Aspetti neuroradiologici del bambino maltrattato
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- Cesarina Cavallaro
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1 LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NEL BAMBINO MALTRATTATO Aspetti neuroradiologici del bambino maltrattato M. Calderone Consulente Neuroradiologia Centro Regionale Bambino Maltrattato Azienda Ospedaliera-Università Padova
2 Lesioni cranio encefaliche non accidentali Non Accidental Head Injury (NAHI) Shaken Baby Sindrome Shaken-Impact Sindrome Soffocamento Strangolamento Annegamento Avvelenamento Bambino Battuto I reperti radiologici dipendono dal meccanismo di danno!!!
3 SHAKEN BABY SINDROME: meccanismo di danno
4 SHAKEN BABY SINDROME Ematoma sottodurale Danno al tronco cerebrale Apnea Ipossia Edema cerebrale Aumento Press. Endocr. Ridotta Perfusione Ischemia
5 Shaken Baby Sindrome ALTERAZIONI NEUROLOGICHE EMATOMI SOTTODURALI EMORRAGIE RETINICHE LESIONI SCHELETRICHE
6 Shaken Baby Sindrome Presentazione clinica Alterazioni neurologiche Senza segni di trauma Irritabilità Aumento Circonferenza Cranica Sonnolenza Vomito Crisi epilettiche Ipotonia/ Ipertonia Difficoltà di suzione Coma Arresto/ Difficoltà respiratorie Arresto cardiaco Alterazioni neurologiche Segni o Storia di trauma con Discrepanza tra l entità del trauma riferito ed il danno osservato NON IMMEDIATAMENTE SUGGESTIVA DI ABUSO!
7 Esami di laboratorio EEG, ECG, Rachicentesi, Fundus. Etc Shaken Baby Sindrome INDAGINI Presentazione clinica Rx cranio (se segni o storia di trauma) TAC cranio Ecografia cerebrale WARNING : sottostima RM cerebrale midollare
8 Shaken Baby Sindrome REPERTI Lesioni ossee Ematomi sottodurali (acuti/sub-acuti cronici) Emorragia subaracnoidea /intraparenchimale Edema Lesioni ipossico-ischemiche Ematomi spinali
9 Shaken Baby Sindrome Ematomi sottodurali (acuti/sub-acuti/cro Ampi Bilaterali Convessità parieto-occipitale Scissura interemisferica posteriore Sangue in differenti fasi di riassorbimento Aspetti più caratteristici e suggestivi di NAHI (non patognomonici) : correlazione con storia clinica!!!
10 L.S. 2 mesi 118 per A.L.T.E. E. O.: bambina pallida, reattiva, con pianto vigoroso, a tratti soporosa, clonie dell arto superiore sinistro e deviazione dello sguardo a sinistra. FA lievemente bombata. CC 42,5 cm (>98 %ile). Emorragie retiniche
11 B.I. 4 mesi Febbre (37,7 ºC), vomito.crescita anomala della CC Emorragie retiniche
12 Ematomi sottodurali associati a: Emorragia subaracnoidea Lesioni ipossicoischemiche P. M 4 mesi arresto respiratorio, bradicardia, stato di male, coma Fundus: emorragie retiniche ed
13 Edema ( brain swelling) completa scomparsa solchi corticali, cavità ventricolari estremamente piccole, perdita di gradiente, relativo risparmio cervelletto ( contemporanea presenza di ematomi sottodurali)
14 Miglior valutazione ematomi sottodurali (estensione fossa cranica posteriore) Informazioni sulle diverse epoche di sanguinamento (T1) Miglior riconoscimento aree patologiche Alterazioni ischemiche precoci (DWI) Valutazione vasi ( angiorm arteriosa e venosa) Valutazione del canale midollare e m. Shaken Baby Sindrome RM
15
16 P. M 4 mesi arresto respiratorio, bradicardia, stato di male, coma Alterazioni ischemiche
17 diversa intensità di segnale fra liquor in stretta contiguità con la corteccia (subaracnoideo) ed
18 D.D.: Ematomi sottodurali / Allargamento S. Subaracnoidei ( BESS): Situazione clinica di ridotto assorbimento liquorale per immaturità granulazioni Pacchioni (1-18 m) +/- Macrocrania Spazi subaracnidei ampi (frontale) Ventricoli più ampi
19 BESS
20 Canale midollare: raccolte ematiche
21 Follow-up 1 mese dopo 1 mese dopo
22 DIAGNOSI Incidenza casi abuso SBS LESIONI FORTEMEMTE SOSPETTE ELEMENTI Riscontro di SOSPETTI lesioni sospette (EMATOMI SOTTODURALI) Congruenza tra i fatti raccontati e le lesioni Esclusione di altre patologie EMORRAGIE RETINICHE ESLUSIONE DI ALTRE PATOLOGIE
23 Shaken Baby Sindrome D.D.
24 Shaken Baby Sindrome Traumi accidentali: Storia clinica compatibile!!! Assenza emorragie retiniche Ematomi anche extra durali Lesioni contusive Ematoma extra durale D.D.
25 Shaken Baby Sindrome Traumi accidentali: Storia clinica compatibile!!! Assenza emorragie retiniche Ematomi anche extra durali Lesioni contusive Traumi accidentali Lesioni contusivo-emorragiche D.D.
26 Shaken Baby Sindrome Perinatalità: Ematomi sottodurali frequenti anche in fossa posteriore Visibili sino a 1 mese di vita Asintomatici Associati ad emorragie retiniche D.D.
27 Shaken Baby Sindrome D.D. Coagulopatie: Emorragie intracraniche Emorragie retiniche Diagnosi : Test di laboratorio!!
28 Shaken Baby Sindrome Malattia di Menkes X-linked; difetto trasporto transmembrana Rame Esordio primi mesi di vita Ritardo sviluppo, ipotonia, convulsioni, letargia Bassi livelli ematici rame e ceruloplasmina D.D. Atrofia cerebrale Raccolte sottodurali Ritardo mielinizzazione Tortuosità vascolare Iperintensità T1 n. base
29 Malattia di Menkes
30 Shaken Baby Sindrome D.D. Glutarico aciduria tipo I: A.R. deficit glutarilcoenzima A deidrogenasi Encefalopatia acuta (a seguito di episodi infettivi o stati catabolici) Lesioni nuclei della base, tronco cerebrale, ridotta opercolarizzazione bilaterale, macrocefalia, atrofia e raccolte sottodurali.
31 Centro regionale per la Diagnostica del Bambino Maltrattato ( Veneto) Schede di dimissione ospedaliera (SDO) Bambini 0-1 anno Codici di diagnosi: Specifici di maltrattamento Combinazioni sospette (ematomi sottodurali+ emorragie retiniche + fratture) 1314 pazienti 1360 ricoveri
32 1314 pazienti 25 pazienti: diagnosi di maltrattamento 34 casi (1 decesso): combinazione segni e/o sintomi e/o condizioni di rischio psicosociale (estremamente sospetti) 28 casi: combinazioni di ematoma sottodurale e/o lesioni oculari e/o segni di frattura (discretamente sospetti) 1227 casi: necessario esaminare le cartelle cliniche
33 Diagnosi Frequenza Nato singolo, nato in ospedale senza menzione di taglio cesareo 4 Convulsioni 3 Altre anemie specificate 2 Altri tipi di infezioni specifiche del periodo perinatale 2 Disturbi relativi ad altri neonati pretermine, di peso 2500 grammi ed oltre 2 RITARDO Nato singolo, nato in ospedale con taglio cesareo 2 Altre anomalie cerebrali specificate 1 Altre dispnee e anomalie respiratorie 1 Altre insufficienze polmonari, non classificate altrove 1 Altri e non specificati edemi del neonato 1 Altri problemi respiratori del neonato 1 Altro 1 Anamnesi personale di malattia infettiva e parassitaria non specificata 1 DI Anemia postemorragica acuta 1 Bronchiolite acuta da altri agenti infettivi 1 Contusione della faccia, del cuoio capelluto e del collo escluso l occhio 1 Contusione della palpebra e della regione perioculare 1 Disturbi relativi ad altri neonati pretermine, di peso grammi 1 Disturbo epatico non specificato 1 Emorragia congiuntivale 1 Emorragia intracranica non specificata 1 DIAGNOSI Emorragia subdurale 1 Enterite da rotavirus 1 Frattura chiusa di costola(e), numero non specificato 1 Frattura chiusa di tre costole 1 Gemello di gemello nato vivo, nato in ospedale, con taglio cesareo 1 Insufficienza renale acuta, non specificata 1 Malattia emolitica del feto o del neonato dovuta ad altra non specificata 1 isoimmunizzazione Neonato di basso peso per eta gestazionale, segni di malnutrizione fetale, >2500 gr 1 Sindrome da distress respiratorio neonatale 1 Sindrome del neonato di madre diabetica 1 Spasmi infantili, senza menzione di epilessia non trattabile 1 totale 41 19/25 ricoverati prima della diagnosi di maltrattamento
34 Ruolo del radiologo Può essere il primo a sospettare la diagnosi di maltrattamento in base ai reperti radiologici (anche se richiesti per quesiti clinici diversi ) Deve allertarsi ed allertare i colleghi di fronte a lesioni non spiegate o di entità discrepante rispetto alla storia clinica riferita Deve conoscere gli aspetti radiologici tipici (ricercarli) e le patologie in possibile diagnosi differenziale Deve essere in grado di documentare con immagini di elevata qualità tutte le possibili lesioni
35 La sicurezza futura dei bambini con possibili danni non accidentali poggia anche sull abilità del radiologo di riconoscerene precocemente le caratteristiche tipiche
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37 CASA DEL BAMBINO Responsabile: Prof. Paola Facchin Equipe Prof. Paola Facchin - Pediatra Dr.ssa Marta Rampazzo NPI, Pediatria Dr.ssa Melissa Rosa-Rizzotto Medico di Comunità Dr.ssa Martina Bua Psicologo Prof.ssa Anna Aprile Medico Legale I.P. Elisabetta Tono - Infermiera Centro Regionale X la Diagnostica del Bambino Maltrattato Consulenti specialisti letti di degenza Dott.ssa Rebecca Fedetto - Avvocato Dott.ssa Silvia Manea - Medico di Comunità Dott.ssa Cristina Ranzato Biologo Genetista Dr.ssa Francesca Menegazzo Specializzando Medicina di Comunità Dr.ssa Martina Blazina Psicologo Dottorando Dr.ssa Milena Calderone Neuroradiologo Dr. Enrico Talenti - Radiologo Dr.ssa Luisa Pinello Oftalmologo Dr. Roberto Faggin Neurochirurgo Dr.ssa Susanna Masiero Pediatra di PS Assistenza Ambulatoriale Dr.ssa Anna Belloni Fortina Dermatologo
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39 Shaken Baby Sindrome Rx cranio Diastasi generalizzata delle suture da > > pressione intracranica Presenza di fratture craniche (comuni sia nel child abuse che trauma accidentale) alta specificità: multiple/depresse/diastasate ( >5 mm)/non parietali/oltrepassanti la linea mediana o le suture Cranio bambini è resistente!! Correlazione con l entità del trauma
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