IL RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE NELLA PRESA IN CARICO DEGLI ESORDI PSICOTICI

Transcript

1 IL RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE NELLA PRESA IN CARICO DEGLI ESORDI PSICOTICI Panfilo Ciancaglini Conferenza territoriale per la salute mentale Lecco, 17 dicembre 2011

2 7 Psichiatri Distretto 8 ASL 3 Genovese Direttore Dott. Marco Vaggi 72 MMG Abitanti:

3 CSM: 700 nuove valutazioni 3500 hanno un disturbo dell umore 5100 hanno un disturbo d ansia CSM: 1400 cartelle attive Distretto 8 ASL 3 Genovese 7300 soffrono di un disturbo psichiatrico hanno un problema emotivo comune Circa abitanti Abitanti:

4 La porta d ingresso nel sistema di cure integrato (nel 2003) FORZE ORDINE MMG DISTRETTO SOCIALE UOAC SERT POPOLAZIONE GENERALE UOAD SPDC? OSP. PRESA IN CARICO NEL CSM 4

5 FORZE ORDINE MMG DISTRETTO SOCIALE UOAC SERT POPOLAZIONE GENERALE SPDC OSP. UOAD VALUTAZIONE CONSULENZA MMG PRESA IN CARICO NEL CSM 5

6 La porta d ingresso nel sistema Gestione di ogni forma di segnalazione che riguardi persone non già in contatto (parenti, vicini di casa, altri servizi sanitari e sociali, forze dell ordine, ecc.) Visita di valutazione come funzione strategica svolta da operatori specializzati Assessment di base con eventuali approfondimenti specifici rispetto ai percorsi di cura Massima flessibilità dei luoghi e dei tempi 6

7 La porta d ingresso nel sistema di cure integrato ( ) ETICA FUNZIONE VALUTAZIONE CONSULENZA MMG EBM ESPER. Staff Gruppi clinici Assemblea Dep ansia Gruppo calcio Trattamenti integrati Sost abit. Obiettivi strategici Tratt. Amb. Psicoterapie DCA PRESA IN CARICO AL CSM Salute Giovani Psicotici Liason Osp.Gen. Med. leg Report FIV Psico geriatria Seminari a tema 7

8 Funzioni dedicate del CSM Visite di valutazione per nuovi utenti < a 65 a. e collaborazione con la MG Visite di valutazione per nuovi utenti > a 65 a. e percorsi di assistenza psicogeriatrica Percorsi di cura per giovani con sintomi psicotici al primo contatto Consulenza programmata e liaison ospedaliera Percorsi di cura per pazienti affetti da DCA Prestazioni di medicina legale Trattamenti ambulatoriali dei disturbi depressivi e ansiosi (in collaborazione con IDEA) Sostegno all abitare per pazienti lungoassistiti 8

9 La collaborazione con la MG Fase 1 ( ): sensibilizzazione e formazione degli psichiatri, collegamento istituzionale con SIMG, eventi di formazione per MMG, sperimentazione di diversi modelli (linea dedicata, accesso separato) Fase 2 ( ): funzione dedicata, formazione condivisa, rapporto con il Distretto, costruzione di un sistema di cure integrato 9

10 Il sistema di cure integrato Individuazione precoce e avvio al servizio dei pazienti con sintomi psicotici Monitoraggio della salute fisica dei pazienti con disturbi psichiatrici gravi Applicazione del modello NICE di stepped care per i disturbi depressivi e ansiosi Valutazione condivisa dei percorsi di cura nel corso di seminari dedicati 10

11 Obbiettivi del sistema Garantire al maggior numero di persone un trattamento appropriato Non trattare nel setting specialistico chi può essere trattato efficacemente altrove Garantire un trattamento specialistico a pazienti selezionati con criteri condivisi (gravità, diagnosi, fasce d età) Individuare percorsi di cura che consentano di allocare le risorse in base a priorità dichiarate 11

12 Punti di forza Quasi il 100% dei 72 MMG del Distretto ha avuto almeno un contatto con il CSM negli ultimi 2 anni Il sistema ha raggiunto un discreto livello di fluidità con reciproca soddisfazione I trattamenti nel setting della MG si sono dimostrati efficaci Le richieste di interventi non appropriati su soggetti anziani sono fortemente diminuite 12

13 Criticità Il referto scritto consegnato al paziente non sempre arriva al MMG Alcuni programmi di formazione hanno subito intoppi e ritardi, in particolare quelli sul colloquio clinico e la gestione della relazione Necessità di migliorare individuazione e gestione dei rischi e degli esordi psicotici Il programma di monitoraggio della salute fisica dei pazienti gravi presenta difficoltà nella regia complessiva e non produce dati per la valutazione 13

14 INTERVENTI PRECOCI: IL PERCORSO Esame della letteratura e contatti con esperienze in corso ( ) Collaborazione con Programma 2000 e studio degli accessi al CSM ( ) Costituzione del gruppo dedicato (2005) Verifica obiettivi (2006) Prima revisione del Protocollo e modifica del gruppo dedicato (2007) Seconda revisione del protocollo (2009) Protocollo di collaborazione con servizi per minori (2011) 14

15 TIPOLOGIA DEI PAZIENTI Età inferiore ai 30 anni Primo contatto con il servizio Sintomi psicotici Stato mentale a rischio 15

16 STATO MENTALE A RISCHIO Sintomi psicotici attenuati Sintomi non psicotici associati a perdita di ruolo (ad es. abbandono scolastico) Sintomi non psicotici associati a famigliarità per disturbi psichici gravi Disturbi dello sviluppo dai servizi per i minori con rischio di transito in disturbo grave Comportamenti autolesivi e rischio suicidario 16

17 ACCESSO Priorità nei tempi di attesa Presa in carico durante il ricovero in SPDC Visita di valutazione in luoghi anche non istituzionali 17

18 ASSESSMENT Checklist ERIraos HONOS BPRS WAIS R (in caso di sospetto di ritardo mentale) Batteria neurocognitiva (in caso di grave sintomatologia negativa) 18

19 OBIETTIVI DELLA PRESA IN CARICO Mantenimento del contatto col paziente (se questo non è possibile mantenimento del contatto con i famigliari, terzi, MMG) Trattamento multimodale Conservazione del ruolo Sviluppo di competenze e interessi 19

20 MODALITA DELLA PRESA IN CARICO Immagine amichevole del servizio Flessibilità ed elasticità Eventuale ruolo parziale Prescrizione di farmaci antipsicotici in monoterapia a bassi dosaggi Psicoterapia/alleanza tp Interventi psicoeducativi Interventi socio-riabilitativi (scuola-ricerca lavoro) Attenzione all uso di sostanze 20

21 OBIETTIVI DEL SOSTEGNO FAMIGLIARE Informazione Comprensione delle dinamiche famigliari Elaborazione delle emozioni 21

22 MODALITA DEL SOSTEGNO FAMIGLIARE Parte integrante del trattamento Pacchetto psicoeducativo a tutte le famiglie da parte della psichiatra dedicata Colloqui individuali nella prima fase su famiglie selezionate Inserimento in gruppo di sostegno nella seconda fase Attenta modulazione dei contatti tra terapeuti e famigliari 22

23 LO STILE RELAZIONALE INIZIALE Speciale accuratezza nel primo contatto, specie se telefonico Priorità nella tempistica Massima disponibilità sui luoghi d incontro Durante i colloqui accettazione di linguaggi gergali e riduzione al minimo delle interruzioni Dimostrazione di interesse per qualsiasi specificità di ruolo Linguaggio non professionale, stile amicale Neutralità e solidarietà rispetto alle verbalizzazioni riguardanti i genitori Neutralità e solidarietà in riferimento a eventuali precedenti di cura Ascolto attento e neutrale di eventuali commenti su psicofarmaci e/o altri trattamenti 23

24 IL PROBLEMA DEL SEGRETO Psicoterapia, farmacoterapia, sostegno alla famiglia, interventi psicosociali Importanza della protezione della psicoterapia: moderazione informativa Necessità di un ruolo di raccordo tra i diversi momenti dell intervento e tra le diverse spinte talora contrapposte I famigliari non devono avere vincolo di segretezza verso il ragazzo in riferimento agli interventi di supporto che ricevono Per gli interventi con terzi (professori di scuola, datori di lavoro) consenso del paziente e moderazione informativa ma senza eccessivi timori di psichiatrizzazione 24

25 IL PROBLEMA DELLA TITOLARITA Accettare la possibilità che il giovane paziente, se lo desidera, abbia dei terapeuti al di fuori del servizio Mantenere la regia complessiva degli interventi Offrire collaborazione paritetica ai terapeuti esterni Svolgere compiti di mediazione e modulazione con la famiglia Considerare in modo equilibrato i problemi medico legali 25

26 STILE RELAZIONALE CON LA FAMIGLIA Accogliere modalità aggressive e distruttive (talora differenziate tra padre e madre) cercando di correlarle all insostenibilità del dolore Accogliere il peso della responsabilità oggettiva dei trattamenti precedenti con neutralità solidale Ricostruire una storia condivisa che parta dal concepimento del figlio (problema dei genitori separati e adottivi) attraverso una cauta esplorazione che non crei disequilibri tra i coniugi Valorizzare fortemente il movente affettivo delle decisioni e degli agiti educativi 26

27 INTERCETTAZIONE DEL DISAGIO: IL RUOLO DEL MMG visita di accoglienza al momento dell iscrizione nelle liste disponibilità all ascolto e attenzione alle comunicazioni dei famigliari consultazione rapida telefonica con l operatore del CSM massima prudenza nella comunicazione diretta con il ragazzo Informazione prudente e sostegno alla famiglia decisione col CSM del miglior percorso possibile (attesa vigile, invio al CSM dei genitori, trattamento iniziale nel setting della MG, invio al CSM, ecc.) 27

28 BILANCIO DI SALUTE IN ADOLESCENTI Tre interventi principali 1)Valutazione medica completa Controllo statura / peso Controllo stadio puberale Controllo PA Ricerca patologie tipiche (scoliosi varicocele) 2)Osservazione psicocomportamentale I capisaldi sono riassunti nell acronimo HEADSS 3)Esecuzione procedure vaccinali tipiche dell età (Messina e Bini, 2009) 28

29 PROBLEMATICHE MEDICO SOCIALI (HEADSS) H (Home) Relazioni familiari, nutrizione, immagine corporea E (Education) Progressione e rendimento nella scuola A (Activities) Amici, sport, guida, comportamenti a rischio D (Drugs) Tabacco, alcool, cannabis, altre droghe S (Suicide) S (Sex) Attività sessuale, gravidanza, malattie a trasmissione sessuale, contraccezione (Messina e Bini, 2009) 29

30 PAZIENTI CON SINTOMI PSICOTICI INVIANTE 8; 22% 4; 11% 1; 3% 9; 23% 2; 5% 1; 3% 4; 11% 8; 22% ACCESSO SPONTANEO MMG NPI SPDC FAMIGLIARI DISTRETTO SOCIALE PRONTO SOCCORSO ALTRO

31 STATI MENTALI A RISCHIO INVIANTE 3; 3% 3; 3% 5; 5% 10; 10% 7; 7% 7; 7% 44; 43% 22; 22% ACCESSO SPONTANEO MMG SERV MATRNO-INF SPDC FAMIGLIARI DISTRETTO SOCIALE PRONTO SOCCORSO ALTRO