Indications to liver transplantation in patients with cirrhosis.

Transcript

1 Indications to liver transplantation in patients with cirrhosis. Luca S Belli Department of Hepatology and Gastroenterology. Niguarda Hospital. Milan Pre-meeting AISF; Roma 19 Febbraio 2014

2

3 Trapianto di Fegato: Italia

4 N di trapianti (tx) per anno Germania 1200 tx, Francia 1050 tx, Italia 1000 tx, Spagna 700 tx; UK 600 tx N di donatori/milione di abitanti 36 Spagna, 25 Francia, 20 Italia, 16 Germania, 13 UK, 12 Svizzera etc

5 INDICAZIONI PER TRAPIANTO EPATICO

6

7 INDICAZIONI A TRAPIANTO DI FEGATO: LA CIRROSI

8

9 Confronto attività degli ultimi 10 anni ( ) rispetto al totale dell attività ( ) 1) Stabilità delle indicazioni per cirrosi HBV: 7% 7%; HCV: 13 14% ETOH: 19% 20% 2) Incremento di almeno il 40% delle indicazioni per HCC (11% 16%)

10 Liver Transplants in Italy 1992/2009 Combined Incluse tutte transplants le combinazioni included 1484 pazienti di cui 701 HCV +ve (47%) 783 HCV ve (53%) Liver Match recruitment DATA SOURCE: Dati Reports CIR

11 The liver Math Study cohort Data analysis performed by an independent Biostatical Board CIBS, Tor Vergata Univ, Rome (Median follow up : 721 days) N= 1530 adult transplants. FU at Recruitment period:

12

13 Cirrosi: quando pensare al trapianto? Timing per inserimento in lista Timing per trapianto

14 Indicator 1 PATIENTS SURVIVAL According to Child-Pugh score Albumin > < 2.8 Bilirubin <2 2-3 >3 INR < >2.3 Ascites absent mild moderate EPS(grade) absent Child-Pugh A = 5-6 Child-Pugh B = 7-9 Child-Pugh C = Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: A systematic review of 118 studies G D Amico1,*, GG-Tsao2, L Pagliaro. J Hepatol 2006; 44:

15 Limiti del Child-Pugh - Score prognostico non validato. - La graduazione delle variabili cliniche quali l ascite e l encefalopatia è mal definita. - Bilirubun Ceiling effect - Albumin Floor effect - Non considera la creatinina.

16 MELD score classification MELD score => [0.957 log e (creatinine) log e (bilirubin) 1.12 log e (INR) 0.643] 10 Max: 40 points OLT Min: 6 points

17 MELD Score 3 months mortality-risk 22 10% 29 30% 33 50% 38 80%

18 Examples of MELD scores INR Bil. P creat MELD = minimal MELD score for listing 30 = MELD score for high priority patients (NITP)

19 Benefit nel paziente con cirrosi Paziente A: cirrosi etilica con unico episodio di scompenso ascitico, MELD 13, buon trofismo. sopravvivenza a 5 anni post OLT = 80% sopravvivenza in lista a 5 anni = 50% Benefit 30% Paziente B: cirrosi HCV MELD 26, scarso trofismo sopravvivenza a 5 anni post OLT = 60 % sopravvivenza in lista a 5 anni= 0-10% Benefit 50%

20 Survival Benefit Based Deceased Donor Liver Allocation American Journal of Transplantation Volume 9, Issue 4p2, pages , 26 MAR 2009 DOI: /j x

21 Indicator 7 PATIENTS SURVIVAL Survival stratified for MELD score recorded at study entry Probability of Surv ival Studio VBMH (1700 cirrotici arruolati nel ) 1-YEAR SURVIVAL MELD<15: 94% (95% CI 92%-96% 1-YEAR SURVIVAL MELD>=15: 56% (95% CI 40%-72%) MELD<15 MELD>= Time (months)

22 Consensus Conference on Outcome Measures in Liver Transplantation in Italy: Second Step Gruppo di lavoro P Burra, A Pinna Eccezioni al MELD

23 GRUPPO A ECCEZIONI AL MELD A1. Condizioni con end point mortalita' 1.1 Ascite refrattaria e sindrome epato renale (Angeli) 1.2 Encefalopatia epatica (Riggio) 1.3 Deficit nutrizionali (Riggio) 1.4 Rendu Osler (Donato) 1.5 Malattie da accumulo (Donato) 1.6 Sindrome epato polmonare ed ipertensione portopolmonare (Gaffuri) 1.7 Ritrapianto (Ottobrelli) 1.8 Epatite fulminante (Ottobrelli) 1.9 Trapianto in HIV (Puoti)

24

25 Indicazione a trapianto per cirrosi HCV: il futuro

26 ITALY: HCV prevalence From S Deuffic- Burban et al. Gastroenterology 2012

27 Clinicians and Faculty Define Strategies for the Next Era of HCV Therapy clinicaloptions.com/hepatitis Pretransplant Sofosbuvir + RBV to Prevent Posttransplant HCV Recurrence Study 025: single-arm, open-label, phase II study from 16 LT sites Listed for LT due to HCC meeting Milan criteria MELD exception for HCC CTP score 7 Excluded decompensated cirrhosis, renal impairment, living donor LT Pre-LT therapy: SOF 400 mg/day + RBV mg/day for 48 wks or until time of LT Post-LT immunosuppression: 12 wks of tacrolimus + prednisone + MMF Curry MP, et al. AASLD Abstract 213. Characteristic SOF + RBV (N = 61) Median age, yrs (range) 59 (46-73) HCV genotype, % 1a 39 1b a Non-CC IL28B genotype, % 78 CTP score, % Previous HCV treatment, % 75

28 Clinicians and Faculty Define Strategies for the Next Era of HCV Therapy clinicaloptions.com/hepatitis Duration of Undetectable HCV RNA Before Transplant Predicted Lack of Recurrence > 30 days TND No recurrence (n = 28) Recurrence (n = 10) 64% of pts HCV RNA negative 12 wks post-lt (93% at LT) Continuous days TND pre-lt only factor predicting HCV recurrence in multivariate analysis Only 1/24 pts with > 30 days TND experienced recurrence Median days TND (P <.001) No recurrence: 95 Recurrence: Days With HCV RNA Continuously TND Prior to LT 330 Curry MP, et al. AASLD Abstract 213.

29 DAAs e trapianto: i possibili scenari Limitato ai cirrotici in lista morbilità e mortalità post OLT. Esteso a tutti i cirrotici: riduzione dei trapianti per cirrosi HCV. Esteso ai pazienti con epatite cronica: progressiva riduzione dei trapianti per cirrosi HCV possibile futura eradicazione dell infezione

30

31 The End

32 Genotype AASLD Recommendations (February 2014) Treatment of HCV infection in Naive/Relapsers and in Non Responders (NR) to prior PEG-IFN/RBV Regimen in naive/relapser Duration (weeks) Rating Class/Level Expected SVR (%) 1 SOF + R+ P 12 I/A Overall: 90 Cirrhosis:80 Regimen in NR Duration SOF+SIM+/-R 12 1 (alternative tx) SIM+R+P 24 2/A >80 SOF+R+P IFN ineligible SOF+SIM+/-R 12 I/B > 90 SOF+SIM+/-R 12 1 IFN ineligible (alternative tx) SOF+R 24 IIb/B 70 SOF+R 24 2 SOF+ R 12 I/A >95 SOF+ R 12 2(alternative tx) NONE SOF +R 24 I/B SOF +R 24 3(alternative tx) SOF+R+P 12 IIa/A SOF+R+P 12 4 SOF+R+P 12 IIa/B SOF+R+P 12 4 IFN ineligible SOF+R 24 IIb/B SOF+R 24 SOF= Sofosbuvir; R= Ribavirin; P= PEG-IFN; SIM = Simeprevir;