LE EPATOPATIE AUTOIMMUNI

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1 IL LABORATORIO DI AUTOIMMUNITA A COLLOQUIO CON IL CLINICO LE EPATOPATIE AUTOIMMUNI Dott.ssa M.Raffaella Mele Azienda Unità Sanitaria Locale Chiavarese" PRESIDIO OSPEDALIERO LAVAGNA S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Primario Dott. Valerio De Conca

2 Cause di alterazione dei livelli degli indici citolisi/colestasi Cause Non Epatiche Sprue celiaca Disordini congeniti del metabolismo muscolare Malattie muscolari acquisite Strenuo esercizio fisico Cause Epatiche Epatite cronica HBV HCV HDV Alcool Farmaci Autoimmunità Steatosi e NASH Emocromatosi Wilson Deficit alfa-1-at

3 DISORDINI EPATICI SU BASE AUTOIMMUNITARIA Epatite autoimmune ( AIH) Cirrosi biliare primitiva (CB) Colangite sclerosante (CS)

4 EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE (AIH) È un infiammazione cronica del fegato ad eziologia sconosciuta che si caratterizza per la presenza di una epatite periportale in assenza di altre patologie epatiche o epatiti croniche ( da virus, esotossiche, emocromatosi, M di Wilson, CBP etc)

5 EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE (AIH) presenza di autoanticorpi circolanti ipergammaglobulinemia necrosi portale

6 EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE (AIH) tutte le razze ed età 75 % femmine 25% maschi prevalenza in europa 16.9:10000 differente associazione HLAB8-DR3-DR4 va presa in considerazione in pazienti con aminotransferasi elevate la gravità dell attività infiammatoria viene valutata sulla base degli indici biochimici di citolisi > AST 10x opp. > AST 5X più ipergammaglobulinemia

7 Presenza di autoanticorpi Prerogative istologiche Assenza di autoanticorpi Epatiti virali (HCV-HDV) e da farmaci (carmabazepi na,fenobarbit ale etc.)

8 Esiste quindi una più vasta sindrome epatica a verosimile patogenesi autoimmune il cui riconoscimento non è necessariamente legato alla presenza di un autoanticorpo ma da un insieme di parametri suggestivi. Ci sono però entità cliniche riconoscibili dal concorrere di un caratteristico riscontro clinico, epidemiologico, sovente genetico, ma soprattutto da un preciso riscontro immunologico TIPO 1 è la più frequente è identificata da AMA e ASMA > 75% TIPO 2 è la più frequente in età pediatrica è identificata da antilkm1 si associa spesso a malattie autoimmuni TIPO 3 è identificata da antisla/lp isolati o con AMA / ASMA/antiLKM rappresenta il 10% Differenti per epidemiologia,sovrapponibili per patogenesi, comportamento clinico e trattamento

9 EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE (AIH) PATOGENESI DEL DANNO EPATICO A) CITOTOSSICITA CELLULOMEDIATA ANTICORPO DIPENDENTE autoanticorpi diretti contro le normali proteine di membrana complesso Ag/Ab epatocita bersaglio B) CITOTOSSICITA DIRETTA: autoantigene malattia-specifico linfocita citotossico attivazione linfocita +linfochine + neoantigeni

10 DISTRIBUZIONE PER ETA ALLA PRIMA MANIFESTAZIONE Pazienti Eta in anni 2006

11 MANIFESTAZIONI ALL ESORDIO EASL BARCELLONA % cirrosi Indicativo andamento paucisintomatico ma istologicamente attivo 40% epatite acuta (raramente fulminante) 25% epatite cronica (andamento fluttante) Astenia Ittero Ipooressia Febbre Amenorrea Epatosplenomegalia Dolore ipocondrio destro In associazione con patologie autoimmuni organospecifiche

12 SCORING SYSTEM UTILIZZATO SE DIAGNOSI NON CHIARA

13 CRITERI SEMPLIFICATI PER LA DIAGNOSI DI EPATITE AUTOIMMINE International Autoimmune Haepatitis Group Aumento Ig sieriche IgG >16 g/l IgG > 18 g/l Autoanticorpi : AMA, ASMA o LKM >1:80, o SLA/LP + Istologia >1: 40 compatibile tipica Punteggio 1 Punto 2 Punti 1 Punto 2 Punti 1 Punto 2 Punti Assenza di inf.virali 2 punti SCORE >5 probabile SCORE >6 certa 2008

14 EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE (AIH) DIAGNOSI Dati istologici: epatite portale e periportale con impegno e allargamento degli spazi portali da parte di infiltrati di cellule mononucleate Dati di laboratorio: autoanticorpi, ipertransaminasemia, ipergammaglobulinemia Assenza di : marcatori virali o altra causa tossica,dismetabolica etc di epatopatia

15 RUOLO DELLA BIOPSIA E essenziale per fare diagnosi o confermarla per escludere altre cause di epatite per stabilire l attività di malattia per stabilire il grado e lo stadio di malattia

16 CIRROSI BILIARE BRIMITIVA (CBP) Malattia colestatica cronica di lunga durata caratterizzata dalla progressiva distruzione dei dotti biliari intraepatici per un processo colangitico legato all aggressione immunologica contro l epitelio biliare Più frequente nelle donne Età di comparsa aa Può decorrere a lungo asintomatica Il prurito è il primo sintomo spesso astenia precoce In fase avanzata ittero colestatico e cirrosi epatica

17 CIRROSI BILIARE BRIMITIVA (CBP) Aumento persistente enzimi colestasi (gammagt e FAL) + sali biliari sierici Presenza di AMA (antimitocondrio) nel 97% dei casi Ipercolesterolemia e > IgM Aumento Bilirubinemia (in fase avanzata elemento prognostico indipendente dagli altri valori di funzionalità epatica) Biopsia Progressivo danno istologico con sostituzione dei dotti con tess.fibroso, fino alla cirrosi

18 OVERLAP SYNDROME CBP/AIH AIH OVERLAP HLAB8 DR3 DR4 CBP E una AIH secondaria in soggetti geneticamente suscettibili a CBP Si presenta nel 10% dei pazienti Deve essere considerata in pazienti che non rispondono a UDCA Deve essere trattata come AIH

19 Colangite sclerosante (CS) Malattia colestatica cronica ad andamento progressivo caratterizzata dalla distruzione infiammatoria di segmenti dell albero biliare intra ed extra epatico con sostituzione di dotti inter-lobari e settali con tralci fibrosi Più frequente nei maschi Età di comparsa aa Spesso associata a MICI Si manifesta con prurito e ittero ingravescente con frequenti episodi febbrili e astenia, anoressia, dimagrimento epatomegalia e algie in ipocondrio destro

20 Colangite sclerosante (CS) Aumento persistente enzimi colestasi + sali biliari + Br + colesterolo modico > enzimi citolitici (transaminasi) Presenza di ANCA (Ab antineutrofili del citoplasma) Decorso inesorabilmente progressivo con frequente evoluzione verso il colangiocarcinoma Biopsia diagnostica solo se dimostra la presenza di fibrosi concentrica periduttulare (onion like) ERCP: aspetto a rosario ColangioRNM

21 CONFRONTO CARATTERISTICHE CLINCO DIAGNOSTICHE CBP CS Sesso 90% F 66%M Presentazione clinica prurito, astenia calo ponderale, ittero, prurito, astenia, dolore ipocondrio dx colangite acuta AMA + - panca - + Colangiografia restringimenti/dilatazioni dotti biliari a corona di irregolari dotti biliari rosario Biopsia epatica - les.dotti biliari granulomi + - Malattie associate Sjogren, Raynaud, tiroiditi, MICI, fibrosi retroorbitaria sclerodermia, LES, polmo- e retroperitoneale,colangionite interstiziale, artrite carcinoma

22 CENNI DI TERAPIA AIH INDICAZIONI AL TRATTAMENTO ASSOLUTE RELATIVE Progressione di malattia e sintomi AST > 10 v.n. AST > 5 v.n. e gammaglobuline 2 v.n. Necrosi a ponte o necrosi multilobulare all istologia Sintomi lievi o assenti AST da 3 a 9 v.n. AST e gammaglobuline < Epatite della lamina limitante Il trattamento steroideo nelle forme mild prevede la valutazione del rischio/beneficio Vol. 36, No. 2, 2002

23 CENNI DI TERAPIA AIH STEROIDI (prednisone) 1 settimana 60 mg 2 settimana 40 mg 3 e 4 settimana 30 mg mantenimento 20 mg dopo 6 8 settimane mg/kg/die STEROIDI AZATIOPRINA 1 settimana 30 mg 50 mg 2 settimana 20 mg 50 mg 3 e 4 settimana 15 mg 50 mg mantenimento 15 mg 50 mg Dopo 6 8 settimane mg/kg/die 50 mg Vol.36,N

24 CENNI DI TERAPIA AIH TERAPIE ALTERNATIVE Ciclosporina Tacrolimus Ciclofosfamide, Metotrexate Budesonide, Deflazacort UDCA D-penicillamina Trapianto 2008;6: I nuovi farmaci proposti non sono ancora stati inseriti nell algoritmo terapeutico in quanto mancano trials clinici controllati che ne abbiano documentato l efficacia

25 CENNI DI TERAPIA CBP - CS CBP Norme igieniche (preservare la funzionalità epatica): no alcool, dieta iposidica, farmaci Epatotossici Terapia medica UDCA ad alte dosi (15-25 mg/kg/die) COLESTIRAMINA se prurito persistente Deludente l impiego di IMMUNOSOPPRESSORI Terapia chirurgica TRAPIANTO nella fase terminale della cirrosi N.B. Trattamento osteoporosi Vit.D,Ca, bifosfonati CS Unica opzione terapeutica TRAPIANTO Le indicazioni al trapianto sono ittero ingravescente prurito refrattario scompenso epatico displasia epit. biliare (in assenza colangiocarcinoma) Nei pazienti con MICI coesistente > rischio di sviluppare K colon post trapianto

26 GRAZIE PER L ATTENZIONE

27 AIH - AUTOANTICORPI ANA positivi nel 67% dei casi: da soli (13%), in associazione con ASMA (54%) ASMA positivi nell 87% dei casi: da soli (33%),in associazione con ANA (54%) Anti LKM positivi < 5%, in assenza di ANA e ASMA, differenze geografiche SLA /LP molto specifici, presenti nel %