I problemi non vengono mai da soli

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1 I problemi non vengono mai da soli I pazienti, specie anziani, che giungono alla nostra osservazione sono spesso polipatologici e complessi E importante focalizzare l atenzione sulla sintomatologia motivo della visita o dell accesso in ospedale E importante una accurata anamnesi farmacologica ( riconciliazione) in quanto specie nelle polifarmacoterapie sintomi riportati possono essereeffetto iatrogenico, talora potenziato dalla interazioni farmacologiche E importante comprendere quali sono i problemi realmente attivi e quelli incidentali al fine di trattare e curare il problema attivo evitando di mal trattare problemi non attivi con terapie potenzialmente soltanto in grado di procurare effetti collaterali sfavorevoli

2 Paziente di 85 a. con deterioramento cognitivo seguita dal 2011 dal centro Demenza) In terapia con Zoloft da anni e da qualche mese con Ebixa. Nell'ultima settimana peggioramento del deterioramento cognitivo con riduzione della mobilità in casa, maggior disorientamento, minor responsività e tendenza al sopore con inversione del ciclo sonno-veglia. In PS esegue esami bioumorali con riscontro di iponatriemia. Tac cerebrale sostanzialmente invariata. Recente esecuzione di urinocoltura positiva per E.Coli ( 12 Agosto) fino ad oggi non trattata. Si ricovera paziente con deterioramento cognitivo per peggioramento delle condizioni generali e riscontro di spiccata iposodiemia. Inizia terapia infusiva con fisiologica ipertonica ( fisiologica e 2 f. di NACl), Sospende Zoloft e Ebixa.

3 Anamnesi Patologica Remota Deterioramento cognitivo. Cardiopatia ipertensiva decorrente con FAP non in TAO Alapril 20 1 cp; Pantorc 40 1 cp; Cardioaspirin 1 cp; Zoloft 50 1 cp; Ebixa 20 1 cp; Vive in appartamento separato da con figlia vicina e praticamente sempre presente. Fino a una settimana mobilizzata in casa. Accudita nella preparazione dei pasti, nell'igiene personale e nell'assunzione dei farmaci. Peggiorata nell'ultima settimana con ulteriore riduzione dell'autosufficienza.

4 Marcata Iposodiemia ed Ipocloremia Quali possibili cause? I sintomi erano compatibili con la Iponatriemia?

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8 Malattie del SNC Tumori maligni Polmone Duodeno Pancreas Linfomi SNC Malattie polmonari Encefalite Meningite Ascesso cerebrale Sindrome di Guillain-Barré Emorragia subdurale o subaracnoidea Psicosi acuteictusporfiria acuta intermittente Polmonite Ascesso polmonare Tubercolosi Aspergillosi Respirazione a pressione positiva CAUSE DI SiADH

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10 I sintomi erano compatibili con la Iponatriemia? Quale poteva essere la causa delle Iponatriemia? Occorreva correggerla con sollecitudine? Quale possibili rischi in una correzione non corretta?

11 La mielinolisi pontina centrale (CPM), è una malattia neurologica causata da un grave danno a carico della guaina di mielina delle cellule nervose nel tronco encefalico, più precisamente nella zona del tronco encefalico definita ponte. La causa della malattia è prevalentemente di iatrogena. Si caratterizza per l'insorgenza di paralisi acuta, disfagia (difficoltà a deglutire), disartria (difficoltà a parlare), e altri sintomi neurologici. La mielinolisi pontina centrale si presenta più comunemente come complicanza del trattamento dei soggetti affetti da grave iponatriemia, spesso a seguito di concentrazioni di sodiemia che mettono a rischio la vita del paziente. La sindrome si verifica come conseguenza di un rapido aumento della tonicità sierica dopo trattamento di individui con iponatremia grave e cronica, che presentano adattamenti intracellulari allo stato di ipotonia persistente in cui versano. Al fine di prevenire la mielinolisi pontina centrale, l'iponatriemia deve essere corretta ad una velocità non superiore a mmol/l di sodio al giorno

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14 La urinocoltura è stata eseguita un paio di giorni prima del ricovero in ospedale La paziente NON è portatrice di Catetere Vescicale La febbre compare 3 giorni dopo l ingresso in ospedale ed a una settimana circa dalla esecuzione della urinocoltura Trattare subito, inviare altri esami, valutare la clinica COSA FARE?

15 ESAMI DI INGRESSO 14-8

16 ESAMI 18/9

17 E stato impostato un trattamento con Ceftriaxone Lo avreste fatto? Avreste preferito altre opzioni?

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19 Siamo a circa 72 h. dall inizio della terapia antibiotica

20 Aveva senso modificare la terapia antibiotica in corso passando a Piperacillina/Tazobactam? C era una motivazione clinica? Microbiologica? Di altra natura? Perché il D-Dimero Perché l angio TC se CUS negativa?

21 21/8 mattina esegue angio TC

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