HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

Transcript

1 1 OGGETTO GESTIONE DEI PAZIENTI IN PRONTO SOCCORSO QUESITO (posto in data 14 settembre 2014) Nella nostra Azienda Ospedaliera, classificata HUB, complice una gestione disorganizzata ed improvvisata del pronto soccorso (struttura complessa di Medicina e Chirurgia d'accettazione ed'urgenza), si sta assistendo da più tempo all'effettuarsi, da parte di alcuni medici del pronto soccorso, di ricoveri d'ufficio con letti in appoggio in reparti sprovvisti di guardia attiva h24 (ORL, Oculistica), e lontani dai reparti di chirurgia generale cui i pazienti dovrebbero afferire. La direzione sanitaria latita e non si sa in che modo si possa arginare questi atti di vera e propria pirateria sanitaria. RISPOSTA (inviata in data 29 settembre 2014) L unico modo di contrastare il comportamento descritto, che espone evidentemente il paziente al rischio di non avere una risposta tempestiva ed appropriata in relazione ad eventuali situazioni critiche che dovessero verificarsi durante il periodo di osservazione, è indurre l Azienda ad adottare un regolamento che disciplini in maniera puntuale l organizzazione del pronto soccorso, ed in particolare il percorso dei pazienti per i quali si ritenga opportuno, dopo un primo trattamento in pronto soccorso, un periodo di osservazione per effettuare gli opportuni approfondimenti diagnostici. Adottare uno specifico regolamento che disciplini un settore così delicato qual è quello dell emergenza costituisce per l azienda un dovere etico, prima ancora che un obbligo formale sancito dal Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997, con il quale venivano fissati i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.

2 2 Tra i requisiti minimi organizzativi generali il DPR citato precisa infatti che: La Direzione definisce ed esplicita l'organizzazione e le politiche di gestione delle risorse umane ed economiche per: - le attività ambulatoriali; - le attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno (acuti e post-acuti). La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici). Sempre il DPR citato precisa che: In tutte le articolazioni organizzativo funzionali è favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche. Inoltre devono essere predisposte con gli operatori, linee guida, regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità. Ogni struttura organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni, linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo). Il personale deve essere informato sull'esistenza di tali documenti, che sono facilmente accessibili, e che vanno confermati o aggiornati almeno ogni tre anni. Le disposizioni richiamate vanno lette nel contesto di un processo continuo di miglioramento della qualità che sempre nel DPR citato trovava una sua compiuta definizione La Direzione è responsabile della creazione delle condizioni organizzative che facilitino e consentano la promozione e il supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei servizi e delle prestazioni, secondo le indicazioni contenute in questo stesso documento o nella normativa già emanata a livello nazionale o locale. In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività. I programmi vengono selezionati in rapporto alle priorità individuate.

3 3 In ogni azienda deve esistere una struttura organizzativa (o un responsabile in relazione alla complessità della stessa) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità. Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà utilizzata anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie Le indicazioni che emergono dalla lettura del DPR in questione sono riconducibili a tre aspetti fondamentali: la regolamentazione analitica dei processi assistenziali, anche attraverso la definizione di linee guida interne e l adozione di linee guida adottate dalla comunità scientifica il coinvolgimento attivo dei professionisti nella definizione di tale regolamentazione l attivazione di processi di revisione sistematica e miglioramento continuo della qualità e dell appropriatezza delle prestazioni Tali processi sono indicati come condizione ordinaria di governo delle attività clinico assistenziali dal comma 1 dell articolo 10 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502: 1. Allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti della generalità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo, al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori e gli istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del personale dipendente, nonché i rapporti tra soggetti erogatori, pubblici e privati, ed il Servizio sanitario nazionale.

4 4 Un richiamo particolare merita l importanza delle linee guida, anche alla luce del comma 1 dell articolo 3 del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158 (il cosiddetto decreto Balduzzi): 1. L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo. (L articolo 2043 del codice civile dispone che Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona, ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno ) L obbligo di una puntuale regolamentazione dei processi assistenziali è ribadito dal recente decreto ministeriale, approvato in Conferenza Stato Regioni lo scorso 5 agosto, avente ad oggetto gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera. Il documento indica, tra gli standard generali di qualità che ogni presidio ospedaliero deve possedere, la documentata e formalizzata presenza di sistemi o attività di gestione del rischio clinico, di evidence based medicine, health technology assessment, valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche. Lo stesso documento indica tra i requisiti specifici degli ospedali sede di pronto soccorso la disponibilità di letti di osservazione breve intensiva proporzionali al bacino di utenza e alla media degli accessi. Il comportamento descritto nel quesito indica che i letti in questione non ci sono, o sono in numero insufficiente agli accessi in pronto soccorso che in relazione alle condizioni cliniche necessitano di un periodo di osservazione, ed indica altresì un comportamento omissivo da parte della direzione sanitaria.

5 5 INDICAZIONI OPERATIVE Il comportamento descritto nel quesito non può essere supinamente subito, ma deve essere oggetto di adeguate iniziative finalizzate ad ottenere gli interventi opportuni, sia sul piano strutturale (per quanto concerne un numero adeguato di posti letto di osservazione breve intensiva e la loro collocazione nell area del pronto soccorso), sia sul piano organizzativo (attraverso l adozione di un regolamento che disciplini comportamenti che attualmente sembrano lasciati ad un inaccettabile arbitrio. Tali iniziative possono svilupparsi secondo un percorso così articolato: 1) redazione di un documento che analizzi la situazione, ponendo in evidenza, con il supporto di dati statistici idonei e consistenti, la pericolosità della stessa per i pazienti e per gli operatori; 2) presentazione del documento agli organismi aziendali che hanno specifiche responsabilità in materia di governo clinico e rischio clinico (direzione sanitaria aziendale, collegio di direzione, consiglio dei sanitari, altri organismi aziendali specificamente costituiti per tutelare l appropriatezza delle attività cliniche); 3) sensibilizzazione, sempre con il supporto del citato documento, della direzione generale, mettendo in evidenza le responsabilità che possono derivare anche per la stessa laddove, a seguito di un evento avverso, vengano accertate carenze sul piano organizzativo. Le iniziative indicate devono essere condotte in maniera collegiale, sia per dare maggior forza alle argomentazioni portate, sia per evitare che si determinino implicazioni negative per quanto concerne i rapporti personali con la direzione aziendale. Opportuno potrebbe essere anche il coinvolgimento delle organizzazioni sindacali aziendali, che soprattutto in un momento come l attuale, in cui non esiste alcuno spazio negoziale per quanto concerne gli aspetti economici, devono presidiare con tutta l attenzione e la determinazione possibili gli aspetti organizzativi, a salvaguardia della sicurezza del paziente e della professionalità degli operatori. Laddove le iniziative indicate non producessero gli effetti attesi, sempre con il supporto di idonea documentazione, la situazione descritta nel quesito può essere portata all attenzione del direttore generale della sanità regionale.