Costi Standard Ricoveri Ricerca edizione dei costi standard per DRG, regime di ricovero e disciplina di dimissione*

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1 1 Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costi standard (N.I.San.) Costi Standard Ricoveri Ricerca edizione dei costi standard per DRG, regime di ricovero e disciplina di dimissione* di Alberto Pasdera e Alberto Mazzariol *Sono stati rispettati i criteri internazionali del Clinical Costing

2 2 1. I costi standard in Sanità: dalla teoria alla pratica Il 19 ottobre 2015, nel quinto workshop nazionale sui Costi Standard del Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costi standard (N.I.San.) è stata presentata la ricerca sui costi standard per l attività di ricovero ospedaliero del N.I.San. Il N.I.San. è una rete di 25 aziende (ASL, aziende ospedaliere pubbliche e private, Regioni/Province) che mettono in comune i loro dati al fine di creare degli indicatori gestionali atti a fungere da standard economici, tecnici e quelli relativi ai tempi di lavoro. Prima di passare ad esaminare la ricerca 2015, è opportuno rispondere a due quesiti fondamentali si costi standard: a che cosa servono i costi standard?; quali sono le modalità per realizzare correttamente i costi standard in Sanità? 1.1. Perché sono necessari i costi standard in Sanità? Il costo standard è uno strumento essenziale, se applicato correttamente (vedasi paragrafo 1.3), per garantire la sostenibilità del sistema sanitario. Il punto centrale dei costi standard risiede nel principio che per spendere meno bisogna spendere meglio. Perché ciò avvenga bisogna avviare confronti basati sull attività e non affidarsi ad elementi autoreferenziali (ad es.: spesa storica): i costi standard sono i mezzi per realizzare concretamente tali confronti. I costi standard sono di fondamentale utilità per la programmazione/valutazione nazionale e regionale, delle aziende ospedaliere/asl e delle loro strutture, siano esse sanitarie che tecnico-amministrative, in quanto consentono di: coniugare risparmio e innovazione, contribuendo a creare le basi per garantire qualità oltre che economicità; superare il finanziamento mediante tagli lineari e migliorare l efficienza dei servizi; garantire equità nella distribuzione delle risorse tra regioni, fra aziende della stessa regione e fra strutture della stessa azienda; sapere, se un dato ente spende troppo e perché (se sui farmaci, sul personale, ecc.) o se vi è carenza di risorse e di quali risorse Definizione tecnica dei costi standard in Sanità Il costo standard è il valore di riferimento che esprime il consumo di risorse per realizzare una data unità di output (es.: prestazione, ricovero, percorso di cura). Moltiplicando i costi standard per la relativa quantità di output, si ottengono i benchmark ( valori della produzione ). Confrontando i benchmark con i costi sostenuti si attua il processo di benchmarking Le condizioni per i costi standard in Sanità Perché i costi standard producano i vantaggi sopra elencati è necessario rispettare le seguenti condizioni: 1-i costi standard vanno riferiti a che cosa si fa e per chi lo fa. L oggetto del costo standard deve essere dato dall output, ovvero da ciò che si fa e per chi, e non dall input, ovvero da chi/con che cosa lo fa : con i costi standard non si finanziano apparati ma cure per i pazienti. E necessario che il costo standard riguardi specifici prodotti (ad es.: DRG) e tipologie di utenti (patologie, categorie socio-assistenziali) e non venga riferito al semplice numero dei residenti (seppur pesati per età) od a che cosa si ha (ad es., siringa), per non vanificare il potenziale dei costi standard (semmai i costi per input possono rappresentare un di cui del costo standard per output); 2-prima degli standard bisogna conoscere i costi. Per prima cosa vanno calcolati i costi degli output degli enti che saranno oggetto degli standard (ad es.: rx torace, DRG 198). Conoscere i costi per output sostenuti dalle aziende è necessario per poter:

3 3 determinare i costi standard, perché se non si conoscono i propri costi reali si determinano standard virtuali, non collegati con quanto avviene nella realtà. Ciò non vuol dire che i costi standard devono appiattirsi sui costi effettivi, ma che vanno definiti a partire dalla conoscenza di quanto avviene nella realtà (vedasi DMS 15/4/1994); utilizzare i costi standard. Se non si conoscono i propri costi per prestazioni/ricoveri, con che cosa confronteremo i costi standard? Con la spesa globale? Così facendo perderemmo gran parte del potenziale dei costi standard per ricadere nel sistema dei tagli lineari; 3-i costi standard devono essere analitici e non generici. Affinché il costo standard sia realmente utile, non basta procedere alla quantificazione di un valore generico ed aggregato (ad es., il costo standard di un dato DRG non deve essere definito da un solo e mero numero o peso), ma deve essere analitico (unbundling), ossia va declinato per pacchetto di attività (degenza, sala operatoria, radiodiagnostica, ecc.) e risorse (personale, farmaci, dispostivi sanitari, ecc.). Così formulato, il costo standard consente di capire come e dove è concretamente possibile risparmiare e non solo di indicare genericamente di quanto la spesa deve essere contenuta, non dando elementi su come fare per contenere detta spesa. Inoltre, gli standard unbundling costituiscono una garanzia di correttezza dei valori presentati rispetto a quelli forniti con gli standard generici; com è possibile fidarsi del valore del costo standard generico, se non si conoscono esplicitamente gli addendi analitici, ovvero le attività/risorse che compongono detto standard?; 4-per costruire correttamente i costi standard bisogna applicare il Clinical Costing (è la metodologia di riferimento internazionale per i costi standard). Il Clinical Costing ha dimostrato di essere il sistema più preciso e più duttile di calcolo dei costi e soprattutto quella più adatto per collegare i costi effettivi con i costi standard (è coerente con le normative nazionali sui costi standard: vedasi L.133/2008 e D.lgs.502/1992): perciò, non si può affermare che un metodo vale un altro. I punti fondamentali del Clinical Costing sono: l analisi degli output: innanzi tutto bisogna individuare cosa si fa (attività e prodotti: ad es.: day hospital e DRG), per chi lo si fa (tipologia pazienti) e chi lo fa (aziende e unità di diagnosi e cura); l analisi organizzativo-gestionale (Activity Costing); è indispensabile per tradurre la spesa (cosa si ha, risorse a disposizione) in costo (per che cosa/per quali attività si usano le risorse); la determinazione percorso di cura per un dato paziente/episodio di ricovero (Patient Level Costing), al fine di passare dal costo per attività (ad es.: sala operatoria) al costo per utente (ad es.: paziente operato), incrociando i dati dei punti a) e b). Ciò garantisce: -la centralità dell utente nell analisi economica (in modo che sia un soggetto più che un oggetto di costo); -la duttilità del sistema: infatti, se si parte già con delle categorie preconcette (ad es.: peso DRG), i valori che ne derivano non rappresentano la realtà economica di un dato sistema sanitario e men che meno servono per capire l evoluzione dei costi; l Activity-based Funding, il sistema di programmazione/valutazione che consente a regioni ed aziende di impiegare concretamente i costi standard e procedere alla formulazione degli indicatori di benchmarking di tipo economico-sanitario Esperienze sui costi standard in Sanità In Italia, i costi standard sono stati realizzati con il Clinical Costing da: AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica); SIE (Società Italiana di Ematologia); SIOT (Società Italiana Ortopedia Traumatologia); Provincia Autonoma di Bolzano; Regione Friuli Venezia Giulia; N.I.San. (Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costi standard). Il N.I.San., fondato nel 2009, conta attualmente 25 iscritti (tipologia: azienda ospedaliera, asl, regione/provincia autonoma). Il N.I.San. elabora i costi standard relativi all attività di ricovero, con cadenza annuale: con riguardo alla dimensione della banca dati del N.I.San., sono stati studiati episodi di ricovero (compresi day hospital, day service, OBI) per un totale di giornate di ricovero/accesso.

4 4 2. La ricerca N.I.San sui costi standard Il N.I.San. elabora i costi standard relativi all attività di ricovero con cadenza annuale: sinora sono stati elaborati i costi standard degli anni 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, La presente elaborazione attiene al periodo ed è stata condotta su ospedali di Liguria, Lombardia, Provincia di Bolzano, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Abruzzo, Puglia. Quattro sono gli elementi di garanzia della ricerca sui costi standard 2015 del N.I.San.: 1. la ricerca dal N.I.San. è l unica esperienza italiana che rispetta le regole per realizzare i costi standard dell attività di ricovero stabilite a livello internazionale con il Clinical Costing. A tal fine il N.I.San. si è avvalso, come negli anni scorsi, del supporto dello Studio Pasdera srl, la società di analisi di economia sanitaria che ha già elaborato i costi standard delle tre società scientifiche (Associazione Italiana di Oncologia Medica, Società Italiana di Ematologia, Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia) che sinora hanno provveduto ad elaborare i costi standard della loro specialità rispettando le regole del Clinical Costing; 2. la ricerca dal N.I.San. rispetta i dettami sulla determinazione dei costi standard del Decreto del Ministero della Salute del 15/4/1994 e della Legge n 133 del 6/8/ la ricerca dal N.I.San. è l unica esperienza italiana relativa alla determinazione dei costi standard dell attività di ricovero che abbia una metodologia regolarmente pubblicata ( Costi Standard Ricoveri. Manuale per elaborare ed utilizzare in un ottica strategica gli indicatori gestionali relativi all attività ospedaliera, F. Angeli); 4. per dimensione la banca dati N.I.San. è la terza più importante in Europa (dopo quelle di Gran Bretagna e Germania), tra quelle che rispettano i dettami del Clinical Costing. E necessario precisare due punti prima di descrivere il contenuto della presente elaborazione: le strutture ospedaliere partecipanti all elaborazione 2015, periodo e dimensione della banca dati degli episodi di ricovero; il sistema di segmentazione della banca dati.

5 Le strutture ospedaliere e la banca dati di riferimento I costi degli episodi di ricovero che vanno a costituire la banca dati della ricerca attengono alle dimissioni avvenute nel 2012 e nel 2013 dai seguenti 40 ospedali (tra parentesi viene riportata l azienda di appartenenza): Abbiategrasso (Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano); Aviano (Centro Riferimento Oncologico); Bolzano (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano); Bovolone (ULSS Legnago); Bressanone (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano); Brunico (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano); Cuggiono (Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano); Cantù (Azienda Ospedaliera Ospedale S.Anna di Como); Como (Azienda Ospedaliera Ospedale S.Anna di Como); Galliera (Ospedali Galliera); Gaslini (Istituto G. Gaslini); Gemona (ASS3-Alto Friuli); Gorizia (ASS2-Isontina); Latisana (ASS5-Bassa Friulana); Legnago (ULSS Legnago); Legnano (Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano); Magenta (Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano); Mariano (Azienda Ospedaliera Ospedale S.Anna di Como); Menaggio (Azienda Ospedaliera Ospedale S.Anna di Como); Monfalcone (ASS2-Isontina); Merano (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano); Negrar (Istituto Don Calabria Sacro Cuore); Noventa Vicentina (ULSS Vicenza); Padova (Azienda Ospedaliera Universitaria); Palmanova (ASS5-Bassa Friulana); Pescara (AUSL Pescara); Pordenone (Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli); Sandrigo (ULSS Vicenza); San Candido (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano); San Daniele (ASS4-Medio Friuli); San Giovanni Rotondo (Casa Sollievo della Sofferenza); Santorso (ULSS Thiene); Silandro (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano); Tolmezzo (ASS3-Alto Friuli); Trieste (Azienda Ospedaliera Universitaria); Trieste (Istituto per l Infanzia Burlo Garofolo; Udine (Azienda Ospedaliera Universitaria); Vicenza (ULSS Vicenza); Vipiteno (Azienda Sanitaria Provincia Autonoma Bolzano); Zevio (ULSS Legnago). E importante puntualizzare che i dati attengono non solo ai ricoveri dimessi nell anno 2013, ma anche a quelli dell anno 2012 rivalutati secondo i dati di spesa Si badi che, relativamente alle dimissioni del 2012, sono stati considerati solo gli episodi di ricovero considerati coerenti (tipologia diagnosi, organizzazioni delle unità di diagnosi e cura, ecc.) con quelli del Con riferimento alla dimensione organizzativa del campione, l analisi dei costi standard attiene ad una spesa complessiva esaminata di euro e sono state realizzate analisi organizzative per unità di diagnosi cura. In seguito alla realizzazione dell activity costing, la parte della spesa destinata agli episodi di ricovero per acuti/dh/pac/obi/riabilitazione è stata pari al 55% della spesa complessiva delle aziende; il

6 6 rimanente 45% è destinato essenzialmente al Pronto Soccorso, alla specialistica (al netto dei PAC) per esterni, al territorio. In relazione alla dimensione dell attività esaminata, i costi standard 2015 si basano sull analisi di: dimissioni per acuti (ricoveri ordinari, outliers, 0-1 gg.), pari a giornate di ricovero; osservazioni brevi intensive; giornate di riabilitazione/lungodegenza; giornate di accesso per day hospital/day surgery/pac/mac (prestazioni ambulatoriali complesse) L aggregazione dei ricoveri per DRG, regime ricovero, disciplina La casistica sopra evidenziata è stata segmentata secondo le regole marketing sanitario, ovvero è stata raggruppata secondo i seguenti tre criteri: 1-i 538 DRG previsti dal Ministero della Salute. Tre DRG sono stati aperti perché presentano una variabilità nei costi troppo rilevante per poterli tenere in un unica categoria (nel futuro è previsto che altri DRG verranno spacchettati per evidenziare meglio la loro specifica rilevanza in termini di costi). Per il 2015 i DRG aperti sono i seguenti: - per il DRG 481 Trapianto di midollo osseo sono previsti due DRG: DRG 481 autologo; DRG 481 allogenico (codici ICD: ); -per il DRG 42 Interventi su strutture intraocularisono previsti due DRG: DRG 42 senza procedura codice ICD 1475 (iniez. sost. vitreali); DRG 49 con procedura codice ICD 1475 (iniez. sost. vitreali); -per il DRG 49 int. magg. sul capo e sul collo sono previsti due DRG: DRG 49 non con protesi cocleari; DRG 49 con protesi cocleari (codici ICD: 2096; 2097; 2098); Infine, per quanto riguarda le Osservazioni brevi intensive, esse vengono catalogate nella banca dati, per convenzione, con il codice DRG 999, soprattutto per facilitare le ricerche (vedasi capitoli successivi). 2-il regime, ovvero: ricoveri per acuti (ricoveri ordinari, ricoveri 0-1 gg., ricoveri outliers); day hospital (sigla DH/PAC). In tale categoria rientrano tutti i casi con SDO relative a day hospital/day surgery e le prestazioni ambulatoriali complesse che in passato venivano considerate come day hospital/day surgery; tali casi vengono anche di seguito definiti con la sigla PAC (prestazioni ambulatoriali complesse; in tale categoria rientrano anche i MAC lombardi ). I PAC più frequenti sono i seguenti: Codice procedura ambulatoriale Codice DRG utilizzato nella banca dati N.I.San Liberazione tunnel carpale 6-Decompressione tunnel carpale 1341-Facoemuls./aspiraz. di cataratta 39-Int. su cristallino con o senza vitrectomia 3859-Legatura/stripping vene varicose 119-Legatura e stripping di vene 8291-Lisi di aderenze della mano 229-Interventi su mano o polso 9925-Iniezione/infusion. sostanze chemioterapiche 410-Chemioterapia sz dia. sec. Leucemia osservazioni brevi intensive (OBI); riabilitazione/lungodegenza. 3-la disciplina, ovvero la tipologia di reparto di dimissione dei ricoveri oggetto dell analisi. La tipologia dei reparti (28) di dimissione è la seguente: cardiologia cardiochirurgia chirurgia generale (ivi compresi trapianti e chirurgia vascolare) chirurgia plastica dermatologia ematologia gastroenterologia

7 7 geriatria lungodegenza malattie infettive medicina generale nefrologia neurochirurgia neurologia oculistica oncologia ortopedia ostetricia ginecologia otorinolaringoiatria (ivi compresa chirurgia maxillo facciale) pediatria pneumologia pronto soccorso (astanteria e medicina d urgenza) psichiatria radiochirurgia; riabilitazione rianimazione terapia antalgica urologia. 3. Il programma di lettura degli standard N.I.San. L applicazione informatica che contiene gli indicatori della ricerca N.I.San. è divisa in tre sezioni: standard tecnici; standard economici; standard relativi ai tempi di lavoro (workload measures) Gli standard tecnici. Per consultare gli standard tecnici bisogna cliccare il tasto standard tecnici dalla Home. Fatto ciò viene visualizzato il report Standard tecnici. Il report in esame contiene le seguenti informazioni: il codice DRG; la dizione del DRG; il tipo DRG, ossia viene precisato se il DRG in esame è chirurgico (sigla C) o medico (sigla M); il regime di ricovero (ordinario, outliers, 0-1 gg., DH/PAC, OBI); la disciplina di dimissione; l età media dei pazienti rientranti nella categoria per DRG/regime ricovero/disciplina; il numero dei dimessi, per quanto attiene ai ricoveri per acuti ed ai day surgery, o il numero totale delle giornate di accesso, nel caso di Day hospital medici e OBI (colonna denominata N ); la durata media complessiva del ricovero, espressa in gg. di ricovero per le dimissioni attinenti ai ricoveri per acuti ed ai day surgery o in gg. di accesso nel caso di Day hospital medici: per questi ultimi tale valore sarà sempre pari ad 1 (colonna denominata GG); il numero di giornate di II livello per ricovero medio unitario, espressa in gg. di ricovero per le dimissioni attinenti ai ricoveri per acuti ed ai day surgery o in gg. di accesso nel caso di Day hospital medici: per questi ultimi tale valore sarà sempre pari ad 1 (colonna denominata GII ); il numero di giornate di I livello per ricovero medio unitario, espressa in gg. di ricovero per le dimissioni attinenti ai ricoveri per acuti (colonna denominata GI ); la percentuale del numero di pazienti operati in sala operatoria, sala parto, e/o per i quali è stata effettuata una prestazione di emodinamica/elettrofisiologia, rispetto al totale dei dimessi (per quanto attiene ai ricoveri

8 8 per acuti ed ai day surgery), o sul numero totale delle giornate di accesso, nel caso di Day hospital medici e OBI (colonna denominata OP); la percentuale, per quanto attiene ai ricoveri per acuti, del numero di decessi (indice mortalità) sul totale dei dimessi (colonna denominata IM); la percentuale, per quanto attiene ai ricoveri per acuti, del numero di accessi dal Pronto Soccorso rispetto al totale dei dimessi (colonna denominata PS). Si badi che alla fine del report, la riga denominata Totali e medie permette di evincere i valori della tipologia degli indicatori sopra presentati per il mix della casistica ricercata. Nel caso della videata di seguito riportata, la riga Totali e medie riguarda la totalità dei casi e sta ad evidenziare che, relativamente alla ricerca studiata: il numero totale dei dimessi è di unità; l età media dei dimessi è pari a 80 anni; la durata media per ricovero della degenza è di 8,8 gg.; la durata media della degenza di II livello è di 8,5 gg.; la durata media della degenza di I livello è di 0,3 gg.; la % degli operati è dello 0,3% sul totale dei dimessi.; la % dei ricoverati entrati dal PS è del 74% sul totale dei dimessi. Il report per gli standard tecnici: un esempio. Come si evince dalla videata qui riportata, il report in esame, alla pari di tutti gli altri contenuti nella presente applicazione, presenta un menù, posto in alto a fianco della scritta N.I.San., composto dai seguenti tasti: Home : selezionandolo si torna all homepage; Trova : serve per realizzare delle ricerche ad hoc ; Vedi tutti : attivandolo si mette in luce la totalità della banca dati; Stampa : cliccandolo è possibile attivare le procedure per stampare il report in esame. Per quanto attiene al tasto Trova, le ricerche sono attuate secondo la seguente procedura:

9 9 o cliccare il tasto Trova ; o inserire le richieste volute. Ad esempio, nel caso si voglia ricercare il DRG 160, inserire il numero 160 nella cella relativa al codice DRG; o premere enter. Infine, per ordinare i report per i valori presentati, basta cliccare sulla definizione dell indicatore che si vuole ordinare (ad esempio: N ), ed i record verranno ordinati in modo decrescente Gli standard economici. Per consultare gli standard economici bisogna cliccare il relativo tasto dalla Homepage. Fatto ciò viene visualizzato il primo report Costi pieni. In alto, vengono elencati i diversi tipi di report: costi pieni; costo produzione; fattori produttivi; unbundling. Per accedere al report richiesto basta cliccare il tasto relativo Gli standard economici: il report per costo pieno. Il report per costo pieno evidenzia gli importi relativi al costo pieno medio unitario per DRG/regime ricovero/disciplina ed il confronto con le tariffe del Ministero della Salute. Il report per costo pieno: un esempio. Il report per costo pieno contiene le seguenti informazioni: il codice DRG; la dizione del DRG; il tipo DRG, ossia viene precisato se il DRG in esame è chirurgico (sigla C) o medico (sigla M); il regime di ricovero (ordinario, outliers, 0-1 gg., DH/PAC, OBI); la disciplina di dimissione; il costo pieno medio unitario ponderato per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI: (colonna denominata Costo); il costo pieno medio unitario per giornata di ricovero(accesso (colonna denominata CGG); il tariffato medio unitario ponderato per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI. Per gli OBI, non essendoci una tariffa nazionale, è stato proposto il valore pari a 200 euro (colonna denominata Tariffa); il risultato economico (differenza tra tariffato e costo) medio unitario ponderato per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI (colonna denominata Ris. Ec.); la percentuale del risultato economico su tariffato (colonna denominata %).

10 Gli standard economici: il report per costo di produzione. Il report per costo di produzione evidenzia gli importi relativi al costo pieno medio unitario per DRG/regime ricovero/disciplina e la sua ripartizione tra costi di produzione (costi assegnati alle unità di diagnosi e cura relativamente a personale, farmaci e dispositivi sanitari) e costi di struttura, ovvero ai costi di altro genere assegnati alle unità di diagnosi e cura (ammortamenti non sanitari, pasti, pulizie, ecc.) ed ai costi comuni (costi che non presentano un legame diretto o causale con l oggetto di costo-drg. Vengono definiti con tale denominazione i costi non attribuibili, direttamente o indirettamente, alla produzione sanitaria, quali, ad esempio, i costi degli uffici amministrativi, i costi della direzione sanitaria, ecc.). Il report per costi di produzione, oltre ai dati su DRG, regime ricovero e disciplina, contiene le seguenti informazioni: il costo pieno medio unitario ponderato per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI (colonna denominata Costo pieno); il costo di produzione medio unitario ponderato per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI (colonna denominata Costo spec.); il costo di struttura medio unitario ponderato per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI (colonna denominata Costo strutt.); la percentuale dei costi di produzione sui costi pieni (colonna denominata %). Il report per costo di produzione: un esempio Gli standard economici: il report per fattori produttivi. Il report per costo di produzione evidenzia gli importi relativi al costo di produzione medio unitario per DRG/regime ricovero/disciplina e la sua ripartizione tra aggregazioni di fattori produttivi quali: medici, infermieri, altro personale, farmaci, dispositivi sanitari. Oltre ad elementi già presentati nei report precedenti, il report in esame riporta le seguenti informazioni: il costo medio unitario sostenuto per l aggregazione del fattore produttivo Medici ; il costo medio unitario sostenuto per l aggregazione del fattore produttivo Infermieri ; il costo medio unitario sostenuto per l aggregazione del fattore produttivo Altro pers. (Altro personale laureato, Tecnici sanitari, OTA, ausiliari, amministrativi); il costo medio unitario sostenuto per l aggregazione del fattore produttivo Farmaci (al netto di emoderivati); il costo medio unitario sostenuto per l aggregazione del fattore produttivo Dispositivi sanitari (presidi

11 11 sanitari/chirurgici, quota service per presidi sanitari); la percentuale di ognuna delle tipologie di costo sopra presentate rispetto al totale dei costi di produzione. Il report per fattori produttivi: un esempio Gli standard economici: il report analitico Unbundling. Il report analitico o Unbundling evidenzia gli importi relativi al costo medio unitario per DRG/regime ricovero/disciplina secondo una matrice che correla le sei tipologie di aggregazioni di fattori produttivi : medici; infermieri; altro personale; farmaci; dispositivi sanitari; altri costi; con le macroattività che compongono il ricovero quali: Degenza di II livello; Degenza di I livello; Sala operatoria (ivi compresa Sala parto ed Emodinamica/elettrofisiologia); Radiodiagnostica (ivi compresa Neuroradiologia e Medicina nucleare); Laboratorio d analisi (ivi compresa Anatomia patologica e Genetica); Servizi da altre unità (consulenze, emocomponenti, ecc.); Costi comuni. I dati riportati attengono al costo medio unitario ponderato per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI. La matrice viene denominata Unbundling perché spacchetta i costi in modo da evidenziare lo standard per fattore produttivo/attività: tale tipologia di report rappresenta dunque lo stato dell arte dei costi standard e nel contempo la controprova indispensabile per il controllo dei dati medesimi. Il report Unbundling: un esempio.

12 Gli standard relativi ai tempi di lavoro. Innanzi tutto è opportuno precisare che gli standard relativi ai tempi di lavoro sono costruiti, così come avviene nei sistemi di Clinical Costing ed i tutti i sistemi che collegano i costi con i carichi di lavoro (workload measures), in modo da arrivare a determinare degli standard, espressi in ore, che non tengano solo conto dei tempi diretti per l effettuazione delle prestazioni ma anche dei tempi organizzativi (preparazione, coordinamento, ecc.) per svolgere le attività. Per consultare gli standard sui tempi di lavoro basta cliccare il relativo tasto dalla Homepage. Fatto ciò viene visualizzato il primo report Sintesi. In alto, vengono elencati i diversi tipi di report: oltre a quello di sintesi, vi è quello relativo ai report unbundling. Per accedere al report richiesto basta cliccare il tasto relativo Gli standard tempi di lavoro: il report di sintesi. Il report di sintesi evidenzia gli importi relativi al numero medio di ore di lavoro per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI per DRG/regime ricovero/disciplina. Le ore di lavoro, al pari di quanto avvenuto con i costi, riguardano non solo il lavoro diretto ma anche quello indiretto ; ad esempio, per quanto attiene la sala operatoria, le ore relative non riguardano solo il tempo effettivo dell intervento, ma anche il tempo per la preparazione dell intervento, i tempi morti, la parte organizzativa, ecc.

13 13 Il report di sintesi sui tempi di lavoro: un esempio. Il report di sintesi contiene le seguenti informazioni: il codice DRG; la dizione del DRG; il tipo DRG, ossia viene precisato se il DRG in esame è chirurgico (sigla C) o medico (sigla M); il regime di ricovero (ordinario, outliers, 0-1 gg., DH/PAC, OBI); la disciplina di dimissione; il numero di ore del personale medico per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI: (colonna denominata Medici); il numero di ore del personale infermieristico per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI: (colonna denominata Infermieri); il numero di ore relative ad altre figure professionali per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI: (colonna denominata Altro pers.) Gli standard sui tempi di lavoro: il report Unbundling. Il report di sintesi evidenzia gli importi relativi al numero medio di ore di lavoro per dimissione o per accesso nel caso di DH medici e OBI per DRG/regime ricovero/disciplina per: le tre tipologie di personale: -medici; -infermieri; -altre figure professionali; e per le diverse macroattività: -Degenza di II ; -Degenza di I livello; -Sala operatoria; -Radiodiagnostica; -Laboratorio d analisi; -Servizi da altre unità.

14 14 Il report sui tempi di lavoro Unbundling: un esempio. 4. Alcuni spunti di riflessione. Dall analisi dei dati contenuti nella ricerca 2015, si evince che i costi per i ricoveri per acuti sono diminuiti globalmente del 2,7% rispetto a quanto registrato nell elaborazione dei costi standard 2014 (normalizzati a parità di complessità). Tutto ciò è avvenuto nonostante che vi è stata una riduzione dei ricoveri nelle aziende esaminate rispetto al 2014 e che una migliore appropriatezza porti a ricoverare meno casi di bassa intensità/gravità e quindi solitamente meno costosi di quelli ad alta/media intensità/gravità, con la conseguenza di elevare il costo medio per ricovero. Tabella 1: confronto tra i costi medi unitari dei ricoveri per acuti Costo 2014 Costo 2015 Diff. % ,7 % Legenda: Costo=Costo medio pieno per episodio di ricovero; %=incremento percentuale del costo medio pieno tra i due periodi Con riguardo alla composizione dei costi degli episodi di ricovero, spacchettando i consumi di risorse (Unbundlig) per aggregazioni di fattori produttivi, si evince che i costi di struttura (pulizie, pasti, ammortamenti, servizi amministrativi e tecnici, ecc.), rappresentano il 31,3% del totale dei costi per i ricoverati: tale dato è di poco inferiore a quello dello scorso anno (32%), ma comunque segnala un arresto della crescita di tale componente che si era sempre verificata negli anni precedenti. Con riferimento ai costi di produzione diretti ai ricoveri per acuti (personale, farmaci e dispositivi medici impiegati dalle unità di diagnosi e cura), la loro composizione interna è la seguente: il 21% sono rappresentati dal costo per il personale medico; il 22% dei costi complessivi sono stati destinati per il personale infermieristico; il 9% per le altre figure professionali (altro personale laureato, tecnici di laboratorio, radiologia, fisiatria, OTA e ausiliari, amministrativi assegnati alle unità di diagnosi e cura); rispettivamente il 4% ed 13% per i farmaci e per i dispostivi sanitari.

15 15 Ripartizione dei costi per aggregazione di fattori produttivi sostenuti per i ricoveri per acuti Medici 21% Costi struttura 31% Dispositivi sanitari 13% Infermieri 22% Farmaci 4% Altro personale 9% Con riferimento al confronto con le tariffe, è noto che queste non coprono i costi; ma non è questo il vero problema. Il vero problema risiede nel fatto che il sistema tariffario (e dunque anche quello valutativo) attuale è incoerente con la realtà dei costi da sostenere per i pazienti, con la conseguenza che una data azienda, un dato ospedale può sembrare inefficiente ed invece non lo è (e viceversa). Dallo studio è emerso che il tariffato per l attività di ricovero nel suo complesso (ricoveri per acuti più day hospital/pac) copre il 63% dei costi effettivamente sostenuti (indicatore denominato %CC-copertura costi nella tabella 2). Però, se si analizzano più in profondità i dati, si scopre che le tariffe non colpiscono nello stesso modo i diversi tipi di ricovero. Infatti, mentre per i day hospital/day surgery/pac mediamente le tariffe coprono il 77% dei costi, per altre tipologie di ricovero la situazione è ben diversa. Ad esempio, per i ricoveri outliers (ovvero i ricoveri solitamente più lunghi e complessi e con il maggior numero di giornate di ricovero nelle terapie intensive), le tariffe arrivano a coprire poco più di un terzo dei costi (37%). Tabella 2: confronto tra costi medi unitari e tariffato Ricovero Costo Tariffato Risultato ec. % RE %CC Outliers % 37% Ordinari/0-1gg % 64% Day Hospital/Day Surgery/PAC % 77% Media totale % 63% Legenda: Costo=costo medio pieno per episodio di ricovero (per accesso per DH/PAC); Tariffato=importo tariffa complessiva DRG; Risultato economico=differenza tra tariffato e costo; %RE=% del risultato economico rispetto al tariffato; %CC=% copertura dei costi: essa è data dalla % del tariffato rispetto al costo. Si potrebbe obiettare a quanto sopra presentato affermando che il numero di ricoveri outliers è esiguo rispetto al totale del numero dei ricoveri per acuti, e quindi i relativi errori tariffari hanno un incidenza marginale. Tale supposizione sembra a prima vista avvalorata dal fatto che, nei 40 ospedali oggetto della ricerca (vedasi tabella 3), solo il 4,8% dei dimessi è outliers (ricoveri che presentano un numero di giornate di ricovero superiore al valore di soglia relativo). Però, se ci si concentra sui costi relativi ci si avvede che gli outliers rappresentano quasi il 14% dei costi per i ricoveri per acuti e addirittura il 21,4% della perdita economica complessiva (differenza tra costi e tariffato) per i ricoveri per acuti, complice anche la sottotariffazione degli outliers (il tariffato per gli outliers rappresenta solo l 8,3% del tariffato complessivo).

16 16 Tabella 3: confronto gestionale tra tipologie di ricovero per acuti Ricoveri per acuti N Tariffato Costi Perdita economica Outliers 4,8% 8,3% 13,4% 21,4% Ordinari/0-1gg. 95,2% 91,7% 86,6% 78,6% Legenda: N =n dimessi; Costi=costi pieni; Tariffato=tariffato DRG; Perdita economica=differenza tra costi e tariffato Una delle cause che provoca la situazione ora presentata è data dal diverso peso dei pazienti che necessitano di terapia intensiva. Tabella 4: ripartizione dei costi per acuti per tipologia di ricovero e presenza in intensiva Ricoveri per acuti N Costi pieni Tariffato Perdita econ. Costo medio Outliers con gg. in intensiva 0,8% 4,3% 2,7% 6,8% ,1 Outliers senza gg. in intensiva 4,0% 9,1% 5,5% 14,6% ,5 Ordinari/1 gg. con gg. in intensiva 6,5% 16,9% 16,8% 17,0% ,8 Ordinari/1 gg. senza gg. in intensiva 88,5% 69,7% 75,0% 61,6% 4.402,2 TOTALE RICOVERI PER ACUTI 100% 100% 100% 100% 5.592,1 Come si evince dalla tabella 4, gli outliers con giornate di ricovero in rianimazione rappresentano appena lo 0,8% del numero totale delle dimissioni; tuttavia, essi costituiscono il 4,3% dei costi complessivi e partecipano per il 6,8% al totale delle perdite (differenza tra tariffato e costi): un ricovero outliers con giornate in rianimazione costa quasi sette volte di più di un ricovero ordinario senza giornate in rianimazione (29.115,1 : 4402,2 = 6,6). A quanto detto si potrebbe obiettare che i costi per le intensive sono ristorati da diverse regioni a funzione e, pertanto, il problema della incongruenza tra costi e tariffe decade; purtroppo però alla prova dei fatti non è così. Prendendo come esempio un pool di DRG con elevati costi in terapia intensiva, ci si avvede che anche finanziando a funzione i costi sostenuti per la terapia intensiva ( ), su un numero esiguo di casi (330) vi sarebbe comunque una perdita di euro. Tabella 5: analisi gestionale di alcuni DRG outliers DRG outliers N Costi pieni (C ) Costi intensiva (I) Tariffato (T) Perdita ec. P=T-C Perdita ec. P+I TOTALE Ora, non crediamo che vi sia una strategia dietro tale impostazione delle tariffe, che porti a premiare la bassa complessità a discapito dei pazienti più gravi. Piuttosto tutto ciò mette in evidenza che forse manca una efficace e coerente strategia tariffaria. Strategia che d altronde non può nascere se prima non si parte dalla conoscenza reale dei costi effettivamente sostenuti per i diversi tipi di pazienti. E proprio tale conoscenza che il N.I.San. può fornire, attraverso l annuale determinazione dei costi standard, alle Amministrazioni che davvero vogliono attuare un sistema possibile più equo e corretto di finanziamento della Sanità e che dia un concreto contributo alla realizzazione di decisioni migliori.

17 17 Glossario ACTIVITY-BASED FUNDING (ABF). Processo di determinazione e ripartizione dei finanziamenti alle strutture sanitarie sulla base delle attività. ACTIVITY-BASED COSTING (ABC). Metodo per la determinazione dei costi per prestazione attraverso la logica per attività. La logica per attività si fonda sul criterio delle basi multiple aziendali che, nella pratica, si concretizza attraverso due caratteristiche: 1-definisce i centri di responsabilità in finali ed intermedi a seconda del loro collegamento con il processo di produzione principale (ad esempio: la prestazione); 2-le risorse sono aggregate secondo il modello della catena del valore con riferimento al tipo di attività svolta e non al luogo nel quale queste vengono impiegate. Sotto l aspetto tecnico, l ABC collega le risorse con i risultati (prestazioni/prodotti) attraverso delle determinanti di costo per attività/prestazione/fattore produttivo. AGGREGAZIONE di COSTO (COST POOL). Raggruppamento di singole voci o elementi di spesa. Nel Clinical Costing (vedi) le aggregazioni di costo sono le seguenti: Medici; Altro personale; Farmaci, Dispositivi sanitari, Altri costi. BENCHMARK. Valore di riferimento definito dall importo assegnato al costo di una data quantità di prodotti dato un certo grado di qualità garantito/raggiunto relativamente ai prodotti medesimi. Sotto l aspetto matematico, il benchmark è dato dal prodotto della quantità dei prodotti o prestazioni realizzati/previsti (indicatore di volume) per lo standard medio unitario per prodotto o prestazione. BENCHMARKING. Processo di misurazione e confronto, che si realizza con l analisi degli scostamenti, tra l effettiva performance aziendale (ad esempio, il costo effettivo) e quella relativa al benchmark, ovvero al valore di riferimento assegnato al costo di un determinata prestazione o mix di prestazioni. Di fatto rientra nel novero degli indicatori di efficienza. BUNDLED PAYMENT. Sistema di finanziamento/pagamento basato sull episodio di ricovero per le relative attività (vedasi Unbundling). CLINICAL COSTING. Metodologia di riferimento internazionale per la determinazione dei costi standard delle prestazioni e dei prodotti (ricoveri) ospedalieri (prende il nome Hospital Patient Costing quando viene impiegata per i ricoveri ospedalieri). La tecnica gestionale fondamentale per realizzare la metodologia del Clinical Costing è l HealthCare Activity-based Costing (HABC) o Activity-based Costing di 4 generazione (vedasi anche Microcosting). Il Clinical Costing è composto da: l analisi della produzione; l activity costing o analisi organizzativa gestionale; il clinical costing che consente di rapportare l analisi della produzione con i risultati dell activity costing al fine di determinare il costo per specifico episodio di ricovero. Più specificatamente, le fasi/gli strumenti del Clinical Costing sono: o Hospital Patient Analysis: permette l analisi della produzione di: episodi ricovero(sdo, OBI, PAC); accessi PS; interventi chirurgici; prestazioni di altre unità per episodio di ricovero (vedi ClinicalCare Costing); o Activity Costing: realizza l analisi organizzativa per ripartire costi dei centri di costo per attività (degenza, sala operatoria, PS, ambulatorio, ecc.) e tra centri di costo (aziendali e finali); o Performance Costing: determina i costi per prestazione per i ricoverati; o Patient Level Costing: calcola il costo di ogni episodio di ricovero; o Hospital Benchmarking: sistema di variance analysis mediante benchmark interni, N.I.San. e tariffe. COSTO. Controvalore monetario per l utilizzazione (o consumo) di un fattore produttivo impiegato per un dato scopo (ad esempio: per un dato episodio di ricovero). Per essere in presenza di un costo devono sussistere perciò due condizioni: l utilizzo di una risorsa; l oggetto di costo, ossia la finalità, il motivo per il quale si impiega una data risorsa (prestazione, ricovero, ecc.). COSTO COMUNE. Costo che non presenta un legame diretto o causale con l oggetto di costo. Vengono definiti con tale denominazione anche i costi non attribuibili, direttamente o indirettamente, alla produzione sanitaria, quali, ad esempio, i costi degli uffici amministrativi, i costi della direzione sanitaria, ecc. Essi si distinguono dai costi di produzione poiché questi ultimi sono quelli assegnati alle unità di diagnosi e cura, ovvero alle unità che producono prestazioni per la salute degli utenti. Il costo comune aziendale da assegnare ad ogni prestazione è dato (vedasi l art.3, comma 3 dell ex D.M. 15/4/94) dalla percentuale dei costi comuni rispetto ai costi specifici. Tale algoritmo si fonda sul principio in base al quale i costi comuni vengono ripartiti tra i centri di responsabilità in funzione dei costi specifici. COSTO PIENO. Sommatoria dei costi specifici più i costi comuni d azienda. Rappresenta la somma dei valori attribuiti ai vari fattori impiegati in una determinata attività produttiva e/o erogativa. Il suo contenuto è

18 18 definito dal D.M. 15/4/94, art.3, comma 2. COSTO di PRODUZIONE (SANITARIA). Costo specifico al netto della voce Altri Costi più i costi comuni. COSTO SPECIFICO. Costo che presenta un legame diretto e/o causale con l oggetto di costo. Rappresenta la somma dei valori attribuiti ai vari fattori impiegati in una determinata attività produttiva (vedasi macroattività). COSTO STANDARD. Costo predeterminato riferito ad una unità di output (ad esempio: un dato DRG) o di input (ad esempio: il costo medio unitario per un ora di lavoro del personale medico). Tre sono gli elementi fondamentali del costo standard messi in luce dalla legge n 133 (ed in linea con quanto previsto dall Hospital Patient Costing): -è calcolato sul campo (bottom-up) e non a tavolino (top-down); -indica un costo-obiettivo medio unitario per prodotto e non uno standard globale ; -rappresenta lo strumento fondamentale per il superamento della spesa storica. COSTO di STRUTTURA. Sommatoria dei costi comuni d azienda e della voce Altri costi. DECRETO del MINISTERO della SANITA 15 aprile Il decreto in oggetto, dal titolo "Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera", stabilisce (art. 3) gli elementi di costo che devono essere "remunerati" dalla tariffa DRG. Essi sono: il personale, i farmaci utilizzati, i servizi diagnostici richiesti (laboratorio, radiologia, anatomia patologica, medicina nucleare, SRRF, consulenze, ecc.), le attrezzature utilizzate, gli altri costi generali del reparto, i costi comuni dell'ospedale. DETERMINANTE di COSTO (COST DRIVER). Elemento che produce una variazione nel costo di un dato aggregato di risorse relativamente ad uno o più oggetti di costo. Esso perciò guida l allocazione dei costi verso un dato oggetto di costo poiché rappresenta un fattore causale per l assorbimento delle risorse da parte delle attività. GROSS COSTING. Approccio alla determinazione dei costi per prestazione e/o prodotto in Sanità (definito anche come approccio generico). Si fonda sul fatto che basa la ripartizione dei costi di tutti fattori produttivi, di tutte le attività, di tutte le prestazioni, di tutti i pazienti, su una sola variabile (ad esempio: giornate di degenza o peso DRG). Il gross costing rappresenta un approccio alternativo al microcosting (vedi). HEALTHCARE ACTIVITY-BASED COSTING. L HealthCare Activity based-costing (HABC) si distingue dall Activity based-costing industriale/tradizionale per due ragioni: 1-si fonda sull analisi organizzativa di tipo Kaplan-West, che ripartisce le risorse attraverso la metodica dei centri di attività; 2-non è fine a sé stessa, ma rappresenta un momento tecnico del più ampio sistema dell Hospital Patient Costing, in quanto punta a contribuire alla realizzazione del costo per paziente. MACROATTIVITA. Articolazioni attraverso le quali si svolge e si realizza l attività di diagnosi e cura per un determinato episodio di ricovero; esse vanno perciò a costituire altrettanti centri di attività, che permettono di mettere in luce il tipo e la relativa entità economica delle risorse dedicate alle attività medesime. La tipologia prescelta per evidenziare le attività è la seguente: 1)Degenza di II livello; 2) Degenza di I livello; 3) Sala operatoria/sala parto/emodinamica-elettrofisiologia; 4) Laboratorio; 5) Radiologia; 6) Attività di altre unità di diagnosi/cura; 7) Costi comuni aziendali. MICROCOSTING. Approccio alla determinazione dei costi per prestazione/prodotto in Sanità (approccio analitico). Si basa, a partire dall activity-based costing, su di un pool di diverse variabili per ogni fattore produttivo, per ogni attività, per ogni prestazione, per ogni paziente. Il microcosting rappresenta un approccio alternativo al gross costing (vedi). RISULTATO ECONOMICO. Indicatore di scostamento economico dato dalla differenza tra tariffe e costi pieni. SPESA. Esprime il valore, in termini economici, per l acquisizione di una data risorsa. La differenza tra spesa e costo risiede nelle diverse finalità riguardanti l'impiego monetario: la spesa attiene all acquisizione di un dato fattore produttivo, mentre il costo mette in luce l utilizzo del fattore medesimo. UNBUNDLING. Logica/sistema che analizza i costi spacchettandoli per attività e aggregazioni di fattori produttivi. Con tale espressione si indica anche il sistema di pagamento per elementi disaggregati di cura.

19 19 Bibliografia e documentazione di riferimento Australian Government, Department of Health and Ageing, Australian Hospital Patient Costing Standards, Commonwealth of Australia. Barnett P.G., An improved set of standards for finding cost for cost-effectiveness analysis, MedicalCare. Baker D.D., Standard Costing and its Role in the Bundled Payments for Care Improvement Initiative, Society of Cost Management. Canadian Institute for Health Information (CIHI), Canadian Patient Cost Database Technical Document: MIS Patient Costing Methodology, CIHI Press. Crupi D., Lagostena A., Pasdera A., Costi Standard Ricoveri. Manuale per elaborare ed utilizzare in un ottica strategica gli indicatori gestionali relativi alla degenza ospedaliera, F. Angeli. Healthcare Financial Management Association (HFMA), Acute Health. Clinical Costing Standards 2015/2016, info@hfma.org.uk. Kaplan R.S., Porter M.E., Come risolvere la crisi dei costi in Sanità, Harward Business Rewiew. Indipendent Hospital Pricing Authority (IHPA), National Efficient Price Determination, Health Policy Solutions. Jacobs P., Roos N. P., Standard cost lists for healthcare in Canada, PharmacoEconomics. Lemay A., Allocation des ressources aux étabilssements de Santé et des Services Sociaux: piste set balises pour implanter le financiament à l activité, Association Québécoise d établissements de Santé et de Services Sociaux. NSW Health Government, Cost of Care Standards, Public Health System. Pasdera A. e VV., Cost analysis of acute myocardial infarction management in DRG and PRG, Journal of Clinical and Basic Cardiology. Pasdera A., Costi per DRG: i risultati della ricerca della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT), Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia. Pasdera A. e VV., I costi standard dei ricoveri in Ematologia, Società Italiana di Ematologia (SIE), Il Sole 24 ore Sanità. Pasdera A., Mazzariol A., Costi Standard Ricoveri , Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costi standard (N.I.San.). Pasdera A., Cure oncologiche: costi e rimborsi. Ricerca sulla determinazione dei costi e dei relativi standard per tipologia di casistica (DRG) per l Associazione Italiana di Oncologia Medica (A.I.O.M.), Il Sole 24 Ore Sanità. Pasdera A., Aguzzi G., Chiarelli P., Mazzariol A., Quali costi standard per le aziende sanitarie? Metodologia e benefici di un nuovo sistema di budget, Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costi standard (N.I.San.), Il Sole 24 ore Sanità. Pasdera A., Filatondi E., Health care service and costs for single episode of hospital admission/drg: the case of clinical laboratory, Hospital. Official Journal of the European Association of Hospital Managers. Saba V.K., Arnold J.M., A Clinical Care Costing Method, MEDINFO. Smith M.W., Barnett P.G. e VV., Microcosting Methods for Determining Veterans Affairs Healthcare Costs, Health Economics Resource Center.