La biopsia epatica nelle epatopatie diffuse: quando e perché

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1 La biopsia epatica nelle epatopatie diffuse: quando e perché Fabrizio Magnolfi Direttore della Struttura Complessa di Gastroenterologia Ospedale S. Donato - Arezzo

2 Caso clinico 2

3 LA DIAGNOSTICA NELLE EPATOPATIE OGGI Anamnesi ed esame obiettivo Tests di funzione epatica (GOT,GPT, ALP,γGT,FA, Emocromo e PLT,tests di coagulazione,lipidogramma) Tests per malattie metaboliche (Fe,Transferrina, Ferritinemia,Ceruloplasmina,etc.) Tests virologici e immunologici (Marcatori virali, ANA,AMA,SMA,LKM,p-ANCA,etc.) Tests genetici: Tipizzazione virale, Emocromatosi,etc. Diagnostica per immagini (Eco, TAC, RMN,Colangio-RMN) DIAGNOSI CERTA O PROBABILE NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI (90% CIRCA)

4 LIMITI DIAGNOSTICI DELLE TRANSAMINASI Indici di citolisi, non di infiammazione Non indicatori di fibrosi Non correlano sempre con la necrosi epatica Possono essere normali in pazienti con malattia: Dissociazione isto-siero Range di normalità delle transaminasi in discussione, soprattutto nell infezione da HCV

5 PROGRESSIONE DELL EPATITE EPATITE CRONICA Lo sviluppo della cirrosi è un processo a tappe, che può richiedere anni o decadi per realizzarsi completamente

6 PROGRESSIONE DELL EPATITE EPATITE CRONICA Lo stadio istologico della fibrosi è il più importante parametro per valutare il rischio di progressione della malattia e per decidere la necessità della terapia? IL PROBLEMA CLINICO : DOVE SI TROVA IL SINGOLO PAZIENTE?

7 LA BIOPSIA EPATICA FIBROSI ARCHITETTURA STADIO DELL EPATITE EPATITE Scoring systems semi-quantitativi : Scheuer, Ishak, Knodell, Metavir, ecc

8 VALUTAZIONE DELLA FIBROSI CON METODICHE NON INVASIVE TESTS SIERICI DI FIBROSI ECO ADDOME FIBROSCAN VANTAGGI : Ripetibili Ben accetti dal paziente Identificano i pazienti con fibrosi assente, lieve o severa Escludono dalla BE i pazienti con cirrosi Monitoraggio dei pazienti con fibrosi intermedia diagnosticata alla BE SVANTAGGI : Non identificano la fibrosi intermedia

9 Marcatori sierici indiretti di Fibrosi Epatica Name Platelet count AST/ALT ratio Prothrombin PGA Index PGAA Index Fibrotest Parameters Platelet count AST, ALT Prothrombin Prothrombin Index, γgt, apoliprotein A1 Prothrombin Index, γgt, apoliprotein A1, α2-macroglobulin a2-macroglobulin, haptoglobin, γ-globulin, apoliprotein A1, bilirubin CLD Mixed Mixed HCV Mixed Alcohol HCV Forns Fibrosis Index Age, platelet count, γgt, cholesterol HCV APRI Index AST/platelet ratio HCV Non valutano gli stadi intermedi della fibrosi;non ancora validati nella pratica clinica; influenzabili da molti fattori e dall eziologia

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12 LIMITI DELL ECOGRAFIA EPATICA Sottostima la cirrosi nel 18% dei casi Non rileva la fibrosi intermedia e la gravità della flogosi

13 FIBROSCAN misura l elasticità del tessuto epatico LB x 100 Probe 2.5 cm 4 cm Volume 1 cm Sandrin et al. Ultrasound Med Biol 2003;29:1-8 Fibroscan non valuta gli stadi intermedi di fibrosi

14 LA BIOPSIA EPATICA Prelievo di frustolo di tessuto epatico mediante puntura con speciali aghi per esame istologico del fegato a scopo diagnostico Si esegue dopo aver valutato le indicazioni, le controindicazioni, dopo aver spiegato al paziente la sua utilità, i possibili rischi e dopo aver ottenuto il suo consenso - In ricovero ordinario - In day-hospital in pazienti selezionati e residenti non lontano dall ospedale

15 MODALITA DI ESECUZIONE Percutanea: eco-guidata o eco-assistita Laparoscopica Via transgiugulare Laparotomica

16 TRENDS NELL USO DELLA BIOPSIA EPATICA Markers HBV/HDV No steroidi! Antivirali e IFN BE selettiva Diffusione metodica IERI Imaging: Eco CT/RMN ERCP Trapianto Epatico Markers HCV Infezione da HIV OGGI

17 Perché la BE oggi?

18 INDICAZIONI PIU FREQUENTI ALLA B.E. Diagnosi di malattia epatica cronica Grading e staging delle epatopatie croniche Efficacia terapia Danno epatico da farmaci, da alcool, tesaurismosi Staging biliopatie primitive (CBP, CSP, Colangiti Autoimmuni) Incremento ALT da causa non nota Diagnosi di rigetto e/o reinfezioni post OLT Diagnosi noduli epatici Febbre di origine sconosciuta

19 UTILITÀ DELLA BIOPSIA EPATICA Diagnosi di epatite cronica Grading = necroinfiammazione Staging = fibrosi Necessità terapia! Prognosi! Predizione risposta Cofattori: Alcool, ferro, autoimmunità, virus, steatosi (NASH, NAFLD), Overlap, etc. Displasia epatocitaria: lesione precancerosa?! Una diagnosi certa soddisfa la motivazione del paziente e del medico alla terapia ed alla sua prosecuzione anche in presenza di effetti collaterali non gravi e/o di controindicazioni minori

20 L EVOLUZIONE DELLA TERAPIA NELLE EPATITI CRONICHE VIRALI B, D, C (IFN, IFN PEGILATO, RIBAVIRINA, LAMIVUDINA, ADEFOVIR) SVILUPPO DI SISTEMI DI VALUTAZIONE SEMI-QUANTITATIVA CON PUNTEGGI NUMERICI DELLA NECRO-INFIAMMAZIONE (GRADING) E DELLA FIBROSI (STAGING)

21 STADI DELLA FIBROSI NELLE EPATITI CRONICHE Sistemi di valutazione semi-quantitativa con scores Ishak Metavir Knodell Scheuer

22 IL PROBLEMA CLINICO Lo stadio della malattia predice se e quando la cirrosi si svilupperà nel singolo paziente?

23 Tasso cumulativo di progressione in cirrosi da HCV in base alla Fibrosi sulla BE iniziale 70 pazienti HCV osservati da 1-26 anni (media 8,8) con 2-10 BE (media 3,9) progressione in cirrosi (%) Fibrosi: 3 (27 pts) Fibrosi: (28 pts) Fibrosi: 1.9 (15 pts) Anni Yano M, Hepatology 1996

24 PROGRESSIONE DELLA FIBROSI NELL EPATITE CRONICA Altri parametri istologici (oltre allo stadio) che correlano con la progressione della fibrosi ACTIVITY STEATOSI

25 progressione in cirrosi (%) Tasso cumulativo di progressione in cirrosi da HCV in base all HAI sulla BE iniziale HAI: 5 HAI: HAI: Yano M, Hepatology 1996 HAI da 0 ad 8 70 pazienti HCV osservati da 1-26 anni (media 8,8) con 2-10 BE (media 3,9) Anni

26 STEATOSI in soggetti con monoinfezione da HCV is an important cofactor in increasing liver necroinflammatory activity and in accelerating fibrosis in chronic hepatitis C. Pelletieret al. Liver Transplant 2000; Adinolfi et al. Hepatology 2001; Westin et al. J Hepatol 2002; Leonardo etal. Gastroenterology 2004 The degree of steatosis seems to adversely affect response to tehrapy, but current data is limited. Patton et al., J Hepatol 2004 Hepatic steatosis is an independent risk factor for HCC. Ohata K, et al. Cancer 2003

27 OPPORTUNITA DELLA B.E. IN EC DA HCV PRIMA DELLA TERAPIA IN PAZIENTE CON ALT AUMENTATE BE Genotipo 1/4 - La fibrosi > 2 rafforza la decisione terapeutica Genotipo 2/3 (SVR:75-80%) SI NO? Cirrosi compensata già diagnosticata con mezzi non invasivi indipendentemente dal genotipo NO Pazienti giovani con infezione da HCV acquisita recentemente (meno di 6-12 mesi) indipendentemente dal genotipo NO

28 ALGORITMO DIAGNOSTICO-DECISIONALE PER IL PORTATORE DI HCV CON ALT PERSISTENTEMENTE NORMALI Trattare senza Biopsia Biopsia epatica per decidere se trattare No biopsia/no terapia Solo osservazione HCV-2/HCV-3 < anni alta motivazione Assenza di controindicazioni e di cofattori HCV-1/HCV anni Controindicazioni minori motivazioni medico/paziente Cofattori, alta viremia HCV-1/HCV-4 con alta viremia, lunga durata d infezione ed età >65 anni Controindicazioni maggiori

29 LA BIOPSIA EPATICA E UTILE NELLE EPATOPATIE AD EZIOLOGIA MULTIPLA Virus: HBV+HDV HBV+HCV +/- HIV HBV+HDV+HCV Virus + Alcool Virus + Autoimmunità Virus + Malattie Metaboliche (Fe,Cu,etc.) Overlap : ECA auto + CBP,CSP,Colangite autoimmune N.B. : Può identificare l eziologia prevalente, le patologie associate, indirizzando la terapia più adeguata

30 LIMITI DELLA B.E. Tecnica invasiva, non ben accettata da tutti i pazienti Errori di campionamento ( 10-24%) ; sottostima della cirrosi (15-38%) Variabilità inter- ed intra-osservatori: Concordanza per la fibrosi (60-90%) Concordanza per la necro-infiammazione (<60%) COMPLICANZE POSSIBILI MA INFREQUENTI : Dolore in media 6%, max. 30% (breve durata) Complicazioni Severe 0.3% (ridotte con US) Mortalità % COSTO: ~ $

31 EFFICACIA DIAGNOSTICA DELLA B.E. (FRUSTOLO BIOPTICO = 1/ DEL VOLUME EPATICO!) ADEGUATE DIMENSIONI DEL FRUSTOLO! Ago mm ACCURATEZZA DIAGNOSTICA 65 % 1.5cm x 1.2mm ; spazi portali % 2cm x 1.4mm ; // > 2.5cm x 1.2mm; // Bedossa P. 2003; Colloredo G. 2003; Guido M. 2004; Brunetti E INDAGINI SPECIALI : ISTOCHIMICHE (Fe, Cu) IMMUNOISTOCHIMICHE (HBc Ag, HD Ag, etc.) COLTURALI (TBC, etc.) ESPERIENZA DEL PATOLOGO IN EPATOLOGIA COLLABORAZIONE CON IL CLINICO ANAMNESI, DATI CLINICI E BIOCHIMICI Bigger is Better! Scheuer 2003 N.B. :Utile fornire al clinico, insieme al referto istologico, il modulo del sistema applicato!

32 La biopsia epatica nelle epatopatie diffuse: quando e perché Fabrizio Magnolfi Direttore della Struttura Complessa di Gastroenterologia Ospedale S. Donato - Arezzo