INFORMATIVA 1 COLLOQUIO

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1 Azienda per l Assistenza Sanitaria n. 5 Friuli Occidentale Via della Vecchia Ceramica, Pordenone C.F. e P.I PEC [email protected] Presidio Ospedaliero di Pordenone - Sacile Via Montereale 24 - Pordenone S.S.D. di Fisiopatologia della Riproduzione Umana e Banca del Seme e degli Ovociti Responsabile: Dott. F. Tomei INFORMATIVA 1 COLLOQUIO Gentili Signori...., in attesa di essere ricevuti per un primo colloquio per infertilità coniugale presso la S.S.D. di Fisiopatologia della Riproduzione Umana e Banca del Seme e degli Ovociti dell Azienda per l Assistenza Sanitaria n. 5 Friuli Occidentale di Pordenone, il giorno.. alle ore, vi proponiamo di predisporre la documentazione sanitaria sotto riportata, consegnandola il giorno del colloquio in fotocopia ; in particolare gli accertamenti evidenziati in grassetto, sono indispensabili a personalizzare la consulenza. Per la Partner foglio anagrafico e storia sanitaria, allegato alla presente accertamenti preconcezionali previsti dalla legge 40/2004 ed esenti ticket (DM ): Rubeotest (IgG e IgM), Toxotest (IgG e IgM) Emocromo, Gruppo Sanguigno con fattore Rh accertamenti preconcezionali non esenti ticket: Cariotipo (mappa cromosomica) Test Fibrosi Cistica Citomegalovirus (IgG e IgM) ultimo controllo ginecologico (max 12 mesi) con visita ed ecografia ginecologica, Pap Test e visita senologica, refertata dal ginecologo di fiducia dosaggio ematico tra il 2 e 5 giorno del ciclo di FSH dosaggio AMH (ormone anti-mulleriano), TSH in qualsiasi giorno del mese controllo clinico-strumentale delle mammelle (se 36 anni) Qualora abbiate eseguito una valutazione dello stato delle Vostre tube (isterosalpingografia, ecosonoisterografia, laparoscopia) portate la documentazione in Vostro possesso. In caso contrario si deciderà dopo il colloquio se eseguire o meno una valutazione tubarica e con quale tecnica Per il Partner foglio anagrafico e storia sanitaria, allegato alla presente accertamenti preconcezionali previsti dalla legge 40/2004 ed esenti ticket (DM ): Emocromo, Gruppo Sanguigno con fattore Rh accertamenti preconcezionali non esenti ticket: Test Fibrosi Cistica Cariotipo (mappa cromosomica) N 1 Spermiogramma M.C Rev. 3 del Informativa 1 colloquio Pagina 1 di 5

2 TUTTI GLI ACCERTAMENTI SUCCITATI SONO NECESSARI A PRESCINDERE DALLA VOSTRA SITUAZIONE CLINICA DI COPPIA. PER OTTIMIZZARE L ACCESSO ALLA STRUTTURA SI PROPONE AL MEDICO CURANTE (SE DISPONIBILE) DI REDIGERE LE RELATIVE IMPEGNATIVE. IN CASO CONTRARIO GLI ESAMI VERRANNO PRESCRITTI DA PARTE DEL PERSONALE MEDICO DELLA STRUTTURA SEMPLICE DIPARTIMENTALE ALL ATTO DELLA CONSULENZA PRECONCEZIONALE. FOGLIO ANAGRAFICO E STORIA SANITARIA DELLA PARTNER Precisazione: nella raccolta dei dati delle singole coppie il software dell Istituto Superiore della Sanità crea un codice specifico della singola coppia (in base ad un algoritmo), dal quale non è possibile risalire ai dati anagrafici sensibili reali della coppia, tranne che per il Centro che ha in cura la coppia. Cognome e Nome Data di Nascita Luogo Cittadinanza Comune di Residenza Comune, Provincia ed Indirizzo del domicilio Telefono Cellulare Fax Stato Civile (coniugata,nubile o convivente) N.B. Si precisa che la Legge 40/2008 consente Tecniche di Riproduzione assistita alle sole coppie coniugate o conviventi Titolo di Studio Professione Tessera Sanitaria Regionale N Codice Fiscale Medico di Base Dott. tel. Ginecologo di Fiducia Dott. tel. Medico Inviante Dott. tel. Nella mia famiglia d origine non vi sono malattie importanti Nella mia famiglia d origine vi sono le seguenti malattie (ipertensione, diabete, cardiopatie, coagulopatie, neoplasie etc.) Nel mio passato non ho avuto malattie importanti, né ricoveri Nel mio passato ho avuto le seguenti malattie importanti o ricoveri: Non ho mai avuto interventi chirurgici Ho avuto i seguenti interventi chirurgici: M.C Rev. 3 del Informativa 1 colloquio Pagina 2 di 5

3 Non assumo farmaci Si, assumo i seguenti farmaci: Non Fumo Si Fumo n sigarette al dì Non bevo alcolici Si (specificare) Peso attuale Kg Altezza cm La mia prima mestruazione l ho avuta circa a anni Le mie mestruazioni vengono regolarmente o comunque tra i 24 ed i 32 giorni Le mie mestruazioni vengono non prima dei 33 giorni e non oltre i giorni Non ho dolori mestruali Si ho dolori mestruali abbastanza importanti che si risolvono con l inizio del flusso Si ho dolori mestruali abbastanza importanti che non si risolvono con l inizio del flusso Si ho dolori mestruali abbastanza importanti che aumentano nei giorni del flusso Non ho mai usato contraccettivi Ho usato in passato i seguenti contraccettivi Non ho mai avuto figli Non ho mai avuto aborti Ho avuto n figli (anno ) con attuale partner con precedente partner Ho avuto n aborti (anno..) con attuale partner con precedente partner Non ho allergie Si, ho le seguenti allergie: FOGLIO ANAGRAFICO E STORIA SANITARIA DEL PARTNER Precisazione: nella raccolta dei dati delle singole coppie il software dell Istituto Superiore della Sanità crea un codice specifico della singola coppia (in base ad un algoritmo), dal quale non è possibile risalire ai dati anagrafici sensibili reali della coppia, tranne che per il Centro che ha in cura la coppia. Cognome e Nome Data di Nascita Luogo Cittadinanza Comune di Residenza Comune, Provincia ed Indirizzo del domicilio Telefono Cellulare Fax Stato Civile (coniugato, celibe o convivente) N.B. Si precisa che la Legge 40/2008 consente Tecniche di Riproduzione assistita alle sole coppie coniugate o conviventi Titolo di Studio Professione Tessera Sanitaria Regionale N Codice Fiscale Medico di Base Dott. tel. Medico Inviante Dott. tel. M.C Rev. 3 del Informativa 1 colloquio Pagina 3 di 5

4 Nella mia famiglia d origine non vi sono malattie importanti Nella mia famiglia d origine vi sono le seguenti malattie (ipertensione, diabete, cardiopatie, coagulopatie, neoplasie etc.) Nel mio passato non ho avuto malattie importanti, né ricoveri Nel mio passato ho avuto le seguenti malattie importanti o ricoveri: Non ho mai avuto interventi chirurgici Ho avuto i seguenti interventi chirurgici: Non assumo farmaci Si, assumo i seguenti farmaci: Non Fumo Si Fumo n sigarette al dì Non bevo alcolici Si (specificare) Peso attuale Kg Altezza cm Non ho mai avuto figli Non ho mai avuto aborti Ho avuto n figli (anno..) con attuale partner con precedente partner Non ho allergie Si, ho le seguenti allergie: DATI IMPORTANTI RIFERITI ALLA COPPIA Noi ricerchiamo un figlio dal (specificare mese ed anno) Non abbiamo mai eseguito tecniche di riproduzione assistita Si abbiamo eseguito n Inseminazioni intrauterine, n FIVET, n ICSI e porteremo al colloquio la documentazione M.C Rev. 3 del Informativa 1 colloquio Pagina 4 di 5

5 INFORMAZIONI IMPORTANTI ALLA COPPIA E importante che al colloquio siano presenti entrambi i partner Avvisare la segreteria almeno 48 ore prima se non potete venire al colloquio Non preoccupatevi se non riuscite a completare le schede con la Vostra storia sanitaria: lo faremo assieme Non preoccupatevi se non riuscite a portare tutti gli esami suggeriti in questa lettera, (UTILI QUELLI EVIDENZIATI IN GRASSETTO); eseguiremo in ogni caso la consulenza con i dati a disposizione. Vi esporremo tutto quello che è importante sapere sulla diagnosi dei fattori d infertilità, sulle situazioni di vita che riducono la fertilità (età, peso, fumo, malattie sessualmente trasmesse, anni di ricerca prole) e sulle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita. N.B. Si informa che i requisiti per accedere alle tecniche di Procreazione Medico Assistita, erogate presso il nostro servizio in base alla Delibera n 61 del 16/01/2015 sono: 1 livello (IUI): donne di età inferiore a 43 anni con un massimo di 4 cicli a carico del SSN 2 livello (FIVET/ICSI): donne di età inferiore a 43 anni con un massimo di 3 cicli a carico del SSN. E OBBLIGATORIO PAGARE LA PRESTAZIONE PRIMA DI ACCEDERE AL SERVIZIO. In attesa di incontrarvi, Vi giungano i nostri più cordiali saluti Pordenone, lì Dott. Francesco Tomei Dott. Massimo Manno Dott.ssa Giuseppa Fuggetta Segreteria: tel (orario dal lunedì al venerdì ore ) fax: mail: [email protected] - Responsabili dei trattamenti di Procreazione Medico Assistita: Dr. F. Tomei e Dr. M. Manno Equipe medico-biologica: Dr. F. Tomei, Dr. M. Manno, Dr.ssa G. Fuggetta, Dr.ssa S. Piccolo, Dr.ssa C. Favretti, Dr.ssa M. Cervi Equipe tecnico-infermieristica: TL. D. Zadro, TL. C. Ragagnin, Caposala S. Cester, I.P. A. Battistella, ASV. P. Bomben I.P. G. Bononcini, I.P. E. Giannini, O.S.S. R. Pagura M.C Rev. 3 del Informativa 1 colloquio Pagina 5 di 5