rivolte a pazienti nella fase terminale e sull OD-CP (Ospedalizzazione Domiciliare - Cure Palliative), caratterizzate da una risposta intensiva a bisogni di elevata complessità, definita dal Piano di Assistenza Individualizzato (PAI) ed erogata da un equipe in possesso di specifiche competenze (6). La Regione Basilicata nel documento di Piano regionale integrato della salute e dei servizi alla persona e alla comunità, Ammalarsi meno, curarsi meglio approvato con DGR n. 2222

4 104 Health Professionals Magazine 1, 02, 2013 del 29/12/2010 distingue le cure domiciliari in base alla correlata complessità, suddividendole in: cure domiciliari prestazionali (prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato); cure domiciliari di I e II livello (prestazioni che richiedono un bisogno di continuità assistenziale e interventi programmati che si articolano su più giorni settimanali); cure domiciliari integrate di III livello e cure domiciliari palliative a malati terminali (prestazioni che richiedono un bisogno di continuità assistenziale e d interventi con un elevato livello di complessità che si articolano anche sui 7 giorni della settimana). In particolare, le cure domiciliari di III livello e le cure palliative sono interventi professionali rivolti a malati che presentano dei bisogni con un elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche (malati terminali oncologici e non); malati portatori di malattie degenerative progressive in fase avanzata (SLA, distrofia muscolare); fasi avanzate e complicate di malattie croniche; pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale; ect. (7). Le Cure Domiciliari, nella regione Basilicata, hanno registrato un avvio decisivo nell anno 1999 con un programma di Assistenza Domiciliare Integrata, a valenza triennale, sostenuto dal Ministero della Salute e dalla Regione. Il programma ha valorizzato sperimentazioni di modelli assistenziali a domicilio, sviluppati nel primo Progetto obiettivo anziani del 1992 e ha sancito principi di equità, accessibilità, uniformità, appropriatezza, rendendo un servizio omogeneo su tutto il territorio regionale. Fino ad oggi, le politiche sanitarie regionali hanno mantenuto una costante attenzione alle cure domiciliari, per «privilegiare il domicilio del paziente quale migliore luogo di cura» (3). La rete delle cure domiciliari integrate deve: assicurare la continuità dell assistenza medica, infermieristica, specialistica a domicilio; favorire il recupero delle capacità di autonomia e di relazione dei soggetti fragili nel loro contesto sociale; strutturare percorsi integrati di sostegno alla famiglia; facilitare l accesso ai servizi ed alla erogazione di presidi e degli ausili necessari a domicilio. Secondo i dati che emergono dall ultimo Rapporto CEIS Sanità Basilicata 20101, nel 2008 in Italia l ADI era erogata a persone ( nel 2007); di queste (pari all 81,03% dei casi trattati) hanno più di 64 anni. Nel medesimo anno, in Basilicata, la percentuale di ultrasessantaquatrenni fra coloro che beneficiano dei servizi domiciliari è pari al 76,40% del totale dei pazienti assistiti e quella relativa agli under 65 assistiti si attesta al 23,60% (Tabella 1). L analisi svolta evidenzia che l ADI si tratti nella sostanza di una prestazione assistenziale rivolta soprattutto alla popolazione anziana, (over 65). La Basilicata è abbastanza in controtendenza rispetto a questo dato. L incidenza di anziani sul totale assistiti come si è detto, è più bassa rispetto al resto del contesto italiano. Aumenta, invece,1 incidenza delle prestazioni erogate a pazienti che hanno una età media più bassa. Questo primo dato deve avviare ad una riflessione in merito alla tipologia e alla differenziazione di prestazioni da implementare ed assicurare sul territorio (5). Risultati L Unità di Terapia Oncologica e Cure Palliative della ASP di Potenza, è attivo da 7 anni. Il gruppo assiste i malati terminali, e pazienti con disabilità croniche nelle fasi critiche, molti dei quali sono anziani. Più di pazienti hanno ricevuto assistenza tra il 2003 e il Molti pazienti anziani, ancora in buone condizioni generali che avevano bisogno di terapie come alimentazione Tabella 1 - Casi trattati in ADI, anno 2008 (fonte: elaborazione CEIS Sanita Basilicata 2010 su dati Ministero della Salute). Table 1 - Cases treated in ADI, year 2008 (source: elaboration CEIS Health Basilicata 2010 data from the Ministry of Health.). Regione Assististiti di cui over 65 di cui under 65 % anziani % under 65 ltalia ,03 18,97 Nord ,80 16,20 Centro ,87 25,13 Sud ,29 20,71 Basilicata ,40 23,60

5 La gestione del patrimonio venoso 105 artificiale, farmaci per dolore, terapie di infusione medicale, terapia idratante, hanno dovuto subire l ennesimo ricovero per avere un catetere venoso centrale, nonostante dubbi circa l opportunità di imporre tale procedura a persone con un performance status molto basso. Per ovviare a questa situazione, un team composto da medico e infermieri dell Unità di Terapia Oncologica e Cure Palliative ha impiantato a domicilio un catetere venoso centrale ad inserzione periferica (PICC) oppure un Midline, utilizzando procedura sterile. In 3 anni sono stati impiantati più di 300 cateteri bedside ed è stata osservata una forte domanda di accesso venoso in pazienti molto anziani. I pazienti sono stati selezionati sulla base di una valutazione delle loro condizioni generali. I pazienti eleggibili erano di età di circa 80 anni, con punteggio Karnofsky sotto 25-30, e terapie infusionali necessarie, trasfusione di sangue, parenterale o terapia del dolore. Il tipo di catetere è stato scelto secondo l aspettativa di vita della persona. I PICC erano impiantati in pazienti con un aspettativa di vita di 30 o più giorni che si trovavano in uno stato avanzato di malattia terminale o bisognosi di TPN (Total Parenteral Nutrition) o infusione di farmaci con ph minore di 5 e maggiore di 9. I Midline sono stati utilizzati quando l aspettativa di vita era meno di 1 mese e non vi era alcun bisogno di un accesso centrale (5). Sono stati utilizzati in tutti i casi cateteri PICC e Midline Groshong, in silicone e con valvola, in quanto non richiedono eparina per la gestione. Il Picc Team è composto da 3 persone: un medico, un infermiere incaricato di coordinare le attività e un infermiere responsabile della gestione del PICC o del Midline. L Infermiere coordinatore si fa carico di prendere l ecografo e di predisporre tutti i dispositivi da portare a domicilio del paziente. Pochi giorni prima della procedura viene verificata la correttezza della scelta del catetere e vengono date informazioni dettagliate sulla procedura ai parenti ed al medico di famiglia e firmato il modulo di consenso informato. Inoltre viene valutate la logistica, gli spazi e lo stato igienico della casa per assicurarsi che siano garantite le condizioni sterili nonché la sicurezza dell operatore. Il posizionamento di PICC e Midline è stato effettuato prevalentemente in casi di incapacità di auto-alimentazione, improvvisi stati di disidratazione e mancanza di accessi venosi con vantaggi in termini di qualità della vita. La durata media di posizionamento era 41 giorni (50 giorni per i PICC e 15 giorni per i Midline). Il principale motivo di rimozione del catetere è stata la morte del paziente. L auto rimozione è stata la seconda ragione, soprattutto nei pazienti con status cognitivo molto basso. I PICC, quindi, sono un alternativa semplice, sicura ed efficace rispetto ai cateteri venosi centrali convenzionali. Possono essere tranquillamente utilizzati anche in ambiente domiciliare, in quanto la comparsa di complicazioni (che sono tipicamente meccaniche) può essere ridotta e prevenuta con rigorosa gestione di questo tipo di linea centrale. In conclusione, è stato dimostrato che la introduzione di un Team dedicato agli accessi venosi non soltanto aumenta la sicurezza del paziente abbattendo molte complicanze, ma è anche un fattore determinante nel ridurre i costi associati al mantenimento delle terapie infusionali ospedaliere, attraverso una serie di meccanismi: riduzione delle spese sostenute per l acquisto di presidii e di materiale d uso: o riduzione dello spreco di materiale, grazie ad un aumento della percentuale di successi alla inserzione o salvataggio del presidio, grazie alla prevenzione o al trattamento efficace di complicanze meccaniche (ostruttive) o infettive che normalmente condurrebbero alla rimozione del presidio stesso o attuazione del proactive vascular planning mediante scelta oculata del presidio con miglior rapporto di costo-efficacia; riduzione della durata media della degenza ospedaliera: o riduzione del rischio di infezioni associate a catetere venoso (che si associano costantemente ad un prolungamento della degenza ospedaliera) o posizionamento sistematico di dispositivi medici a medio o lungo termine che consentono al paziente di prolungare determinate terapie endovenose anche in regime domiciliare o di day hospital o posizionamento tempestivo di device adatti a trattamenti palliativi, in modo da poter rapidamente dimettere il paziente e indirizzarlo alle cure dell hospice o domiciliari; riduzione dei costi legati a lavoro medico o infermieristico: o riduzione dei tempi di lavoro infermieristico legati al posizionamento ripetuto di accessi periferici (agocannule) di breve durata o riduzione del tempo medico legato al posizionamento di accessi a lungo termine, mediante una opportuna implementazione degli accessi brachiali (la cui inserzione è di competenza infermieristica); aumento della efficienza: o minimizzazione dei tempi di attesa per il posizionamento di accessi a medio e lungo termine o possibilità di implementazione di attività specifiche, quali

6 106 Health Professionals Magazine 1, 02, 2013 quelle legate alla gestione di day hospital oncologico o ematologico, centri di nutrizione artificiale domiciliare, ottimizzazione della assistenza perioperatoria, attuazione di programmi di cure palliative domiciliari. Discussione I PICC e i Midline sono sistemi venosi a medio termine, destinati ad un utilizzo sia continuo che discontinuo, sia intra che extra-ospedaliero, per un periodo di tempo di solito compreso tra 1 settimana e 3 mesi, costruiti con materiali ad alta biocompatibilità, di calibro solitamente compreso tra i 3 ed i 6 French (Fr), i quali vengono inseriti nel paziente adulto attraverso l incannulamento di una vena periferica dell arto superiore (Figura 1). Il PICC è un catetere centrale: ovvero, la sua punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro. Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) classici : misurazione della PVC, infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarità superiore a 800 mosm/ litro), somministrazione di farmaci basici (ph >9), acidi (ph <5) o vescicanti o irritanti sull endotelio (Figura 2). Il Midline è un catetere periferico: la sua punta, infatti, rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia o comunque in posizione non centrale. Questo dispositivo, pertanto, non consente gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) classici come sopra indicati. Rimane pertanto utilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la via periferica (osmolarità < 800 mosm/l, ph tra 5 e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti per l endotelio) (Figura 3). Il PICC può essere posizionato dal personale infermieristico o da personale medico adeguatamente addestrato, senza esigere necessariamente competenze di tipo anestesiologico o chirurgico; può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza che ciò aumenti il rischio di complicanze ostruttive o infettive; e può essere utilizzato sia in ambito intra-ospedaliero che extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice) (15). È dimostrato che l uso dei CVC ad inserzione periferica è associato a una minore frequenza di infezioni e preserva il sistema vascolare periferico, evitando ripetuti incannulamenti venosi. Le complicanze secondarie al posizionamento e alla presenza di un catetere venoso centrale possono essere classificate secondo il tempo di insorgenza in: immediate, sono legate all impianto del catetere (si manifestano entro 48 ore); precoci, sono legate all impianto del catetere e insorgono entro una settimana dal posizionamento; tardive, possono insorgere dopo una settimana o al momento della rimozione del catetere e sono legate alla gestione del catetere (9). Per evitare queste complicanze è necessario che paziente e operatori sanitari siano formati per gestire correttamente sia il catetere sia il sistema infusionale. L Infermiere è chiamato a prevedere i bisogni e i rischi reali o potenziali della persona assistita, quindi a scegliere le azioni migliori per favorire il benessere e l autonomia dell individuo, agendo con la messa in atto di interventi di comprovata efficacia e con abilità tecnica e relazionale, i cui risultati siano verificabili attraverso la valutazione dei risultati, ossia l esito definitivo dell attività o prestazione. La competenza infermieristica di quel saper essere, saper dare e saper insegnare consiste anche in saper comprendere, rassicurare e dare supporto al paziente e ai suoi familiari in tutto ciò che riguarda la diagnosi, la gestione domiciliare della malattia rispettando Figura 1 - Posizionamento PICC e Midline. Figure 1 - Positioning PICC and Midline

7 La gestione del patrimonio venoso 107 Figura 2 - Peripheraly Inserted Central Catheter Figure 2 - Peripheraly Inserted Central Catheter Figura 3 - Midline Figure 3 - Midline le esigenze del paziente e del nucleo familiare. Per un successo nel processo d insegnamento della terapia infusionale domiciliare è necessario individuare il caregiver; supportare la famiglia; informare sull utilità del presidio, spiegare gli step da affrontare e le tecniche di gestione del CVC; verificare i risultati. Costituzione di un PICC Team per la corretta gestione del patrimonio venoso del paziente domiciliare Nell ambito degli accessi venosi centrali a medio e lungo termine, e più genericamente nell ambito degli accessi venosi per terapie infusionali intraospedaliere ed extraospedaliere, è stato dimostrato che è possibile ottenere una riduzione significativa del rischio di complicanze a carico del paziente, una riduzione significativa dei costi (e comunque un miglioramento del rapporto costo-efficacia) e un miglioramento della efficienza aziendale mediante un numero limitato di strategie organizzative di attuazione relativamente semplice. Per prima cosa bisogna definire una strategia aziendale per la corretta indicazione dell accesso vascolare (proactive vascular planning); ciò può essere realizzato mediante un algoritmo che tenga presente le caratteristiche di ciascun presidio

8 108 Health Professionals Magazine 1, 02, 2013 per accesso venoso (centrale o periferico; a breve, medio o lungo termine) e le complicanze ad esso potenzialmente associate, in modo da scegliere per ogni situazione clinica l accesso venoso che si associa ad un minor rischio di complicanze e ad una migliore performance clinica, facendo in modo che esso sia inserito al momento giusto nella fase clinica più appropriata (14). Si devono definire una serie di requisiti per l impianto dei determinati presidi per accesso venoso, sia in termini di ambiente appropriato, di tecnica appropriata, che di adeguata preparazione dell operatore. Ciò comporta una serie di scelte strutturali, tecniche e di personale sanitario atte a minimizzare la incidenza di complicanze meccaniche e infettive legate al posizionamento del presidio. Ciò prevede naturalmente l affidamento delle manovre di impianto (specialmente nell ambito degli accessi a medio e lungo termine) a personale medico-infermieristico specificamente preparato mediante adeguato percorso formativo (lezioni teoriche, esercitazioni pratiche) e un periodo appropriato di training clinico. Si sottolinea che l impianto da parte di personale esperto riduce in modo significativo non soltanto le complicanze immediate legate al posizionamento, ma anche una percentuale rilevante di complicanze che compaiono tardivamente ma che sono comunque legate ad una incorretta tecnica di inserzione (12). Inoltre per minimizzare il rischio di complicanze meccaniche, di complicanze trombotiche e soprattutto di complicanze infettive (le più rilevanti dal punto di vista economico), è necessario elaborare e diffondere procedure aziendali di gestione degli accessi venosi, messe a punto, da parte di un gruppo multiprofessionale di esperti della azienda ospedaliera, a partire dalle linee guida specifiche nazionali e internazionali presenti in letteratura. Sulla scorta di tali procedure aziendali, ogni unità operativa sarà invitata ad elaborare protocolli locali, ritagliati sulle specifiche esigenze cliniche di ogni unità e sugli specifici presidi utilizzati. Più modernamente, in tempi recenti si è evidenziato come un risultato egualmente efficace può essere ottenuto mediante la elaborazione di uno o più bundles di raccomandazioni. Si intende per bundle l insieme di un numero limitato di raccomandazioni cliniche, ognuna delle quali separatamente efficace nel conseguire un determinato obiettivo. Molti lavori internazionali dell ultima decade hanno poi dimostrato come la introduzione nell ambito della azienda ospedaliera di un Team specifico dedicato agli accessi venosi comporti significativi vantaggi in termini di sicurezza, di costo-efficacia e di efficienza (9). Il servizio è destinato a tutti i pazienti cronici e non ad alta intensità assistenziale: Alzheimer, SLA, Sclerosi Multipla, Malattie rare, SIC (Sindrome Intestino Corto), Oncologici. La prescrizione dell accesso vascolare ad inserzione periferica viene effettuata dal MMG, Geriatra, Oncologo, etc. I pazienti da selezionare rispondono ad almeno uno dei seguenti requisiti: necessità di avere un accesso venoso stabile per terapie endovenose a medio-lungo termine (nutrizioni parenterali, terapie infusionali, emotrasfusioni); assenza di accessi venosi periferici e con necessità di terapie infusionali anche occasionali; assenza di accessi venosi periferici e in stato di avanzata terminalità e con un indice di Karnofsky inferiore a 40. Si propone che il Team mobile sia in genere formato da minimo 3 unità: il medico operatore, l infermiere coordinatore, l infermiere futuro gestore del PICC o Midline. L Infermiere coordinatore si preoccuperà dell allestimento di tutto il materiale che viene portato a domicilio del paziente. Nel giorno e ora concordati, il Team si reca con tutto l occorrente a casa del paziente; si procede alla verifica della compilazione e della firma del modulo per il consenso informato; viene eseguita la misurazione dei parametri vitali e, se non sono insorte controindicazioni dell ultima ora (peggioramento significativo delle condizioni generali, ripensamento del paziente o dei familiari), si inizia la procedura. Si prepara il set per la procedura bedside ; si introduce il catetere con tecnica di Seldhinger modificata (tecnica di inserimento percutanea poco invasiva che utilizza un ago da 21G, un filo guida ed un microintroduttore), con l ausilio di un ecografo con sonda lineare da 7-10 MhZ. La valutazione del posizionamento della punta viene poi assicurato con un ECG intracavitario (Figura 4) (16). Una volta inserito si consegna al caregiver il foglio di istruzioni per la gestione del PICC; si predispongono i contenitori per i rifiuti pericolosi: smaltimento pungenti e materiale monouso secondo normativa vigente R.O.T. (Rifiuti Ospedalieri Trattati). Riassumendo si possono distinguere 4 fasi: Fase 1: Riconoscimento ufficiale del PICC team aziendale attraverso delibera con nomina del coordinatore, dei componenti e dell Ufficio preposto all organizzazione; Fase 2: programma di formazione del PICC Team (indicazioni del Picc, Tecniche di Impianto, Gestione delle Complicanze, Valutazione del posizionamento della punta); riferimento con il laboratorio analisi per la microbiologia; indivi-

9 La gestione del patrimonio venoso 109 Figura 4 - Posizionamento corretto di un PICC Figure 4 - Proper placement of a PICC duare un centro di radiologia interventistica per la gestione di rare complicanze; Fase 3: Periodo PILOTA della durata di mesi 3 di impianto dei PICC in ambulatorio ospedaliero; Fase 4: programma di formazione del personale CAD: gestione di PICC e Midline. Conclusioni I cateteri venosi centrali (CVC) hanno conquistato un ruolo di primo piano nella somministrazione della terapia endovenosa. Essi rappresentano un accesso venoso stabile e quindi sicuro, attraverso il quale é possibile somministrare qualunque tipo di farmaco con basso rischio di complicanze. É inoltre fondamentale acquisire confidenza assoluta con tutte le manovre di corretto Nursing grazie alle quali si evitano le complicanze descritte, prime tra tutte le infezioni e le ostruzioni del catetere. La scelta poi del tipo di accesso venoso centrale dipende da diversi altri fattori. Sempre più studi evidenziano quanto l utilizzo di PICC sia preferibile rispetto ad altri devices di infusione dal punto di vista di: Sicurezza del paziente; Costo/Efficacia; Efficienza aziendale. Rispetto all utilizzo di un agocannula, la gestione di un PICC, a fronte di un costo del device superiore se paragonato alla prima, permette di evitare il ricorso a venipunture ripetute, un abbattimento delle infezioni batteriemiche, e una riduzione significativa del tempo dedicato dal personale infermieristico al monitoraggio e sostituzione dei presidi, ed evita il ricorso all inserimento di un CVC in caso di esaurimento del patrimonio venoso del paziente. L obiettivo di questo lavoro, come enunciato all inizio, è stato dimostrare come l attività di impianto domiciliare di PICC e Midline, rappresenti un importante percorso per ottimizzare le attività sanitarie e per recepire tutte le normative nazionali e regionali che mirano al potenziamento dell attività domiciliare. Il percorso indicato pone l accento sulla necessità di intraprendere una nuova procedura di impianto e gestione domiciliare di PICC per ridurre i costi attraverso l utilizzo ottimale delle figure Infermieristiche. Tale processo porterebbe al paziente una maggiore sicurezza, ed all azienda un ottimale rapporto costo/efficacia ed una maggiore efficienza. Bibliografia 1. Becchi MA, Bernini Carri E. Qualità ed efficacia nell assistenza domiciliare. Linee guida in conformità alle Norme ISO Franco Angeli Milano 1998: Bruno A. Assistenza domiciliare integrata. Masson Milano 2000: Cellentani Viola O. Lavorare con la famiglia manuale ad uso degli operatori dei servizi sociali. Franco Angeli Milano 1998: Cipolla C, Artioli G. Indagine sulla funzione educativa dell infermiere nell ambito di un servizio di assistenza domiciliare. Nursing Oggi 4, 1999: 36-38

10 110 Health Professionals Magazine 1, 02, Corona G, Dinardo F, Bochicchio GB. Home placement of PICCs and midlines in patients over eighty years old. A three-year experience, Nutritional Therapy & Metabolism 2011; 29 (3): Corona G, D Adamo A,Il Sistema delle cure domiciliari, Aracne D Adamo A, Polistena B. Il Sistema Sanitario della Basilicata nel , MC Graw-Hil 2012: Franchi F. Un modo per ridurre l istituzionalizzazione dell anziano. L assistenza domiciliare: quali strumenti, quali esperienze. Università degli Studi di Roma Tor Vergata, Roma 1997: Freel AC, Shiloach M, Weigelt JA et al.. American College of Surgeons Guidelines Program: a process for using existing guidelines to generate best practice recommendations for central venous access. J Am Coll Surg Nov;207(5): Meneguzzo M, Cepiku D, Ferrari D. Governance e coordinamento strategico delle reti aziendali: sistemi sanitari a confronto, Convegno nazionale AIES: i livelli di governo della sanità, Finanziamento, assetti istituzionali e management: 2004: Meneguzzo M, Tanese A. Sistemi sanitari regionali e capacita di innovazione delle Aziende sanitarie: una periferia in movimento. MECOSAN 2001 n. 37: O Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol Dec; 23(12): Payne M. Case management e servizio sociale la costruzione dei piani assistenziali individualizzati nelle cure di comunità. Erickson Trento 1998: Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med Dec 28; 355(26): Santullo A. L infermiere e le innovazioni in Sanità. Mc Graw Hill Milano 1999: Sitografia GAVeCeLT: Il Bundle GAVeCeLT per la prevenzione delle infezioni associate a cateteri venosi centrali non tunnellizzati a breve e medio termine da www. gavecelt.info (Ultimo accesso 20 settembre 2012 ore 19.00) Dichiarazione di conflitto di interesse Gli autori dichiarano di non aver ricevuto alcun finanziamento per il seguente studio e di non avere alcun interesse finanziario nell argomento trattato o nei risultati ottenuti. Corrispondenza e richiesta estratti: *Dott.ssa Adelaide Landi, Ufficio Coordinamento Screening Mammografico ASL RMA tel: 06/ , fax: 06/ mail: [email protected]