PREMESSA OBIETTIVI DELLA TESI E METODO DI LAVORO

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1 PREMESSA OBIETTIVI DELLA TESI E METODO DI LAVORO I disturbi del comportamento alimentare, un tempo rari, dagli anni 70 in poi si sono diffusi nel mondo industrializzato in modo preoccupante non solo per la numerosità dei casi, ma anche per la gravità dei quadri clinici e perché colpiscono in prevalenza la popolazione giovanile. All inizio del XXI secolo si può affermare che anche la prevalenza e l incidenza dell obesità hanno assunto le caratteristiche di un epidemia esplosiva, in rapida espansione in tutte le età della vita e nella maggior parte dei paesi del mondo. Disturbi dell alimentazione e obesità sono patologie difficili e lunghe da curare, che in molti casi possono divenire croniche, producendo gravi inabilità psichiche e fisiche. La loro eziologia appare complessa e non può essere definita se non attraverso una prospettiva multifattoriale, che tenga conto dei diversi aspetti bio - psico - sociali. Forse proprio per la loro complessità eziopatogenetica, nonostante gli sforzi della ricerca di base, non esiste a tutt oggi un trattamento univoco e risolutivo dei disturbi del comportamento alimentare. Queste patologie nascono come disturbi che affondano le loro radici nella psiche, ma generano una sequela di problemi organici, anche gravi e pericolosi che, a loro volta, si ripercuotono nuovamente sulla psiche. Il mio interesse per i disturbi alimentari è nato molti anni fa, durante un esperienza di tirocinio presso l ambulatorio per Anoressie, Bulimie e Obesità dell Università La Sapienza di Roma, Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatriche e Riabilitative dell Età Evolutiva. Successivamente, appassionandomi a questo modello di lavoro, ho svolto un periodo di tirocinio presso la struttura di Villa Pia, sede distaccata dell Italian Hospital Group a Guidonia. Il progetto attuato a Villa Pia è totalmente innovativo: è la prima struttura nella regione Lazio che si occupa del trattamento integrato dei disturbi del comportamento 5

2 alimentare e dell obesità e ha la possibilità di ospitare i pazienti in regime residenziale e semiresidenziale. Il mio periodo di lavoro nella struttura si è prolungato, e per più di un anno mi sono occupata della raccolta dati dei pazienti che dal 2005 al 2007 sono stati in cura presso questo servizio. L obiettivo della tesi è quello di descrivere l efficacia e l utilità terapeutica ed economica di avere un unico team, che opera secondo un approccio integrato e multidisciplinare per il trattamento sia dei disturbi dell alimentazione che dell obesità. La tesi sarà così strutturata: nella prima parte mi occuperò della definizione e del trattamento dei disturbi alimentari e dell obesità, secondo i criteri diagnostici e le linee guida nazionali ed internazionali maggiormente in uso. Nella seconda parte presenterò il modello di lavoro svolto all interno della struttura e, in base ai risultati emersi dopo tre anni dall apertura del servizio, farò alcune brevi considerazioni sul significato e sui vantaggi, in termini economici e di trattamento, di avere un unica èquipe che secondo un approccio multidimensionale e multiprofessionale si occupa sia di disturbi del comportamento alimentare che di obesità. 6

3 CAPITOLO 1 DEFINIZIONI E CRITERI DIAGNOSTICI 1.1 Disturbi del comportamento alimentare Con la dizione di Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) si indica un insieme di patologie di origine psichica caratterizzate principalmente da un alterato comportamento alimentare nel quale il disagio psichico si manifesta. Nelle classificazioni psichiatriche (World Health Organization, ICD - 10 del 1993 e American Psychiatric Association, DSM - IV del 1994) la sezione dei disturbi del comportamento alimentare comprende l anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BN) e i disturbi alimentari non altrimenti specificati (STED). Questi ultimi sono anoressie o bulimie parziali, e quadri clinici che non presentano tutti i sintomi necessari per la diagnosi di una delle due sindromi. Tra questi è presente il Disturbo da alimentazione incontrollata o Binge Eating Disorder (BED), che ha suscitato un crescente interesse nell ultimo decennio per il suo legame con l obesità (Fairburn, Wilson, 1993). Oggi nei paesi industrializzati, e quindi anche in Italia, l 8 10% di ragazze tra i 12 e i 25 anni soffre di qualche disturbo dell alimentazione. In uno o due casi sono disturbi gravi (anoressia nervosa e bulimia nervosa), per la maggior parte sono forme lievi, parziali e spesso transitorie. La loro prevalenza, considerando la popolazione a rischio è dello 0,5% per l AN e dell 1 2% per la BN. Anoressia e bulimia colpiscono soprattutto le donne: il rapporto tra maschi femmine è di 1:10 per l AN e 1:20 per la BN; anche tra i maschi però negli ultimi decenni l incidenza e la prevalenza di tali disturbi sembrano in aumento (Cuzzolaro, 2004). Il Binge Eating Disorder si sta diffondendo sempre di più, con una prevalenza tra il 20 50% in persone di sesso femminile e obese, ma anche in soggetti in sovrappeso, 7

4 raramente in quelli normopeso. Comunque si ritiene che colpisca il 2 3% della popolazione generale adulta, e il rapporto maschi femmine è di 3,1:1,5 (Striegel- Moore, Wilson, Wilfley, Elder, Brownell, 1998). Proprio per la rapida diffusione ed espansione di questi disturbi risulta necessaria l attuazione di un modello di trattamento in grado di curare le diverse patologie in modo integrato. Prima di entrare nel vivo del problema, inizierò con la definizione dei singoli quadri sintomatologici secondo i sistemi diagnostici maggiormente in uso, seguita da brevi note sulla psicopatologia di ogni disturbo Anoressia Nervosa L anoressia nervosa viene descritta per la prima volta da R. Morton nel 1689, che riporta i primi casi di cui si trova traccia nella letteratura medica, chiamando la malattia consunzione nervosa. Le sue descrizioni evocano gli aspetti più drammatici del disturbo, che secondo lui derivava da un alterazione dello slancio vitale. I primi studi importanti sono dovuti a W. Gull e Ch. Lasègue nel Fu Gull a coniare il termine anorexia nervosa, descrivendo il quadro, osservato per lo più in giovani donne, come caratterizzato da emaciazione, amenorrea, stitichezza, perdita dell appetito, polso e respirazione lenti, in assenza di segni di patologia somatica (Bruch, 1993). Gli inquadramenti nosografici oggi in uso (DSM IV e ICD 10) prevedono i seguenti criteri per fare una diagnosi di anoressia nervosa: Tabella 1: Anoressia Nervosa. Criteri diagnostici ICD 10 Perdita di peso o, nei bambini, mancato aumento che conduce a un peso corporeo inferiore di almeno il 15% rispetto a quello normale o atteso per l età e la statura; La perdita di peso è autoindotta evitando cibi che fanno ingrassare; Percezione di sé come troppo grassa/grasso con una paura 8

5 intrusiva di ingrassare che induce ad autoimporsi una soglia di peso molto bassa; Esteso disturbo endocrino che coinvolge l asse ipotalamo - ipofisi - gonadi e si manifesta nelle donne con amenorrea e negli uomini con perdita di libido e di potenza sessuale; Non sono soddisfatti i primi due criteri per la diagnosi di bulimia nervosa. Tabella 2: Anoressia Nervosa. Criteri diagnostici DSM IV A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo normale per l età e la statura o al di sopra di esso; B. Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare pur essendo sottopeso; C. Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione di sé, o diniego della gravità della perdita di peso in atto; D. Nelle donne che hanno già avuto il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli consecutivi. L Anoressia Nervosa si divide in due sottotipi: Sottotipo restrittivo: la persona non presenta frequenti episodi di abbuffate o di comportamenti di svuotamento improprio (vomito auto-indotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri); Sottotipo bulimico: la persona presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o di comportamenti di svuotamento (vomito auto-indotto, o abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri). 9

6 Hilde Bruch nel 1993 circoscriveva i segni veramente patognomici dell anoressia nervosa: 1. il disturbo dell immagine corporea di proporzioni deliranti, da cui dipende l assenza di preoccupazione per stadi anche gravissimi di dimagrimento; 2. il disturbo nell accuratezza della percezione e cognizione degli stimoli provenienti dal corpo, da cui dipendono la negazione della fame in presenza di crampi gastrici e l iperattività nonostante l evidente esaurimento di energia; 3. il senso paralizzante di impotenza, la percezione cioè che le proprie azioni, pensieri, sentimenti non originino attivamente dentro di sé, ma riflettano passivamente aspettative e richieste esterne. A ciò si collega il terrore di perdere il controllo sui propri istinti orali (Palazzoli, 1993). Mara Selvini Palazzoli considera come fenomeno chiave della malattia il bisogno di esercitare un controllo sul corpo, visto come minaccioso: Non deve essere distrutto brutalmente, ma solo tenuto a freno (H. Bruch, 1993, p. 296). Secondo l autrice infatti non c è nelle pazienti anoressiche una mancanza di appetito, ma la fame persiste fino alla fine, anche se si comportano come se non ne avessero. In questi soggetti inoltre si può notare lo scompiglio della funzione alimentare legato a conflitti con la famiglia, e l insorgenza del disturbo come associato alla necessità di aggiustamento alle esigenze della vita adulta, situazione in cui le pazienti regrediscono invece al livello infantile (Bruch, 1993). L anoressia nervosa è stata considerata alternativamente una malattia a se stante, o variante di altri disturbi. In passato essa veniva soprattutto associata a schizofrenia, disturbi dell umore, disturbi ossessivi, disturbi isterici, ma quello che a noi interessa maggiormente per questa trattazione è rappresentato dalle complicanze fisiche conseguenti all anoressia, che portano queste pazienti a continui ricoveri in condizioni gravissime. Diversi studi hanno rilevato nei soggetti gravemente emaciati situazioni di compromissione cardiovascolare (Schocken, Holloway, Powers, 1989), osteopenia 10

7 dovuta a periodi di amenorrea prolungata (Rigotti, Neer, Skates, Herzog, Nussbaum, 1991), disidratazione, disturbi elettrolitici, disturbi della motilità intestinale, demineralizzazione delle ossa, sterilità (Stewart, Robinson, Goldbloom, Wright, 1990). Riguardo l aspetto psicologico, varie ricerche dimostrano che il 50 75% dei pazienti anoressici presenta in comorbidità un disturbo depressivo maggiore o distimia, il 10 13% un disturbo ossessivo - compulsivo (American Psychiatric Association, 1997) Bulimia Nervosa La bulimia nervosa è un quadro clinico proposto alla comunità scientifica come diagnosi autonoma solo a partire dal 1979 da Gerald Russell. Stili alimentari bulimici però erano segnalati fin dall antichità; infatti il termine bulimia ha origine dalla fusione di due parole greche: bous (bue) e limos (fame), tradotto letteralmente fame da bue. Nel corso del tempo la definizione del termine ha subito cambiamenti, e il suo uso attuale implica, oltre al vecchio dato dell eccesso, dell enorme quantità di cibo ingerito, l elemento soggettivo della coazione invincibile, della perdita di controllo su un impulso che diventa irresistibile (M. Cuzzolaro, 2004, p. 44). Prima di Russell, Wulff evidenziò le affinità profonde con la tossicodipendenza: la ricerca bramosa del cibo nella bulimia assomiglia molto a quella della droga o dell alcool. Una prospettiva totalmente diversa è quella di alcuni autori che invece avvicinano la bulimia all obesità: per loro questi comportamenti alimentari hanno come caratteristica quella di riguardare soggetti che hanno il peso come principale preoccupazione (Apfeldorfer, 1996). I criteri diagnostici necessari per fare una corretta diagnosi di bulimia nervosa vengono proposti dall ICD 10 e dal DSM IV: 11

8 Tabella 3: Bulimia Nervosa. Criteri diagnostici ICD 10 Episodi ricorrenti di abbuffate (almeno due a settimana per almeno tre mesi) in cui grandi quantità di cibo sono consumate in brevi periodi di tempo; Preoccupazioni persistenti intorno al mangiare e forte desiderio di mangiare o senso di coazione a farlo (ricerca bramosa); Il soggetto tenta di contrastare gli effetti ingrassanti del cibo con uno o più dei metodi seguenti: vomito autoindotto; abuso-uso improprio di lassativi, diuretici, farmaci anti-fame, preparati di tiroide; periodi di digiuno. In soggetti diabetici, le abbuffate possono essere contrastate riducendo il trattamento insulinico; Percezione di sé come troppo grassa/grasso con una paura intrusiva di ingrassare che induce, di solito, ad essere sottopeso. Tabella 4: Bulimia Nervosa. Criteri diagnostici DSM IV A. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive (binge eating). Un abbuffata compulsiva è definita da due caratteri, entrambi necessari: - mangiare, in un periodo di tempo circoscritto, una quantità di cibo maggiore a quella che la maggior parte della gente mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili; - senso di mancanza di controllo sull atto di mangiare durante l episodio. B. Comportamenti ricorrenti impropri di compenso indirizzati a prevenire aumenti di peso, come vomito auto-indotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno ed esercizio fisico eccessivo; C. Abbuffate e contromisure improprie capitano, entrambe, in media, almeno due volte a settimana per tre mesi; D. La valutazione di sé è indebitamente influenzata dalle forme e dal peso del corpo. 12

9 Si possono distinguere due sottotipi: Sottotipo purging: la persona si provoca frequentemente il vomito o usa frequentemente in modo improprio lassativi, diuretici o clisteri durante l episodio di bulimia nervosa. Sottotipo non purging: la persona, durante l episodio di bulimia nervosa, usa altri comportamenti impropri di compenso, come il digiuno, l esercizio fisico eccessivo, ma non si provoca frequentemente il vomito né usa in modo improprio lassativi, diuretici, o clisteri. I criteri diagnostici per l anoressia nervosa e la bulimia nervosa sono stati scelti in modo tale che la diagnosi di stato può essere di volta in volta solo l una o l altra. Il sintomo principale di distinzione è l amenorrea, l interruzione del ciclo mestruale per almeno tre mesi. In sintesi, tre sintomi occorrono per fare diagnosi di anoressia nervosa: 1) Paura morbosa d ingrassare con tendenza a sentirsi grassi pur essendo scheletrici, 2) Perdita di peso grave, 3) Interruzione del ciclo mestruale per almeno tre mesi. E tre sintomi occorrono per fare diagnosi di bulimia nervosa: 1) Grande ossessiva attenzione al peso e alle forme del corpo, 2) Abbuffate compulsive frequenti seguite da 3) Contromisure patologiche, soprattutto vomito autoindotto (Cuzzolaro, 2004). Sul piano psicopatologico le crisi bulimiche rappresentano la traduzione a livello del comportamento di un sentimento di vuoto, di noia, accompagnato spesso da uno stato di ansia. 13