STAZIONE CONCEDENTE:... SERVIZIO IN CONCESS.NE:... (CIG)... VALORE CONCESSIONE:... diconsi euro... DATA DELLA GARA:... - (CIG)...

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1 Al Sig. Sindaco del Comune di:... Via/Piazza..., n ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DI SERVIZIO PUBBLICO con allegata dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r , n. 445 e succ. modif. STAZIONE CONCEDENTE: SERVIZIO IN CONCESS.NE: (CIG)... VALORE CONCESSIONE:.... diconsi euro... DATA DELLA GARA:... - (CIG)... Il/La sottoscritto/a......, nato/a a..., il..., residente a..., Via/Piazza......, n...., in qualità di..., dell impresa......, con sede legale in..., Via/Piazza..., n...., C.F...., Partita IVA..., in relazione al bando di gara pubblicato in data... per l affidamento in concessione del servizio di: con la presente: C H I E D E (CIG)... di partecipare alla gara in oggetto, da esperire mediante procedura aperta ai sensi dell art. 55 del Codice dei contratti approvato con D.Lgs , n. 163 e succ. modif., per l affidamento in concessione del servizio in parola, in qualità di: impresa singola; capogruppo mandatario (con quota maggioritaria) di un associazione temporanea di imprese - di un consorzio ordinario di concorrenti ai sensi dell art del codice civile - di un GEIE di tipo orizzontale - verticale - misto, ai sensi dell art. 37 del D.Lgs. n. 163/06; mandante (con quota minoritaria) di un associazione temporanea di imprese - di un consorzio ordinario di concorrenti ai sensi dell art del codice civile - di un GEIE di tipo orizzontale - verticale - misto [unitamente all impresa con sede in che partecipa alla gara di cui all oggetto con la sottoscritta impresa in qualità di capogruppo mandataria (con quota maggioritaria)], ai sensi dell art. 37 del D.Lgs. n. 163/06. ALLA PRESENTE ALLEGA: 1 Documentazione idonea, in relazione alla natura e al valore dei servizi da affidare in regime di concessione che il concorrente dichiarante intende assumere in proprio, a comprova del possesso dei requisiti di idoneità professionale per la gestione dei servizi in oggetto, ai sensi di quanto prescritto dall art. 39 del Codice dei contratti pubblici approvato con D.Lgs , n. 163 e succ. modif. e, in particolare, Attestazione di iscrizione, mediante dichiarazione sostitutiva resa ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r , n. 445 e succ. modif. [in attuazione di quanto disposto dall art. 40 dello stesso d.p.r. n.445/00 (nel testo modificato dall art. 15, comma 1, della legge , n.183)]: nel registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di...; con sede nella Provincia di...;

2 (ovvero, per i cittadini di un altro Stato membro non residente in Italia): la documentazione prevista dall art. 39, commi 2 e 3, del Codice dei contratti, attestante l iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali di cui all'allegato XI C del Codice stesso; la documentazione prevista dall art. 39, comma 4, del Codice dei contratti, attestante il possesso del seguente requisito di idoneità professionale:..., (la documentazione trasmessa qui in allegato è sottoscritta dal dichiarante avente titolo ed è accompagnata da copia del documento di identità dello stesso, in corso di validità, ed è attinente alla natura e alla categoria del servizio da affidare in concessione). 2 Documentazione idonea, in relazione alla natura e al valore dei servizi da affidare in regime di concessione che il concorrente dichiarante intende assumere in proprio, a comprova del possesso dei requisiti di ordine speciale (di capacità economico-finanziaria e tecnico-professionale) per la gestione dei servizi in oggetto, ai sensi di quanto prescritto dal bando di gara e della conseguente lettera di invito a gara ai sensi dell art. 30 degli artt. 41 e 42 del Codice dei contratti pubblici approvato con D.Lgs , n. 163 e succ. modif. e, in particolare: (le due ipotesi che seguono sub-lettere a) e b) devono essere indicate dal concorrente, in alternativa alla successiva ipotesi sub-lettera c), solo qualora lo stesso si qualifichi, in relazione al prescritto possesso dei requisiti di ordine speciale (economico-finanziari e tecnico-professionali) richiamati nei punti 16 e 17 dell invito di gara, del tutto con i propri requisiti di ordine speciale): a) Documentazione - Dichiarazione sostitutiva, resa dal legale rappresentante del concorrente ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r , n. 445 e succ. modif. (accompagnata da fotocopia del documento di identità del dichiarante, in corso di validità), con la quale si dimostra in gara - si attesta di possedere i prescritti requisiti di ordine speciale (requisiti di capacità economica e finanziaria) richiesti nel punto 16 dell invito di gara, in relazione alla caratteristiche e alla natura della concessione, nonché alle modalità di partecipazione del sottoscritto concorrente alla gara (requisiti diversificati a seconda il concorrente partecipi in forma singola o in raggruppamento temporaneo di imprese ai sensi dell art. 37 del Codice dei contratti). In particolare, alla presente si allega la seguente documentazione: b) Documentazione - Dichiarazione sostitutiva, resa dal legale rappresentante del concorrente ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r , n. 445 e succ. modif. (accompagnata da fotocopia del documento di identità del dichiarante, in corso di validità), con la quale si dimostra in gara - si attesta di possedere i prescritti requisiti di ordine speciale (requisiti di capacità tecnica e professionale) richiesti nel punto 17 dell invito di gara, in relazione alla caratteristiche e alla natura della concessione, nonché alle modalità di partecipazione del sottoscritto concorrente alla gara (requisiti diversificati a seconda il concorrente partecipi in forma singola o in raggruppamento temporaneo di imprese ai sensi dell art. 37 del Codice dei contratti). In particolare, alla presente si allega la seguente documentazione: (l ipotesi che segue sub-lettera c) deve essere indicata dal concorrente, in alternativa alle precedenti ipotesi sub-lettere a) e b), solo qualora lo stesso si qualifichi, in relazione al prescritto possesso dei requisiti di ordine speciale (economico-finanziari e tecnico-professionali) richiamati nei punti 16 e 17 dell invito di gara, mediante procedura di avvalimento ai sensi dell art. 49 del codice dei contratti, non essendo lo stesso in possesso, in tutto o in parte, di detti requisiti di ordine speciale): c) Documentazione e dichiarazioni sostitutive rese dagli interessati ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r , n. 445 e succ. modif., ai sensi di quanto prescritto dall art. 49, comma 2, del D.Lgs. n. 163/06, in quanto l impresa concorrente rappresentata dal/dalla sottoscritto/a intende qualificarsi, in relazione al prescritto possesso dei requisiti di ordine speciale (requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-professionale) per la gestione dei servizi in oggetto, in tutto - in parte, mediante i requisiti speciali posseduti da un'altra impresa da n.... altre imprese (con la procedura di avvalimento ammessa dall art. 49 del D.Lgs. n. 163/06). In particolare, alla presente si allega la seguente documentazione: Documento attestante la costituzione della garanzia fidejussoria di...., (cauzione provvisoria) di cui all art. 75 del Codice dei contratti e all art.... del Capitolato speciale prestazionale, prestata mediante... Pag. 2 di 8

3 4 Impegno di un fidejussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l esecuzione del contratto, qualora l offerente risultasse affidatario (impegno a rilasciare la cauzione definitiva di cui all art. 113 del Codice dei contratti approvato con D.Lgs. n. 163/06 e di cui all art. 123 del relativo regolamento attuativo approvato con d.p.r , n. 207). In particolare, alla presente si allega la seguente documentazione: Attestato di sopralluogo rilasciato dal Responsabile del Procedimento, attestante l avvenuto sopralluogo dei locali oggetto di concessione. I documenti sopra indicati debbono essere redatti nelle forme di cui al d.p.r , n. 445 e succ. modif. e debbono essere sottoscritti dal legale rappresentante o da un suo procuratore (in quest ultimo caso deve essere trasmessa la relativa procura notarile in copia autentica ai sensi del d.p.r. n. 445/00). N.B.: Il concorrente ha la facoltà di non trasmettere tutti o parte dei suddetti documenti nel caso che questi siano già in possesso di questa stazione concedente, siano in corso di validità e siano stati verificati positivamente. In sostituzione i concorrenti devono trasmettere una dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del d.p.r , n. 445 e succ. modif., che attesti le suddette condizioni. N.B.: nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o da raggrupparsi successivamente alla gara in caso di aggiudicazione della concessione, la documentazione e le dichiarazioni sostitutive da trasmettere con l offerta dovranno riguardare, a pena di esclusione, ognuna delle imprese che partecipano a tale raggruppamento, accompagnata da copia del documento di identità di colui/ coloro che ha/hanno reso le dichiarazioni. Al fine di essere ammesso alla gara, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r , n. 445 e succ. modif., consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo d.p.r. 445/00, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A a) di essere iscritto nel registro: della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di...; della Commissione Provinciale per l artigianato di...; del competente Ordine professionale di...; ovvero, in alternativa, per i concorrenti di un altro Stato diverso dall Italia (art. 47 codice contratti): a ) di essere in possesso della: documentazione prevista dall art. 39, commi 2 e 3, del Codice dei contratti approvato con D.Lgs , n. 163, attestante l iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali di cui all'allegato XI C del Codice stesso, rilasciato dal...; documentazione prevista dall art. 39, comma 3, del codice dei contratti approvato con D.Lgs , n.163, attestante il possesso del seguente requisito di idoneità professionale: rilasciato dal..., b) di essere in possesso di tutti i requisiti di ordine generale prescritti dal bando di gara e di non essere incorso in nessuna delle cause determinanti l esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di servizi pubblici previste dall art. 38 del Codice dei contratti emanato con D.Lgs , n. 163 e succ. modif. e indica, come segue, le esatte generalità: b.1) del direttore tecnico (da indicare solo se nella ditta è presente la figura del direttore tecnico): Sig.... nato/a a... il... residente in... via... n.... b.2) per le imprese individuali - del titolare: Sig.... nato/a a... il... residente in... via... n.... b.3) per le società in nome collettivo - dei soci: b.4) per le società in accomandita semplice - dei soci accomandatari: b.5) per altri tipi di società o consorzi - degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci: N.D. Qualifica Cognome e nome Luogo e data di nascita Residenza Pag. 3 di 8

4 b.6) dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: N.D. Qualifica Cognome e nome Luogo e data di nascita Residenza c) [ipotesi da attestare in alternativa alla successiva lettera c ) solo qualora i soggetti di impresa indicati all art. 38, comma 1, lett. b) e c), del D.Lgs. n.163/06, non abbiano subìto condanne penali sotto forma di Sentenza di condanna passata in giudicato o di Decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o di Sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale (patteggiamento) ]: che in relazione a quanto disposto dall art. 38, comma 2, del Codice dei contratti approvato con D.Lgs , n. 163 e succ. modif.: - il/la sottoscritto/a dichiarante..., - (ipotesi aggiuntiva da indicare solo qualora chi sottoscrive la presente dichiarazione sostitutiva intende attestare ciò che segue anche per i restanti soggetti indicati dall art. 38, comma 1, lett. b) e c), del D.Lgs. n. 163/06, assumendosene le relative responsabilità ai sensi degli artt. 75 e 76 del d.p.r. n. 445/00 in caso di rilascio di mendace attestazione): il/i suindicato/i soggetto/i, le cui generalità sono già state in precedenza indicate, non ha - non hanno mai subìto condanne penali, ivi comprese quelle per le quali dovesse - dovessero aver beneficiato della non menzione, ai sensi e per gli effetti dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/06; c ) [ipotesi da attestare in alternativa alla precedente lettera c) solo qualora vi siano nell impresa soggetti indicati all art. 38, comma 1, lett. b) e c), del D.Lgs. n. 163/06, che abbiano subìto condanne penali sotto forma di Sentenza di condanna passata in giudicato o di Decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o di Sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale (patteggiamento) ]: che in relazione a quanto disposto dall art. 38, comma 2, del Codice dei contratti approvato con D.Lgs , n. 163 e succ. modif.: - il/la sottoscritto/a dichiarante..., - (ipotesi aggiuntiva da indicare solo qualora chi sottoscrive la presente dichiarazione sostitutiva intende attestare ciò che segue anche per i restanti soggetti indicati dall art. 38, comma 1, lett. b) e c), del D.Lgs. n. 163/06, assumendosene le relative responsabilità ai sensi degli artt. 75 e 76 del d.p.r. n. 445/00 in caso di rilascio di mendace attestazione): il/i suindicato/i soggetto/i, le cui generalità sono richiamate nel seguente prospetto, ha - hanno subìto le seguenti condanne penali, ivi comprese quelle per le quali ha - hanno beneficiato della non menzione, per le quali il/la sottoscritto/a dichiarante ritiene non comportino causa di esclusione dalla gara in oggetto, ai sensi e per gli effetti dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/06: N.D. Cognome e nome Organo giudiziario che ha emesso la sentenza o il decreto penale di condanna Estremi della sentenza o del decreto penale di condanna N.B.: ai fini di quanto previsto dall art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/06, l impresa interessata alla gara non è tenuta ad indicare nella dichiarazione che precede le condanne penali subìte per reati depenalizzati ovvero per reati dichiarati estinti dopo le condanne stesse, né le condanne penali revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione ai sensi del codice penale e di procedura penale. Pag. 4 di 8

5 [ipotesi da attestare in alternativa alla successiva lettera d ) solo qualora l impresa interessata si qualifichi, in via ordinaria, con i requisiti speciali di ordine economico-finanziario e tecnico-professionale prescritti dal bando di gara]: d) di essere in possesso dei requisiti di ordine speciale (di capacità economico-finanziaria e tecnicoprofessionale) prescritti dal bando di gara (ai sensi dell art. 30 del Codice dei contratti - (da indicare solo se la stazione concedente ha prescritto il possesso dei requisiti previsti dagli artt. 41 e 42 del D.Lgs. n. 163/06): degli artt. 41 e 42 del Codice dei contratti) al fine di ottenere l ammissione alla gara, in relazione alla caratteristiche e alla natura della concessione, nonché alle modalità di partecipazione del sottoscritto soggetto interessato alla gara (modalità che risultano diversificate a seconda il sottoscritto operatore economico intenda partecipare alla gara informale in forma singola o in raggruppamento temporaneo di imprese ai sensi dell art. 37 del Codice dei contratti); [ipotesi da attestare in alternativa alla precedente lettera d) solo qualora l impresa interessata si qualifichi in relazione ai requisiti speciali di ordine economico-finanziario e tecnico-professionale prescritti dal bando di gara mediante procedura di avvalimento ai sensi dell art.49 del Codice dei contratti]: d ) di non essere in possesso, del tutto - in parte, dei requisiti di ordine speciale (di capacità economico-finanziaria e tecnico-professionale) prescritti dal bando di gara (ai sensi dell art. 30 del Codice dei contratti - (da indicare solo se la stazione concedente ha prescritto il possesso dei requisiti previsti dagli artt. 41 e 42 del D.Lgs. n. 163/06): degli artt. 41 e 42 del Codice dei contratti), in relazione alla caratteristiche e alla natura della concessione, nonché alle modalità di partecipazione del sottoscritto soggetto interessato alla gara (modalità che risultano diversificate a seconda il sottoscritto operatore economico intenda partecipare alla gara informale in forma singola o in raggruppamento temporaneo di imprese ai sensi dell art. 37 del Codice dei contratti); in particolare, il sottoscritto soggetto concorrente attesta di non essere in possesso dei seguenti requisiti: e, quindi, dichiara di voler qualificarsi alla gara in oggetto mediante procedura di avvalimento ai sensi e per gli effetti dell art. 49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e succ. modif., attraverso i requisiti di ordine speciale di un altro soggetto (ausiliario) idoneamente qualificato - di altri soggetti (ausiliari) idoneamente qualificati ai sensi del Codice dei contratti pubblici, le cui generalità sono qui di seguito indicate. Si attesta, così come prescritto nel bando di gara, che all offerta è stata conseguentemente allegata la documentazione prescritta dal richiamato art. 49, comma 2, del D.Lgs. n. 163/06, nel rispetto di quanto disposto dal bando di gara. Generalità del/dei soggetto/i ausiliario/i:... e) di aver preso esatta cognizione della natura della concessione e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; f) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nello schema di contratto, nel capitolato d oneri, nel Duvri e/o di integrarlo, nelle planimetrie dei locali; in particolare, di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali previsti dalla vigente normativa nei confronti dei propri dipendenti e di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione degli stessi lavoratori dipendenti, nonché di accettare tutte le condizioni contrattuali previste negli elaborati tecnico/amministrativi e nello schema di contratto approvati dalla stazione concedente per l affidamento della concessione del servizio in oggetto, e di accettare le relative penalità in caso di mancata osservanza delle suddette disposizioni; g) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguita la prestazione; h) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione della prestazione, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata; i) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione del contratto, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; k) di avere accertato l'esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d'opera da impiegare per l esecuzione del contratto; (da attestare dal concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti e che non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il ): Pag. 5 di 8

6 l) di non essere assoggettato agli obblighi delle assunzioni obbligatorie dei disabili di cui all art. 3, commi 1 e 2, della legge , n. 68 e succ. modif. (anche in relazione alle esclusioni e agli esoneri parziali previsti, per particolari lavorazioni, dall art. 5, comma 2, della stessa legge n. 68/99); (ipotesi da attestare dal concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti e qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il ): m) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (ai sensi dell art. 17 della legge , n. 68 e succ. modif.); n) che il numero di telefax al quale potrà essere inviata, ai sensi dell'art. 48 del Codice dei contratti e degli artt. 43 e 71 del d.p.r. n. 445/00, l'eventuale richiesta per la verifica dei requisiti di capacità economicofinanziaria e tecnico-professionale e l'eventuale richiesta dei dati di impresa al fine di effettuare la verifica in relazione ai requisiti di ordine generale, secondo quanto prescritto dal bando di gara e dalla lettera di invito a gara, è il seguente... (l ipotesi che segue deve essere attestata solo qualora si tratti di consorzio di cui all art. 34, comma 1, lett. b), del Codice dei contratti): o) (trovando applicazione l art. 37, comma 7, 2 periodo, del Codice dei contratti: dichiarazione da rilasciare dal consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro e dal consorzio tra imprese artigiane di cui all art. 34, comma 1, lett. b), del D.Lgs. n. 163/06): il rispetto dei limiti e dei divieti previsti dall art. 37, comma 7, 2 periodo, del Codice dei contratti e, quindi, attesta di voler concorrere alla gara in oggetto per i propri consorziati indicati nel seguente prospetto: N.D. DENOMINAZIONE Sede Legale dando atto, nel contempo, di ben conoscere che opera per i soli propri consorziati sopra indicati per i quali si concorrere il divieto di produrre in gara proprie e distinte offerte, pena l applicazione dell art. 353 del codice penale, mentre è ammessa la partecipazione alla gara dei restanti propri consorziati per i quali il sottoscritto consorzio rappresentato dal... sottoscritt... non ha indicato, con la presente dichiarazione, di voler concorrere; (l ipotesi che segue deve essere attestata solo qualora si tratti di raggruppamento temporaneo di imprese di cui agli artt. 34, comma 1, lett. d), e) ed f) e 37 del Codice dei contratti): p) [trovando applicazione l art. 37, comma 7, 1 periodo, del Codice dei contratti: dichiarazione da rilasciare dal raggruppamento temporaneo di cui all art. 34, comma 1, lett. d), e) ed f), del D.Lgs. n. 163/06 e, quindi, rispettivamente, dal raggruppamento temporaneo di concorrenti costituito o da costituire fra i soggetti di cui all art. 34, comma 1, lett. a) e b), del D.Lgs. n.163/06, dal consorzio ordinario di concorrenti costituito ai sensi dell'art del codice civile e dal soggetto che abbia stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE)]: il rispetto dei limiti e dei divieti previsti dall art. 37, comma 7, 1 periodo, del Codice dei contratti e, quindi, si da atto di ben conoscere che è fatto divieto ai concorrenti di partecipare alla medesima gara in più di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o in più di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all art c.c. o in più di un gruppo europeo di interesse economico (GEIE), ovvero di partecipare alla gara anche in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara medesima in raggruppamento temporaneo di concorrenti o in consorzio ordinario di concorrenti o in GEIE; (le due ipotesi che seguono devono essere attestate nel caso si tratti di concorrente facente parte di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all art del codice civile, non ancora costituiti): q) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo mandatario a favore dell impresa......; Pag. 6 di 8

7 r) che si uniformerà alla disciplina vigente in materia appalti e concessioni di servizi pubblici, con riguardo ai raggruppamenti temporanei di imprese o ai consorzi ordinari di concorrenti ai sensi dell art c.c. o ai GEIE; [l ipotesi che segue deve essere attestata in alternativa alla successiva lettera s ) solo qualora si tratti di concorrente che non si trova in una situazione di controllo di cui all art del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con altra impresa operante sul mercato]: s) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all art del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con altra impresa operante sul mercato esercente servizi aventi attinenza e/o analoghi a quelli oggetto della concessione in oggetto; [l ipotesi che segue deve essere attestata in alternativa alla precedente lettera s) solo qualora si tratti di concorrente che si trova in una situazione di controllo di cui all art del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con altra impresa operante sul mercato]: s ) di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara esperita per l affidamento della concessione dei servizi in oggetto di altra impresa operante sul mercato rispetto alla quale il sottoscritto concorrente dichiarante si trova in una delle situazioni di controllo di cui all'art del codice civile o in una qualsiasi altra relazione, anche di fatto (impresa/e della/e quale/i qui di seguito si riportano le complete generalità) e, quindi, di aver formulato la propria offerta del tutto autonomamente; (oppure, in alternativa): di essere a conoscenza della partecipazione alla gara esperita per l affidamento della concessione dei servizi in oggetto di altra impresa operante sul mercato rispetto alla quale il sottoscritto concorrente dichiarante si trova in una delle situazioni di controllo di cui all'art del codice civile o in una qualsiasi altra relazione, anche di fatto (impresa/e della/e quale/i qui di seguito si riportano le complete generalità) e di aver comunque formulato la propria offerta del tutto autonomamente. - Impresa controllata... con sede in... cod. fisc....; partita IVA...; Organi rappresentativi (titolare, socio, direttore tecnico, legale rappresentante, etc. etc.): Sig.... nato/a a... il... residente nel Comune di... Prov.... Via/Piazza... n.... che in tale impresa ricopre la qualifica di...; Sig.... nato/a a... il... residente nel Comune di... Prov.... Via/Piazza... n.... che in tale impresa ricopre la qualifica di...; - Impresa controllante... con sede in... cod. fisc....; partita IVA...; Organi rappresentativi (titolare, socio, direttore tecnico, legale rappresentante, etc. etc.): Sig.... nato/a a... il... residente nel Comune di... Prov.... Via/Piazza... n.... che in tale impresa ricopre la qualifica di...; Sig.... nato/a a... il... residente nel Comune di... Prov.... Via/Piazza... n.... che in tale impresa ricopre la qualifica di...; t) che nei confronti dell impresa concorrente dal/dalla sottoscritto/a rappresentata non sussistono le condizioni ostative per la partecipazione alla gara in oggetto in materia di regolarità dei versamenti obbligatori contributivi, assistenziali e previdenziali dei propri dipendenti, accertabile dalla stazione concedente mediante il rilascio del Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC) di cui all art. 9, comma 1, del Pag. 7 di 8

8 D.M (in G.U , n. 279), per il quale, qui di seguito, si forniscono alla stazione concedente gli estremi e gli elementi per l eventuale autonoma richiesta: CCNL/settore di attività numero dipendenti matricola INPS matricola INAIL ; u) che l indirizzo di posta elettronica al quale potranno essere inviate, da parte della stazione concedente, tutte le comunicazioni relative alla presente istanza, è il seguente:... v) (da indicare solo qualora si possieda PEC): che l indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale potranno essere inviate, da parte della stazione concedente, tutte le comunicazioni relative alla presente istanza, è il seguente:... w) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs , n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Ai sensi dell art. 79, c.5-quinquies, del Codice dei contratti emanato con D.Lgs , n. 163 e succ. modif., indica i seguenti dati: domicilio eletto per le comunicazioni: indirizzo di posta elettronica:... FIRMA... NOTA BENE: La presente istanza/dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica, non autenticata ed in corso di validità, di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38, comma 3, del d.p.r , n L inesistenza delle cause di esclusione dalla gara di cui all art. 38, comma 1, lettere b) e c), del Codice dei contratti approvato con D.Lgs , n. 163 e succ. modif. (a cui si rimanda), riguardanti gli eventuali restanti soggetti d impresa attualmente in carica e cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, deve essere confermata e attestata, a pena di esclusione dalla gara, sotto forma di dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r , n. 445 e succ. modif., anche dagli stessi restanti soggetti indicati dal citato art. 38, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs. n.163/06, qualora colui che rilascia la presente dichiarazione (legale rappresentante dell impresa concorrente) non intenda attestare ciò per tali soggetti in relazione alle responsabilità di carattere amministrativo e penale che dovessero trovare applicazione in caso di rilascio di dichiarazione mendace (in applicazione di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del d.p.r , n. 445). Pag. 8 di 8