HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO GUARDIA INTERDIVISIONALE QUESITO (posto in data 11 novembre 2012) Il nostro pronto soccorso è collocato funzionalmente all'interno del dipartimento di emergenza al quale afferiscono i reparti di rianimazione e di cardiologia, ed è dotato sia di un reparto di osservazione breve intensiva che di un reparto di medicina d'urgenza. Stante la necessità di effettuare lavori di ristrutturazione la direzione ha deciso di spostare i 6 posti letto del reparto di medicina d urgenza in ortopedia. La Direzione avrebbe intenzione di far seguire i posti letto del reparto di medicina d urgenza da un medico del pronto soccorso di giorno, mentre per la notte i letti sarebbero a carico del medico di guardia (medico o chirurgo, a mesi alterni). La guardia medica è coperta dai reparti di medicina, geriatria, lungodegenza post-acuzie, nefrologia, oncologia mentre la guardia chirurgica è coperta dai reparti di chirurgia, ortopedia, urologia, oculistica. La notte il medico di guardia in pronto soccorso è uno soltanto, e non sembra possibile raddoppiare la guardia neanche con incentivi economici. Nel nostro ospedale non è stato adottato in maniera formale, un "Piano aziendale per le urgenze ed emergenze", sebbene da sempre si facciano le guardie e le reperibilità secondo una consolidata organizzazione. Tra l'altro il nostro ospedale insieme a quello di Pesaro è confluito in una nuova Azienda ospedaliera, ma ogni presidio ospedaliero continua per ora a gestire le proprie attività secondo le previgenti consuetudini, in attesa di adottare un unico regolamento. I quesiti che si pongono a fronte della situazione descritta sono: 1) Non sarebbe più logico e più corretto che il medico al quale è affidata la guardia notturna dei letti di medicina d urgenza fosse un anestesista (considerato che il reparto di medicina d urgenza fa parte del dipartimento di emergenza)? Nel nostro ospedale c'è una guardia anestesiologica ed una di rianimazione H24.

2 2 2) Assegnare questi letti a medici di guardia specialisti in discipline non equipollenti o affini alla medicina d'urgenza è possibile? Penso ad un oculista o ad un ortopedico, oppure ad un nefrologo. 3) È lecito trasferire i posti letto del reparto di medicina d urgenza in reparti esterni al dipartimento di emergenza? Tra l altro Il reparto di ortopedia, presso il quale i posti letto del reparto di medicina d urgenza dovrebbero essere trasferiti si trova in un'altra ala dell'ospedale. Rappresenta una soluzione sicura per gli stessi medici del reparto di medicina di urgenza seguire, anche di giorno, pazienti ricoverati in letti collocati a così grande distanza dal pronto soccorso.? 4) Quali ripercussioni ci possono essere dal punto di vista assicurativo? E comunque, non sarebbe comunque opportuno che l'azienda consultasse i sindacati, con informativa preventiva, visto che l'organizzazione dell'emergenza dovrebbe essere materia di concerta-zione sindacale? Purtroppo, come troppo spesso accade, queste decisioni sono state prese in questi giorni in tutta fretta, in vista dell'inizio dei lavori, e ci aspettiamo da un momento all'altro l'ordine di servizio.

3 3 RISPOSTA (inviata in data 16 novembre 2012) Adottare soluzioni in tutta fretta non è mai opportuno, tanto meno lo è quando si tratta di questioni delicate e complesse come quelle che sono oggetto del quesito posto. Così come non è opportuno adottare soluzioni senza un coinvolgimento sostanziale dei professionisti che saranno chiamati ad operare in assetti organizzativi che non offrono le necessarie garanzie di qualità e sicurezza delle prestazioni rese. Per quanto concerne il fatto di non avere consultato le organizzazioni sindacali, si deve prendere atto del fatto che la recente evoluzione della normativa che disciplina il rapporto di lavoro dei dipendenti pubblici ridimensiona di fatto il ruolo attribuito alle organizzazioni sindacali aziendali. Evidente questo ridimensionamento nel testo dell articolo 5 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, che ha per oggetto il potere di organizzazione e che tra l altro dispone: Nell'ambito delle leggi e degli atti organizzativi che le amministrazioni pubbliche devono adottare per disciplinare i propri assetti organizzativi, le determinazioni per l'organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono assunte in via esclusiva dagli organi preposti alla gestione con la capa-cità e i poteri del privato datore di lavoro, fatti salvi la sola informazione ai sindacati per le determinazioni relative all'organizzazione degli uffici ovvero, limitatamente alle misure riguardanti i rapporti di lavoro, l'esame congiunto, ove previsti nei contratti collettivi nazionali di lavoro Rientrano, in particolare, nell'esercizio dei poteri dirigenziali le misure inerenti la gestione delle risorse umane nel rispetto del principio di pari opportunità, nonché la direzione, l'organizzazione del lavoro nell'ambito degli uffici. (decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, articolo 5, comma 2) In una situazione come quella prospettata nel quesito, che presenta connotazioni di eccezionalità e di urgenza (urgenza forse anche dovuta al fatto che si è atteso ad affrontare il problema il momento in cui non resta molto tempo per valutare e decidere, stante l imminente avvio dei lavori) è plausibile (anche se non opportuno) che la direzione si assuma la responsabilità di adottare una decisione senza sottoporla preliminarmente all attenzione delle organizzazioni sindacali, che comunque devono essere informati della decisione presa.

4 4 La concertazione con le organizzazioni sindacali resta un diritto per quanto concerne i criteri generali inerenti l orario di lavoro e i piani per assicurare le emergenze (CCNL 2002_2005, articolo 6, lettera B) ma non per la definizione di soluzioni contingenti, che dovrebbero essere valutate e discusse nelle sedi operative proprie (ad esempio, nella situazione prospettata nel quesito, nell ambito del dipartimento di emergenza). Appare impensabile che il direttore del dipartimento, ed il comitato di dipartimento, non siano investiti di una questione come quella oggetto del quesito: Premesse queste considerazioni di carattere generale, le risposte ai quesiti posti possono essere così formulate. 1) Non sarebbe più logico e più corretto che il medico al quale è affidata la guardia notturna dei letti di medicina d urgenza fosse un anestesista (considerato che il reparto di medicina d urgenza fa parte del dipartimento di emergenza)? Nel nostro ospedale c'è una guardia anestesiologica ed una di rianimazione H24. L anestesista rianimatore ha senza dubbio le competenze tecniche necessarie per assicurare una risposta adeguate alle emergenze che possono verificarsi in pazienti critici, come quelli che sono degenti nel reparto di medicina d urgenza (anche se non si può prescindere dal riconoscimento alla medicina d emergenza urgenza della scuola di specializzazione e quindi della figura di specialista in medicina d emergenza-urgenza). Occorre peraltro valutare in concreto, tenendo conto anche di aspetti logistici non secondari in pazienti in condizioni critiche. Occorre ad esempio valutare se l anestesista che copre la guardia anestesiologica non possa essere fisicamente collocato nel reparto di medicina d urgenza, e messo così in grado di rispondere tempestivamente ad eventuali emergenze dovessero verificarsi, attivando al contempo una reperibilità integrativa che probabilmente è già istituita, e che comunque dovrebbe esserlo. Fondamentale comunque valutare, analizzando i dati, la frequenza con la quale si verificano situazioni di emergenza, qual è la loro natura e quali competenze sono chiamate in causa per rispondere ad esse in modo adeguato. Si deve in sostanza privilegiare un approccio pragmatico rispetto ad un aspetto ideologico, in modo collegiale e condiviso.

5 5 2) Assegnare questi letti a medici di guardia specialisti in discipline non equipollenti o affini alla medicina d'urgenza è possibile? Penso ad un oculista o ad un ortopedico, oppure ad un nefrologo. L istituto della guardia è disciplinato dall articolo 16 del CCNL , articolo che precisa come esistano due tipologie di guardia: quella definita di unità operativa e quella definita interdivisionale, che può essere istituita tra unità operative afferenti ad aree funzionali omogenee e che insistono sulla stessa sede. Qui come in infinite altre fattispecie la norma nazionale indica dei criteri di carattere generale, che devono essere declinati con riferimento alla specifica realtà aziendale attraverso una riflessione condivisa tra i diversi soggetti che sono chiamati a dare il loro contributo di idee ed esperienza: il collegio di direzione, il consiglio dei sanitari, i responsabili delle diverse unità operative interessate e le stesse organizzazioni sindacali aziendali. Difficile dire quali affinità possano esserci tra un reparto di oculistica ed un reparto di ortopedia e con quali garanzie questi reparti possano condividere l onere di assicurare copertura ad una guardia che si prende in carico malati degenti in un reparto di medicina d urgenza. 3) È lecito trasferire i posti letto del reparto di medicina d urgenza in reparti esterni al dipartimento di emergenza? Tra l altro il reparto di ortopedia, presso il quale i posti letto del reparto di medicina d urgenza dovrebbero essere trasferiti, si trova in un'altra ala dell'ospedale. Rappresenta una soluzione sicura per gli stessi medici del reparto di medicina di urgenza seguire, anche di giorno, pazienti ricoverati in letti collocati a così grande distanza dal pronto soccorso.? La soluzione adottata appare evidentemente non ottimale, e l unica spiegazione logica è che essa fosse l unica possibile. Si tratta comunque di una soluzione temporanea, per lavori di ristrutturazione che dovrebbero consentire una logistica più funzionale di tutta l area dell emergenza, nella quale più che in altre l integrazione fisica è presupposto indispensabile per una effettiva integrazione funzionale.

6 6 4) Quali ripercussioni ci possono essere dal punto di vista assicurativo? Una risposta a questo quesito sarebbe possibile analizzando nel merito la polizza assicurativa stipulata a copertura di rischi connessi con l attività professionale, rischi che oggettivamente sono tanto maggiori quanto minori sono le misure di sicurezza che vengono adottate. Di questo devono assumersi la responsabilità coloro che adottano una soluzione organizzativa, che come ogni scelta comporta implicazioni che devono essere attentamente valutate.

7 7 RIFERIMENTI NORMATIVI CCNL 2002_2005 ARTICOLO 16 Servizio di guardia 1. Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto, di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite con regolamento di organizzazione adottato dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante: a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità; b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali di diagnosi e cura; c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto. 2. Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero orario. 3. Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli di struttura complessa. 4. Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato n. 2 per quanto attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere prevista la guardia medica di unità operativa.

8 8 CCNL 2002_2005 ALLEGATO 2 In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie assistenziali: ostetricia, pediatria con neonatologia; unità di terapie intensive e semi intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche); attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute del 29 gennaio Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello. Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni uniformi fra tutti i componenti l'équipe.