SLA I COMPITI DEL NUTRIZIONISTA

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Pietro Marchetti
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1 Palace Hotel Como 19 ottobre 2012 Comobrain Edizione SLA I COMPITI DEL NUTRIZIONISTA Dr Anna Toldi Medico Nutrizionista Responsabile del Servizio di Dietetica e Nutrizione clinica Ospedale Valduce Como

2 Malnutrizione e SLA Prevalenza 16%-53% Indici nutrizionali considerati: s Calo ponderale > 10% s BMI < 18.5 Fattori preditivi negativi di sopravvivenza nella SLA Nutritition approch for patients with amyotrofic lateral sclerosis. Rev Neurol. (Paris) 2006 Nutritional management in amyotrofic lateral sclerosis: a medical and ethical stak. Press Med 2012

3 Malnutrizione calorico proteica multifattoriale Malattia del motoneurone dà per definizione atrofia muscolare à Sarcopenia (perdita di massa muscolare e funzione muscolare) affaticabilità «disfagia 45% SLA bulbare è sintomo d esordio disfagia per i liquidi introduzione di liquidi à DISIDRATAZIONE «disfagia e affaticabilità à ipofagia: introiti alimentari «ipermetabolismo: dovuto lavoro dei muscoli atrofici respiratori infiammazioni (es. polmoniti da aspirazione ) Nutritional and metabilic support in patientwith amyotrophic lateral sclerosys. Muscaritoli and all. Nutrition 2012

4 Nutrition menagement algorithm

5 Valutazione nutrizionale Follow-up nutrizionali periodici sono necessari per ottimizzare il timing e le modalità dell intervento nutrizionale QUANDO? alla diagnosi ogni 3 mesi, se non ci sono variazioni cliniche: comparsa o peggioramento della disfagia, ab ingestis, calo ponderale Pratice Parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutrition and respiratory therapies (an evidence-based review) American Accademy of Neurology 2009

6 Peso corporeo (calo ponderale) BMI Valutazione nutrizionale Plica tricipitale (stima la massa grassa) ANTROPOMETRIA Circonferenza media del braccio e circ. muscolare media del braccio (stimano la massa muscolare), Handgrip test e Bioimpedenziometria à sono semplici, non costosi, non invasivi, ma sono influenzati dalla progressiva atrofia muscolare indotta dalla denervazione dei muscoli DEXA, Dual energy x-ray absorptiometry, GOLD STANDARD per stabilire la composizione corporea

7 Valutazione nutrizionale INDICI NUTRIZIONALI BIOUMORALI MALNUTRIZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Albumina (g/dl) <2.5 Transferrina (mg/dl) <100 Pre-albumina (mg/dl) <10 Linfociti/mm³ <800

8 Valutazione nutrizionale ANAMNESI ALIMENTARE DETTAGLIATA (DISFAGIA) difficoltà con i cibi solidi o liquidi? durante o dopo i pasti? voce gorgogliante dopo la deglutizione multipli tentativi di deglutizione per un boccone perdita di cibo o liquidi dal naso trattenere il boccone nella cavità orale masticazione troppo lenta e tempo per il pasto prolungato anormale posizione del capo nella deglutizione tosse o soffocamento durante o dopo la deglutizione dolore nella deglutizione

9 Valutazione nutrizionale Test con bolo di acqua tosse, fonazione anormale, deglutizione alterata - attendibile Videofluoroscopia - solo in pazienti che riescono a rimanere seduti - variabile interpretazione - dipendente dall esperienza dell esaminatore

10 Valutazione nutrizionale ANAMNESI ALIMENTARE Valutazione degli apporti di nutrienti quantitativi e qualitativi con le frequenze di consumo delle fonti proteiche stima degli apporti calorici e proteici giornalieri stima dei liquidi assunti nelle 24 ore s Calcolo dei fabbisogni calorico-proteici Kcal 30-35/kg/die proteine g/kg/die s Calcolo dei fabbisogni idrici Adulto ml/kg/die Anziano 25 ml/kg/die

11 Valutazione nutrizionale Correzione dell alimentazione per os con indicazioni nutrizionali: tabella nutrizionale adeguata dieta frazionata in più pasti (con spuntini) dieta sminuzzata diete a consistenza modificata (es. omogenea morbida) Supporto nutrizionale con integratori ipercalorici-iperproteici Energy metabolism in amyotrofic lateral sclerosys. The Lacet Neurology.2011

12 Valutazione nutrizionale Quando si ha un peggioramento della disfagia e/o insufficiente intake alimentare con progressivo calo ponderale à Nutrizione enterale (PEG o RIG) Il posizionamento della PEG in massima sicurezza deve essere attuato prima che la FVC < 50%. à Nutrizione parenterale è raramente indicata

13 Impostazione della NE BILANCIO ENERGETICO: INTAKES <-> DISPENDIO ENERGETICO TOTALE STIMA DEL DISPENDIO ENERGETICO TOTALE: Calorimetria indiretta misura : (BEE) + 10% per termogenesi + 10% di attività fisica Formula di Harris-Benedict, calcolo (BEE) + 10% ipermetabolismo + 10% per termogenesi + 10% di attività fisica Nutrition state, energy intakes and energy expenditure of amyotrophic lateral sclerosis (ASL) patients.clinical Nutrition 2011 STIMA DEI FABBISOGNI CALORICO-PROTEICI Kcal 30-35/kg/die proteine 1-1,5 g/kg/die Nutritition approch for patients with amyotrofic lateral sclerosis. Rev Neurol. (Paris) 2006

14 Impostazione della NE QUALE MISCELA NUTRIZIONALE? Non ci sono linee guida che indichino una formula specifica per SLA Miscele polimeriche standard Formule polimeriche arricchite in fibre Formule ipercaloriche iperproteiche (più concentrate ) per ridurre i tempi di infusione e il sovraccarico di liquidi Formule ipoglicidiche iperlipidiche (che determinano una minore produzione di CO2) SCEGLIERE LA FORMULA PIÙ ADATTA ALLE ESIGENZE DEL SINGOLO PAZIENTE

15 Considerazioni NE attraverso PEG sarebbe da considerare per stabilizzare il peso corporeo nei pazienti con SLA (raccomandazione di livello B) PEG sembrerebbe prolungare la sopravvivenza del paziente con SLA (raccomandazione livello B) Ci sono dati insufficienti per supportare o meno, il posizionamento della PEG al fine di migliorare la qualità della vita nei pazienti con SLA Parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutrition and respiratory therapies (an evidence-based review) American Accademy of Neurology 2009 la PEG migliora la nutrizione ma non ci sono convincenti evidenze che prevenga le aspirazioni o migliori la qualità della vita o la sopravvivenza dei pazienti con SLA EFNS guidelines on the Clinical Managemenent of Amyotrofic lateral Sclarosis (MALS) revised report of an EFNS task force. Eorupean Journal of Neurology 2012

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