GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:

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1 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIA CLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA Direttore: Prof. Antonio Morelli GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA: EPATITI CRONICHE Dott. Danilo Castellani

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3 Colecisti Dotto cistico Arteria epatica Lobo destro del fegato Vena porta Vena cava inferiore Lobo sinistro del fegato

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6 EPATITI ACUTE

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10 EPATITE CRONICA DEFINIZIONE Infiammazione del fegato che dura per almeno 6 mesi.

11 Grado di attività istologica (METAVIR) Attività infiammatoria Breve descrizione Gr Attività necroinfiammatoria A0 A1 A2 A3 Istologia normale EC lieve EC moderata EC intensa Assente Portale, Lobulare (attività lieve) Periportale, Perisettale, lobulare (piecemeal necrosis) (attività moderata) Necrosi a ponte (bridging) (attività intensa)

12 FIBROSI EPATICA: stadiazione dell EC (METAVIR) Score F0 F1 F2 F3 F4 Descrizione Assente Portale Pochi setti Molti setti (senza cirrosi) Cirrosi

13 EPATITI CRONICHE: NUOVA CLASSIFICAZIONE World Congress of Gastroenterology Los Angeles-1994 Epatite autoimmune Epatite cronica B Epatite cronica D Epatite cronica C Epatite da farmaci Epatiti croniche ibride (autoimmune + PBC; autoimmune + PSC) Epatite cronica criptogenetica Diagnosi differenziale con: - PBC - PSC - Morbo di Wilson - Malattia da deficit di α1-antitripsina

14 EPATITE AUTOIMMUNE

15 Sottotipi di epatite autoimmune a seconda degli anticorpi presenti Caratteristica Autoanticorpi tipici Autoantigene presupposto Tipo I (più frequente e severa) (70%) ANA (autoanticorpi verso proteine del nucleo), SMA (autoanticorpi verso proteine del citoscheletro) Proteine mebrane nucleari o DNA Actina, troponina e tropomiosina (nucleo e citoscheletro) Tipo II (meno freq. e meno severa) (20%) Anti-LKM1 (autoanticorpi verso le proteine del reticolo endoplasmatico- antimicrosomiali) Citocromo P-450 (CYP) IID6 (microsomi) Tipo III (malattia rara ma molto più severa) (10%) Anti-SLA/LP (autoanticorpi contro antigeni solubili del fegato e del pancreas presenti nel citoplasma) Proteine coinvolte nella trascrizione dell RNA (UGA repressor trna associated protein) (citoplasma) Infezione HCV (%) Rara (3-4) Rara (3 6) Rara (3 4) Età (anni) (più freq.) (più rara) 2 14 (più freq.) (adulti più rara, 4%) Sesso femminile (%) NB: la positività dell anti-lkm1 nei pz con epatite cronica HCV +, sembra indicare un aumentato rischio dell esacerbazione della malattia sotto trattamento con IFN.

16 Manifestazioni cliniche dell Epatite autoimmune soprattutto di tipo I * @ * Tre quadri clinici: acuta (40%), insidiosa (40%) e complicata (20%) Caratteristiche Anoressia Percentuale 63 Astenia 67 Subittero o ittero Dolorabilità epatica Artriti 6-25 Acne 21 Rash 9 Spider nevi Eritema palmare 33 Irsutismo 8 Manifestazioni cushingoidi 5 Encefalopatia 0-9 Ascite o edemi 9-27 Varici esofagee sanguinanti 27 Epato-splenomegalia Splenomegalia 49-54

17 Epatite Autoimmune Diagnosi di certezza: Assenza di markers di infezione virale Assenza di fattori di rischio di contagio per via parenterale Anamnesi negativa per assunzione di alcool e/o farmaci IgG > 1.5 volte la norma ANA, SMA: titolo > 1:80 Transaminasi x 4 6 volte i v.n. Necrosi periportale (A2-A3; F2-F3-F4) Istologia compatibile (assenza di lesioni biliari, granulomi, siderosi, depositi di ferro e rame) Diagnosi di probabilità: Gamma-globuline < 1.5 volte la norma Titolo autoanticorpi < 1:80 Sesso femminile HLA B8 DR3 o DR4 Presenza di fattori di rischio (abuso di alcool, assunzione di farmaci) però non associati a perpetuazione dell attività infiammatoria NB: la presenza dell HCV-RNA con presenza degli autoanticorpi: EC da infezione del virus C con positività degli autoanticorpi? oppure EA con positività del virus dell epatite C?

18 Manifestazioni sistemiche delle Epatiti Autoimmuni tipo I Caratteristiche Percentuale Rash 20 Artralgie-artriti 6-25 Colite ulcerativa 4-11 Pleuro-pericardite 6-11 Glomerulonefrite cronica 2-7 Diabete mellito 4-6 Miocarditi 4 Tiroiditi 3-5 Presenti nel 5-60% delle epatiti autoimmuni

19 Terapia Epatiti Autoimmuni

20 EPATITE DA VIRUS C

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22 HCV: generalità virus ad RNA a singola elica di circa basi, dimensioni nm caratteristiche simili a quelle dei Flavivirus (= Arbovirus di gruppo B comprendenti il virus della febbre gialla, dengue e rosolia) resistente all ambiente esterno (5 giorni a temperatura ambiente) inattivato dalla formalina, cloroformio, β-propriolattone, solventi organici, calore secco a 60 C scoperto nel 1988: la scoperta si deve all'isolamento e caratterizzazione di un clone (denominato 5-1-1) tra i numerosi frammenti di DNA complementare (cdna) clonati in Escherichia coli dal precipitato di un plasma di scimpanzé altamente infetto : determinazione nel sangue degli anticorpi anti-hcv non è stabile ma muta frequentemente ad oggi sono stati identificati 6 principali genotipi

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24 TRASMISSIONE DELL HCV Contatto con sangue infetto (di gran lunga la modalità più frequente) Emodialisi Saliva (in caso di morsi) Punture e tagli tra gli operatori sanitari Tatuaggi, piercing Trasmissione sessuale Trasmissione familiare Trasmissione verticale

25 Evoluzione dell'infezione da virus epatitico C INFEZIONE SUBCLINICA (95%) Nel 30% ALT costantemente normali CONTAGIATI Dopo 6 mesi dall infezione acuta EPATITE CRONICA (80%) EPATITE ACUTA (5%) (exitus rarissimo) Nel 50% ALT elevate Dopo circa 20 aa. in circa il 20% dei soggetti con epatite cronica CIRROSI Ogni anno in circa il 2% dei soggetti con cirrosi CANCRO DEL FEGATO Seef L. Semin Gastrointest Dis 1995;6:20. Tassopoulos NC. Journal of Hepatology 1999;31:193.

26 EPATITE CRONICA DA HCV Manifestazioni cliniche: asintomatica patologie associate raramente astenia e anoressia Biochimica: transaminasi fluttuanti

27 INTERFERONI (IFN) Glicoproteine con attività anti-virale ed immunomodulante Citokine prodotte dalle cellule immunitarie in risposta ad antigeni virali Tipi di IFN: standard: IFN-α (emivita di circa 6 ore; da somministrare tutti i giorni o a gg alterni s.c.) a lunga durata: PEG-IFN (IFN legato ad una lunga catena di PEG con emivita di circa 5 giorni; somministrabile 1 volta settimana s.c.) RIBAVIRINA Analogo sintetico della guanosina con attività antivirale ed immunomodulante (da somministrare tutti i giorni per os)

28 EPATITE DA VIRUS B

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31 Epatite cronica da virus B: manifestazioni cliniche astenia, anoressia o complicanze della cirrosi Biochimicamente: di solito solo transaminasi elevate

32 TERAPIA DELL EPATITE CRONICA HBV-RELATA Adefovir: evoluzione della Lamivudina utilizzabile qualora emergano mutanti virali.

33 EPATITE DA VIRUS A

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