MODULO A_NUOVA VERSIONE

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1 DATA: / / Alla Fondazione CAMPAGNA AMICA Via Nazionale, 89 A ROMA OGGETTO: richiesta di adesione al progetto per una Filiera agricola italiana e di autorizzazione all utilizzo del marchio Campagna Amica Il sottoscritto, Nome: Cognome: Sesso: M F nato a: prov.: Il: residente in: Comune: Località: CAP: PV. Indirizzo n. nella sua qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa agricola Ragione sociale: P. IVA /C.F.: C.U.A.A.: (digitare solo se diverso dal C.F./P.I.): Situata in (compilare solo se diverso da indirizzo del dichiarante) Comune Località CAP: PV. Via n. E con sede legale in (da compilare solo se diverso dall indirizzo dell impresa agricola) Comune Località CAP: PV. Via n. iscritto/a al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di con n. REA con superficie agricola utilizzata (SAU) di ha (indicare la cifra in questo modo: ettari. are. centiare - es ): Nome dell Impresa Verde di riferimento (inserire solo la denominazione geografica es. ROMAGNA; ROMA): CHIEDE 1

2 di essere autorizzato da Codesta Fondazione ad utilizzare il marchio Campagna Amica secondo quanto stabilito dal relativo Regolamento e a tal fine, DICHIARA: a) di aderire al progetto della Fondazione Campagna Amica, finalizzato alla creazione di una Filiera agricola italiana e di volersi accreditare presso l Albo Nazionale di Campagna Amica, in qualità di: Impresa Agricola ditta individuale società agricola semplice società agricola s.r.l cooperativa agricola Impresa Agrituristica ditta individuale società agricola semplice società agricola s.r.l cooperativa agricola b) di svolgere l attività di: vendita diretta presso la propria impresa, situata in: (specificare indirizzo se diverso da quello nell anagrafica) Comune (campo chiuso) Località CAP: PV. Via n. (+ indirizzi) vendita diretta presso i propri punti vendita extra-aziendali fissi, situati in: (+ indirizzi) Comune: (campo chiuso) Località: CAP: PV. Via n. vendita diretta presso i propri punti vendita extra-aziendali mobili (ci si riferisce a forme di vendita itineranti) somministrazione di pasti e bevande presso la propria azienda, situata in: (non specificare quando l indirizzo è uguale a quello dell anagrafica) Comune Località CAP: PV. Via n. 2

3 vendita diretta presso i mercati di Campagna Amica con l Associazione Agrimercato di vendita diretta tramite commercio elettronico vendita diretta tramite distributori di latte la cui collocazione e orari di apertura sono aggiornati presso il portale altri mercati/sagre/fiere c) di somministrare nel proprio agriturismo esclusivamente prodotti agricoli italiani (solo per agriturismo) d) di vendere parte della produzione tramite: (è possibile selezionare più opzioni) grossisiti e/o dettaglianti il canale Ho.Re.Ca (ristorazione, hotel, catering) e mense altri agriturismo industrie di trasformazione forme di commercio itineranti mercati generali e) di rispettare le seguenti condizioni: di possedere tutti i requisiti previsti dalla normativa vigente per l esercizio dell attività di vendita diretta dei prodotti agricoli ai sensi dell art. 4 del D. Lgs. 228/2001 di possedere la qualifica di imprenditore agricolo di essere in possesso o titolare della licenza agrituristica (solo per imprese agrituristiche) di essere iscritto alla Coldiretti di aderire alla Fondazione Campagna Amica di rispettare le norme previste dalla legislazione vigente sulla qualità e sulla etichettatura di rispettare le norme sulla sicurezza alimentare di rispettare le norme sulla tutela ambientale di garantire il rispetto delle norme sulla sicurezza nei luoghi di lavoro di rispettare le norme in materia fiscale, previdenziale e lavoristiche f) che l indirizzo produttivo dell impresa è: orticolo olivicolo frutticolo (compresa frutta in guscio) zootecnico (bovini latte e bufalini) seminativi/leguminose/cereali vitivinicolo florovivaistico zootecnico (bovini da carne e bufalini) 3

4 zootecnico (avi-cunicoli) zootecnico (suinicolo) zootecnico (equini) ittico foraggere zootecnico (ovi-caprini da latte e carne) zootecnico (api) forestale piante aromatiche/spezie coltivazione di funghi DICHIARA inoltre: a) di avere letto e sottoscritto il Regolamento d uso del marchio collettivo Campagna Amica (allegato 3); b) di avere preso visione e di accettare il Piano dei Controlli previsto dall articolo 10 del Regolamento d uso del marchio Campagna Amica e di essere disponibile a sottoporsi ai controlli che la Fondazione Campagna Amica porrà in essere in conformità al predetto piano dei Controlli, anche per mezzo di terzi soggetti all uopo designati; c) di impegnarsi ad utilizzare i segni distintivi di Campagna Amica per contraddistinguere i propri prodotti e/o le proprie insegne, secondo quanto previsto nel Regolamento d uso e, comunque, secondo le istruzioni della Fondazione Campagna Amica; d) che i prodotti destinati alla vendita diretta, sono tutti agricoli e di origine italiana; e) che quelli acquistati da Terzi, sono coltivati/allevati in Italia e provengono da imprese agricole italiane e che la vendita di tali prodotti non è prevalente rispetto alla vendita dei prodotti ottenuti dalla coltivazione/allevamento dell azienda. f) di accettare le sanzioni previste nel Regolamento d uso del marchio Campagna Amica che la Fondazione Campagna Amica potrà applicare per il mancato rispetto delle norme previste nel medesimo Regolamento d uso e, in generale, per la violazione delle norme connesse all uso di tale marchio g) di avere versato la quota annuale per l adesione alla Fondazione Campagna Amica, che decorre dalla data di sottoscrizione del presente modulo, tramite: bollettino postale intestato alla Fondazione Campagna Amica, in data: h) di acconsentire al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 (come da allegato 2) 4

5 Il sottoscritto inoltre, PRENDE ATTO: a) che la licenza d uso del marchio Campagna Amica oggetto della presente proposta verrà concessa solo previa accettazione della Fondazione Campagna Amica che sarà successivamente comunicata al richiedente b) che l uso in licenza del marchio Campagna Amica, è concesso a titolo gratuito, per la durata di 3 anni a far data dal provvedimento di concessione e si intende automaticamente rinnovato per ulteriori 3 anni, salva disdetta resa per iscritto da una delle Parti e da esercitarsi con preavviso di almeno 60 giorni, così come previsto dall art. 8 del Regolamento d uso del marchio Campagna Amica ; c) che la concessione e l uso del marchio Campagna Amica, per la durata di cui al punto precedente, è condizionato alla verifica, in capo alla licenziataria, della regolarità della propria posizione di aderente alla Fondazione disciplinata ai sensi del relativo statuto e delle delibere degli organi. d) che la concessione d uso del marchio è altresì condizionata alla stipula da parte del richiedente del contratto con Impresa Verde (allegato 1), avente ad oggetto l esecuzione da parte di Impresa Verde dei controlli (di cui al Piano dei Controlli allegato al Regolamento d uso del marchio Campagna Amica ) sul licenziatario per conto della Fondazione Campagna Amica. SI IMPEGNA: a comunicare tempestivamente qualunque variazione delle informazioni e dei dati di cui alla presente richiesta, rispetto alla presente istanza, al referente territoriale di Impresa Verde, tramite comunicazione cartacea, o fax autorizzando lo stesso referente ad aggiornare i dati così come comunicati sul sistema informatico utilizzato dalla Fondazione Campagna Amica e manifesta fin d ora la più ampia disponibilità a fornire la documentazione comprovante quanto qui dichiarato. Ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 1341 e 1342 c.c., sono specificatamente approvati dal Richiedente i seguenti articoli del Regolamento d Uso del marchio Campagna Amica, di cui all allegato 1: art. 7 Uso del marchio, art. 8 Durata, art. 9 Ulteriori doveri delle licenziatarie, art. 10 Controlli, art. 11 Non conformità, art. 12 Sanzioni, art. 13 Ricorso avverso le decisioni del consiglio di amministrazione, art. 16 Modifiche del regolamento, art. 18 Legge applicabile e foro competente. Timbro del richiedente Firma del richiedente AREA RISERVATA AL REFERENTE TERRITORIALE DI IMPRESA VERDE Il sottoscritto Nome: Cognome:, in veste di referente territoriale di Impresa Verde di, dichiara di avere verificato la completezza documentale del modulo A sui dati dichiarati dal richiedente. Firma del referente territoriale di Impresa Verde 5

6 MODULO APPENDICE A_NUOVA AL MODULO VERSIONE A (NON FA PARTE DELLA PROCEDURA DI ACCREDITO MA E FUNZIONALE A FORNIRE LE INDICAZIONI AL CONSUMATORE SUL PORTALE DELLA FONDAZIONE CAMPAGNA AMICA) A) Denominazione per la targa (obbligatorio- max. 55 caratteri compresi gli spazi): B) Referente del/i punto/i vendita e/o dell agriturismo: Nome: Cognome: Tel. Fisso: Tel. mobile (facoltativo): Fax (facoltativo): (facoltativo): Sito web (facoltativo): N.B. Tali informazioni sono indispensabili a favorire il contatto con i cittadini-consumatori. C) Prodotti destinati alla vendita diretta (la selezione delle categorie è obbligatoria per coloro che effettuano la vendita diretta mentre il dettaglio dei prodotti tipici/di qualità, è facoltativo) ortofrutta: vini e/o aceti: olio d oliva: formaggi e latticini: carni fresche e salumi: conserve vegetali e prodotti trasformati: pane e prodotti da forno: piante e fiori: uova: cereali, riso, farina, pasta: legumi e derivati: latte fresco: miele: Altro: Certificazioni: ( facoltativo) : biologico: 6

7 Ente di certificazione (obbligatorio) DOP/IGP/STG/DOC/DOCG/IGT OGM Free Servizi al consumatore: Ente di certificazione (obbligatorio) Consegna a domicilio Possibilità pagamento con POS D) Selezionare L IMPRESA HA UNO O PIU PUNTI VENDITA AZIENDALI ( se si seleziona questa opzione, completare le seguenti informazioni): Periodo/i di apertura del punto vendita (barrare il/i periodo/i di apertura): tutto l anno parte dell anno dal mese di dal mese di al mese di al mese di Giorno/i di apertura del punto vendita (barrare il/i giorno/i di apertura): lunedì martedì mercoledì Orario: dalle ore alle ore dalle ore alle ore (facoltativo) giovedì venerdì sabato domenica tutti i giorni Chiude il:(specificare eventuali giornate o mezze giornate di chiusura) L IMPRESA VENDE PRESSO I MERCATI DI CAMPAGNA AMICA (se si seleziona questa opzione, completare le seguenti informazioni): Sito web mercati di campagna amica: 7

8 Elenco dei mercati di Campagna Amica cui partecipa: L IMPRESA POSSIEDE DISTRIBUTORI DI LATTE a) Denominazione del distributore (obbligatorio): FISSI, situati in: 1. Comune Località CAP: PV. Via n. Per ogni distributore specificare le seguenti informazioni Periodo/i di apertura del distributore (barrare il/i periodo/i di apertura): tutto l anno parte dell anno dal mese di al mese di dal mese di al mese di Giorno/i di apertura del distributore (barrare il/i giorno/i di apertura): lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica tutti i giorni Chiude il: (specificare eventuale giornata o mezza giornata di chiusura) Orari aperti 24 ore su 24 con orari fissi: dalle ore alle ore dalle ore alle ore (facoltativo) MOBILI, situati in: 1. Comune Località CAP: PV. Via n. 2. Comune Località CAP: PV. Via n. 3. Comune Località CAP: PV. 8

9 Via n. Per ogni distributore specificare le seguenti informazioni: Periodo/i di apertura del distributore (barrare il/i periodo/i di apertura): tutto l anno parte dell anno dal mese di al mese di dal mese di al mese di Giorno/i di apertura del distributore (barrare il/i giorno/i di apertura): lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica tutti i giorni Chiude il: (specificare eventuale giornata o mezza giornata di chiusura) Orari aperti 24 ore su 24 con orari fissi: dalle ore alle ore dalle ore alle ore (facoltativo) L IMPRESA SOMMINISTRA PASTI E BEVANDE: Periodo/i di apertura (barrare il/i periodo/i di apertura): tutto l anno parte dell anno dal mese di al mese di dal mese di al mese di Giorno/i di apertura del punto vendita (barrare il/i giorno/i di apertura): lunedì Orario: martedì dalle ore alle ore mercoledì dalle ore alle ore (facoltativo) giovedì venerdì sabato domenica tutti i giorni Chiude il: (specificare eventuale giornata o mezza giornata di chiusura) 9

10 L IMPRESA EFFETTUA IL COMMERCIO ELETTRONICO: Indirizzo del sito web (obbligatorio): E) Informazioni generali sull impresa (campi obbligatori): a) La percentuale di vendita diretta sul fatturato complessivo dell impresa è: a. Fino al 10% b. Tra il 10% e il 20% c. Superiore al 20% b) La manodopera utilizzata nell impresa è: a. solo famigliare b. costituita anche da collaboratori (a tempo indeterminato/determinato; stagionali; occasionali) i. da 1 a 5 persone ii. da 5 a 10 persone iii. oltre 10 persone c) Nell ultimo anno, il suo fatturato è: PARTE GENERALE Rimasto stabile In crescita In diminuzione 1. DESCRIZIONE DELL IMPRESA AGRICOLA: (max 500 caratteri inclusi gli spazi) Inserire una sintetica e chiara descrizione dell impresa agricola in forma testuale: localizzazione dell azienda (es: vicino a città o centri storici), particolarità del contesto e/o della struttura (es: collina, lago, arredi tipici), indirizzo produttivo (es. allevamento bovini da latte, cerealicolo, vigneti), altre attività (es. didattica, degustazioni, ). 10