Giornata di aggiornamento in tema di Epatologia. La cirrosi da HCV

Transcript

1 Giornata di aggiornamento in tema di Epatologia Situazioni cliniche controverse in epatologia Savona 29 ottobre 2005 Alessandro Grasso UOC Medicina Interna 2 UOS Gastroenterologia Epatologia La cirrosi da HCV Up to date

2 Incidenza (1985) complessivo nella popolazione italiana: 62/ abitanti negli uomini 30/ abitanti nelle donne Totale di nuovi casi l anno Prevalenza casi, dei quali 7000 sotto i 45 anni Mortalità (primi anni 90) circa decessi all anno (9.500 negli uomini e nelle donne), con un tasso globale di circa 28 per abitanti.

3 AISF

4 AISF

5 Indicazioni al trapianto epatico in Italia: Monotematica AISF 2000 OLT Study Group Autoimmune Altri Tumori Virus Misti CBP Criptog. Epatite Fulminante Alcool Altro HBV HCV

6 AISF

7 Storia naturale della cirrosi virale compensata: incidenza e gerarchia delle complicanze maggiori cirrosi compensate (43 HBV, 254 HCV e 15 HBV+HCV) 102 pazienti hanno sviluppato almeno 1 complicanza nel follow up (93 mesi; range: ) HCC Ascite Emorragia 14 Encefalop Benvegnù et al. Gut 2004

8 INCIDENZA DI EPATOCARCINOMA NEGLI STATI UNITI ( ) HCV 226% HBV 67% El Serag. Gastroenterology 2004 Davila et al. Gastroenterology 2004

9 Perché trattare i pazienti con cirrosi epatica?

10 Analisi della risposta alla terapia con IFN e IFN + RBV di pazienti con cirrosi epatica in 6 trials clinici controllati % IFN monoterapia IFN + RBV genotipo 1 genotipo 2/3 Schalm SW et al. et al. Gastroenterology 1999

11 SVR in pazienti trattati con Peginterferon alfa-2a 180µg/sett + RBV ( mg) per 48 settimane in relazione a presenza o assenza di cirrosi/bridging fibrosis % 63, Pazienti totali Genotipo Totali Non cirrosi Cirrosi/Bridging fibrosis Hadziyannis et al. Ann Int Med 2004

12 Comparazione dello score di fibrosi prima e dopo trattamento con Peg interferon alfa 2 a. Una meta-analisi di 3 trials clinici controllati in pazienti con epatite cronica C Cammà et al. Hepatology 2004

13 Incidenza cumulativa di scompenso dopo terapia con interferone in relazione alla risposta 189 pazienti Child A senza precedenti episodi di scompenso che hanno ricevuto terapia con Interferone Non Risposta p= Follow up (anni) SVR Bruno S et al AISF 2004

14 Mortalità totale dopo terapia con interferone in relazione alla risposta 193 pazienti Child A che hanno ricevuto terapia con Interferone Follow up (anni) SVR Non Risposta p=0.05 Bruno S et al AISF 2004

15 COPILOT Study 12 settimane valutazione clinica 24 settimane Ecografia 2 anni Biopsia Endoscopia 2 anni Biopsia Endoscopia Epatiti croniche HCV con fibrosi avanzata non responder a precedenti cicli di terapia con IFN/RBV o PegIFN/RBV N = 270 N = 267 Peginterferon alfa-2b 0.5 µg/kg Colchicina 0.6 mg x 2 die Insorgenza di nuove varici Colchicina Incidenza annuale di eventi primari in pazienti con ipertensione portale 8 6 PegIFN 13.5% Peginterferon % Colchicina Curry et al. EASL 2005

16 Prevenzione dell HCC e risposta all IFN in pazienti con cirrosi da HCV (1) Cammà et al. J Hepatol 2001

17 Prevenzione dell HCC e risposta all IFN in pazienti con cirrosi da HCV (2) Cammà et al. J Hepatol 2001

18 Incidenza cumulativa di HCC dopo terapia con interferone in relazione alla risposta 193 pazienti Child A che hanno ricevuto terapia con Interferone SVR Non Risposta p= Follow up (anni) Bruno S et al AISF 2004

19 Quali pazienti con cirrosi trattare?

20 Pazienti con diagnosi clinica di cirrosi compensata con ipertensione portale lieve Bilirubina < 2 mg/dl Quick >70% PLT > mm 3 Neutrofili > 1500 mm 3 Varici esofagee < 5mm (F1) Assenza di ascite ed encefalopatia

21 Child-Pugh score A B - C Non trattare PLT > ECO:non segni di ipertensione portale PLT < > ECO: segni di ipertensione portale Endoscopia Trattamento antivirale Varici F0-F1 Varici F2 Comitato esperti Progetto PROBE

22 Ritrattamento con Peginterferon e Ribavirina di non responder a interferone/interferone e ribavirina HALT-C PegIFN alfa 2a 180 µg/sett. e RBV die NR a precedenti Tx con IFN da solo o con RBV 609 pts EVR (HCV-RNA neg) 35% SVR 18% Shiffman et al. Gastroenterology 2004 EPIC 3 PegIFN alfa 2b 1.5 µg/kg/sett. e RBV die NR o Relapsers a precedenti Tx con IFN e RBV 1307 pts EVR ( 2 log) 64%; HCV-RNA neg: 39% -Relapsers 93% -Non Responders 53% SVR? Poynard et al. AASLD 2004, abs 96

23 Epoietina alfa e mantenimento della dose di ribavirina in pazienti con epatite cronica da HCV in trattamento con Peginterferon e Ribavirina 185 pazienti con HB < 12 g/dl randomizzati a ricevere Epoietina alfa U sc/sett. versus Placebo Afdhal NH et al. Gastroenterology 2004

24 NOTA 12 - AIFA Eritropoietina e nuove preparazioni: - darbepoetina a - epoetina a - epoetina b - Trattamento dell'anemia (Hb < 10 g/dl o riduzione dell'emoglobina 2 g/dl durante un qualsiasi periodo di 4 settimane di trattamento) nei pazienti trapiantati di fegato o con diagnosi clinica o istologica di cirrosi, che ricevono ribavirina in combinazione con interferone standard o peghilato e che presentano risposta virologica alla terapia

25 NOTA 30 - AIFA Fattori di crescita dei leucociti: - filgrastim - lenograstim - molgramostim -Neutropenia (neutrofili < 750/mL) nei pazienti trapiantati di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono interferone standard o peghilato in monoterapia o in combinazione con ribavirina e che presentano risposta virologica precoce alla terapia

26 Conclusioni 1. Pazienti naive con diagnosi clinica o istologica di cirrosi, stabile e compensata devono essere trattati 2. Possono essere trattati anche pazienti con precedente non risposta a monoterapia con interferone e che abbiano una diagnosi clinica di cirrosi (o presenza di ponti porto-centrali alla biopsia epatica) (nota 32 AIFA) 3. Devono essere esclusi dalla terapia i pazienti in classe B e C di Child e quelli con ipertensione portale significativa (varici > 5 mm/f2-f3) o con piastrinemia < mm 3 e neutrofili < 750 mm 3

27 4. Nei pazienti in cui vi sia una significativa e precoce riduzione della viremia e in cui si presentino segni di mielodepressione (neutrofili < mm3) o di emolisi (Hb < 10 g/dl) possono essere utilizzati fattori di crescita granulocitaria ed epoietina a. 5. Probabili futuri indirizzi terapeutici con peginterferon in monoterapia bassa dose per lunghi periodi, allo scopo di rallentare la progressione della terapia. Più controverso è il ruolo di tale terapia nella prevenzione dell HCC.

28 Strategia di sorveglianza e di diagnosi dell HCC EASL Consensus Conference on HCC Barcelona 2005 Paziente cirrotico (ECO ogni 6 mesi) Nodulo No Nodulo < 2 cm > 2 cm 2 TX con ipervascol arteriosa 1 TX con ipervascol arteriosa < 1 cm Eco ogni 3 mesi No HCC AFP Aumentata TC Spirale AFP Normale HCC Sorveglianza Eco/AFP ogni 6 mesi

29 SORVEGLIANZA L ecografia è la metodica standard -Sensibilità del 71% -Specificità del 93% L alfafetoproteina non è un valido strumento -Sensibilità del 39-64% -Specificità del 76-91%