Dr. Ambrogio Aquilino, esperto in materia di organizzazione sanitaria. Prof. Vincenzo Palmieri, Docente Cl. Medica «Murri» e Pres. Reg.

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1 Dr. Ambrogio Aquilino, esperto in materia di organizzazione sanitaria Prof. Vincenzo Palmieri, Docente Cl. Medica «Murri» e Pres. Reg. SIQuAS-VRQ

2 Il D.lgs 502/1992 e s.m.i. La Riforma della Riforma Sanitaria. L impianto istituzionale per la promozione e la valutazione della qualità (sottintesa l umanizzazione dell assistenza), in questo atto di riorganizzazione del SSN, si basa su tre colonne fondamentali: 1 - l accreditamento; 2 la tutela dei diritti dei cittadini; 3 - il controllo della Qualità. Queste tre questioni non sono separate o indipendenti l una dall altra, ma al contrario, come vedremo, sono strettamente interconnesse, per quanto non sia definibile un ordine di priorità di ciascuna rispetto alle altre. Ciò che si può affermare, è che non si può proporre un approccio esaustivo al problema della qualità del servizio sanitario, se una delle tre questioni viene trascurata o sacrificata.

3 Il D.lgs 502/1992 e s.m.i. La Riforma della Riforma Sanitaria. In teoria, infatti, l accreditamento e il sistema degli accordi contrattuali hanno l obiettivo di mettere in competizione sul terreno della qualità le strutture sulla base di una parità di requisiti ed opportunità, anche se esistono seri pericoli di degenerazione. I possibili rischi sono legati, in particolare, al sistema di remunerazione a prestazioni, qualora queste non siano associate ad un serio programma di valutazione della qualità e non siano soggette ad un giudizio severo da parte degli utenti, che nel servizio erogato devono poter riconoscere il rispetto dei propri diritti (inclusa la sicurezza delle cure).

4 Il D.lgs 502/1992 e s.m.i. La Riforma della Riforma Sanitaria. I provvedimenti legislativi in materia di controllo della qualità e tutela dei diritti hanno aperto (potenzialmente) concrete prospettive di sviluppo in questa direzione, giacché sono previste norme rivolte sia alla promozione che alla verifica della qualità dei servizi. Anche l'impianto del sistema di accreditamento dei servizi sanitari fa riferimento agli elementi di qualità che devono essere posseduti, quali requisiti necessari per l'erogazione delle prestazioni.

5 Il D.lgs 502/1992 e s.m.i. La Riforma della Riforma Sanitaria. In particolare, tre articoli della L. 502 e successive modifiche sono il quadro di riferimento: l art. 8 sulla Disciplina dei rapporti per l erogazione di prestazioni assistenziali l art. 10 sul Controllo di qualità l art. 14 sui Diritti dei cittadini.

6 Il D.lgs 502/1992 e s.m.i. La Riforma della Riforma Sanitaria. L art. 8-quater stabilisce che le strutture pubbliche e private possono esercitare attività sanitarie per conto ed a carico del SSN, se Autorizzate (possesso dei Requisiti minimi di carattere organizzativo, strutturale e tecnologico del DPR ) ed Accreditate (possesso anche dei Requisiti ulteriori di qualità definiti dalla Regione). Il D.P.R. del Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni e provincie autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte di strutture pubbliche e private, indica i requisiti minimi (RM) richiesti per l autorizzazione all esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private (il DPR riporta in allegato l elenco dei RM, dividendoli in requisiti di carattere generale, riguardanti prevalentemente l impiantistica e la politica gestionale, e requisiti di carattere specifico che riguardano in particolare le singole tipologie dei servizi). Ogni Regione/P.A. ha adottato il Regolamento con i Requisiti ulteriori La Puglia ha adottato il Regolamento Regionale n. 3 del 2005.

7 Il D.lgs 502/1992 e s.m.i. La Riforma della Riforma Sanitaria. L'art. 10 del D.Lgs 502 e s.m.i. si riferisce, in particolare, al Controllo di qualità, con lo "...scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti della generalità dei cittadini...", attraverso una serie di strumenti da adottare in via ordinaria. Il Decreto del Ministro della Sanità del Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel SSN, in attuazione dell art. 10, ha elencato gli indicatori che devono essere utilizzati a livello aziendale per l attività di valutazione e verifica della qualità, relativamente all Assistenza Ospedaliera ed all Assistenza Sanitaria Residenziale a non autosufficienti e Lungodegenti stabilizzati. Gli indicatori sono riferiti a Domanda ed Accessibilità, a Risorse, ad Attività e Risultato.

8 Il D.lgs 502/1992 e s.m.i. La Riforma della Riforma Sanitaria. L'art. 14 dello stesso D.Lgs 502, esso fissa alcuni principi in materia di partecipazione e tutela dei diritti dei cittadini, individuandone i principali fattori della qualità, che devono essere considerati tra gli elementi per la definizione dei requisiti ulteriori di accreditamento. Il Decreto del Ministro della Sanità del 15 ottobre 1996 Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione e l umanizzazione dell assistenza, il diritto all informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché l andamento delle attività di prevenzione delle malattie, in attuazione dell art.14, elenca gli indicatori previsti per assicurare i diritti dei cittadini.

9 Il D.lgs 502/1992 e s.m.i. La Riforma della Riforma Sanitaria. In particolare, secondo quel DM, i diritti dei cittadini devono essere assicurati negli Aspetti generali e nell assistenza Collettiva e degli Ambienti di vita e lavoro, dei Servizi sanitari di base, della Specialistica semiresidenziale e territoriale, dell Ospedale e Sanitaria Residenziale, relativamente a questi fenomeni di qualità: facilità di prenotazione ed adempimenti amministrativi; continuità dell assistenza; umanizzazione delle prestazioni e tutela dei diritti; informazione sui servizi offerti ed indagini di soddisfazione; informazione sanitaria; servizi igienici, comfort delle stanze, vitto e servizi commerciali; aspetti della prevenzione.

10 Autorizzazione alla realizzazione Criteri di compatibilità Autorizzazione all esercizio delle attività sanitarie ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Requisiti minimi (DPR ): organizzativi tecnologici strutturali Requisiti ulteriori di qualità: Standard definiti a livello regionale Risultanza positiva agli articoli 10 e 14 Sistema di garanzia dei LEA Accordi e contratti ACCESSO AL SISTEMA TARIFFARIO PER LE PRESTAZIONI DEL SSN

11 accesso Fattori di Qualità considerati (1) appropriatezza ascolto audit cartella clinica comfort comunicazione continuità assistenziale focus sui rischi maggiori formazione indicatori INDAGINE AGENAS 2008 SUI FATTORI DI QUALITA PRESENTI NEI CRITERI DI ACCREDITAMENTO REGIONALI informazione inserimento addestramento miglioramento continuo partecipazione operatori percorsi assistenziali

12 Fattori di Qualità considerati (2) presa in carico presenza competenze presenza di LG e protocolli privacy procedure verifiche qualità tecnica reclamo rischio sistemi informativi e gestione dati soddisfazione operatori soddisfazione pazienti tutela fragilità AGENAS 2008 valutazione della qualità dei servizi e prodotti valutazione tecnologie

13 Presenza complessiva dei Fattori di Qualità negli atti delle diverse regioni Marche Puglia AGENAS Emilia-Romagna 27

14 Dal Regolamento Regionale Puglia n. 3/2005 Requisiti per Autorizzazione ed accreditamento In tutti i presidi che erogano prestazioni a ciclo continuo e/o diurno devono essere attivati almeno i seguenti programmi di valutazione e di miglioramento nelle aree: -buon uso del sangue, degli emocomponenti ed emoderivati, -infezioni nosocomiali, -razionale utilizzazione dei farmaci, -monitoraggio degli eventi indesiderati, -gestione del rischio; -appropriatezza nell uso delle risorse; -prevenzione dei processi di cronicità delle patologie; -integrazione dei servizi.

15 Dal Regolamento Regionale Puglia n. 3/2005 Requisiti per Autorizzazione ed accreditamento In tutti i presidi, in cui vengono erogate prestazioni a livello ambulatoriale, devono essere attivati almeno i seguenti programmi di valutazione e di miglioramento della qualità del processo di erogazione: - accessibilità alle prestazioni, - appropriatezza delle indagini.

16 Cosa si sta tentando di fare per rilanciare il processo di promozione della qualità? LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO Sancisce Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome sul documento recante Disciplina per la revisione della normativa dell accreditamento, in attuazione dell articolo 7, comma 1, del nuovo Patto per la salute per gli anni (Rep. Atti n. 243/CSR del 3 dicembre 2009). Rep. n. 259/CSR del 20/12/2012

17 Cosa si sta tentando di fare per rilanciare il processo di promozione della qualità? Dal sito Agenas (ieri ): In dirittura d arrivo (già da qualche anno!) il provvedimento di definizione delle modalità e dei tempi di attuazione del Disciplinare tecnico contenente alcune proposte finalizzate alla revisione del sistema di accreditamento. Il Documento, frutto del lavoro del Tavolo per la Revisione della normativa per l Accreditamento (TRAC), costituito da rappresentanti del Ministero della Salute, di Agenas e delle Regioni e Province Autonome e approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, individua 8 Criteri e 28 requisiti essenziali per l accreditamento istituzionale, comuni a tutti i sistemi regionali (soddisfazione personale).

18 Cosa si sta tentando di fare per rilanciare il processo di promozione della qualità? I criteri individuati dal TRAC riguardano: 1) Attuazione di un sistema di gestione delle strutture sanitarie; 2) Prestazioni e servizi; 3) Aspetti strutturali; 4) Competenze del personale; 5) Comunicazione; 6) Appropriatezza clinica e sicurezza; 7) Processi di miglioramento e innovazione; 8) Umanizzazione. Per ogni criterio sono stati elaborati una serie di requisiti necessari per consentire alla Regione di rispondere adeguatamente al criterio individuato.

19 Cosa si sta tentando di fare per rilanciare il processo di promozione della qualità?

20 Cosa si sta tentando di fare per rilanciare il processo di promozione della qualità? Patto della Salute (Intesa 10 luglio 2014) Tra i programmi qualificanti: Riorganizzazione degli ospedali Regolamento (definito con Intesa 5 agosto 2014) «Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera". Il Regolamento è disciplinato dal D.lgs Spending Review del 2012.

21 Cosa si sta tentando di fare per rilanciare il processo di promozione della qualità? Standard di qualità previsti dal Regolamento di riorganizzazione degli ospedali (approvato con Intesa 5 agosto 2014): 1. Gestione del rischio clinico 2. Evidence Based Medicine e Health Technology Assessment 3. Valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche 4. Documentazione sanitaria, Comunicazione, informazione e partecipazione del cittadino/paziente 5. Formazione continua del personale Le strutture ospedaliere declinano le dimensioni della Clinical Governance, secondo linee di indirizzo e profili organizzativi. Tali linee di indirizzo verranno elaborate da un Tavolo Tecnico istituito presso il Ministro della salute, composto da rappresentanti del Ministero della Salute, Agenas e Regioni e P.A., entro 6 mesi dall emanazione del presente regolamento, che comprendano almeno i programmi indicati, ordinati per livelli organizzativi, assicurando un programma di valutazione sistematico.

22 Un contesto gestionale per la qualità ed il rischio clinico Requisiti organizzativi di carattere generale. (DPR ) Adozione di un Documento in cui sono esplicitati: Politica, obiettivi ed attività Gestione delle risorse umane Gestione delle risorse tecnologiche Struttura organizzativa Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni Diritti dei cittadini, informazione all utenza e Carta dei servizi pubblici sanitari Sistema informativo

23 Iniziative regionali per la tutela dei diritti degli utenti. Comitati Consultivi Misti in tutte le Aziende sanitarie Sistema di raccolta dei reclami e segnalazioni omogeneo a livello di Azienda e Regione Monitoraggio del grado di soddisfazione degli utenti secondo procedure standardizzate Programma di umanizzazione della pediatrie Call center regionale (in evoluzione verso il Portale della salute) Linee guida per la produzione della Carta dei Servizi Linee guida per l organizzazione della Conferenza dei servizi Audit civico in tutte le Aziende Sanitarie

24 Gli strumenti della Clinical Governace utilizzabili anche per la prevenzione e gestione del rischio clinico.

25 MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA PAZIENTI E SOGGETTI INTERESSATI Responsabilità della direzione Gestione delle risorse Misurazione, analisi, miglioramento PAZIENTI E SOGGETTI INTERESSATI REQUISITI INPUT Processi di realizzazione dei servizi assistenziali Servizi assistenziali OUTPUT SODDISFAZIONE

26 Responsabilità della direzione VISIONE Orizzonte verso cui si tende Unità operativa MISSIONE Ragion d essere della struttura Reparto di degenza Ambulatorio di. Ambulatori Specialistici Altri settori di attività Dirigente responsabile Unità di valutazione Infermieri e pers. di assist. Altri. Responsabilità specifiche Responsabilità specifiche Responsabilità specifiche Responsabilità specifiche OBIETTIVI ESIGENZE E ATTESE DEGLI UTENTI

27 Identificazione degli utenti ed Analisi delle esigenze ed attese U T E N T I pazienti colleghi fornitori altri: Ufficio tecnico Provveditorato Farmacia E S I G E N Z E Puntualità. Sicurezza. Efficienza. Efficacia. Umanità. Informazioni. Puntualità. Efficienza. Corretta manutenzione. Corretta taratura. Collaborazione. Istruzioni chiare.. Collaborazione. Comunicazioni appropriate. Coinvolgimento nelle scelte organizzative. Cooperazione per la validazione di Procedure e Protocolli. Formazione comune. Corretta manutenzione giornaliera. Rispetto delle scadenze. Rispetto delle procedure. Corretta compilazione della modulistica. Collaborazione nelle scelte. Informazioni sull adeguatezza delle forniture.

28 Manuale della qualità: Gestione delle risorse. OPERATORI STRUTTURE ED INFRASTRUTTURE Piano della formazione Piano della comunicazione interna ed esterna (Guida all uso del Servizio) Piano per l inserimento dei nuovi assunti Procedure per le forniture del materiale di consumo e per il buon uso e manutenzione delle apparecchiature all interno della unità operativa Procedure per l approvvigionamento e la manutenzione programmata e d urgenza in collegamento con le aree amministrative competenti

29 MANUALE DELLA QUALITA Gestione delle risorse umane: la formazione. Analisi dei bisogni individuali e dell organizzazione A chi è rivolta. In che tempi. Con quali modalità. Per quali competenze ed obiettivi. Verifiche di efficienza ed efficacia Documentazione Definizione di Procedure e Protocolli operativi.

30 MANUALE DELLA QUALITA Gestione delle risorse umane: l inserimento dei nuovi operatori. Analisi dei bisogni individuali e dell organizzazione Notifica della documentazione sul funzionamento del servizio. Affidamento ad un tutor esperto. Tappe progressive di responsabilizzazione e verifiche sulle competenze. Documentazione Giudizio d idoneità all impiego e individuazione degli incarichi.

31 REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO Esigenze ed attese Specifiche del servizio Modalità d accesso alle prestazioni Modalità di erogazione delle prestazioni Modalità di dimissione e/o di passaggio ad altro livello D O C U M E N T A Z I O N E Indicatori per la verifica dei requisiti di qualità del servizio e della soddisfazione dell utente Modalità e strumenti per la raccolta degli indicatori, per la loro valutazione e per il miglioramento delle performances VALUTAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO

32 Nelle modalità di erogazione del servizio devono essere noti a tutti quali sono le Linee guida a cui si fa riferimento ed i Protocolli da utilizzare LINEE GUIDA Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze. Medicina basata sulle evidenze PROTOCOLLI Indicano una serie rigorosa di comportamenti da attuare per eseguire correttamente procedure diagnostiche o terapie o altre attività.

33 Formazione Inserimento nuovi assunti Comunicazione Corretto uso e manutenzione apparecchiature RIDUZIONE DEGLI ERRORI Adeguata fornitura di materiale SICUREZZA PER I CITTADINI E GLI OPERATORI BUONA PRATICA Linee guida Protocolli