IL SERVIZIO SANITARIO DI URGENZA ED EMERGENZA (SSUEM)

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1 IL SERVIZIO SANITARIO DI URGENZA ED EMERGENZA (SSUEM) Nella precedente Relazione di questa Sezione è stato dato ampio risalto alla trasformazione della rete di emergenza territoriale in un sistema di emergenza, costituito da soggetti pubblici e privati, che ha visto come momento determinante l istituzione dell Azienda Regionale per l Emergenza e Urgenza (AREU) con la legge regionale 12 dicembre 2007, n. 32 (peraltro abrogata con la successiva L.R. 30 dicembre 2009, n. 33, recante il "Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità", che ne ha tuttavia fatto salvi gli effetti) e la sua attivazione con Delibera della Giunta Regionale n. VIII/6994 del 2 aprile Nella suddetta Relazione sono stati descritti in dettaglio l organizzazione e il funzionamento del sistema come delineato dalla normativa di riferimento e dagli atti della neocostituita AREU. Pertanto, nel richiamare sinteticamente gli elementi fondamentali del SSUEm, ad essa si fa rinvio per l approfondimento. Il SSUEm nella programmazione regionale: il Piano Socio Sanitario I principali punti programmatici in materia di Servizio sanitario di urgenza ed emergenza sono contenuti nel Piano Socio Sanitario regionale , che individua quale obiettivo prioritario quello di offrire al cittadino, che abbia un bisogno urgente di assistenza, un riferimento unico dal quale ottenere le risposte appropriate. Il Piano prevede a tal fine che la centrale operativa 118, attraverso un numero verde unico, assuma il ruolo di collettore di tutte le richieste del territorio, con il compito di valutare la pertinenza della richiesta e stabilire le modalità operative per la risposta appropriata. Il Piano sottolinea in primo luogo l importanza dello scambio informativo, anche utilizzando la rete SISS. Entra quindi nel dettaglio, individuando alcuni indirizzi programmatici per una maggiore appropriatezza del sistema: 1. Implementazione del sistema di triage infermieristico nei Pronto Soccorso/DEA/EAS; 2. Allestimento di percorsi alternativi al Pronto Soccorso/DEA/EAS: 7

2 a. accesso diretto, con richiesta motivata del medico di MG, alle strutture ambulatoriali, anche specialistiche, dell Ospedale; b. integrazione delle strutture della medicina generale con la continuità assistenziale in grado di fornire una risposta sanitaria alle problematiche non di emergenza urgenza possibilmente 24 ore su 24, garantendo alle strutture di medicina generale percorsi facilitati per l utilizzo di consulenze specialistiche e diagnostica strumentale di base e con particolare attenzione allo scambio informativo; 3. Adeguamento dell organico del personale medico e infermieristico dell emergenza urgenza attraverso programmi di formazione specifica; 4. Implementazione del coordinamento delle attività di assistenza e di ospedalizzazione domiciliari; 5. Completamento nel territorio regionale del processo di informatizzazione delle Strutture di Pronto Soccorso e di tutte le U.O. che fanno parte dei DEA/EAS. Una maggiore appropriatezza del sistema dell emergenza sanitaria richiede altresì, come affermato dal PSSR , l identificazione di aree organizzative specifiche per le necessità di filtro ai ricoveri dal Pronto Soccorso, evitando ricoveri ospedalieri ordinari, non preceduti da un congruo periodo di osservazione, che spesso risultano non necessari, con conseguente dilatazione dei tempi occorrenti per la definitiva diagnosi e terapia del paziente, che rischia di determinare l occupazione impropria di letti di degenza. Lo strumento più rispondente all esigenza di scongiurare episodi di ricoveri impropri è stato individuato sia nella c.d. Osservazione Breve, concepita come modalità di osservazione del paziente entro un arco temporale di degenza limitato, sia nelle dimissioni protette, che richiedono il coinvolgimento dei medici di medicina generale. Tra gli obiettivi del Piano rientra la costituzione delle reti per patologie ad alta complessità per far fronte a gravi patologie, i cui esiti, in termini di mortalità e disabilità, dipendono fortemente dal fattore tempo nella prestazione del soccorso e dall integrazione in rete di tutti i professionisti coinvolti. Per tali motivi occorrono un organizzazione tra le strutture erogatrici dei diversi livelli di assistenza e la disponibilità di tecnologie che consentano lo scambio di informazioni e immagini, un 8

3 sistema di trasporti di emergenza efficiente, di linee guida condivise nonché di percorsi di formazione specifica. Con il PSSR viene altresì introdotto l obiettivo di sviluppare una rete territoriale di strutture che, attraverso la predisposizione, la condivisione e la sperimentazione di appositi protocolli, sappia garantire il tempestivo coordinamento degli interventi e delle attività in caso di emergenza per eventi straordinari di bioterrorismo, anche attraverso il completamento della strutturazione della rete di comunicazioni per l emergenza urgenza. Si tratta della rete di interventi da approntare per fronteggiare le cosiddette maxiemergenze. Il Piano Socio Sanitario regionale punta inoltre sulla formazione specialistica di tutti gli operatori dell Emergenza e Urgenza e delle strutture di PS, DEA, EAS con l obiettivo di aumentarne il grado di professionalità e, conseguentemente, la qualità delle prestazioni. E posta in rilievo altresì la consistente presenza delle organizzazioni di volontariato nel campo dei trasporti sanitari di emergenza e si sottolinea la necessità di perfezionare la collaborazione tra la Regione e tali associazioni per la promozione ed implementazione di programmi di formazione ed aggiornamento dei volontari. Fondamentale nel disegno del Sistema è l istituzione del nuovo soggetto regionale, l Azienda Regionale dell Emergenza Urgenza (AREU), struttura tecnico-organizzativa con articolazioni territoriali con i seguenti compiti indicati dal PSSR: 1. programmazione generale delle attività territoriali di emergenza urgenza, basata su: a. obiettivi strategici individuati dalla Giunta regionale su proposta dell Assessore alla Sanità; b. analisi dei flussi informativi di attività delle Centrali Operative, degli Erogatori delle prestazioni, delle Aziende Sanitarie Locali; c. analisi territoriale con il contributo delle ASL, degli enti locali, dei soggetti erogatori, del Volontariato; 2. definizione per la stipula di contratti, accordi e capitolati dei requisiti tecnici, organizzativi e professionali per i soggetti erogatori di prestazioni, nonché delle modalità di controllo del mantenimento dei requisiti e delle prestazioni erogate; 9

4 3. programmazione della formazione degli operatori professionali e volontari; 4. gestione delle reti radiotelefoniche ed informatiche dedicate all emergenza; 5. gestione di acquisizioni centralizzate di beni e servizi; 6. attuazione di piani regionali per emergenze di massa, interventi di soccorso internazionale, rischi di particolare rilevanza. In sintesi, la programmazione del Servizio Sanitario di Emergenza e Urgenza contenuta nel PSSR , sebbene non rivesta carattere sistematico, individua alcuni obiettivi fondamentali la cui attuazione è stata già presa in esame ed illustrata nella precedente relazione di questa Sezione. In questa sede si ripercorreranno i passaggi già esposti, cui si rinvia per il dettaglio, aggiornando l esposizione e la valutazione agli ulteriori interventi effettuati nel L organizzazione del SSUEm: il modello e la prima attuazione Il sistema sanitario di urgenza ed emergenza delineato dalla normativa statale e regionale di settore si articola, conformemente alle linee programmatiche del PSSR sopra richiamato, in tre distinte tipologie di attività tra loro integrate: 1. Sistema di allarme sanitario, dotato di un numero telefonico di accesso breve (118), in diretta connessione con le Centrali Operative Emergenza e Urgenza (COEU), articolazioni aziendali territoriali (AAT) dell AREU dalla quale dipendono funzionalmente. 2. Sistema territoriale di soccorso, organizzato in diversi livelli di risposta variabili per attrezzature e specializzazione del personale a bordo del mezzo e che si può schematicamente sintetizzare come di seguito: Mezzo di soccorso di base (MSB); Mezzo di soccorso infermieristico (MSI); Mezzo di soccorso avanzato (MSA); Elisoccorso (ELI). 3. Reti di servizi e presidi ospedalieri strutturati su 4 livelli di operatività: Punti di Primi Intervento (PPI); 10

5 Pronto Soccorso ospedalieri (PS); Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione (DEA); Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione di Alta Specializzazione (EAS). La fase di prima attuazione del nuovo SSUEm ha preso il via nel 2008 con l istituzione della nuova Azienda AREU, avente un ruolo centrale nel Sistema, e l inquadramento nel nuovo contesto dei soggetti già operanti nel settore, secondo lo schema riportato nella seguente tabella. Attuazione SSUEm Funzione Allarme sanitario (118) Soccorso sanitario extraospedaliero e trasporto d urgenza Interventi sanitari Struttura competente COEU Mezzi di soccorso, elisoccorso Punti di primo intervento, Pronto soccorso, DEA, EAS Soggetto assegnatario AO pubbliche con funzione di AAT dell AREU AO pubbliche ovvero Enti o Associazioni private AO pubbliche o private Modalità di attribuzione Convenzioni AREU/AO pubbliche Convenzioni AREU/AO pubbliche; Convenzioni AO/Enti Convenzioni ASL/Aziende Personale Dipendenti AO e MET* Dipendenti AO, MET* e volontari di Enti o Associazioni private Dipendenti AO *Medici di emergenza territoriale, sulla base di convenzione con l ASL di riferimento Elaborazione: Corte dei conti Sezione regionale di controllo per la Lombardia Finanziamento Da AREU ad AO pubbliche su rendicontazione Da AREU ad AO pubbliche e da queste a Enti o Associazioni di volontariato su rendicontazione Da ASL ad AO pubbliche o private mediante retribuzione come funzioni non tariffate Il Sistema è coordinato e monitorato dall AREU che, come indicato nel PSSR di cui al precedente paragrafo, ha numerosi compiti e si avvale di dodici articolazioni aziendali territoriali (AAT) operanti sul territorio corrispondente a ciascuna provincia. Esse sono costituite dalle Centrali Operative Emergenza e Urgenza (COEU) e dalle postazioni di soccorso sul territorio. Il servizio 118: le convenzioni tra l AREU e le Aziende ospedaliere L AREU ha sottoscritto con le Aziende Ospedaliere pubbliche convenzioni di durata triennale, con decorrenza 1 gennaio 2009, con le quali le AO si sono impegnate a fornire il servizio di soccorso sanitario extraospedaliero con i mezzi e il personale già impegnati in tale compito ed eventualmente anche attraverso le convenzioni in atto con Enti o Associazioni di volontariato. 11

6 In aggiunta al servizio di soccorso sanitario extraospedaliero e trasporto, dodici AO, una per ciascuna provincia, si sono impegnate a svolgere la funzione di Centrali Operative Emergenza e Urgenza (COEU), mediante strutture nella maggior parte dei casi già operanti e con il personale addetto. Queste Aziende hanno anche la funzione di Articolazioni Aziendali Territoriali, strutture dipendenti funzionalmente dall AREU sebbene dotate di personale, anche amministrativo, dell AO. Il Responsabile della COEU, secondo quanto stabilito convenzionalmente, è anche Responsabile dell AAT e riveste un ruolo di particolare rilievo, partecipando anche all assegnazione del personale alle varie strutture ospedaliere. In fase di prima attuazione le convenzioni hanno registrato la situazione esistente, rendendola per quanto possibile omogenea su tutto il territorio regionale. A tal fine è stato previsto un periodo transitorio di un anno, con scadenza al 31 dicembre 2009, al termine del quale le parti si sono impegnate, qualora ritenuto necessario, ad apportare modifiche e integrazioni alle convenzioni. In tal modo l AREU si è riservata la possibilità di effettuare modifiche o variazioni nella dimensione o nella distribuzione delle postazioni individuate, previa autorizzazione della DG Sanità e verifica della necessità e della compatibilità economica delle variazioni con le risorse del sistema. Non risulta peraltro alcuna nuova convenzione stipulata successivamente al 31 dicembre Gli strumenti tecnologici Le convenzioni tra l AREU e le AO che svolgono la funzione di Articolazioni Aziendali Territoriali prevedono all art. 3 quali sono i compiti primari da svolgere: gestione del sistema di allarme sanitario per il tramite della COEU; gestione delle comunicazioni tra mezzi di soccorso, COEU e presidi della rete ospedaliera regionale; invio dei mezzi più idonei sul luogo dell evento per la gestione di un efficace intervento di soccorso extraospedaliero; gestione del trasporto dei pazienti verso la struttura di ricovero e cura ritenuta più idonea sulla base delle valutazioni e dei protocolli adottati dalla COEU in conformità agli atti regionali, e segnatamente la DCR 17 giugno 1998, n. 932, che individuano le strutture ospedaliere regionali dotate di Punti di primo intervento, Pronto soccorso, DEA di I o II livello, 12

7 limitatamente a quelle specialità per le quali siano in funzione idonei reparti e attrezzature adeguate alle relative emergenze. E evidente pertanto che il Sistema di allarme sanitario, affidato alle Centrali Operative Emergenza e Urgenza, deve garantire il coordinamento degli interventi dal momento in cui si verifica l evento sino alla collocazione del paziente nella destinazione appropriata ed attivare la risposta ospedaliera 24 ore su 24. A tal fine è necessario possedere: la conoscenza in tempo reale della disponibilità e dislocazione dei mezzi di soccorso sul territorio; la conoscenza in tempo reale della disponibilità e dislocazione dei posti letto in area critica nei presidi ospedalieri di riferimento; il collegamento bidirezionale con tutte le componenti che costituiscono il sistema. Il sistema di allarme sanitario richiede pertanto avanzati strumenti di comunicazione e scambio di dati. Dalle informazioni fornite dalla DG Sanità si rileva che le dodici centrali operative lombarde sono tutte in possesso dei seguenti strumenti. Strumenti in funzione presso le COEU per la gestione del 118 Analogico e digitale Sistema di identificazione delle chiamate Sistemi di telefonia Linee dedicate Telefonia cellulare Coppie di frequenze assegnate gratuitamente Sistema radio (fino a 4 coppie) Sistema GPS PC collegati in rete Collegamento con i mezzi di soccorso sul Sistema informativo territorio per dati intervento, ecg e dati sanitari Software gestionale (rete ospedaliera) Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia Inoltre le COEU di Cremona, Lodi e Sondrio sono dotare di Software gestionale per la continuità assistenziale. Si rileva invece la mancanza di integrazione tra le varie COEU, che in caso di necessità possono sostituirsi una all altra nel giro di qualche ora. 13

8 Nella relazione sui risultati ottenuti nella gestione 2009 inviata dall AREU nel corso dell istruttoria, è stato tuttavia segnalato che è in corso di definizione e realizzazione da parte dell Azienda una rete intra-aziendale (intranet), costituita da un insieme di collegamenti fisici, che permetterà la connessione di tutti i luoghi geografici sede di attività delle articolazioni territoriali di AREU. Il personale Le convenzioni tra AREU e Aziende Ospedaliere per lo svolgimento del servizio 118, così come per il funzionamento delle postazioni sul territorio per l emergenza urgenza, prevedono per ciascuna Azienda la definizione del fabbisogno minimo di personale per la copertura dei turni, mediante il computo di ore complessive/anno e di un corrispondente numero di dipendenti (teste equivalenti). L AO garantisce la dotazione di personale necessaria ad assicurare la copertura dei turni. Tali ore possono essere coperte con medici e infermieri dell AO assegnati in via esclusiva al Servizio 118, o con dipendenti di altre Unità Operative mediante turni a rotazione in orario ordinario, straordinario o a gettone, o con ore erogate in sistema premiante, ovvero con medici di medicina generale convenzionati per l espletamento del servizio di emergenza sanitaria territoriale, ex art. 63 del D.P.R. n. 270 del 28 luglio Nel 2009 il fabbisogno minimo di personale per la copertura dei turni, sia diurni che pomeridiani e notturni è aumentato, rispetto al 2008, del 2% in relazione ai medici, dell 1% per gli infermieri mentre è diminuito dell 1% per il personale del ruolo tecnico, dati che corrispondono ad un aumento di ore di presenza di medici, di ore di presenza di infermieri contro una riduzione di circa ore di personale tecnico. Sulla base dei dati forniti dalla DG Sanità, acquisiti a consuntivo da ASL ed AO, si è riscontrato che le ore di servizio reso sono coincidenti con il fabbisogno stabilito per il 2009 e sono ripartite tra le varie COEU come indicato nel grafico seguente. 14

9 Presenza in ore del personale Anno 2009 Ore effettive di presenza Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Monza e Brianza Pavia Sondrio Varese Volontari e altre forme di collaborazione In convenzione ex art. 63 D.P.R. n. 270/2000 Turni a rotazione da altre Unità Operative a gettone Turni a rotazione da altre Unità Operative in orario ordinario Dipendenti 118 Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia A livello regionale il rapporto di impiego dei medici assegnati alle Centrali Operative, in termini di ore rendicontate, riepilogative delle attività ricomprese nell ordinaria turnistica e di quelle alla stessa estranee, quali, ad esempio, la formazione, le attività di controllo, la sovrapposizione dei turni, è rappresentato per il 30,12% (contro il 32,49% del 2008) da personale medico dipendente 118 e/o proveniente dalle altre Unità Operative secondo il meccanismo della turnazione espletata durante l orario ordinario di lavoro; per il 37,11% (contro il 34,62% del 2008) da medici sempre a rotazione da altre Unità Operative in orario straordinario e/o a gettone; infine, per il 32,78% (contro il 32,88% del 2008) dai medici in convenzione secondo la norma sopra citata. In relazione agli infermieri il 62% dei turni è coperto con dipendenti 118 o di altre Unità Operative secondo il meccanismo della turnazione espletata durante l orario ordinario di lavoro e il 38% ( ore) da personale dipendente in orario straordinario e/o a gettone. Si osserva infine che solo presso la Centrale Operativa di Varese si è registrata la presenza di personale volontario non retribuito con mansioni del ruolo tecnico. 15

10 A livello regionale il personale del SSR utilizzato per il SSUEm, misurato in teste equivalenti, ed il relativo costo viene indicato nella seguente tabella. Personale del Servizio Sanitario E.U. Anno 2009 Profilo Teste equivalenti Costo complessivo* Dirigenti medici ,1 Infermieri ,6 Tecnici/autisti 286 9,3 Amministrativi 15 0,5 Totale ,8 *Dati in milioni di euro Fonte: Relazione del Direttore Generale AREU sulla gestione dell anno 2009 L attività e i costi Dai dati sull attività delle Centrali operative 118 comunicati dalla DG Sanità in relazione al 2009, emerge un aumento delle richieste d intervento, pari circa al 3% rispetto al 2008, con uguale incremento della percentuale degli interventi conclusi al Pronto soccorso, mentre le chiamate che hanno originato un intervento sono aumentate dell 8%. Le chiamate dirette al numero 118 sono passate complessivamente dall 85% del totale delle richieste di soccorso al 90%. Il dato numerico complessivo è passato dalle 732 mila chiamate del 2008 alle 755 mila del Segue una tabella con i dati sull attività 2008 e 2009, ripartiti per territorio, dalla quale emerge che il numero di richieste d intervento è in aumento nelle COEU di Milano e Monza mentre risulta in flessione nelle Centrali di Brescia, Mantova, Pavia, Sondrio e Varese. Nelle altre Centrali operative tale numero è rimasto sostanzialmente stabile o risulta in lieve aumento. Sul versante dei costi rilevati da dati extracontabili, invece, l aumento nel 2009 è stato pari complessivamente al 5%, come esposto in dettaglio nella tabella successiva. L aumento è pari all 8% con riferimento alla fase di ricezione e smistamento delle chiamate (Servizio 118), che ha un costo complessivo di 29,57 milioni di euro. Relativamente alla fase di primo intervento, che assorbe il maggior numero di risorse economiche (147,83 milioni di euro), l incremento rispetto al 2008 è pari al 4,9%, che in valore assoluto corrisponde quasi a 7 milioni di euro. 16

11 Chiamate di soccorso Centrale Operativa dell'emergenza Urgenza Anno N. telefonate per richiesta di interventi di emergenza di cui chiamate dirette di soccorso al 118 % chiamate dirette di soccorso al 118 di cui chiamate di soccorso pervenute da altri Enti % chiamate di soccorso pervenute da altri Enti N. chiamate di Continuità assistenziale N. chiamate che hanno originato un intervento N. missioni di soccorso concluse al P.S. ** Bergamo % % % % Brescia % % % % Como % % % % Cremona % % % % Lecco % % % % Lodi* Mantova *** % % % % Milano % % % %

12 Centrale Operativa dell'emergenza Urgenza Anno N. telefonate per richiesta di interventi di emergenza di cui chiamate dirette di soccorso al 118 % chiamate dirette di soccorso al 118 di cui chiamate di soccorso pervenute da altri Enti % chiamate di soccorso pervenute da altri Enti N. chiamate di Continuità assistenziale N. chiamate che hanno originato un intervento N. missioni di soccorso concluse al P.S. ** Monza e Brianza % % % % Pavia % % % % Sondrio % 554 5% % 489 5% Varese % % % % Totale % % % % Variazione percentuale ,2% 7,3% 6% 0,3% -0,8% 2,4% 8,2% 3,3% * I dati del 2008 e parte del 2009 relativi alla Azienda Sanitaria Locale di Lodi non sono risultati disponibili in quanto l AO non possiede un sistema di rilevazione omogeneo con le altre Aziende. ** Sono state conteggiate tutte le missioni con esito regolare Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia 18

13 Centrale Operativa dell' Emergenza Urgenza Costo del Sistema Sanitario di Urgenza Emergenza 118 Fase di ricezione delle chiamate e di valutazione della attivazione della missione Fase di attivazione dell'intervento ed invio dei mezzi di soccorso Fase di utilizzo di materiale costoso e/o di svolgimento di particolari prestazioni Costo complessivo Bergamo ,98 9% ,37 12% ,31 8% ,66 11% ,30 8% ,22 12% ,23 8% ,75 11% Brescia ,00 11% ,87 11% ,00 13% ,87 11% ,40 11% ,11 12% ,63 16% ,14 12% Como ,34 6% ,72 8% ,00 7% ,06 7% ,48 6% ,32 8% ,00 5% ,80 8% Cremona ,11 5% ,71 5% ,11 5% ,93 5% ,31 5% ,20 5% ,15 5% ,66 5% Lecco ,66 7% ,26 3% ,00 4% ,92 3% ,01 6% ,83 3% ,32 4% ,16 3% Lodi ,00 6% ,00 3% ,00 5% ,00 3% ,80 7% ,20 3% ,00 4% ,00 3% Mantova ,00 8% ,00 7% ,00 11% ,00 7% ,00 7% ,00 6% ,00 10% ,00 6% Milano ,89 17% ,22 24% ,68 17% ,79 23% ,38 20% ,04 23% ,02 20% ,44 23% Monza e Brianza ,00 9% ,00 4% ,83 8% ,83 5% ,86 8% ,07 4% ,80 7% ,73 5% Pavia ,00 8% ,00 7% ,00 8% ,00 7% ,28 9% ,73 6% ,81 7% ,82 7% Sondrio ,00 5% ,00 10% ,00 8% ,00 9% ,00 5% ,00 10% ,00 9% ,00 9% Varese ,00 10% ,52 7% ,75 8% ,27 7% ,67 9% ,54 7% ,00 6% ,21 7% Totale ,98 100% ,68 100% ,68 100% ,34 100% ,49 100% ,26 100% ,96 100% ,71 100% Variazione assoluta , , , ,37 Variazione percentuale ,36% 4,90% 4,27% 5,45% La rilevazione dei costi relativi all'anno 2008 è stata condotta da Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità con la sola collaborazione di AREU (attivata solo il 2/4/2008) Nella classificazione economica delle attività definite da AREU dovrebbero essere previste le seguenti correlazioni: - Attività di Centrale Operativa = Fase di ricezione delle chiamate e di valutazione della attivazione della missione - Attività di Trasporto primario (Mezzi di base e avanzati + Elisoccorso) = Fase di attivazione dell'intervento ed invio dei mezzi di soccorso - Altre attività = Fase di utilizzo di materiale costoso e/o di svolgimento di particolari prestazioni Fonte: dati economici extracontabili AREU 19

14 Il soccorso sanitario extraospedaliero e il trasporto d urgenza Nel corso della prima attuazione del Sistema di Urgenza ed Emergenza, con le convenzioni di cui ai paragrafi precedenti, le Aziende Ospedaliere pubbliche si sono impegnate nei confronti dell AREU a svolgere le attività connesse al soccorso sanitario extraospedaliero e al trasporto d urgenza con mezzi e personale propri ovvero mediante le convenzioni già in essere con Enti o Associazioni di volontariato, Organizzazioni o Cooperative sociali. L art. 9 delle convenzioni tra AREU e AO dal 2009 pone in capo all AREU le procedure di controllo e verifica delle convenzioni anche sotto il profilo economico. Al riguardo la DG Sanità ha segnalato che laddove non sia stato possibile proseguire con il servizio già concordato con le Associazioni fino al 2009, per impossibilità oggettiva del soggetto fornitore (aree provinciali di Lecco e Milano) o per esigenze di riorganizzazione del servizio territoriale su un'area (area provinciale di Brescia), le procedure di selezione sono state espletate dall'azienda Ospedaliera e la valutazione di coerenza economica è stata condotta dall'areu. Inoltre l AREU ha reso noto di aver affiancato le AO nella negoziazione dei preventivi per l esercizio 2009, esaminandone la congruità economica sulla base della spesa storica e del servizio prestato. La vigilanza e il controllo dell attività di trasporto sanitario spetta invece alle ASL, sulla base delle convenzioni da queste concluse con l AREU. Tali funzioni si sostanziano in: Verifica della sussistenza dei requisiti igienico sanitari riguardanti le sedi operative delle Associazioni autorizzate al trasporto sanitario (con cadenza almeno annuale); Verifica della sussistenza dei requisiti igienico sanitari riguardanti le autoambulanze autorizzate (con cadenza almeno annuale); Rinnovo dell autorizzazione rilasciata dall ASL per ciascun mezzo; Verifica dell avvenuta revisione annuale del mezzo. Sul punto la DG Sanità, sentita la Direzione dell'areu, ha precisato che le ASL hanno effettuato, su tutti i soggetti privati che svolgono attività di trasporto sanitario in Regione Lombardia, e quindi non solo servizi in Emergenza Urgenza 118, i controlli previsti dalla DGR n del 18 gennaio 2006 "Nuove determinazioni in materia di trasporto sanitario da parte di soggetti privati. Revoca 20

15 della DGR n. VIII/12753 del 16 aprile 2003". I controlli sono stati finalizzati alla verifica dei requisiti igienico sanitari che riguardano le sedi operative e i mezzi autorizzati allo svolgimenti dell'attività. La DG Sanità ha comunicato inoltre che, dalle relazioni prodotte dalle ASL in merito ai controlli svolti nel 2009, non sono emerse particolari criticità nelle posizioni verificate. L AREU ha inoltre comunicato di aver affiancato l ASL di Milano in un progetto, che vede impegnati anche carabinieri e polizia municipale, per verificare i requisiti di legge degli operatori sia del 118 che dei trasporti secondari. L AREU ha altresì predisposto un modello su base regionale per la raccolta dei preventivi e delle rendicontazioni, approvato all unanimità in sede di Consulta del Soccorso, organo di nuova istituzione di cui si tratterà nel prosieguo. Dotazione di mezzi di soccorso La DGR 6994 del 2 aprile 2008 di attivazione dell AREU ha precisato che la seconda fase di intervento del sistema emergenza urgenza è costituita dalla rete territoriale dei mezzi di soccorso, attualmente distribuiti sul territorio con criteri basati sulla densità demografica e sulle caratteristiche morfologiche dell'area, e che il sistema si articola su tre livelli, cui si aggiunge l elisoccorso: un primo livello, o di base, con personale appartenente ad Associazioni di volontariato, Cooperative sociali, ed Enti a bordo di mezzi forniti dai medesimi soggetti; un secondo livello, definito avanzato, con personale medico, infermieristico e tecnico, dipendente o convenzionato con il S.S.R. a bordo di mezzi regionali; il terzo livello, attivato in alcune realtà, con personale infermieristico e tecnico dipendente dal S.S.R. a bordo di mezzi forniti dagli Enti, Organizzazioni e Associazioni ovvero regionali. La DGR riconosce che tale modello di intervento sanitario extraospedaliero costituisce un sistema in grado di garantire, allo stato attuale, prestazioni di elevato standard qualitativo e che rappresenta una fase implementativa su cui sviluppare ulteriori processi di miglioramento e razionalizzazione, privilegiando modelli integrati di assistenza con coinvolgimento progressivo di professionalità appartenenti al Servizio Sanitario Regionale. 21

16 Anche in questo ambito pertanto, in fase di prima attuazione è stato utilizzato il sistema esistente, fondato sui rapporti in corso con Enti o Associazioni di volontariato, Organizzazioni o Cooperative sociali, da assoggettare a verifica ed eventualmente da rimodulare. I dati raccolti sulla dotazione attualmente in funzione è riferita a cinque categorie di mezzi, come specificato nelle tabelle che seguono. Variazione dotazione di mezzi per il soccorso Anni 2008 e 2009 Tipo A (1) Tipo B (2) Automediche (Ambulanze) Automediche (Auto) Mezzi di elisoccorso Variazione Variazione % 9,18% 0,00% 18,75% -6,12% 0,00% (1) Ambulanze di Soccorso di Base, con o senza Infermiere del SSR, in convenzione continuativa con le Centrali Operative (2) Ambulanze di Soccorso di Base (solo volontari) in convenzione NON continuativa con le Centrali Operative Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Rispetto a quanto già rilevato nella precedente relazione sul 2008, la situazione nel 2009 è rimasta sostanzialmente invariata. Unica modifica di rilievo è l aumento di 18 unità dei Mezzi di tipo A, concentrato nella COEU di Como, dove la dotazione di tali mezzi è passata da 9 a 21. Nel grafico seguente è riportata la distribuzione territoriale dei mezzi di soccorso, distinti in funzione dell attuale tipologia del mezzo, dell equipaggio e delle dotazioni di soccorso a bordo, nonché del titolo giuridico che legittima il possesso degli automezzi. Al riguardo si precisa che lo strumento giuridico maggiormente utilizzato resta anche nel 2009 quello convenzionale. Si osserva altresì che il servizio di elisoccorso è costituito da 5 apparecchi e da 5 basi situate nel territorio delle COEU di Bergamo (copre anche il servizio per il territorio di Cremona), Brescia (idem per Mantova), Como (idem per Lecco e Varese), Milano (idem per Lodi, Pavia e Monza) e Sondrio. Dal grafico emerge inoltre che su tutto il territorio sono presenti mezzi di soccorso base, sia di tipo A che di tipo B, maggiormente concentrati a Milano, Brescia, Como e Varese. Le auto mediche, nelle due tipologie di ambulanze e auto, sono invece piuttosto scarse in tutte le Centrali Operative. 22

17 110 Mezzi di soccorso in uso - Anni 2008 e Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Monza Pavia Sondrio Varese Tipo A (1) Tipo B (2) Automediche (Ambulanze) Automediche (Auto) Mezzi di elisoccorso (1) Ambulanze di Soccorso di Base, con e senza Infermiere del SSR, in convenzione continuativa con le Centrali Operative (2) Ambulanze di Soccorso di Base (solo volontari) in convenzione NON continuativa con le Centrali Operative Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti La distribuzione dei mezzi di soccorso sul territorio risulta dunque, come rilevato anche nella precedente relazione, piuttosto differenziata. Al fine di operare una redistribuzione dei mezzi, l art. 9 delle convenzioni tra AREU e Aziende ospedaliere prevedeva la stipula nel corso del 2009 di nuovi atti convenzionali tra le AO e gli Enti sopra menzionati, ai sensi dell art. 7, lett. c, della DGR 6994/2008, che fa salvo il rispetto del principio di sussidiarietà. La DG Sanità ha comunicato tuttavia che i rapporti convenzionali tra le Aziende Ospedaliere e i soggetti del terzo settore sono proseguiti invariati, sia nell'anno 2009 che nell'anno 2010, in attesa di espletare la procedura di selezione pubblica. 23

18 Il personale e la formazione La citata DGR 6994/2008 sottolinea che il Volontariato, attraverso le proprie organizzazioni, è da sempre una componente indispensabile e attiva nel sistema emergenza urgenza gestito dalle centrali operative e che le articolazioni regionali ANPAS Lombardia, Croce Bianca, Croce Rossa Italiana, insieme ad altre realtà appartenenti al mondo del volontariato, hanno sviluppato la loro attività interagendo con le Centrali operative di tutta la Regione, contribuendo ad affinare percorsi gestionali, amministrativi e formativi a valenza regionale, a garantire livelli qualitativi sia nelle situazioni di maxiemergenze o di prevenzione, che di momentanee esigenze di implementazioni di risorse sul territorio, nonché a garantire modalità di collaborazione nei settori di intervento in contesti attinenti l'attività di soccorso e assistenza territoriale - gestione degli eventi sportivi, manifestazioni, attività di soccorso in aree cantieristiche. La Giunta regionale auspica tuttavia, come sopra accennato, lo sviluppo di ulteriori processi di miglioramento e razionalizzazione, privilegiando modelli integrati di assistenza con un coinvolgimento progressivo di professionalità appartenenti al Servizio Sanitario Regionale. Attualmente, infatti, la rete del soccorso territoriale extraospedaliero è prevalentemente costituita da personale volontario, in relazione al quale la formazione e l aggiornamento sono ritenuti di fondamentale importanza. La questione concernente il grado di formazione dei volontari riveste maggior rilievo se si considera che permane la carenza informativa relativamente al personale dipendente o con rapporto volontario con le associazioni titolari di convenzione per il trasporto sanitario in emergenza urgenza, già rilevata nella precedente relazione. Al riguardo l AREU ha reso noto di aver predisposto nel 2009 una nuova scheda per raccogliere informazioni sul personale operante nel 118 che sarà presto trasformata in un database. Il collegamento di questo strumento con il software EMma, in uso presso tutte le COEU tranne Lodi, permetterà di conoscere la composizione degli equipaggi dei mezzi di soccorso e le certificazioni possedute. Quanto alla formazione, la DGR 6994/2008 individua tra i compiti dell AREU (punto 7, lett. m) la programmazione ed erogazione della formazione e dell aggiornamento al personale dipendente o convenzionato con il SSR ma anche agli operatori, professionisti e volontari, appartenenti a Enti/Associazioni di 24

19 volontariato spetta all AREU. Tuttavia la formazione di questi ultimi avviene attraverso i centri degli organismi associativi già riconosciuti come risorsa formativa regionale o accreditati, in applicazione dei programmi definiti in sede di programmazione regionale. L AREU ha comunicato di aver provveduto a programmare l attività di formazione e di aggiornamento per tutto il personale addetto alle COEU e all intero sistema delle postazioni territoriali (Articolazioni Aziendali Territoriali), trasmettendo annualmente a ciascuna ASL/AO/Fondazione il piano di formazione affinché esso possa essere inserito nel piano di formazione annuale dell'ente stesso. Nella programmazione annuale, l AREU indica le attività formative che si impegna a realizzare e a gestire a livello regionale; le restanti proposte, realizzate a livello di AAT, sono garantite dall'ao sede di COEU, privilegiando l'utilizzo delle proprie strutture didattiche e delle unità operative integrate all'area dell'emergenza (DEA, Terapie Intensive, Sale Operatorie dell'urgenza). Ad integrazione del piano formativo AREU 2009, sottoscritto con apposito atto convenzionale con ogni singola Azienda afferente alle AAT (Fondazione, ASL, Azienda Ospedaliera) l AREU, al fine di accrescere l uniformità e l efficacia metodologica del piano, ha realizzato i seguenti corsi di formazione centralizzati per tutte le AAT: Titolo del corso Corso per operatori sanitari da inserire nell elisoccorso Corso per operatori sanitari dell elisoccorso parte teorica Corso per operatori sanitari dell elisoccorso parte addestrativa Corso per operatori sanitari dell elisoccorso parte aeronautica Programma formativo per mezzi di soccorso intermedi Corsi di formazione realizzati nel 2009 Partecipanti totali N. edizioni Giornate x edizione Giornate tot Maxiemergenze TOTALI Fonte: AREU 25

20 Dai documenti contabili dell Azienda risultano i costi sostenuti per la formazione nel 2009, nonché le caratteristiche dei corsi svolti, di seguito precisate. Costi per la formazione Anno 2009 Voci di bilancio Importi in euro Formazione esternalizzata da terzi ,00 Formazione esternalizzata da pubblico (Iref, università, ecc.) ,00 Formazione esternalizzata da asl/ao/fondazioni della regione 251,81 Totale formazione ,81 Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti Sezione regionale di controllo per la Lombardia Nella voce Formazione esternalizzata da terzi, sono compresi i seguenti corsi svolti nel corso del 2009: a) Corso di adeguamento a livello A algoritmi regionali per M.S.I. - partecipanti: solo infermieri - data di svolgimento: 19 novembre e 2 dicembre 2009 b) Corso per formatori in Maxiemergenza - partecipanti: medici e infermieri - date di svolgimento (5 edizioni): 5-6 ottobre; ottobre; ottobre; ottobre; 2-3 novembre c) Corso sanitario formativo ricorrente per elisoccorritore - Corso Teorico - partecipanti: medici e infermieri - date di svolgimento (3 edizioni): 4 dicembre; 10 dicembre; 11 dicembre d) Forum su tematiche giuridiche e medico-legali (non accreditato ECM) partecipanti: medici, infermieri, tecnici COEU - date di svolgimento: incontro 1 - LA STRUTTURA: 14 ottobre; 19 ottobre; 20 ottobre - incontro 2 - L'AZIONE: 10 novembre, 24 novembre, 15 dicembre - i due incontri conclusivi (RIPRESA E VERIFICA) si sono svolti a febbraio 2010 (15 e 17). Nella voce Formazione esternalizzata da pubblico (Iref, università, ecc.) sono compresi i corsi svolti in collaborazione con l I.Re.F. SDS Scuola di Direzione in Sanità, nel corso del 2009: a) Evento SDS 9023/AE Corso regionale per operatori sanitari da inserire nel servizio di elisoccorso (corso base) b) Evento SDS 9028/AE-NE Percorso formativo ricorrente per operatori sanitari del servizio di elisoccorso regionale parte addestrativa movimentazione c) Evento SDS 9029AE-QE Percorso formativo ricorrente per operatori sanitari del servizio di elisoccorso regionale parte addestrativa aeronautica 26

21 d) Evento SDS 9035 Programma formativo per infermieri su mezzo di soccorso intermedio La misurazione delle prestazioni rese Al fine di verificare le prestazioni del sistema sono stati utilizzati, fin dalla precedente relazione, alcuni indicatori di fonte ministeriale (Progetto Mattoni SSN, Pronto Soccorso e Sistema 118, Descrizione dell offerta e dell interoperabilità del 118), contraddistinti dal fatto di essere variabili quantitative e qualitative che registrano fenomeni ritenuti indicativi di fattori di qualità, quindi strumenti necessari per l analisi dell offerta del sistema di emergenza territoriale. Il primo indicatore, denominato Ore (BLS + ALS + HEMS ) per anno (p.a.)/ abitanti, misura il totale delle ore di operatività dei mezzi di Soccorso di Base con un autista e due soccorritori (BLS), dei mezzi di Soccorso Intermedio con un autista, un soccorritore e un Infermiere del SSR (ALS) e dei mezzi di elisoccorso (HEMS) su un'annualità di 365 giorni in rapporto a abitanti. L obiettivo sotteso si sostanzia nell indicazione quantitativa delle risorse a disposizione del sistema di emergenza sanitaria territoriale. Dai dati pervenuti dalla Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia, esposti su base territoriale nel grafico seguente, emerge che l operatività dei mezzi di soccorso, su un annualità di 365 giorni e rapportato a abitanti, anche nel 2009 è concentrata nella Centrale Operativa di Sondrio, mentre resta costante nelle altre Centrali ad eccezione della Provincia di Monza e Brianza, dove è in lieve diminuzione. Nel complesso l offerta per l intero territorio regionale passa da ore/anno per abitanti del 2008 a del 2009, con un incremento pari all 1,39%. Nel dettaglio si osserva un netto aumento dell offerta di mezzi di soccorso di base nella COEU di Como, mentre in quella di Lecco è diminuita l offerta complessiva di soccorso, con particolare riferimento ai mezzi di base; inoltre nella COEU di Mantova si è registrata una consistente trasformazione dell offerta di mezzi di soccorso intermedi, con infermiere del SSR, in offerta di mezzi di base con personale volontario. 27

22 Indice di offerta di emergenza urgenza Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Monza e Brianza Pavia Sondrio Varese BLS (1) BLS con Infermiere (2) ALS HEMS (3) (1) Mezzo di Soccorso di Base con un autista e due soccorritori (2) Mezzo di Soccorso Intermedio con un autista, un soccorritore e un infermiere del SSR (3) La competenza territoriale dei servizi di elisoccorso prevede la seguente suddivisione territoriale: Bergamo e Cremona; Brescia e Mantova; Como, Lecco, e Varese; Milano, Lodi, Pavia e Monza; Sondrio Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Sotto l angolatura della performance del servizio offerto dal sistema, è preminente l analisi dell indice Tempo di risposta per le missioni a massima priorità. Dai dati trasmessi dalla DG Sanità e riportati nella seguente tabella, si rileva che la percentuale delle missioni BLS e ALS con intervallo allarme-target minore o pari a 480 (8 ) in rapporto al totale delle missioni in codice rosso su tutto il territorio di competenza del servizio (parametro Rich-Posto <=8') oscilla tra un minimo del 5%, correlato alla Centrale Operativa di Bergamo, ed un massimo di 45,%, riferito alla Centrale Operativa di Pavia, che già nel 2008 aveva registrato il record positivo con il 46% delle missioni in codice rosso in cui il mezzo di soccorso è intervenuto entro 8 minuti dalla richiesta dell utente. La media regionale dei tempi di risposta nel 2009 ha subito una flessione di ben 5 punti, passando dal 37% del 2008 al 32% del Dal calcolo è stato escluso il dato della COEU di Lodi, dove è in uso l'applicativo Ades, che utilizza una 28

23 base dati differente da EmMa (sistema utilizzato nelle altre 11 COEU), i cui dati non sono elaborabili da remoto da parte dell AREU. Centrale Operativa dell'emergenza Urgenza Anno Indicatori di offerta del SSUEm Tempo di risposta per le missioni a massima priorità (BLS + ALS)= missioni BLS e ALS con intervallo allarme-target inferiore o pari 480'' (8')/Totale delle missioni in codice rosso su tutto il territorio di competenza del servizio di emergenza sanitaria (%) Rich- Posto <=8'* Allert- Posto <=8'** Tasso di risposta ad alta priorità p.a./ abitanti= numero di eventi ad alta priorità (codici rossi) su totale delle missioni in un anno su abitanti Tasso di FHQ p.a./ abitanti= numero di eventi che fanno parte dei FHQ (arresto cardiaco, sindrome coronarica acuta, stroke, insufficienza respiratoria, trauma maggiore) sul totale delle missioni in un anno e su abitanti Tasso di interventi ALS p.a./ abitanti= numero degli interventi ALS in un anno su abitanti Bergamo % 46% 231 0, % 10% 239 0,4 735 Brescia % 57% , % 48% ,7 299 Como % 63% 212 0, % 53% 191 0, Cremona % 48% 646 1, % 43% 718 1, Lecco % 51% 268 2, % 47% 319 3, Mantova % 62% 312 2, % 40% , Milano % 65% 612 0, % 65% 541 0,2 371 Monza e % 44% 323 1,1 367 Brianza % 54% 331 1,6 316 Pavia % 61% 326 0, % 60% 389 1, Sondrio % 59% 621 3, % 43% , Varese % 51% 320 0, % 47% 378 0,7 700 Valori medi % 55% 472 1, % 46% 544 3, * l indicatore Rich-Posto <= 8' fa riferimento al tempo intercorso fra la telefonata dell'utente e l'arrivo del mezzo di soccorso sul posto ** l'indicatore Allert-Posto <= 8' fa riferimento al tempo intercorso fra l'allertamento del mezzo di soccorso e l'arrivo sul posto Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti L indicatore Tasso di risposta ad alta priorità per anno su abitanti fornisce informazioni sull utilizzo della massima risposta del sistema di 29

24 emergenza sanitaria territoriale e sulla valutazione del rapporto tra domanda e carico di lavoro del sistema. In concreto il tasso di eventi ad alta priorità (codici rossi) calcolato sul totale delle missioni compiute in un anno per abitanti sull intero territorio regionale è aumentato nel 2009 rispetto all anno precedente. Il tasso resta più elevato nella Centrale Operativa di Brescia, mentre si attesta al valore minimo quella di Como. L indicatore Tasso di FHQ (First Hour Quintet) per anno su abitanti attiene al diverso ambito dello stato di salute della popolazione. In termini esplicativi la percentuale di FHQ è un indicatore dello stato di salute della popolazione e del carico di lavoro del sistema di emergenza dovuto a quelle condizioni che richiedono un immediato intervento sanitario qualificato (arresto cardiaco, sindrome coronarica acuta, stroke, insufficienza respiratoria, trauma maggiore). Nel 2009 la percentuale di eventi che fanno parte del FHQ calcolata sul totale delle missioni compiute in un anno e rapportata a abitanti si è attestata al livello massimo nel territorio di competenza delle Centrali Operative di Mantova e Sondrio con un tasso superiore al 12%; al contrario, nella Centrale operativa di Milano si riscontra un tasso pari a 0,2%. Infine il Tasso di interventi ALS per anno su abitanti misura il livello di cure erogato alla popolazione del bacino di utenza del sistema di emergenza sanitaria, attraverso il calcolo del numero di interventi effettuati da mezzi con un soccorritore e un Infermiere del SSR (ALS) in un anno in rapporto a abitanti. Nel 2009 tale indice si rivela maggiore negli ambiti territoriali di competenza della Centrale Operativa di Sondrio, cioè pari a interventi, più contenuto nella Centrale Operativa di Monza e Brianza, che registra un tasso pari a 367 interventi. Il costo del servizio Nel 2009 per lo svolgimento del servizio territoriale di emergenza urgenza erano attive con le associazioni di volontariato 271 convenzioni c.d. continuative e 187 c.d. estemporanee, che hanno comportato, secondo i dati esposti nella 30

25 Relazione sulla gestione 2009 dell AREU, un costo globale pari a 66,6 milioni di euro. Altre informazioni sul costo dell invio dei mezzi di soccorso, derivanti da informazioni extracontabili, sono presenti nel capitolo che precede. I presidi della rete ospedaliera dell emergenza e urgenza Le strutture di soccorso sono articolate su quattro livelli di operatività: Punti di Primi Intervento, Ospedali sedi di Pronto Soccorso, DEA di I e di II livello, regolate rispettivamente dal d.c.r. n. 932/1998, dalla d.g.r. n /2003, dalla d.g.r. n /2005 e dal d.c.r. n. 6227/2007. Le relative prestazioni sono fornite dalle strutture pubbliche e private convenzionate con le ASL competenti per territorio. La distribuzione sul territorio Le strutture della rete di emergenza urgenza sono distribuite nei territori di competenza delle Centrali Operative in modo piuttosto eterogeneo. In tutte le province sono presenti i Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione (I livello) dal numero più elevato di 16 presso la Centrale Operativa di Milano a quello minimo di 1 presso le Centrali Operative di Lodi e di Sondrio cui si è aggiunta nel 2009 quella di Lecco dove una delle due DEA è passata dal I al II livello; i DEA di II livello sono presenti in sei province: 5 solo nel territorio della Centrale Operativa di Milano, a fronte di un solo Dipartimento di II livello nelle Centrali Operative di Bergamo, Monza e Brianza, Pavia, Sondrio e dal 2009 Lecco e Mantova. Presso le COEU di Brescia e Varese ce ne sono in funzione due. I punti di Primo Intervento permanenti non sono presenti nelle aree di 6 Centrali Operative mentre gli Ospedali sede di Pronto soccorso sono mancanti soltanto nelle Centrali Operative di Cremona e di Lecco. Il grafico che segue illustra la distribuzione territoriale negli anni 2008 e 2009 delle strutture di soccorso, articolate in base ai diversi livelli di complessità assistenziale, mentre la successiva tabella mostra la ripartizione delle strutture di 31