SCHEDA DI RISCHIO INDIVIDUALE ANNO 20

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1 Servizio Prevenzione e Protezione sul Lavoro Responsabile: Dott.ssa Francesca Pofi Tel Vice Responsabile: Segreteria: Fax fpofi@hsangiovanni.roma.it SCHEDA DI RISCHIO INDIVIDUALE ANNO 20 Dati anagrafici (si prega di indicare tutti i cognomi, escluso quello da coniugate, e tutti i nomi se non separati da virgole) COGNOME... NOME: Luogo e data di nascita... Sesso: M - F ; ... Qualifica:... Tel.:... Unità Operativa di:... Direttore del UOC: Caposala/capotecnico/coordinatore Dipartimento:. Addetto Emergenza Antincendio - Evacuazione: Addetto Emergenza Sanitaria Primo Soccorso : (Si invita a conservare una copia di questa scheda, e a comunicare tempestivamente ogni variazione di attività al SPP e al Medico Competente). REPARTI, ATTIVITÀ, METODI E TECNICHE specificare:

2 2 Esposizione a fattori di rischio Minuti/mese 1 Protezione ambientale Protezione individuale Note Chimico basso/irrilevante Chimico rilevante Biologico Movimentazione carichi Radiazioni ionizzanti Videoterminali (ore/settimana) <20h/seet >20h/sett... RFrequenze IRosso UVioletto Laser Campi magnetici Altre Specificare i:reparti di frequenza e i tempi Attività svolte fuori dall Ospedale. Specificare: 1 Dovranno essere indicati i tempi di possibile esposizione /utilizzo nel periodo più rappresentativo di riferimento anno. Per l'indicazione dei minuti/mese calcolare 4 settimane mensili, 20 giorni lavorativi al mese, giornata di 7 ore. Ad es.: esposizione per 5 minuti al giorno, per due giorni a settimana 5 8 = 40 minuti/mese = 480 minuti anno. Es Se utilizzata solo 3 mesi anno = 120 minuti Il mese di riferimento dovrà essere quello più rappresentativo dell attività nel corrente anno; in caso di variazioni sensibili sarà scelto quello di maggiore attività. 2 In caso di rischio rilevante compilare le sezioni di dettaglio 3 Specificare se esposizione potenziale a pazienti infetti nei reparti di frequenza ( riportare le principali patologie con cui si è avuto contatto) o utilizzo deliberato per chi frequenta i laboratori o l anatomia patologica

3 Dettaglio rischio chimico 3 Indicare esclusivamente quanto utilizzato personalmente. Agente Numero CAS 1 Frasi di rischio (R) Tempo d uso 2 (minuti/ anno) Quantità d uso 3 (gr/ml) Quantità stoccata 4 (gr/ml) Protezione ambientale 5 Si ricorda che chi utilizza un prodotto chimico deve avere a disposizione la scheda di sicurezza. Per maggiori informazioni, riferirsi al seguente indirizzo WEB: (lingua inglese) 1 Campo non obbligatorio nella compilazione che verrà integrata dal SPP 2 Per l'indicazione minuti/anno si consiglia di calcolare le ore/mese calcolare 4 settimane mensili, 20 giorni lavorativi al mese, giornata di 7 ore. Ad es.: utilizzo per tutto il giorno, per tutto il mese 7 20 = 140 ore/mese. Utilizzo per 2 ore giornaliere, a giorni alterni 2 10 = 20 ore/mese. Utilizzo per tutto il giorno, una volta alla settimana 7 4 = 28 ore/mese. 3 Dovranno essere indicate le quantità utilizzate dalla persona nel laboratorio/reparto nell anno mese di riferimento, o se si ritiene di più faci 4 Indicare le quantità presenti nel laboratorio, in base al presumibile impiego, nel mese di riferimento. 5 Indicare se presenti: cappe, armadi di sicurezza

4 4 Dettaglio Rischio Cancerogeno/ Chemioterapico Indicare esclusivamente quanto utilizzato personalmente Agente Frase di rischio (R45, R46, R49) Quantità utilizzata (minuti/mese) 1 Protezione ambientale Protezione individuale Elencare dettagliatamente tutti i prodotti utilizzati con frasi di rischio R45-R46-R49 e con breve descrizione delle motivazioni e fasi lavorative in cui viene utilizzato il cancerogeno/mutageno. Si ricorda che chi utilizza un prodotto cancerogeno deve avere a disposizione la scheda di sicurezza. Per maggior informazioni, riferirsi al seguente indirizzo WEB: (lingua inglese) 1 Dovranno essere indicati i tempi di possibile esposizione non quelli di utilizzo nel mese di riferimento. Per l'indicazione delle minuti/mese calcolare 4 settimane mensili, 20 giorni lavorativi al mese, giornata di 7 ore. Ad es.: esposizione per 5 minuti al giorno, per due giorni a settimana 5 8 = 40 minuti/mese.e bene che gli allievi NON UTILIZZINO sostanze cancerogene mutagene

5 Dispositivi di protezione individuali utilizzati personalmente 1 5 Dispositivo Note Schermo facciale... Occhiali protettivi per schizzi di agenti chimici... Occhiali protettivi per UV... Occhiali protettivi per IR... Occhiali protettivi per laser... Occhiali protettivi per radiazioni ionizzanti... Maschere con filtro 2... Guanti cotone... Guanti latex... Guanti neoprene... Guanti PVC... Guanti per criogenia... Guanti per elettricisti... Cuffie antirumore... Camici resistenti a prodotti chimici... Calzature antinfortunistiche... Altro:... Cappe utilizzate personalmente durante il lavoro Breve descrizione della tipologia di cappa utilizzata Cappa chimica... Cappa Biologica... FORMAZIONE Ha effettuato l informazione specifica per i rischi che ci ha segnalato SI - NON ADEGUATA Ha effettuato la formazione specifica per i rischi che ci ha segnalato SI NON ADEGUATA NO Qualora abbia indicato il NON adeguata o il NO specificare i rischi per i quali non è stato effettuatala formazione o per i quali ritiene di dover effettuare un approfondimento.. DICHIARAZIONE Si dichiara sotto la propria responsabilità che quanto riportato nella presente Scheda di Rischio Individuale risponde a verità e non contiene omissioni. Roma Il Lavoratore NO Il Direttore UOC Il Responsabile Laboratorio 1 Specificare per ogni DPI le caratteristiche EN riportate nella schede tecniche ( es EN455, EN 374, etc) 2 Specificare il codice del filtro FFP1, FFP2, FFP3.

6 Scheda della UOC di dettaglio 1 degli agenti chimici pericolosi stoccati nel laboratorio/ reparto a cura del Direttore e/o CPSE tecnico e/o infermiere LABORARORIO/REPARTO: Responsabile: Agenti chimici Quantità stoccata Il Responsabile.. Timbro e firma 1 Tale scheda serve per rilevare l elenco totale delle sostanze presenti anche quelle non utilizzate 1