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Celia Pavone
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1 (DA COMPILARE IN STAMPATELLO) ASSESSORATOISTRUZIONE E CULTURA STRUTTURAPOLITICHE EDUCATIVE UFFICIO RAPPORTICON LE ISTITUZIONI VIA SAINT -MARTIN DE CORLÉANS, AOSTA AO SCOLASTICHE DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL RIMBORSO SPESE DEL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA PER GLI STUDENTI FREQUENTANTI ISTITUZIONI SCOLASTICHE SECONDARIE DI 2 GRADO REGIONALI CON SEDI IN AOSTA A.S. 2016/2017 (periodo dal 12 settembre 2016 al J DA PRESENTAREALLA SEGRETERIADELL'ISTITUZIONE SCOLASTICA FREQUENTATA Le segreterie scolastiche dovrannotrasmettere tutte le istanze ricevute, alla Struttura politiche educative Il sottoscritto RICHIEDENTE: o cognomee nomedello studente (se, alla data odierna, lo studente è MAGGIORENNE) o cognome e nome del genitore o del tutore dello studente (se, alla data odierna, lo studente è MINORENNE) Luogodi nascita Prov. Data di nascita Telefono/Cellulare n. Codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I RIVOL.GE DOMANDA AL FINE DI OTTENERE IL RIMBORSO DELLE SPESE SOSTENUTE PER LA FRUIZIONE DEL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA, AI SENSI DELLA DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE N DEL 02 DICEMBRE 2011 A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunquenon corrispondente al vero (art. 39 della legge regionale 6 agosto 2007, n. 19), ai sensi degli artt. 30 e 31 della legge regionale n. 19/2007, DICHIARA 1. GENERALITA' E RESIDENZA ANAGRAFICA DELLO STUDENTE: Cognome Nome Luogodi nascita Provo Data di nascita Comunedi residenza Provo CAP Via/Piazza/Fraz. n. Telefono n. Codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I OGNI VARIAZIONE ANAGRAFICA DEL GENITORE, DEL rotore O DELLOSTUDENTE DOVRÀ ESSERE TEMPESTIVAMENTE COMUNICATAPERISCRITTO ALLA STRUTTURA POLITICHE EDUCATIVEIN INDIRIZZO. 2. SCUOLA FREQUENTATA DALLO STUDENTE NELL'ANNO SCOLASTICO 2016/2017 Denominazione dell'istituzione scolastica Comune sede della scuola frequentata Indirizzo di studi Classe Sezione

2 3. INDIRIZZO DOVE INVIARE LA CORRISPONDENZA (da indicare solo se diverso dalla residenza) Via/Piazza/Fraz. n. Comune Prov. CAP A TAL FINE ALLEGA: n. documenti fiscali in originale (INDICARE SUGLI STESSI IL NOME DELLOSTUDENTE) relativi alla fruizione del servizio di mensascolastica nel periodo dal al (rimborso di 3,50 per ogni documento fiscale ritenuto regolare) II/La sottoscritt, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, dichiara di essere informato/a che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che l'eventuale rifiuto preclude l'accesso alle provvidenze economiche di cui allapresente domanda.l'interessato può esercitare il diritto di accesso di cui agli artt. 40 e 41 della legge regionale 19/2007 Il titolare dei dati è la Regione Autonoma Valled'Aosta con sede in Piazza Deffeyes, 1 - Aosta,' il responsabile è il dirigente della Struttura politiche educative dell'assessorato Istruzione e Cultura. Note informative: Ai sensi dell'art. 33 della I.r. 19/2007 e dell'art.71 del D.P.R. 445/2000. effettuare controllisulla veridicità delle dichiarazionisottoscritte. D.P.R. 445/ art.76 - commi1 e 2 l'amministrazioneregionale può "Chiunquerilascia dichiarazionimendaci. forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unicoè punito ai sensi del CodicePenale e delle leggi speciali in materia"; "L'esibizionedi un atto contenente dati non più rispondentia verità equivalead uso di atto falso". D.P.R. 445/ art comma 3 "Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi dell'amministrazionepubblica o gestori o esercenti di pubbliciservizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto owero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documentodi identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documentoè inserita nel fascicolo....omissis..." COMUNICAZIONEDI AVVIO DELPROCEDIMENTO Leggeregionalen. 19/2007 Ai sensi e per gli effetti della legge regionale 6 agosto n. 19, si comunicaquanto segue: a) avvio del procedilnllnto: dal primo giorno successivoalla ricezione delle domande. inviate dalle segreterie scolastiche alla Struttura politicheeducative; b) organo competente all'adozione del prowedimento finale: Regione AutonomaValle d'aosta - Assessorato istruzione e cultura - Struttura Politicheeducative; c) oggetto del procedilnllnto amministrativo: concessione del rimborso delle spese per il servizio di mensa scolastico a.s. 2016/2017 per gli studenti frequentanti le istituzioni scolastiche secondarie di secondo grado dello Regione Autonomo Volled'Aosta; d) struttura: Politicheeducative; soggetto responsabile del procedilnllnto: il dirigente Dott. DaniloRICCARAND; soggetto responsabile dell'ist/'yjttoria:cristina PODESTA'; e) doto entra lo quale deve concludersi il pracedilnllnto: 60 gg dalla data di cui al punto a), salvo i casi di eventuali sospensionidei termini previsti dalla I.r. 19/2007; rilnlldi esperibili in coso di inerzia dell'amministrazione: ricorso al TAR- Tribunale Amministrativoregionale- entro 1 anno dalla scadenza del termine previsto per la conclusionedel procedimento; f) ufficio presso il quale si può prendere visione degli atti: Struttura Politicheeducative - Ufficio rapporti con le Istituzioni scolastiche - CorsoSaint Martin de Corléansn AOSTA- Tel. 0165/275865; Si comunicache in caso di rigetto dell'istanza è ammessoricorso al TAR- Tribunale Amministrativoregionale- entro 60 gg. dalla comunicazionedi mancata accettazione della stessa.

3 MODALITA' DI PAGAMENTO Il sottoscritto chiede che il contributo eventualmente concesso: A FAVORE DELLOSTUDENTE MAGGIORENNE o sia accreditato sul c/c bancario/postale intestato allo studente maggiorenne oppure cointestato: Codice IBAN (IT, 2 caratteri numeri di controllo internazionale, C.I.N., A.B.I., C.A.B., n. C/C di 12 caratteri) II IT I l I CINI I (Bi I I I n I I n. di c/c I I I I I I I I I I I Banca/Posta Agenzia di o sia liquidato in contanti (UNICA POSSIBILITA' SE LO STUDENTE MAGGIORENNE NON E' INTESTA TARIO DI UN C/C) A FAVORE DELLOSTUDENTE MINORENNE o sia accreditato a terzi (genitore o tutore dello studente minorenne), sul c/c bancario/postale intestato a (cognomeenome) Banca/Posta Agenzia di Codice IBAN (IT, 2 caratteri numeri di controllo internazionale, C.IN., A.B.I., C.A.B., n. C/C di 12 caratteri) II ITlllCINl1 (Bi I I I n I I I I I I rodn I I I I o sia liquidato in contanti a (cognome e nome) Data di nascita SEGNALAZIONE IMPORTANTE I DA TI MANCANTI, ERRATI O ILLEGGIBILI RELATIVI AL CODICE IBAN NON VERRANNO PRESI IN CONSIDERAZIONE, PERTANTO, LA LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO SPETTANTE SARA' EFFETTUATA IN CONTANTI. L'A VVISO DEL MANDA TO DI PAGAMENTO, CON L'INDICAZIONE DELLA BANCA E DELL'IMPORTO DA RITIRARE, VERRA' INVIATO PER POSTA AL RICHIEDENTE. FIRMA DEL RICHIEDENTE Data

4 PARTE RISERVA T A ALL'ISTITUZIONE SCOLASTICA CHE RITIRA LA DOMANDA Si alleganon. documenti fiscali in originale per la concessionedel rimborso. DOCUMENTI FISCALI REGOLARI N. DOCUMENTI FISCALI IRREGOLARI N. Segnalazionirelative alle irregolarità: Data, RISERVATO AL DIPENDENTE CHE HA EFFETTUATO I CONTROLLI SULLA PRESENTE DOMANDA E SUI DOCUMENTI FISCALI ALLEGATI Cognomee nome Firma

5 ALLEGATO ALLA "DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL RIMBORSO SPESE DEL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA PER GLI STUDENTI FREQUENTANTI ISTITUZIONI SCOLASTICHE SECONDARIE DI 20 GRADO REGIONALI CON SEDI IN AOSTA A.S. 2016/2017 (PERIODO DAL 12/09/2016 AL r MODALITÀ DI PAGAMENTO A FAVORE DELLO STUDENTE CHE DIVENTA MAGGIORENNE NELL'ANNO 2017 Il sottoscritto chiede che, qualora all'atto della definizione della pratica abbia compiuto il 18esimo anno di età, il contributo eventualmente concesso sia: Cl accreditato sul c/c bancario/postale intestato allo studente maggiorenne oppure cointestato: Codice IBAN (IT, 2 caratteri numeri di controllo internazionale, C.IN., A.B.I., C.A.B., n. C/C di 12 caratteri) IrlTlllCINl1 n III n Il n. di c/c I I I I I I I I I I I Banca/Posta Agenzia di Cl liquidato in contanti (UNICA POSSIBILITA SE LO STUDENTE MAGGIORENNE NON È INTESTA TARIO DI UN C/C) SEGNALAZIONE IMPORTANTE I DATI MANCANTI, ERRATI O ILLEGGIBILI RELATIVI AL CODICE IBAN NON VERRANNO PRESI IN CONSIDERAZIONE, PERTANTO, LA LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO SPETTANTE SARA' EFFETTUATA IN CONTANTI. L'AVVISO DEL MANDATO DI PAGAMENTO, CON L'INDICAZIONE DELLA BANCA E DELL'IMPORTO DA RITIRARE, VERRA' INVIATO PER POSTA AL RICHIEDENTE. FIRMA DEL RICHIEDENTE Data

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