Section A. PARENT (il genitore) Surname (cognome) Name (nome) National Health Number (codice fiscale) n.

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1 Section A Scuola Natura Authorization to participate (Autorizzazione alla partecipazione) - Families NOT resident in Milan (Famiglie non residenti a Milano) A.S / 2012 To Comune di Milano Servizio iniziative socioeducative e case di vacanza Via Porpora, MILANO Phone Fax PARENT (il genitore) Surname (cognome) Name (nome) Country of Birth (nato in) on / / (day/month/year) National Health Number (codice fiscale ) n. Full address (indirizzo) telephone number (recapiti telefonici) AUTHORISES the son / daughter, a student in primary school Hanham Abbots Junior School (AUTORIZZA suo figlio/figlia alunno della scuola primaria) School address (indirizzo scuola) Creswicke Avenue, Hanham, Bristol, BS15 3PN, UK Surname (SON/DAUGHTER) (cognome del figlio/figlia) Name (SON/DAUGHTER) (nome del figlio/figlia) Country of Birth (nato in) on / / (day/month/year) to participate in the"scuola natura" at Andora (Italy), from 16 to 20 April 2012 City (città), Bristol UK Signature (firma), The parent hereby (il genitore inoltre) AGREE (accetta) NOT AGREE (non accetta) The making of photographs and/or footage to document the educational activities of this stay I am aware that the Comune di Milano disclaims any liability for damage or loss of personal belongings of the participants (che siano effettuate fotografie e/o riprese video per documentare le attività didattiche dell iniziativa ed è consapevole che il Comune di Milano declina ogni responsabilirtà per danni e smarrimenti di oggetti personali dei partecipanti) City (città), Bristol UK Signature (firma),

2 Casa Vacanza di ANDORA Turno dal 16/04/12 al 20/04/12 HEALTH CARD FOR SCUOLA NATURA ANDORA (SCHEDA SANITARIA PER SCUOLA NATURA ) Surname (cognome) Name (nome) Country of Birth (nato in) on / / (day/month/year) (giorno, mese, anno) Full address (indirizzo) Telephone number (recapiti telefonici) as (in qualità di) Father (padre) Mother (madre) legal guardian (tutore) of the boy/girl (del/la bambino/a) Surname (cognome) Name (Nome) PROVIDES, UNDER HIS/HER OWN LIABILITY, THE FOLLOWING INFORMATIONS REQUIRED FOR THE PARTICIPATION TO SCUOLA NATURA IN ANDORA ( FORNISCE, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, LE INFORMAZIONI DI SEGUITO RICHIESTE PER LA PARTECIPAZIONE DEL MINORE ALL INIZIATIVA SCUOLA NATURA, ANDORA) Past diseases (Malattie Pregresse) Any current illnesses (medical certificate enclosed) (Eventuali patologie in corso; allego certificato medico) Current treatments (medical certificate enclosed) (Terapie eventuali in corso; allego certificato medico) NB - I declare to give the medicine for the current treatment in sufficient quantity for the duration of the treatment during the stay (N.B. Dichiaro di consegnare i farmaci per la terapia in corso in quantità sufficiente per la durata della terapia durante il soggiorno) Medicines or treatments for which I don't give my permission (Farmaci o terapie per cui non dà l autorizzazione) Specific allergies, including allergies and intolerances (medical certificate enclosed) (Allergie particolari, comprese le allergie e le intolleranze alimentari; allego certificato medico) _ Night problems? (Eventuali problemi notturni) yes no Bedwetting? (bagna il letto) yes no Sleepwalking? (Sonnambulismo?) yes no Other? (Altro?) Useful information to be communicated to the doctor of the holiday house (Notizie utili da comunicare al medico della Casa Vacanza) Use of prosthesis devices or other auxiliary items (Utilizzo di apparecchi protesici o altri ausiliari) I authorize the possible administration of a mild laxative if needed (Si autorizza l eventuale somministrazione di un blando lassativo in caso di necessità ) yes no PTO

3 The boy / girl (Il/la bambino/a): has had complulsory vaccinations & revaccinations (ha effettuato le vaccinazioni e le rivaccinazioni obbligatorie) yes no enclosed copy of certificate / booklet of vaccinations (allego copia del certificato / libretto delle vaccinazioni) carried out the last dose of tetanus vaccine on (*) yes no (ha eseguito l ultima somministrazione di vaccino antitetanico in data )(*) Date HEALTH INFORMATION FOR THE STAY SCUOLA NATURA ANDORA Signature of Parent / Guardian 1) The personal medicines, homeopathic, allopathic and galenic preparations are not administered if they are not accompanied by a prescription. The medicinal products must be approved by the Italian Ministry of Health, brought to the holiday house properly preserved in their original packaging and in sufficient quantities to cover the entire therapy for the prescribed period. 2) Special diets not reported at the time of registration must be certified by a doctor and reported to the holiday house by the parent or guardian. Children with celiac disease will be provided with the following food: bread, pasta and pizza base. For other foods appreciated by children (eg, cakes or biscuits) the family has to provide giving them to the child on the time of departure. 3) Specialist visits, removing of plaster casts and / or sutures, medical interventions for particular diseases occurring prior to arrival in the holiday house must be reported in advance to verify the feasibility and possible programming. 4) Any emergency intervention (eg. dental or optical) has to be authorized by the family and will be charged to it. 5) At the arrival a head lice check will be carried out: children who need it, will receive a proper treatment. 6) On the 4th day of constipation, after notifying the family, a mild laxative is given except for intolerance and / or allergy. In this case you must give the child a suitable replacement medication prescribed by your doctor. 7) If during the holiday the child is admitted to the infirmary a card with a reported diagnosis and / or any treatment administered will be issued. NOTE SANITARIE INFORMATIVE PER IL SOGGIORNO DI SCUOLA NATURA 1) I farmaci personali, omeopatici, allopatici e i preparati galenici non sono somministrati se non accompagnati da prescrizione medica. Le specialità medicinali devono essere approvate dal Ministero della Salute Italiano e pervenire in struttura correttamente conservate nella propria confezione originale in quantità sufficiente a coprire l intera terapia per il periodo prescritto. 2) Diete speciali non segnalate al momento dell iscrizione devono essere certificate dal medico curante e segnalate alla C.V. dal genitore o da chi ne fa le veci. Ai bambini affetti da celiachia saranno forniti i seguenti alimenti : pane, pasta e base per pizza. Per altri alimenti graditi dai minori (es. merendine o biscotti) la fornitura è a cura della famiglia, con consegna all atto della partenza. 3) Visite specialistiche, rimozione gessi e/o punti di sutura, interventi medici particolari per patologie sopravvenute antecedentemente all arrivo in CV devono essere segnalate preventivamente al fine di verificare la fattibilità e l eventuale programmazione. 4) Eventuali interventi di emergenza (es. odontoiatrici o ottici) sono a carico della famiglia con preventiva informazione per autorizzazione. 5) I bambini, all arrivo in struttura, sono sottoposti al controllo pediculosi: a chi risulta positivo è effettuato apposito trattamento. 6) Al 4 giorno di stipsi viene somministrato un blando lassativo previa comunicazione alla famiglia, salvo relative intolleranza e/o allergia. In tal caso occorre dotare il bambino di idoneo farmaco sostitutivo prescritto dal medico curante. 7) Qualora il minore durante il periodo di vacanza sia ricoverato presso l infermeria, è rilasciata una scheda con riportate la diagnosi e/o le eventuali terapie somministrate.

4 To be completed by the doctor or enclose a legible medical certificate Da compilare a cura del medico o, in alternative, allegare certificate medico leggibile Section C REQUEST FOR HEALTH DIET CASA DI VACANZA DI ANDORA (RICHIESTA DIETA SANITARIA PER CASA DI VACANZA DI ANDORA) To the kind attention of the Director of Casa di vacanza di Andora (Alla cortese attenzione del Direttore della casa di vacanza di ANDORA) Surname (cognome) Name (nome) as (in qualità di) Father (padre) Mother (madre) legal guardian (tutore) of the boy/girl (del/la bambino/a) Surname (cognome) Name (Nome) Country of Birth (nato in) on / / (day/month/year) (giorno, mese, anno) School (scuola) requires that, for health reasons (Chiede che, per motivi di salute), during the stay in the holiday house, the child can have a special diet in accordance with the prescriptions given by the doctor / pediatrician (durante il soggiorno nella casa di vacanza il minore possa fruire della dieta alimentare specifica secondo le modalità prescritte dal medico curante/pediatra di base Phone number Section D Request for food allergy (Richiesta per allergia alimentare) Signature of Parent / Guardian The child mentioned above requires a diet without ( Per il minore indicato si richiede una dieta priva di): milk proteins (bovine milk and dairy products, foods containing milk protein) (proteine del latte vaccino,latte bovino e derivati, alimenti contenenti proteine del latte) egg proteins (eggs and all foods containing egg protein) (proteine dell uovo-(uova e tutti gli alimenti contenenti proteine dell uovo) fish proteins (proteine del pesce) soy protein or other vegetables including peanut (proteine della soia o altre leguminose compresa arachide) Dried fruit (Frutta secca) Kiwi or other fruit (Kiwi o altra frutta): Food allergens (Altri allergeni alimentari): Request for food intolerance (Richiesta per intolleranza alimentare) The child mentioned above requires an adequate diet for the following disease (Per il minore indicato si richiede una dieta per la seguente patologia): 8) Celiac disease (Celiachia) 9) Anaphylaxis (favismo) 10) Metabolism problems such as (Errori congeniti del metabolismo quali): Signature and stamp of the doctor / pediatrician (Firma e timbro del medico/pediatra) Dr. Address (via) Phone number (recapito telefonico)

5 Section E REQUEST FOR ETHICAL AND RELIGIOUS DIET CASA DI VACANZA DI ANDORA (RICHIESTA DIETA SPECIALE ETICO-RELIGIOSA PER CASA DI VACANZA DI ANDORA) To the kind attention of the Director of Casa di vacanza di Andora (Alla cortese attenzione del Direttore della casa di vacanza di ANDORA) Surname (cognome) Name (nome) as (in qualità di) Father (padre) Mother (madre) legal guardian (tutore) of the boy/girl (del/la bambino/a) Surname (cognome) Name (Nome) Country of birth (nato in) on / / (day/month/year) (giorno, mese, anno) School (scuola) requires that, for ethical-religious reasons, (Chiede che, per motivi etico-religiosi), during the stay in the holiday house, the child can have the diet mentioned below (durante il soggiorno nella casa di vacanza il minore possa fruire della dieta alimentaredi seguito indicata): diet without pork and derivatives (Dieta priva di carne suina e derivati) diet without any kind of meat (Dieta priva di tutti i tipi di carne) diet without animal derivatives (Dieta priva di derivati animali) vegetarian diet (Dieta vegetariana) Date, Signature of Parent / Guardian