Io sottoscritto/a..matricola. residente a in Via. c.a.p telefono. cellulare. indirizzo .

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1 Pag. 1 di 5 Oggetto: Istanza di reiscrizione al Fondo Sanitario Integrativo di Fondazione ATM Io sottoscritto/a..matricola residente a in Via. c.a.p telefono. cellulare indirizzo . dimissionario dalla Gestione Sanitaria Integrativa dal... riammesso al Fondo Sanitario Integrativo di Fondazione ATM, regolarmente iscritto all Anagrafe Ministeriale di cui al DM 31/3/2008 e DM 27/10/2009, a partire dal 1 gennaio dell anno corrente. INTENDO NON INTENDO Recuperare gli anni precedenti a quello corrente., (Luogo) (Data) (Firma) Documentazione richiesta: Certificato di pensione 0BIS-M Fotocopia 730 (solo prima pagina) o CUD per coniuge a carico (solo prima pagina) Certificato di frequenza scolastica per figli maggiorenni a carico Fotocopia completa carta d identità e fotocopia codice fiscale Stato di famiglia non antecedente a sei mesi Consenso al trattamento dei dati personali (pag. 2 del presente modulo) Modulo RID riportante le coordinate bancarie per accredito rimborsi sanitari (pag. 3 del presente modulo). Quanti non intendessero comunicare le coordinate bancarie, ma ricevere i sussidi mediante assegno di quietanza inviato a domicilio, sono tenuti a firmare la liberatoria riportata a pag. 4 del presente modulo; la liberatoria non deve essere firmata da chi comunica le proprie coordinate bancarie

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3 Pag. 2 di 5 Formula di acquisizione del consenso dell'interessato Il/la sottoscritto/a, in qualità di interessato/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, in relazione a tale trattamento dei dati personali, per i fini indicati nella suddetta informativa, compreso quello per l invio delle comunicazioni relative alle attività della Fondazione, del Fondo Sanitario Integrativo, del periodico farini9 e/o stampati o newsletter istituzionali presta il consenso nega il consenso in relazione alla possibile comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa presta il consenso nega il consenso Luogo... Data... Nome... Cognome... n. matricola.. Pensionato dipendente Firma leggibile... La forma scritta è necessaria solo per il consenso al trattamento dei dati sensibili (art. 24 D.lgs. 196/03) Formula di acquisizione del consenso dell interessato per il trattamento di dati quasi sensibili Luogo... Data... Cognome... Nome... n. matricola.. Pensionato dipendente Il/La sottoscritto/a, in qualità di interessato/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà dati "quasi sensibili" di cui all'art.4 comma 1 lett. d), nonché art.26 del D.lgs.196/2003, vale a dire i dati "inerenti lo stato di salute": - presta il proprio consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa ricevuta Firma leggibile... - presta, altresì, il proprio consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell'informativa ricevuta. Firma leggibile

4 Pag. 3 di 5 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 (c.d. Legge sulla privacy ) Gentile beneficiario/a, Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, Le comunichiamo che Fondazione ATM ha già adottato tutte le misure idonee, affinché il trattamento dei suoi dati sia conforme a quanto previsto dalla normativa indicata, essendo tale trattamento improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. 196/2003, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati personali da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, comunicazione ed erogazione di provvidenze economiche, aventi natura assistenziale, sanitaria, ricreativa e culturale; 2. le finalità del trattamento sono connesse all esecuzione degli obblighi di legge e degli obblighi derivanti dallo Statuto della Fondazione ATM; 3. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti manuali e/o informatizzati, atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi e, comunque, in modo da garantire la riservatezza e sicurezza, avendo già adottato le misure necessarie per ridurre al minimo i rischi di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati stessi, nonché di accesso non autorizzato al sistema informatico, ovvero di trattamento non consentito o non conforme alla finalità di raccolta; 4. Il conferimento dei dati personali è obbligatorio essendo connesso agli adempimenti degli obblighi statutari. In difetto, non sarà possibile dar corso alle domande e/o istanze inoltrate. L eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto in qualità di beneficiario/a; 5. i dati potranno essere comunicati a: associazioni di categoria e/o Enti e/o Istituzioni in forma anonima e aggregata; Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati "quasi sensibili", vale a dire dati inerenti lo stato di salute. Il trattamento, che sarà effettuato su tali dati quasi sensibili, nei limiti indicati dall'autorizzazione generale del Garante di cui al presente codice, ha le seguenti finalità: determinazione tipologia prestazione sanitaria verifica condizioni di ammissibilità dell erogazione del contributo, con riferimento agli eventuali massimali, prontuari e tariffari, ciclicità della prestazione e assegnazione al titolare beneficiario e sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e/o informatizzato I dati, se richiesti, potranno essere comunicati a: Enti o Istituzioni preposti al controllo in materia sanitaria e/o fiscale. La informiamo che il conferimento di questi dati è obbligatorio e che, pertanto, l'eventuale rifiuto a fornirli comporterà l impossibilità a proseguire il Suo rapporto con la Fondazione. 6. Il trattamento dei dati personali acquisiti nell ambito dell attività della Fondazione ATM e/o forniti dagli interessati, potrà altresì essere effettuato: da società e/o enti, che per conto di Fondazione ATM forniscano specifici servizi elaborativi, o che svolgano attività connesse, strumentali o di supporto, a quelle della predetta Fondazione ATM, ovvero attività necessarie all esecuzione delle operazioni e dei servizi imposti da leggi, regolamenti, norme comunitarie. 7. Il titolare del trattamento dei dati è: Fondazione A.T.M., con sede in via C. Farini, 9, Milano 8. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Legale Rappresentante pro-tempore ed i suoi delegati per funzione. 9. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs. 196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. IL RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DATI Revisione

5 Pag. 4 di 5 ADESIONE AL R.I.D. Se si intende aderire al RID, barrare qui, compilare e firmare il riquadro (A) e firmare anche il riquadro (B) SOLO COORDINATE BANCARIE Se non si intende aderire al RID ma si vogliono ricevere i rimborsi sul proprio conto corrente bancario, barrare qui e compilare e firmare solo il riquadro (A) (A) COMUNICAZIONE COORDINATE BANCARIE Da compilare e firmare per ricevere sul proprio conto corrente bancario i rimborsi riconosciuti dalla Fondazione ATM DATI DEL BENEFICIARIO (compilare con la massima cura in carattere stampatello ed in modo ben leggibile) Pensionato/a ATM Pensionato Fondazione ATM Matricola Cognome Nome Indirizzo Località CAP Tel Cellulare CODICE FISCALE (obbligatorio) CODICE IBAN DEL CONTO CORRENTE (si può trovare sui documenti della Banca, ad esempio l'estratto conto, o può essere richiesto direttamente alla Banca stessa) I T (aggiungere 25 caratteri, solo numeri o lettere dell'alfabeto; non trascrivere spazi, barre, trattini, punti o altri segni) Data Firma del Beneficiario (B) R.I.D. - AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN C/C Da compilare e firmare per autorizzare la Fondazione ATM a trattenere le somme dovute dal proprio conto corrente bancario AZIENDA CREDITRICE: FONDAZIONE ATM - VIA CARLO FARINI MILANO MI CODICE SIA: AEFFN Il debitore autorizza la Banca presso la quale è aperto il c/c identificato dall IBAN sopra riportato ad addebitare sul c/c stesso, nella data di scadenza indicata dall Azienda creditrice, tutti gli addebiti diretti RID inviati dalla stessa Azienda creditrice e contrassegnati con le coordinate dell'azienda creditrice su riportate (o aggiornate d'iniziativa dell'azienda), a condizione che vi siano sul c/c da addebitare disponibilità sufficienti al momento dell esecuzione dell operazione di addebito. Il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito diretto RID entro il giorno lavorativo precedente la data di scadenza indicata dall'azienda creditrice e di chiedere il rimborso di un addebito diretto RID autorizzato entro 8 settimane dalla data di addebito, secondo gli accordi ed alle condizioni previsti nel contratto del conto corrente sopra indicato (di seguito "Contratto di conto corrente") che regolano il rapporto con la Banca del debitore. Il debitore ha facoltà di recedere in ogni momento, senza penalità e senza spese, dal presente accordo, mediante revoca dell'autorizzazione. La Banca del debitore ha facoltà di recedere dal presente accordo con un preavviso non inferiore a due mesi, da darsi mediante comunicazione scritta, fatte salve eventuali ulteriori disposizioni previste nel Contratto di conto corrente. Il debitore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel medesimo contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra il debitore e la sua Banca, o in mancanza le condizioni rese pubbliche presso gli sportelli della Banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dal presente accordo, sono applicabili le norme del contratto di conto corrente. Data Firma del Sottoscrittore

6 Pag. 5 di 5 LIBERATORIA DI RESPONSABILITA La presente dichiarazione va compilata e firmata solo da parte dei beneficiari che non intendono comunicare alla Fondazione ATM le proprie coordinate bancarie. In questo caso, il modulo RID dovrà essere lasciato in bianco e si dovrà consegnare al suo posto la presente liberatoria. Si fa presente che mancando la presente dichiarazione la Fondazione ATM non sarà in grado di inviare rimborsi ai beneficiari che non abbiano comunicato le proprie coordinate bancarie. (compilare con la massima cura in carattere stampatello ed in modo ben leggibile) IO SOTTOSCRITTO Cognome Nome Matricola Indirizzo Località CAP Tel Cellulare CODICE FISCALE (obbligatorio) DICHIARO di voler ricevere il pagamento dei sussidi che dovessero essermi riconosciuti secondo quanto previsto dalla Carta dei Servizi tramite assegno di quietanza inviato al domicilio da me indicato alle righe precedenti, della cui correttezza mi faccio garante. Provvederò io stesso a comunicare con la massima tempestività in forma scritta ogni successivo cambiamento dell indirizzo al quale andranno spediti gli assegni ed ogni altra comunicazione da parte della Fondazione ATM. Consapevole che la sola responsabilità della Fondazione ATM sarà di effettuare l invio dell assegno all ultimo domicilio da me comunicato in forma scritta, sollevo pertanto la Fondazione ATM da qualsiasi responsabilità circa lo smarrimento del titolo di pagamento e l'eventuale indebito incasso da parte di terzi. Data Firma del Beneficiario