MODULO ACCREDITO AGRITURISMI CAMPAGNA AMICA

Transcript

1 DATA: / / Alla Fondazione CAMPAGNA AMICA Via Nazionale, 89 A ROMA OGGETTO: richiesta di adesione al progetto per una Filiera agricola italiana e di autorizzazione all utilizzo del marchio Campagna Amica Il sottoscritto, Nome: Cognome: Sesso: M F nato a: prov.: Il: residente in: Comune: Località: CAP: PROV. Indirizzo n. nella sua qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa agricola Ragione sociale: P. IVA : C.F.: C.U.A.A.: (digitare solo se diverso dal C.F./P.I.): Situata in (compilare solo se diverso dalla sede legale dell azienda) Comune Località CAP: PROV. Via n. E con sede legale in Comune Località CAP: PROV. Via n. iscritto/a al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di con n. REA con superficie agricola utilizzata (SAU) di ha (indicare la cifra in questo modo: ettari. are. centiare - es ): Nome dell Impresa Verde di riferimento (inserire solo la denominazione geografica es. ROMAGNA; ROMA): NUMERO DELLA TESSERA DI TERRANOSTRA DELL ANNO IN CORSO:

2 CHIEDE di essere autorizzato da Codesta Fondazione ad utilizzare il marchio Campagna Amica secondo quanto stabilito dal relativo Regolamento e a tal fine, DICHIARA: A) di aderire al progetto della Fondazione Campagna Amica, finalizzato alla creazione di una Filiera agricola italiana e di volersi accreditare presso l Albo Nazionale di Campagna Amica, in qualità di: Impresa Agrituristica, la cui forma giuridica è: ditta individuale società agricola semplice società agricola s.r.l cooperativa agricola E OBBLIGATORIO SELEZIONARE ALMENO UN OPZIONE DELLA LETTERA B) o C) o D) B) di svolgere le seguenti attività di vendita diretta e/o di offrire i seguenti servizi: b1) somministrazione di PASTI E BEVANDE presso la propria azienda b2) somministrazione di COLAZIONI E/O DEGUSTAZIONI/SPUNTINI presso la propria azienda b3) PERNOTTAMENTO (camere,alloggi,agricampeggi) presso la propria azienda b4) VENDITA DIRETTA di prodotti della propria azienda/agriturismo presso la propria impresa b5) VENDITA DIRETTA di prodotti della propria azienda/agriturismo presso i PROPRI punti vendita EXTRA AZIENDALI FISSI b6) vendita diretta nei MERCATI DI CAMPAGNA AMICA) b7) vendita diretta di prodotti della propria azienda/agriturismo tramite DISTRIBUTORI (di latte e derivati o di altri prodotti b8) vendita diretta a GRUPPI DI ACQUISTO b9) vendita diretta di prodotti della propria azienda/agriturismo tramite COMMERCIO ELETTRONICO b10) vendita diretta in ALTRI MERCATI/SAGRE/FIERE C) di essere disponibile a conferire i prodotti della propria azienda agricola/agriturismo (agricoli e italiani) al Consorzio Produttori di Campagna Amica D) di fornire i prodotti della propria azienda agricola/agriturismo (agricoli e italiani) alle Fattorie di Campagna Amica e/o agli Agriturismi di Campagna Amica e/o ai Ristoranti Campagna Amica nel Piatto e/o ad altre forme di vendita di Campagna Amica

3 E) di vendere parte della produzione della propria azienda agricola tramite: (è possibile selezionare più opzioni) a ristoranti, hotel, mense e catering grossisiti e/o dettaglianti forme di commercio itineranti industrie di trasformazione mercati generali F) che l indirizzo produttivo dell impresa è: (selezionare almeno una risposta) orticolo olivicolo frutticolo (compresa frutta in guscio) zootecnico (bovini latte e bufalini) zootecnico (avi-cunicoli) zootecnico (suinicolo) zootecnico (equini) ittico foraggere seminativi/leguminose/cereali vitivinicolo florovivaistico zootecnico (bovini da carne e bufalini) zootecnico (ovi-caprini da latte e carne) zootecnico (api) forestale piante aromatiche/spezie coltivazione di funghi elicicoltura G) di rispettare le seguenti condizioni: di possedere tutti i requisiti previsti dalla normativa vigente per l esercizio dell attività di vendita diretta dei prodotti agricoli ai sensi dell art. 4 del D. Lgs. 228/2001 di possedere la qualifica di imprenditore agricolo di essere iscritto alla Coldiretti di aderire alla Fondazione Campagna Amica di rispettare le norme previste dalla legislazione vigente sulla qualità e sulla etichettatura di rispettare le norme sulla sicurezza alimentare di rispettare le norme sulla tutela ambientale di garantire il rispetto delle norme sulla sicurezza nei luoghi di lavoro di rispettare le norme in materia fiscale, previdenziale e lavoristiche H) di aver versato la quota annuale per l adesione alla Rete degli Agriturismi di Campagna Amica, che decorre dalla data di sottoscrizione del presente modulo, tramite: bonifico bancario intestato a Terranostra, in data: DICHIARA inoltre: A) di avere letto e sottoscritto il Regolamento d uso del marchio collettivo Campagna Amica (allegato 3); B) di avere letto e sottoscritto il Disciplinare dell Agriturismo di Campagna Amica (allegato 4);

4 C) di avere preso visione e di accettare il Piano dei Controlli previsto dall articolo 10 del Regolamento d uso del marchio Campagna Amica e di essere disponibile a sottoporsi ai controlli che la Fondazione Campagna Amica porrà in essere in conformità al predetto piano dei Controlli, anche per mezzo di terzi soggetti all uopo designati; D) di impegnarsi ad utilizzare i segni distintivi di Campagna Amica per contraddistinguere i propri prodotti e/o le proprie insegne, secondo quanto previsto nel Regolamento d uso e, comunque, secondo le istruzioni della Fondazione Campagna Amica; E) che i prodotti destinati alla vendita diretta, sono tutti agricoli e di origine italiana; F) che quelli acquistati da Terzi, sono coltivati/allevati in Italia e provengono da imprese agricole italiane e che la vendita di tali prodotti non è prevalente rispetto alla vendita dei prodotti ottenuti dalla coltivazione/allevamento dell azienda. G) di accettare le sanzioni previste nel Regolamento d uso del marchio Campagna Amica che la Fondazione Campagna Amica potrà applicare per il mancato rispetto delle norme previste nel medesimo Regolamento d uso e, in generale, per la violazione delle norme connesse all uso di tale marchio H) di acconsentire al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 (come da allegato 2) Il sottoscritto inoltre, PRENDE ATTO: a) che la licenza d uso del marchio Campagna Amica oggetto della presente proposta verrà concessa solo previa accettazione della Fondazione Campagna Amica che sarà successivamente comunicata al richiedente b) che l uso in licenza del marchio Campagna Amica, è concesso a titolo gratuito, per la durata di 3 anni a far data dal provvedimento di concessione e si intende automaticamente rinnovato per ulteriori 3 anni, salva disdetta resa per iscritto da una delle Parti e da esercitarsi con preavviso di almeno 60 giorni, così come previsto dall art. 8 del Regolamento d uso del marchio Campagna Amica ; c) che la concessione e l uso del marchio Campagna Amica, per la durata di cui al punto precedente, è condizionato alla verifica, in capo alla licenziataria, della regolarità della propria posizione di aderente alla Fondazione disciplinata ai sensi del relativo statuto e delle delibere degli organi. d) che la concessione d uso del marchio è altresì condizionata alla stipula da parte del richiedente del contratto con Impresa Verde (allegato 1), avente ad oggetto l esecuzione da parte di Impresa Verde dei controlli (di cui al Piano dei Controlli allegato al Regolamento d uso del marchio Campagna Amica ) sul licenziatario per conto della Fondazione Campagna Amica. SI IMPEGNA: a comunicare tempestivamente qualunque variazione delle informazioni e dei dati di cui alla presente richiesta, rispetto alla presente istanza, al referente territoriale di Impresa Verde, tramite comunicazione cartacea, o fax autorizzando lo stesso referente ad aggiornare i dati così come comunicati sul

5 sistema informatico utilizzato dalla Fondazione Campagna Amica e manifesta fin d ora la più ampia disponibilità a fornire la documentazione comprovante quanto qui dichiarato. Ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 1341 e 1342 c.c., sono specificatamente approvati dal Richiedente i seguenti articoli del Regolamento d Uso del marchio Campagna Amica, di cui all allegato 1: art. 7 Uso del marchio, art. 8 Durata, art. 9 Ulteriori doveri delle licenziatarie, art. 10 Controlli, art. 11 Non conformità, art. 12 Sanzioni, art. 13 Ricorso avverso le decisioni del consiglio di amministrazione, art. 16 Modifiche del regolamento, art. 18 Legge applicabile e foro competente. Firma del RICHIEDENTE Firma del REFERENTE TERRITORIALE CA

6 APPENDICE A) DENOMINAZIONE PER LA TARGA - da compilare solo se si è spuntata un opzione della lettera b), (escluso il commercio elettronico e i gruppi di acquisto) e se si è NUOVI SOCI DI TERRANOSTRA (max. 55 caratteri compresi gli spazi) : B) REFERENTE del/i punto/i vendita e/o dell agriturismo/ dell azienda agricola: Nome: Cognome: Tel. Fisso: Tel. mobile (facoltativo): Fax (facoltativo): (facoltativo): Sito web (facoltativo): C) PRODOTTI DELLA PROPRIA AZIENDA AGRICOLA DESTINATI ALLA VENDITA DIRETTA E/O ALLA RISTORAZIONE DEL PROPRIO AGRITURISMO: INDICARE L ELENCO DEI PRODOTTI: D) PRODOTTI DEL BENESSERE DESTINATI ALLA VENDITA DIRETTA, A BASE DI: INDICARE I PRODOTTI PRIMARI CON CUI SONO REALIZZATI: E) PRODOTTI DESTINATI ALLA VENDITA DIRETTA E/O ALLA RISTORAZIONE DEL PROPRIO AGRITURISMO, ACQUISTATI DA TERZI NEL RISPETTO DELLA PREVALENZA INDICARE L ELENCO DEI PRODOTTI: F ) SE HAI SELEZIONATO UNA VOCE DELLA LETTERA b), COMPILARE IL RELATIVO QUADRO

7 b1) SOMMINISTRAZIONE DI PASTI E BEVANDE presso la propria azienda, situata in (DIGITARE SOLO SE L INDIRIZZO E DIVERSO DA QUELLO DOVE E SITUATA L AZIENDA): Comune Località CAP: PROV. Via n. Periodo/i di apertura della ristorazione (barrare il/i periodo/i di apertura): tutto l anno parte dell anno dal mese di al mese di dal mese di al mese di Giorno/i di apertura della ristorazione (barrare il/i giorno/i di apertura): lunedì martedì mercoledì Orario: dalle ore alle ore dalle ore alle ore (facoltativo) giovedì venerdì sabato domenica tutti i giorni Chiude il:(specificare eventuali giornate o mezze giornate di chiusura) aperto solo su prenotazione b2) SOMMINISTRAZIONE DI COLAZIONI E/O DEGUSTAZIONI/SPUNTINI presso la propria azienda, situata in (DIGITARE SOLO SE L INDIRIZZO E DIVERSO DA QUELLO DOVE E SITUATA L AZIENDA): Comune Località CAP: PV. Via n. Periodo/i di apertura (barrare il/i periodo/i di apertura): tutto l anno parte dell anno dal mese di al mese di dal mese di al mese di Giorno/i di apertura della ristorazione (barrare il/i giorno/i di apertura): lunedì Orario:

8 martedì mercoledì dalle ore alle ore dalle ore alle ore (facoltativo) giovedì venerdì sabato domenica tutti i giorni Chiude il:(specificare eventuali giornate o mezze giornate di chiusura) b3) PERNOTTAMENTO (camere,alloggi,agricampeggi) presso la propria azienda, situata in (DIGITARE SOLO SE L INDIRIZZO E DIVERSO DA QUELLO DOVE E SITUATA L AZIENDA): Comune Località CAP: PV. Via n. Periodo/i di apertura dell alloggio (barrare il/i periodo/i di apertura): tutto l anno parte dell anno dal mese di al mese di dal mese di al mese di b4) VENDITA PRESSO PROPRIO PUNTO VENDITA AZIENDALE situato in (DIGITARE SOLO SE L INDIRIZZO E DIVERSO DA QUELLO DOVE E SITUATA L AZIENDA): Comune Località CAP: PROV. Via n. Periodo/i di apertura del punto vendita (barrare il/i periodo/i di apertura): tutto l anno parte dell anno dal mese di al mese di dal mese di al mese di Giorno/i di apertura del punto vendita (barrare il/i giorno/i di apertura): lunedì martedì mercoledì Orario: dalle ore alle ore dalle ore alle ore (facoltativo) giovedì

9 venerdì sabato domenica tutti i giorni Chiude il:(specificare eventuali giornate o mezze giornate di chiusura) Servizi al consumatore: Consegna a domicilio Possibilità pagamento con POS (bancomat e carta di credito) b5) VENDITA DIRETTA PRESSO PROPRIO PUNTO VENDITA EXTRA AZIENDALE situato in: Comune Località CAP: PROV. Via n. Periodo/i di apertura del punto vendita (barrare il/i periodo/i di apertura): tutto l anno parte dell anno dal mese di al mese di dal mese di al mese di Giorno/i di apertura del punto vendita (barrare il/i giorno/i di apertura): lunedì martedì mercoledì Orario: dalle ore alle ore dalle ore alle ore (facoltativo) giovedì venerdì sabato domenica tutti i giorni Chiude il:(specificare eventuali giornate o mezze giornate di chiusura) Servizi al consumatore: Consegna a domicilio Possibilità pagamento con POS (bancomat e carta di credito) b6) VENDITA PRESSO I MERCATI DI CAMPAGNA AMICA:

10 Dell Associazione Agrimercato di: Nome del/i mercato/i: b7) VENDITA TRAMITE DISTRIBUTORI: DI LATTE E DERIVATI DI ALTRI PRODOTTI (OBBLIGATORIO SPECIFICARE): FISSO MOBILE Se fisso: Denominazione del distributore (obbligatorio): situato in: Comune Località CAP: PV. Via n. PER OGNI DISTRIBUTORE SPECIFICARE LE SEGUENTI INFORMAZIONI Periodo/i di apertura del distributore (barrare il/i periodo/i di apertura): tutto l anno parte dell anno dal mese di al mese di dal mese di al mese di Giorno/i di apertura del distributore (barrare il/i giorno/i di apertura): lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica tutti i giorni Orari aperti 24 ore su 24 con orari fissi: dalle ore alle ore dalle ore alle ore (facoltativo) b8) VENDITA A GRUPPI DI ACQUISTO (GA) Nome del GA: Situato in: Comune Località CAP: PROV. Via n. b9) VENDITA TRAMITE COMMERCIO ELETTRONICO: Indirizzo del sito web (obbligatorio): G) INFORMAZIONI GENERALI SULL IMPRESA (campi obbligatori): a) La manodopera utilizzata nell impresa (compresa attività agrituristica) è:

11 solo famigliare costituita anche da collaboratori (a tempo indeterminato/determinato; stagionali; occasionali) i. da 1 a 5 persone ii. da 5 a 10 persone iii. oltre 10 persone b) Nell ultimo anno, il suo fatturato è: Rimasto stabile In crescita In diminuzione c) Fattoria Didattica: si no H) PARTE GENERALE 1. DESCRIZIONE DELL IMPRESA AGRICOLA/AGRITURISMO: (max 500 caratteri inclusi gli spazi) Inserire una sintetica e chiara descrizione dell impresa agricola in forma testuale: localizzazione dell azienda (es: vicino a città o centri storici), particolarità del contesto e/o della struttura (es: collina, lago, arredi tipici), indirizzo produttivo (es. allevamento bovini da latte, cerealicolo, vigneti), altre attività (es. didattica, degustazioni, ).