DOMANDA DI ISCRIZIONE RINNOVO ISCRIZIONE

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2 ISTANZA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE GARE DI CUI AL D.M. 14 DICEMBRE 2005 N 292, PUBBLICATO SULLA G.U. N 18 DEL , E DEL D. LGS. 12 APRILE 2006, NR. 163, CODICE DEI CONTRATTI PUBBLICI ART. 125, COMMA 12, E ART. 253, COMMA 22 LETTERA B. TERRITORIO DELLA REGIONE PUGLIA. (Leggere le avvertenze prima della compilazione) (barrare la voce che interessa) SEZIONE 1 - DATI ANAGRAFICI IL/LA SOTTOSCRITTO/A DOMANDA DI ISCRIZIONE RINNOVO ISCRIZIONE AL REPARTO TECNICO LOGISTICO AMMINISTRATIVO PUGLIA GUARDIA DI FINANZA Ufficio Amministrazione Via G. Murat n 59, c.a.p BARI (Tel e fax ) PEC: BA P@GDF.IT Cognome: Nome: Nato/a il: a: Residente a: Prov.: Via: Cittadinanza: Codice Fiscale: In qualità di: dell impresa: con sede legale: Indirizzo: Prov.: C.A.P.: n. telefono: fax: pec:

3 Codice Fiscale: Partita IVA: Nr. matricola INPS: presso la sede di : Codice INAIL: Presso la sede di: : CASSA EDILE : presso la sede di : Codici P.A.T. dei lavoratori eventualmente interessati: Tipo di C.C.N.L. applicato ai lavoratori: Nr. Lavoratori dipendenti:

4 SEZIONE 2 DICHIARAZIONE Presa visione dell Avviso pubblicato da codesto Ente Amministrativo sul sito internet della Guardia di Finanza > Sezione Bandi di Gara e contratti > Avvisi iscrizione albo fornitori. CHIEDE di essere ammesso, per l esercizio finanziario 2016, alla procedura di qualificazione per la partecipazione alle eventuali gare di cui al D.M. 14 Dicembre 2005 n 292 pubblicato sulla G.U. n 18 del , in quanto applicabile ai sensi dell art. 253, comma 22 lett. b e del D. Lgs. nr. 163/2006, per le seguenti aree di interesse (indicare le province). Provincia BARI BRINDISI FOGGIA LECCE TARANTO TUTTE LE PROVINCE Data Indicare SI / NO In fede 1-2 L impresa (timbro e firma) COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI Ai sensi del D. Lgs n 196, presto il mio assenso al trattamento dei miei dati personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SI NO N.B.: L assenso al trattamento dei dati personali è obbligatorio ai fini dell accettazione della domanda di qualificazione. Data In fede L impresa (timbro e firma) 1 Firma della persona che ha titolo per impegnare legalmente l impresa 2 Allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità

5 SEZIONE 3 - CATEGORIE MERCEOLOGICHE D INTERESSE (BARRARE LA/E CASELLA/E CORRISPONDENTE/I) Dichiara di essere interessato ai seguenti settori e categorie merceologiche: A - LAVORI REALIZZAZIONE DI IMPIANTI A01 Opere edili, stradali, impianti sportivi; A02 A03 A04 A05 A06 Impianti termici e di condizionamento; Impianti elettrici, video controllo, citofonici, informatici, telematici, radiotelefonici e televisivi; Impianti idraulici, fognari; Impianti elevatori; Impianti antincendio; Dichiara di essere interessato ai seguenti settori e categorie merceologiche: B SERVIZI MANUTENZIONE IMPIANTI B01 Opere edili, stradali, impianti sportivi; B02 B03 B04 B05 B06 Impianti termici e di condizionamento; Impianti elettrici, video controllo, citofonici, informatici, telematici, radiotelefonici e televisivi; Impianti idraulici, fognari; Impianti elevatori; Impianti antincendio; MANUTENZIONE APPARATI INFORMATICI E/O TELEMATICI B07 Riparazione stampanti, fax, plotter, computer, hard disk, videoterminali;

6 VETERINARIA B08 Servizio di assistenza veterinaria per cani; STAMPA B09 B10 B11 B12 B13 Servizio di Stampa o Litografia, Tipografici; Servizi di divulgazione avvisi di gara sulla G.U.R.I. e sui quotidiani a carattere nazionale e regionale; GESTIONE BAR E RISTORAZIONE Gestione Bar presso le Sale Convegno; Catering completo del tipo self-service ovvero veicolato, ristorazione presso esercizi convenzionati; LAVANDERIA Lavaggio tende, lenzuola, coperte, asciugamani, tovaglie, camici, tappeti PULIZIA, IGIENIZZAZIONE E DISINFESTAZIONE B14 B15 B16 B17 Derattizzazione, disinfestazione, allontanamento volatili; Pulizia ed igiene ambientale delle caserme; Servizi di giardinaggio, sfalcio erba e potatura alberi pulizia di locali ed aree esterne; Smaltimento rifiuti speciali tossici e nocivi; CONSULENZA ESTERNA B18 B19 B20 B21 B22 Prestazione professionale di Dirigente del Servizio Sanitario; Prestazione professionale di Medico competente ; Prestazione professionale di Esperto qualificato controllo apparecchiature emittenti radiazioni ionizzanti ; Prestazione professionale di Responsabile dei Servizi di Prevenzione e Protezione D. Lgs. 81/2008; Carrozzieri RIPARAZIONE AUTOVETTURE

7 B23 B24 Meccanici Gommisti TRASPORTO MATERIALI B25 B26 B27 Servizio di facchinaggio e manovalanza; Servizi di trasporto materiali; Servizio di trasporto e manovalanza connesso alla movimentazione dei materiali inerente a mobili e masserizie su tutto il territorio nazionale; Dichiara di essere interessato ai seguenti settori e categorie merceologiche: C FORNITURE DI BENI BENI PER LA PERSONA C01 Abiti da lavoro e indumenti protettivi nonché attrezzature antinfortunistiche; C02 C03 Materiali e prodotti per l igiene personale; Medicinali; BENI PER LA GESTIONE DEI LOCALI C04 C05 C06 C07 C08 C09 C10 C11 Materiali e prodotti per l igiene dei locali; Fornitura e/o noleggio di piante d arredo e fiori; Fornitura di articoli di materiale edile, elettrico, falegnameria, ferramenta, idraulico, termico, sanitario, vetroso, colori e vernici; BENI PER LE UNITÀ CINOFILE Medicinali per cani; Fornitura di attrezzature e materiali necessari per la corretta gestione dei canili; BENI AD USO D UFFICIO Fornitura di coppe, targhe, medaglie, articoli vari per premiazioni, timbri gommati e metallici ad inchiostro ed a secco. Fornitura di libri e materiale didattico; Fornitura di cancelleria;

8 C12 Fornitura di materiale informatico (toner, hardware, software, ecc ); PARTI DI RICAMBIO PER AUTOVEICOLI E MOTOVEICOLI, BENI STRUMENTALI PER OFFICINE MECCANICHE C13 C14 Fornitura parti di ricambio; Fornitura di attrezzature e materiali specialistico per officine meccaniche; SEZIONE 4 - PROSPETTO RIASSUNTIVO Dichiara di aver compilato i seguenti quadri: (Verificare che vi sia corrispondenza tra i quadri da A a C e le risultanze del presente quadro. In caso di discordanza si avverte che faranno fede i dati immessi nel presente prospetto) - SEZIONE 1 SI NO a - SEZIONE 2 SI NO a - SEZIONE 3 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 B20 B21 B22 B23 B24 B25 B26 B27 C01 C02 C03 C04 C05 C06 C07 C08 C09 C10 C11 C12 C13 C14 Data L impresa/società (timbro e firma)

9 ALLEGATO "B" DICHIARAZIONE DI AUTOCERTIFICAZIONE RESA AI SENSI del D.P.R NR. 445 _l_ sottoscritt nato a il residente a ( ) in Via nella qualità di della Ditta (indicare se trattasi di ditta individuale o Società), con sede a in Via codice fiscale partita I.V.A., con la presente, consapevole delle sanzioni previste dall art. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, attesta, sotto la propria responsabilità: a. che la Ditta/Società esercita la seguente attività (indicare tipo di attività riportato nel certificato d iscrizione alla C.C.I.A.A.) ; b. che le sedi secondarie della Ditta/Società sono ubicate: in ( ) Via/piazza nr. ; in ( ) Via/piazza nr. ; c. che la Ditta/Società è iscritta: presso la C.C.I.A.A. Ufficio del Registro delle Imprese di al numero dal ; all Albo Artigiani della C.C.I.A.A. al numero dal ; d. che non sussistono presso i Registri e gli Albi di cui al punto precedente cause di decadenza, divieti o sospensioni di cui all art. 10 della Legge , n. 575; e. che la Ditta/Società non si trova in nessuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto di pubbliche forniture previste dall art. 38, comma 1, del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e dell art. 68 del R.D. 23 maggio 1924, n. 827; f. di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale (art. 39), capacità economica e finanziaria (art. 41) e capacità tecnica e professionale (art. 42), del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163; g. di impiegare manodopera in perfetta regola ad ogni effetto con le Leggi italiane in materia di lavoro e di adempiere all interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente (D. Lgs. 81/2008); h. (per le imprese con almeno 15 dipendenti) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme previste dalla Legge n. 68; i. gli organi sociali in carica (con relativi poteri da statuto o patti sociali) sono i seguenti: j. che i titolari di cariche o qualifiche sono:

10 ALLEGATO "B" 1. cognome nome nato/a il C.F. carica/qualifica ; 2. cognome nome nato/a il C.F. carica/qualifica ; k. di essere in possesso delle seguenti certificazioni di qualità (elencare le eventuali certificazioni di qualità possedute): l. di aver, negli ultimi tre anni, eseguito lavori e fornito beni e servizi, per i quali si richiede l iscrizione in parola, ai seguenti clienti pubblici e privati: DESCRIZIONE IMPORTO ENTE/SOCIETA PERIODO LAVORI/FORNITURE CONTRATTUALE m. di aver avuto, con riferimento agli ultimi tre esercizi relativamente alla categoria per la quale si richiede l iscrizione, il seguente fatturato: esercizio 2012, fatturato annuo globale ; esercizio 2013, fatturato annuo globale.

11 ALLEGATO "B" esercizio 2014, fatturato annuo globale. n. ulteriori elementi ritenuti necessari al fine di meglio illustrare l attività dell impresa: (Luogo) lì, (Data) In fede L impresa (timbro e firma) COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI Ai sensi del D.lgs n 196 presto il mio assenso al trattamento dei miei dati personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SI NO Data In fede L impresa 1-2 (timbro e firma) AVVERTENZA: Il presente modulo, compilato in ogni sua parte con carattere stampatello o a video, deve essere corredato da fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore. 1 Firma della persona che ha titolo per impegnare legalmente l impresa 2 Allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità