HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO DISPOSIZIONI DI SERVIZIO IN AMBITO OSPEDALIERO QUESITO (posto in data 3 ottobre 2014) In una struttura ospedaliera priva di dipartimento di emergenza, non dotata di Terapia Intensiva ma con presenza di punto di primo intervento, di una radiologia che routinariamente esegue TAC con mezzo di contrasto, di un reparto di medicina e di attività di Day Oneday e Week surgery di chirurgia generale ed ortopedica, può il direttore di struttura complessa del servizio di anestesia (la cui sede, peraltro, è in altra struttura ospedaliera della stessa azienda) disporre, in caso di presenza di un solo anestesista in struttura, che lo stesso sia impegnato in sala operatoria ad eseguire anestesie rachidee per interventi programmati venendo meno alla sua funzione di medico dedicato alle urgenze? RISPOSTA (inviata in data 28 ottobre 2014) Se gli interventi chirurgici di cui si parla sono interventi programmati è presumibile che questi siano effettuati nell ambito dei normali turni diurni di presenza del personale medico, turni che dovranno essere organizzati in modo razionale, assicurando al contempo una ottimale utilizzazione delle risorse disponibili (purtroppo oggettivamente sempre più scarse) e l assoluta sicurezza dei pazienti e degli operatori. Questo secondo criterio non pare rispettato nella situazione descritta nel quesito se l anestesista di cui si parla è l unico medico disponibile per eventuali urgenze ed emergenze che possono verificarsi all interno della struttura o pervenire ad essa dall esterno. Al di là del merito della questione deve essere osservato, in termini di metodo che i turni di servizio e conseguentemente la copertura delle diverse esigenze assistenziali non possono essere lasciate all arbitrio di un direttore di struttura complessa, ma devono essere oggetto di un regolamento aziendale, che tenga conto di tutte le esigenze che devono essere soddisfatte e ne assicuri il contemperamento.

2 2 L articolazione della presenza del personale in turni di servizio è stata da sempre oggetto di attenzione nella normativa contrattuale che disciplina il rapporto di lavoro. Già nel DPR 25 giugno 1983, n. 348 (il primo contratto di lavoro del personale delle unità sanitarie locali) l articolo 6, avente ad oggetto turni di servizio ed organizzazione del lavoro, disponeva: Allo scopo di accrescere la qualità e la produttività dei servizi, l'organizzazione del lavoro può essere basata su più turni giornalieri e deve tendere alla utilizzazione delle strutture nell'arco della settimana e, in prospettiva, alla copertura delle esigenze di servizio, dove necessario, anche nell'arco delle 24 ore, mediante opportuno adeguamento degli organici. Nel richiamato articolo 32 del DPR 20 dicembre 1979, n. 761, per quanto concerne l articolazione dei turni di servizio si legge Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti tenendo conto delle necessità di una razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate. I principi chiave cui deve riferirsi l organizzazione del lavoro e specificamente l articolazione dei turni di servizio richiamati in quel primo contratto nazionale di lavoro sono riconducibili ai seguenti: la razionalità (che si esprime in una equilibrata ripartizione) l economicità (riducendo al minimo il ricorso ad istituti che comportano costi aggiuntivi, quali la guardia e la reperibilità) il rispetto delle esigenze degli utenti il confronto con le organizzazioni sindacali interessate Quei principi mantengono anche oggi la loro validità, anche se l evoluzione del quadro normativo ha ridotto in maniera decisiva ruolo e prerogative delle organizzazioni sindacali, ridefinendo in maniera riduttiva le materie che sono oggetto di contrattazione. L articolo 40 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, nel testo modificato dall articolo 54 del decreto legislativo 27 ottobre 2009, n. 150, precisa infatti che La contrattazione collettiva determina i diritti e gli obblighi direttamente pertinenti al rapporto di lavoro, nonché le materie relative alle relazioni sindacali. Sono in particolare escluse dalla contrattazione collettiva le materie attinenti all'organizzazione degli uffici, quelle oggetto di partecipazione sindacale, quelle afferenti alle prerogative dirigenziali, la materia del conferimento e della revoca degli incarichi

3 3 dirigenziali, nonché le materie disciplinate dalla legge ovvero sulla base della legge o nell'ambito dei principi dalla stessa posti, con atti normativi o amministrativi. Nelle materie relative alle sanzioni disciplinari, alla valutazione delle prestazioni ai fini della corresponsione del trattamento accessorio, della mobilità e delle progressioni economiche, la contrattazione collettiva è consentita negli esclusivi limiti previsti dalle norme di legge. Lo stesso decreto legislativo 27 ottobre 2009, n. 150, che ha ridotto prerogative e ruolo delle organizzazioni sindacali, ha aumentato quei poteri di organizzazione che l articolo 5 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165 già conferiva agli organi deputati alla gestione. Al testo previgente Nell'ambito delle leggi e degli atti organizzativi che ogni amministrazione pubblica deve adottare per disciplinare il proprio assetto organizzativo, le determinazioni per l'organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono assunte dagli organi preposti alla gestione con la capacità e i poteri del privato datore di lavoro. il citato decreto legislativo 150 ha infatti aggiunto la precisazione fatta salva la sola informazione ai sindacati, ove prevista nei contratti collettivi nazionali di lavoro. Rientrano, in particolare, nell'esercizio dei poteri dirigenziali le misure inerenti la gestione delle risorse umane nel rispetto del principio di pari opportunità, nonché la direzione, l'organizzazione del lavoro nell'ambito degli uffici. La norma è stata interpretata come legittimazione di un potere assoluto, non soggetto ad alcun controllo da parte delle organizzazioni sindacali, che istituzionalmente dovrebbero essere deputate a tutelare i diritti dei lavoratori non solo per quanto attiene alla corretta applicazione degli istituti contrattuali, ma anche per quanto concerne una razionale organizzazione del lavoro. In realtà non è affatto così, perché lo stesso articolo 5 precisa che i poteri di organizzazione devono essere esercitati nell ambito delle leggi e degli atti organizzativi che ogni amministrazione pubblica deve adottare per disciplinare il proprio assetto organizzativo, e che Gli organismi di controllo interno verificano periodicamente la rispondenza delle determinazioni organizzative ai principi di trasparenza ed equità che devono permeare l azione delle amministrazioni pubbliche, anche al fine di proporre l'adozione di eventuali interventi correttivi e di fornire elementi per l'adozione delle misure previste nei confronti dei responsabili della gestione.

4 4 L unico modo di contrastare il comportamento descritto, che espone evidentemente il paziente al rischio di non avere una risposta tempestiva ed appropriata in relazione ad eventuali situazioni critiche che dovessero verificarsi è indurre l Azienda ad adottare un regolamento che disciplini in maniera puntuale l organizzazione dell orario di lavoro e dei turni di servizio, per assicurare quella continuità assistenziale che nella situazione descritta nel quesito non appare garantita. Adottare uno specifico regolamento che disciplini un settore così delicato qual è quello dell emergenza costituisce per l azienda un dovere etico, prima ancora che un obbligo formale sancito dal Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997, con il quale venivano fissati i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. Tra i requisiti minimi organizzativi generali il DPR citato precisa infatti che: La Direzione definisce ed esplicita l'organizzazione e le politiche di gestione delle risorse umane ed economiche per: - le attività ambulatoriali; - le attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno (acuti e post-acuti). La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici). Sempre il DPR citato precisa che: In tutte le articolazioni organizzativo funzionali è favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specia-listiche. Inoltre devono essere predisposte con gli operatori, linee guida, regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità. Ogni struttura organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni, linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo). Il personale deve essere informato sull'esistenza di tali documenti, che sono facilmente accessibili, e che vanno confermati o aggiornati almeno ogni tre anni.

5 5 Le disposizioni richiamate vanno lette nel contesto di un processo continuo di miglioramento della qualità che sempre nel DPR citato trovava una sua compiuta definizione La Direzione è responsabile della creazione delle condizioni organizzative che facilitino e consentano la promozione e il supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei servizi e delle prestazioni, secondo le indicazioni contenute in questo stesso documento o nella normativa già emanata a livello nazionale o locale. In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività. I programmi vengono selezionati in rapporto alle priorità individuate. In ogni azienda deve esistere una struttura organizzativa (o un responsabile in relazione alla complessità della stessa) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità. Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà utilizzata anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie Le indicazioni che emergono dalla lettura del DPR in questione sono riconducibili a tre aspetti fondamentali: la regolamentazione analitica dei processi assistenziali, anche attraverso la definizione di linee guida interne e l adozione di linee guida adottate dalla comunità scientifica il coinvolgimento attivo dei professionisti nella definizione di tale regolamentazione l attivazione di processi di revisione sistematica e miglioramento continuo della qualità e dell appropriatezza delle prestazioni Tali processi sono indicati come condizione ordinaria di governo delle attività clinico assistenziali dal comma 1 dell articolo 10 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502:

6 6 1. Allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti della generalità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo, al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori e gli istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del personale dipendente, nonché i rapporti tra soggetti erogatori, pubblici e privati, ed il Servizio sanitario nazionale. Un richiamo particolare merita l importanza delle linee guida, anche alla luce del comma 1 dell articolo 3 del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158 (il cosiddetto decreto Balduzzi): 1. L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo. (L articolo 2043 del codice civile dispone che Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona, ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno ) L obbligo di una puntuale regolamentazione dei processi assistenziali è ribadito dal recente decreto ministeriale, approvato in Conferenza Stato Regioni lo scorso 5 agosto, avente ad oggetto gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera. Il documento indica, tra gli standard generali di qualità che ogni presidio ospedaliero deve possedere, la documentata e formalizzata presenza di sistemi o attività di gestione del rischio clinico, di evidence based medicine, health technology assessment, valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche.

7 7 INDICAZIONI OPERATIVE Il comportamento descritto nel quesito non può essere supinamente subito, ma deve essere oggetto di adeguate iniziative finalizzate ad ottenere l adozione di un regolamento che disciplini comportamenti che attualmente sembrano lasciati ad un inaccettabile arbitrio. Tali iniziative possono svilupparsi secondo un percorso così articolato: 1) redazione di un documento che analizzi la situazione, ponendo in evidenza, con il supporto di dati statistici idonei e consistenti, la pericolosità della stessa per i pazienti e per gli operatori; 2) presentazione del documento agli organismi aziendali che hanno specifiche responsabilità in materia di governo clinico e rischio clinico (direzione sanitaria aziendale, collegio di direzione, consiglio dei sanitari, altri organismi aziendali specificamente costituiti per tutelare l appropriatezza delle attività cliniche); 3) sensibilizzazione, sempre con il supporto del citato documento, della direzione generale, mettendo in evidenza le responsabilità che possono derivare anche per la stessa laddove, a seguito di un evento avverso, vengano accertate carenze sul piano organizzativo. Le iniziative indicate devono essere condotte in maniera collegiale, sia per dare maggior forza alle argomentazioni portate, sia per evitare che si determinino implicazioni negative per quanto concerne i rapporti personali con la direzione aziendale. Opportuno potrebbe essere anche il coinvolgimento delle organizzazioni sindacali aziendali, che soprattutto in un momento come l attuale, in cui non esiste alcuno spazio negoziale per quanto concerne gli aspetti economici, devono presidiare con tutta l attenzione e la determinazione possibili gli aspetti organizzativi, a salvaguardia della sicurezza del paziente e della professionalità degli operatori. Laddove le iniziative indicate non producessero gli effetti attesi, sempre con il supporto di idonea documentazione, la situazione descritta nel quesito può essere portata all attenzione del direttore generale della sanità regionale.