Blocco di branca intermittente: un modello clinico per lo studio di fenomeni elettrofisiologici

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1 RASSEGNA Blocco di branca intermittente: un modello clinico per lo studio di fenomeni elettrofisiologici Marcello Costantini Struttura Complessa Unità Operativa di Cardiologia, Ospedale Santa Caterina Novella, Galatina (LE), ASL Lecce Disorders of intraventricular conduction (bundle branch block and hemiblock) are usually stable and remain unchanged irrespective of heart rate. Not infrequently, however, their appearance is related to the duration of the cardiac cycle, so that they appear and disappear with changes in heart rate. This may not even represent a pathological phenomenon, since sudden and consistent changes in cardiac cycle can result, even physiologically, in aberrant conduction. However, when a bundle branch block appears intermittently for simple and progressive increments, or even deceleration, of the sinus rate, this is related to a true bundle branch pathology, i.e. tachycardia-dependent (or phase 3) block or bradycardia-dependent (or phase 4) block, respectively. Phase 3 block is believed to express a pathological increase in the duration of the recovery period of the bundle branch. Phase 4 block was best explained on the basis of enhanced phase 4 depolarization of the bundle branch system, with inability of excitation if the cardiac cycle is particularly prolonged. The two types of block, phase 3 and phase 4, often coexist. An intraventricular conduction disturbance that appears during increasing heart rate for a phase 3 block is maintained, if frequency slows down, even for cycles greater than those that brought about its appearance. This is due to retrograde activation of the bundle branch blocked in the antegrade direction, with delay of its action potential inscription. Sometimes, in the presence of phase 3 bundle branch block, very early atrial ectopic beats are paradoxically conducted in the normal way (supernormal conduction). Perhaps, this phenomenon is related to a possible climb over of the injured zone of the bundle branch by the blocked impulses that arise beyond the injured area as subliminal impulses, exciting the healthy tissues if catches them during their phase of supernormal excitability. In the presence of intermittent bundle branch block, it is not uncommon to observe long periods of sinus rhythm with regular PP interval, conducted with alternating (2:1) bundle branch block. Intermittent left bundle branch block is a clinical model of cardiac memory: in these cases, negative T waves in the anteroseptal leads during normal conduction are often evident. This negativity is an expression of cardiac memory, and not of ischemia as initially interpreted. Intermittent bundle branch block is an excellent model to study in vivo the effects of antiarrhythmic drugs on the pathological bundle branches. Narrowing of the QRS complex in the presence of bundle branch block is not always an expression of intermittent aberrancy: beware of late ectopic beats originating from the ipsilateral ventricle to the blocked branch, that merging with the antegrade beat conducted with bundle branch block, restrict the QRS, simulating intermittent aberrancy. Key words. Bundle branch block; Conduction disorders; Electrocardiogram. G Ital Cardiol 2014;15(1):25-36 I disturbi della conduzione intraventricolare dell impulso (blocchi di branca ed emiblocchi) sono di solito stabili, ossia persistono nel tempo e si presentano in modo del tutto indipendente dalla lunghezza del ciclo cardiaco 1. A volte, peraltro, la 2014 Il Pensiero Scientifico Editore Ricevuto ; nuova stesura ; accettato L autore dichiara nessun conflitto di interessi. Per la corrispondenza: Dr. Marcello Costantini Via Montegrappa 156, Galatina (LE) marcellocostantini@virgilio.it loro comparsa è in rapporto con un evento acuto che, quale esso sia, causa una perturbazione dell elettrofisiologia di membrana nelle cellule del fascicolo di conduzione coinvolto. In tale evenienza, la regressione dell evento acuto può accompagnarsi ad una scomparsa, spesso definitiva, del blocco di branca o dell emiblocco. Questo tipo di disturbo di conduzione si definisce di solito transitorio, e complica tipicamente l infarto miocardico acuto, un ischemia acuta transitoria, un trauma da catetere (o anche un trauma chiuso del torace), una miocardite, uno squilibrio elettrolitico o comunque qualsiasi altra situazione acuta, spontanea o iatrogena, che alteri pesante- 25

2 M COSTANTINI CHIAVE DI LETTURA Ragionevoli certezze. Mentre la conduzione aberrante, con blocco di branca o emiblocco, che si manifesta in seguito ad una brusca e consistente riduzione della durata del ciclo cardiaco (extrasistoli atriali precoci, innesco di tachicardia sopraventricolare) può essere ritenuta un fenomeno fisiologico, un disturbo di conduzione intraventricolare intermittente che compaia per semplici e progressive variazioni della frequenza sinusale esprime una reale patologia della branca. Un simile disturbo di conduzione (blocco di branca o emiblocco) può presentarsi secondo due distinte modalità: nella prima, il blocco di conduzione compare per incrementi di frequenza (blocco tachicardiadipendente); nella seconda, il blocco compare per rallentamenti di frequenza (blocco bradicardiadipendente). Spesso i due tipi di blocco intermittente coesistono nello stesso paziente. Questioni aperte. La presenza di conduzione intermittente lungo un fascicolo di conduzione intraventricolare costituisce una sorta di laboratorio nel quale è possibile confrontarsi con una serie di meccanismi elettrofisiologici complessi, di non facile interpretazione. Per esempio, perché un disturbo di conduzione intraventricolare comparso durante incremento di frequenza al raggiungimento di un dato valore critico di ciclo cardiaco fa fatica a regredire se la frequenza viene rallentata, manifestandosi anche per cicli cardiaci nettamente più lunghi di quello che ne aveva determinato l insorgenza? Come mai, in presenza di blocco di branca tachicardiadipendente, accade talora di osservare extrasistoli atriali anche molto precoci condotte in modo normale? Come mai, in presenza di blocco di branca intermittente, è talora osservabile per lunghi tratti conduzione alternante attraverso la branca, nonostante il ciclo sinusale sia stabile? Che significato ha la comparsa di vistosa negatività dell onda T nelle derivazioni antero-settali quando, nel blocco di branca sinistra intermittente, si passa da conduzione con blocco di branca a conduzione normale? Le ipotesi. Un disturbo di conduzione intraventricolare intermittente che compaia per accelerazione di frequenza si mantiene, se la frequenza rallenta, anche per cicli maggiori di quello che ne aveva determinato la comparsa, probabilmente a causa della retroattivazione occulta della branca bloccata in senso anterogrado, che ne pospone l inscrizione del potenziale d azione, rendendo necessario un ciclo cardiaco più lungo perché essa ridiventi eccitabile. La paradossale conduzione normale di extrasistoli atriali precoci, in presenza di blocco di branca tachicardia-dipendente, può essere giustificata ammettendo che gli impulsi affiorino comunque, anche durante il blocco, a valle della zona lesa come impulsi subliminari, eccitando i tessuti sani ivi situati se questi ultimi vengono colti in fase di eccitabilità supernormale. La conduzione alternante (2:1) lungo una branca sede di intermittenza è talora dovuta alla presenza di una zona di conducibilità supernormale. La negatività dell onda T, che spesso si osserva in sede anterosettale alla scomparsa di un blocco di branca sinistra intermittente, è dovuta spesso al fenomeno della memoria cardiaca. mente l elettrofisiologia cellulare 2. A volte, infine, il manifestarsi del blocco di branca (o dell emiblocco) è intermittente ed appare in stretto rapporto con la lunghezza del ciclo cardiaco, tanto che il disturbo di conduzione compare e scompare, in modo sorprendente, da un battito all altro, lasciando talora stupito chi osserva in presa diretta il fenomeno 3. Scopo di questa rassegna è quello di esporre sinteticamente alcuni aspetti peculiari della conduzione intraventricolare intermittente, dimostrando come essa costituisca una situazione clinica assimilabile ad un vero e proprio laboratorio nel quale è permesso osservare fenomeni elettrofisiologici cellulari complessi con l aiuto di un semplice elettrocardiografo, anche vecchio e da quattro soldi. ABERRANZA FUNZIONALE Un disturbo funzionale della conduzione intraventricolare dell impulso può verificarsi anche in soggetti con cuore del tutto sano, in singoli battiti sopraventricolari prematuri che rompano una sequenza sinusale normale, o durante tachiaritmie sopraventricolari 4,5. In un cuore normale, la conduzione aberrante di un extrasistole atriale è la conseguenza del fatto che l impulso prematuro giunge ad un fascicolo di conduzione distale prima che il potenziale di membrana di quest ultimo sia tornato a livelli compatibili con l eccitazione (l impulso prematuro arriva cioè in piena refrattarietà della via di conduzione). La possibilità che il fenomeno si verifichi non dipende solo dal grado di prematurità dell impulso, ma anche dalla frequenza di base e, in particolare, dalla lunghezza del ciclo cardiaco che precede quello chiuso dal battito prematuro. L aumento della frequenza di base accorcia infatti la durata dei periodi refrattari effettivi delle branche, incrementando di conseguenza la precocità necessaria perché un battito prematuro sopraventricolare venga condotto con blocco di branca. A tale riguardo, viene di solito indicato come fenomeno di Ashman la conduzione aberrante di un impulso sopraventricolare più o meno prematuro che cada dopo un ciclo precedente particolarmente lungo 5,6. Il ciclo lungo determina un allungamento del periodo refrattario delle vie di conduzione intraventricolari, cosicché il successivo impulso, qualora sia sufficientemente precoce, ha maggiori probabilità di essere condotto con aberrazione (Figura 1). Il fenomeno è molto comune durante fibrillazione atriale, situazione in cui la com- 26

3 BLOCCO DI BRANCA INTERMITTENTE Figura 1. Ritmo sinusale interrotto da coppie di extrasistoli atriali. La conduzione aberrante della seconda coppia è legata non ad una maggiore precocità, ma alla maggiore lunghezza del ciclo che la precede. La conduzione aberrante della seconda extrasistole della coppia è in relazione con il fenomeno della retroconduzione occulta nella branca bloccata in senso retrogrado (vedi testo). Riprodotta con permesso da: Costantini M. Aritmie. Un approccio ragionato ai disturbi del ritmo cardiaco. Milano: McGraw-Hill, parsa di battiti aberranti (con blocco di branca sinistra o destra) appare legata non tanto alla loro prematurità, quanto alla durata del ciclo precedente. Una conduzione con blocco di branca funzionale si verifica non di rado durante episodi di tachicardia parossistica sopraventricolare, anche in cuori del tutto sani strutturalmente (Figura 2). In tal caso presumibilmente il blocco di branca, comparso a seguito di un brusco accorciamento del ciclo cardiaco, si auto-mantiene per la convergenza di più fenomeni, tra i quali assumono un ruolo dominante: a) fatica della branca, ossia difficoltà di ripristino, alle alte frequenze, di un normale assetto ionico transmembrana che permetta una normale conduzione, una volta che il brusco accorciamento di ciclo abbia determinato l insorgenza del blocco di branca funzionale 7 ; b) conduzione retrograda occulta nella branca bloccata in senso anterogrado 5. Figura 2. Tachicardia reciprocante in sindrome di Wolff-Parkinson- White. In alto: tachicardia atrioventricolare ortodromica, con conduzione intraventricolare inizialmente caratterizzata da blocco di branca destra. In presenza di blocco di branca destra, il ciclo R-R della tachicardia è leggermente più lungo, prova questa che la via accessoria coinvolta nel circuito è, in questo caso, situata a destra. Il blocco di branca omolaterale alla sede della via anomala allarga infatti il circuito di rientro ortodromico (l impulso deve giungere al ventricolo ove ha sede la via accessoria attraversando la muscolatura comune) e ciò determina un allungamento del ciclo della tachicardia. Da notare, in assenza del blocco di branca, alternanza elettrica del complesso QRS. In basso: dopo la regressione della tachicardia è evidente preeccitazione ventricolare intermittente (anche le vie accessorie dunque possono condurre in modo intermittente!). Riprodotta con permesso da: Costantini M. Aritmie. Un approccio ragionato ai disturbi del ritmo cardiaco. Milano: McGraw-Hill, BLOCCO IN FASE 3 Se l aberranza che si osserva in occasione di battiti prematuri molto precoci o all innesco di tachicardie parossistiche sopraventricolari può essere ritenuta un fenomeno fisiologico, la comparsa di un blocco di branca per battiti prematuri relativamente tardivi o durante un progressivo incremento della frequenza sinusale travalica del tutto i limiti della fisiologia ed esprime una vera e propria patologia della branca. In tali casi, il blocco di branca (o l emiblocco) si manifesta quando il ciclo cardiaco si riduce al di sotto di un determinato valore critico (Figura 3). La causa di tale comportamento viene in genere riconosciuta in un patologico prolungamento del periodo di recupero (fase 3) delle cellule della branca, che condiziona un blocco degli impulsi che giungono ad essa quando il recupero dell eccitabilità non è ancora completo 8. È intuitivo come in presenza di blocco di branca intermittente in fase 3 (o tachicardia-dipendente) le varie zone di blocco e di conduzione possano essere agevolmente esplorate modificando opportunamente la frequenza cardiaca, con delle semplici manovre attuate al letto del paziente. Così, se per un valore di frequenza sinusale basale la branca conduce normalmente, una semplice iperventilazione può incrementare l automatismo sinusale tanto da far comparire il blocco di branca. Una volta cessato l effetto tachicardizzante dell iperventilazione, il rallentamento spontaneo della frequenza sinusale può far regredire il blocco senza bisogno di ulteriori manovre. Se, invece, per un valore di frequenza sinusale basale il soggetto presenta blocco di branca, l intermittenza in fase 3 può essere svelata rallentando la frequenza con il massaggio del seno carotideo, che prolungherà il ciclo sinusale finché si osserverà conduzione attraverso la branca. All esaurirsi dell effetto vagale, la frequenza sinusale tornerà al suo valore basale, e si osserverà ricomparsa del blocco. Compiendo tali manovre ripetute volte, è possibile definire con precisione i limiti temporali della conduzione normale e del blocco e rappresentare poi tali limiti su un diagramma in scala. BLOCCO IN FASE 4 Nelle cellule provviste di automatismo, come quelle delle branche, durante la fase 4 si verifica una riduzione progressiva del potenziale di membrana (depolarizzazione diastolica spontanea). Tale riduzione non potrebbe, almeno sul piano teorico, 27

4 M COSTANTINI Figura 3. Emiblocco anteriore sinistro in fase 3 (vedi testo). comportare un blocco di conduzione fisiologico nemmeno in presenza di una pausa asistolica considerevole. Questo perché, prima ancora che le cellule possano diventare tanto ipopolarizzate da non essere più in grado di condurre, esse dovrebbero raggiungere il potenziale soglia, con conseguente innesco di un potenziale d azione spontaneo (si avrebbe, in sostanza, un battito di scappamento originante da questo fascicolo). In presenza di patologia di un tessuto di conduzione, invece, prolungamenti del ciclo cardiaco al di là di un valore critico possono provocare blocco di conduzione attraverso questo fascicolo (blocco in fase 4 o bradicardia-dipendente) per almeno due motivi elettrofisiologici 8 : 1. spostamento del potenziale soglia verso valori meno elettro-negativi, tanto da permettere alla cellula di depolarizzarsi fino a livelli in cui la conduzione non è più possibile; 2. alterazione della responsività di membrana, tanto da rendere la conduzione non più possibile già a valori di potenziale di membrana più negativi rispetto al potenziale soglia. Come per il blocco in fase 3, anche il blocco in fase 4 può essere accuratamente studiato al letto del paziente, ricorrendo a delle semplici manovre in grado di modificare il ciclo cardiaco di quel tanto che basta a fare comparire o regredire il disturbo di conduzione. In genere, il massaggio del seno carotideo (da compiere, ovviamente, con le dovute cautele e rispettando un metodo efficace e sicuro) è sufficiente allo scopo (Figura 4). Non è raro osservare, durante decelerazione, l emergenza di scappamenti a provenienza dalla branca lesa, a testimonianza del fatto che la depolarizzazione diastolica spontanea si intreccia strettamente con tale particolare disturbo di conduzione 9. A tale riguardo va evidenziato che talora i due fenomeni (blocco in fase 4 e attività ectopica automatica) possono essere confusi l uno con l altro poiché se uno scappamento idioventricolare è preceduto fortuitamente da un onda P, esso può ingenerare erroneamente la convinzione che trattasi di un disturbo di conduzione in fase 4 e non di un ectopia. Massumi 10 mette in guardia da tale misunderstanding, proponendo un set di 5 criteri per fare diagnosi di blocco di branca in fase 4: 1) il battito che mostra il QRS largo deve essere condotto dagli atri ai ventricoli attraverso le normali vie con intervallo PR compatibile (va esclusa la conduzione attraverso vie accessorie, come pure l aberranza di battiti nodali di scappamento condotti in via anterograda e attivanti l atrio in via retrograda); 2) non dovrebbe essere presente né fibrillazione atriale né flutter atriale, poiché in questi casi la possibilità che un battito largo che chiuda una pausa sia in realtà uno scappamento ventricolare non può essere facilmente eliminata; 3) il fenomeno deve comparire in più di un battito consecutivo; 4) non devono esserci aspetti suggestivi di blocco di branca intermittente bilaterale; 5) deve poter essere escludibile che i battiti normocondotti siano espressione di conduzione supernormale. I due tipi di blocco di branca intermittente, in fase 3 e in fase 4, spesso coesistono (Figura 5): in tal caso si osservano due zone temporali di blocco, una durante incremento di frequenza e una durante rallentamento di frequenza, separate da una zona intermedia, nella quale la conduzione avviene normalmente 4,5. LINKING Un disturbo di conduzione intraventricolare che si manifesti in occasione di aumenti di frequenza, per un ciclo pari o inferio- Figura 4. Blocco di branca sinistra in fase 4, comparso rallentando la frequenza sinusale con massaggio del seno carotideo. 28

5 BLOCCO DI BRANCA INTERMITTENTE A B Figura 5. Blocco di branca sinistra in fase 4 e in fase 3 nello stesso paziente, evidenziato nel corso di una registrazione dinamica dell ECG (Holter). A: blocco di branca sinistra in fase 4, evidente dopo una pausa post-extrasistolica. B: blocco di branca sinistra in fase 3, il blocco è aperto da un extrasistole atriale e si mantiene nei battiti successivi per il fenomeno della retroconduzione occulta lungo la branca sinistra, o linking (vedi testo). Riprodotta con permesso da: Costantini M. L elettrocardiogramma. Dalle basi fisiologiche alla facile interpretazione. Milano: McGraw-Hill, Figura 6. Rappresentazione schematica del fenomeno del linking. In presenza di blocco di branca in fase 3, la lunghezza del ciclo cardiaco necessario a fare uscire la branca dalla zona temporale di blocco è maggiore della lunghezza del ciclo necessario a far comparire il blocco. Ciò si giustifica con la presenza, durante il blocco di branca, di retroattivazione occulta della branca, che pospone l inscrizione del suo potenziale d azione. BD, branca destra; BS, branca sinistra; PRE-BS, periodo refrattario effettivo della branca sinistra. Riprodotta con permesso da: Costantini M. L elettrocardiogramma. Dalle basi fisiologiche alla facile interpretazione. Milano: McGraw- Hill, re alla refrattarietà del fascicolo (blocco in fase 3), si mantiene se la frequenza rallenta anche per cicli più lunghi rispetto a quello che ne aveva determinato la comparsa. Ossia il blocco di branca, una volta comparso, fa fatica a scomparire. Il fenomeno si ritiene sia dovuto alla conduzione retrograda, occulta e tardiva, dell impulso nella branca che si è bloccata in senso anterogrado (meccanismo noto con il termine linking) 8. Il ritardo di inscrizione del potenziale della branca conseguente al linking pospone la sua refrattarietà nel ciclo cardiaco, rendendo più difficile la regressione del blocco, in quanto diversi impulsi sopraventricolari in sequenza, ancorché relativamente tardivi, s imbattono in una branca che non ha ancora recuperato la sua capacità conduttiva (Figura 6). È ovvio, pertanto, che per fare uscire la branca bloccata dal periodo refrattario sia necessario un ciclo cardiaco anterogrado più lungo di quello che aveva fatto comparire il blocco. Esiste, dunque, una gamma limitata di cicli cardiaci, in corrispondenza dei quali la conduzione può avvenire normalmente o con blocco di branca, a seconda di come è avvenuta la conduzione nei battiti immediatamente precedenti (overlap). Un simile comportamento può anche verificarsi, con meccanismi differenti, nel blocco in fase 4. In tal caso la presenza di una gamma di cicli nei quali la conduzione può svolgersi a volte normalmente e altre volte con blocco di branca è condizionata da una serie più complessa di variabili 8,9. Così, l overlap in fase 4 può essere, almeno in parte, secondario alle variazioni di durata del potenziale d azione in rapporto alle modificazioni di frequenza le quali, come è noto, modificano la durata del potenziale d azione (l alta frequenza accorcia la durata del potenziale d azione, la bassa frequenza la allunga). Ovvio che quanto più la durata del potenziale d azione è prolungata, tanto più la depolarizzazione diastolica spontanea inizia più tardi e pertanto occorrerà un ciclo maggiore per fare comparire il blocco in fase 4. Perciò, il blocco in fase 4 avverrà per cicli relativamente brevi se un lungo intervallo RR avviene improvvisamente, dopo una fase di frequenza piuttosto alta, e per cicli relativamente lunghi se il rallentamento di RR che lo determina è preceduto da una fase di frequenza piuttosto bassa, o da un rallentamento progressivo di frequenza. Va considerato tuttavia che anche la pendenza della depolarizzazione diastolica spontanea (che condiziona a 29

6 M COSTANTINI sua volta il blocco in fase 4) viene influenzata dalla frequenza: così, alte frequenze appianano tale pendenza, mentre basse frequenze la rendono più ripida. Quindi, concettualmente, una pausa che interviene all improvviso dopo una fase di alta frequenza darà luogo ad un blocco in fase 4 per un RR di durata maggiore rispetto ad una pausa che interviene dopo una fase di bassa frequenza. Dunque, riassumendo, la frequenza che precede la pausa influenza in modo differente la possibilità di elicitare il blocco da parte della pausa stessa (l alta frequenza rende più agevole la comparsa del blocco perché accorcia il potenziale d azione, ma anche meno agevole perché appiana la depolarizzazione diastolica spontanea; la bassa frequenza rende più difficile la comparsa del blocco perché allunga il potenziale d azione, ma anche più facile perché rende più ripida la depolarizzazione diastolica spontanea). Dunque i due meccanismi citati agiscono in antitesi tra di loro: il risultato finale dipenderà da quale delle due componenti del potenziale di membrana (durata del potenziale d azione o pendenza della depolarizzazione diastolica) è più sensibile alle variazioni di frequenza 8. BLOCCO INCOMPLETO L osservazione di casi di blocco incompleto frequenza-dipendente 11, sia in fase 3 che in fase 4, non è rara (Figura 7). Il carattere incompleto del blocco può rappresentare una fase di passaggio verso un blocco completo, qualora i cicli cardiaci si accorcino ulteriormente (blocco in fase 3) o si allunghino ulteriormente (blocco in fase 4). Il blocco incompleto esprime un ritardo significativo di progressione dell impulso attraverso la branca, ma non il blocco totale della conduzione attraverso di essa (l impulso affronta una branca patologica in un periodo del suo potenziale di membrana nel quale una trasmissione dell impulso è ancora possibile, seppur rallentata). Un passaggio graduale da conduzione intraventricolare normale a conduzione con blocco di branca completo, attraverso gradi crescenti di blocco incompleto, suggerisce che attraverso la branca possa avvenire un periodismo di Wenckebach (vedasi oltre) 12. CONDUZIONE SUPERNORMALE Il termine supernormale definisce una conduzione inattesa di impulsi più precoci rispetto ad altri più tardivi che invece sono bloccati, quando nessun altro evento elettrofisiologico alternativo alla supernormalità 13 possa giustificare il fenomeno 14. Nel caso del blocco di branca intermittente, può accadere di osservare che extrasistoli atriali molto precoci siano condotte con normale modalità, quando invece in ritmo sinusale la frequenza è tale da dare luogo ad un blocco di branca in fase 3 (Figura 8). Come giustificare tale paradosso? Possiamo solo tentare di farlo, ricordando che nella tarda fase della ripolarizzazione di tessuti His-Purkinje è stato dimostrato un breve periodo di eccitabilità supernormale, durante il quale anche un impulso subliminare può produrre un potenziale d azione propagato 15. È possibile dunque che tra eccitabilità supernormale e conduzione supernormale esista uno stretto legame: in caso di blocco di branca intermittente può accadere che l impulso, pur non propagato, affiori a valle della zona di blocco come stimolo subliminare, causando un eccitazione dei tessuti ivi situati se li coglie nella loro fase di eccitabilità supernormale 15,16. Non si può tuttavia escludere che il fenomeno esprima l esistenza di una vera conduzione supernormale nell ambito dei tessuti distali di conduzione. In effetti alcuni autori hanno dimostrato sia nell atrio che nel ventricolo l esistenza di un breve intervallo di tempo (dai 60 ai 140 ms), corrispondente alla fine della fase 3, durante il quale la velocità di conduzione è massima, superiore dal 15% al 17% rispetto alla velocità di conduzione osservata più tardi nella diastole 17. Ammesso che i rilievi sperimentali, ottenuti su cuori sani, siano applicabili al blocco di branca intermittente (quindi in una condizione patologica) la sequenza e la cronologia degli eventi potrebbero in effetti corrispondere a quanto può essere osservato in casi di blocco di branca intermittente con conduzione supernormale. BLOCCO DI BRANCA 2:1 In casi di blocco di branca intermittente non è raro osservare fasi anche lunghissime di ritmo sinusale con intervallo P-P perfettamente regolare, ma con conduzione intraventricolare caratte- Figura 7. Ritmo sinusale condotto con blocco di branca sinistra incompleto. La pausa post-extrasistolica successiva ad un extrasistole atriale (derivazioni I-III) è chiusa da un battito sinusale condotto con blocco di branca sinistra completo (in fase 4). L extrasistole atriale è condotta senza blocco di branca, per uno dei due seguenti motivi: 1) il blocco di branca, incompleto e completo, avviene solo in fase 4; 2) presenza di conduzione supernormale (vedi testo). Riprodotta con permesso da: Costantini M. Aritmie cardiache. Una diagnosi basata sull ECG. Milano: CEA Selecta Medica,

7 BLOCCO DI BRANCA INTERMITTENTE Figura 8. Il tracciato mostra ritmo sinusale interrotto da extrasistoli sopraventricolari. La conduzione è caratterizzata da blocco di branca sinistra in fase 3. Dopo le pause post-extrasistoliche, il blocco di branca scompare. Le extrasistoli sopraventricolari registrate in V 1 -V 3 e V 4 -V 6 (più precoci delle extrasistoli registrate in I-III e avr-avf) sono condotte normalmente, probabilmente per conduzione supernormale. Riprodotta con permesso da: Costantini M. Aritmie cardiache. Una diagnosi basata sull ECG. Milano: CEA Selecta Medica, rizzata in modo sbalorditivo da blocco di branca 2:1 (Figura 9). Le chiavi di lettura di tale singolare fenomeno sono diverse 5,18-20 : a) se il blocco di branca avviene per incrementi di frequenza (in fase 3), una conduzione 2:1 attraverso la branca può avvenire qualora questa non venga attivata in senso retrogrado (e quindi resettata ) in presenza di blocco anterogrado (blocco bidirezionale). In una simile situazione, dunque, la branca ha il tempo di recuperare e quindi può essere in grado di condurre un impulso su due. Va tuttavia ricordato che nel caso l impulso anterogrado bloccato nella branca riesca comunque a produrre un attivazione locale nella parte prossimale della branca stessa, sebbene non trasmessa a valle, tale attivazione locale genera uno stato di refrattarietà che può determinare il blocco anche dell impulso anterogrado successivo (conduzione occulta anterograda nella branca) dando luogo a blocco ripetitivo e precludendo dunque la possibilità di una conduzione alternante attraverso la branca 5 ; b) se il blocco di branca avviene per rallentamenti di frequenza (blocco in fase 4) un plausibile ragionamento che giustifichi una conduzione 2:1 attraverso la branca può essere il seguente: si supponga di essere ad una frequenza compatibile con la conduzione lungo la branca e dunque con conduzione intraventricolare normale. Si supponga, ora, di rallentare la frequenza sinusale (ad esempio con massaggio del seno carotideo). Ad un certo punto il ciclo R-R sarà abbastanza lungo da protrarre la fase 4 della branca, tanto da determinare un ipopolarizzazione cellulare non più compatibile con la conduzione. Tuttavia, la conseguente attivazione retrograda occulta della branca (linking) determina uno slittamento in avanti dell inizio del suo ciclo effettivo, cosicché, per lo stesso ciclo sinusale, succede che la fase 4 della branca non sia sufficientemente prolungata da dare luogo a blocco e si avrà, pertanto, conduzione normale; il battito normocondotto sarà, poi, seguito, a parità di lunghezza del ciclo, da uno condotto con blocco di branca (durata della fase 4 più lunga) e così via; c) non di rado la conduzione 2:1 attraverso la branca è dovuta alla presenza di una fase di conducibilità supernormale nella struttura 16. In tali condizioni può infatti succedere che, per cicli opportuni, nonostante l intervallo P-P sia rigorosamente costante, l impulso cada in modo alternate nella fa- Figura 9. Derivazione di monitoraggio. Ritmo sinusale condotto con conduzione intraventricolare caratterizzata da blocco di branca (o emiblocco) che si dimostra alternante (2:1) nella prima parte della striscia. 31

8 M COSTANTINI se di conducibilità supernormale, a causa della retroattivazione occulta e tardiva (linking) del fascicolo durante il blocco anterogrado (Figura 10). PERIODISMO DI WENCKEBACH E BLOCCO DI BRANCA INTERMITTENTE Il periodismo di Wenckebach è un disturbo di conduzione peculiare che comporta un rallentamento progressivo della propagazione dell impulso, fino al blocco. Pur essendo tipico del nodo atrioventricolare, o comunque di tessuti calcio-dipendenti, con caratteristiche conduttive di tipo decrementale, può occasionalmente essere osservato anche in tessuti sodio-dipendenti, come le branche 12. Può così accadere che un impulso affronti una branca quando questa si trovi nel periodo refrattario relativo generato dall impulso precedente, con ciò andando incontro ad un rallentamento della conduzione, che si traduce in un blocco di branca incompleto. Tale ritardata conduzione pospone a sua volta il corrispondente periodo refrattario della branca, tanto che il successivo impulso cade in una fase ancora più precoce della curva di recupero e verrà condotto con un ritardo ancora maggiore, ossia con un grado maggiore di blocco di branca incompleto o addirittura con blocco completo. Quando il blocco di branca è completo, il periodismo è concluso e, secondo la sequenza classica del fenomeno di Wenckebach, il battito successivo dovrebbe essere condotto normalmente attraverso la branca, poiché questa avrebbe tutto il tempo necessario per uscire del tutto dallo stato di refrattarietà. La retroattivazione occulta della branca bloccata in senso anterogrado, può tuttavia scompaginare tale sequenza, in quanto pospone la sua attivazione tanto che il battito successivo al blocco di branca completo può trovare una branca attivata in ritardo, e quindi ancora refrattaria, tanto da rendere impossibile un periodismo di Wenckebach manifesto. È questo probabilmente il motivo per cui tale singolare fenomeno è solo raramente osservabile 12,21. MEMORIA CARDIACA Per memoria cardiaca si intende la repentina e più o meno persistente anomalia di polarità e di morfologia delle onde T in alcune derivazioni dell ECG quando improvvisamente si passi da una modalità di attivazione anomala dei ventricoli (soprattutto caratterizzata da ritardi di attivazione del ventricolo sinistro) ad una modalità di attivazione normale (blocco di branca sinistra intermittente, stimolazione ventricolare destra artificiale VVI, preeccitazione ventricolare intermittente, cessazione di aritmie ventricolari). È come se il cuore ricordasse il modo anormale con cui più o meno a lungo si era attivato, e desse prova tangibile di questa memoria attraverso una marcata alterazione morfologica di T, la quale peraltro dopo un po di tempo regredisce 22. Alla scomparsa dell attivazione ventricolare anomala, compare così negativizzazione di T in quelle derivazioni in cui il QRS era negativo quando il ventricolo si attivava in modo anomalo 23. Un singolare modello di memoria cardiaca è costituito proprio dal blocco di branca sinistra intermittente: in tali casi è spesso evidente negatività delle onde T nelle derivazioni antero-settali (e spesso in D3) durante le fasi di conduzione normale (Figura 11). Quando fu inizialmente descritto, tale disturbo di conduzione venne denominato blocco di branca sinistra tronculare ischemico 24. Successivamente si affermava la convinzione che la negatività di T non fosse di natura ischemica, ma correlata in qualche modo all anomala attivazione del cuore durante la presenza del blocco di branca, finché non si consolidò in via definitiva il concetto di memoria cardiaca, in base al quale una anomala attivazione ventricolare più o meno prolungata causa, al suo cessare, alterazioni pseudo-primarie della ripolarizzazione 23,25. Va osservato che quanto più tempo il soggetto trascorre con frequenze cardiache che determinano blocco di branca, tanto più il fenomeno delle onde T di memoria durante conduzione normale sarà eclatante e duraturo. Figura 10. Rappresentazione schematica del possibile rapporto tra conduzione supernormale e conduzione alternante attraverso una branca sinistra (BS). I punti neri in alto rappresentano onde P che si succedono con un intervallo PP costante e affrontano una BS che ha una refrattarietà prolungata (barre orizzontali scure), all interno della quale vi è tuttavia una stretta finestra di conducibilità supernormale (parte vuota delle barre orizzontali). Per cicli cardiaci opportuni può accadere che, nonostante l intervallo PP sia rigorosamente fisso, l impulso cada in modo alternante nella fase di conduzione supernormale, a causa della presenza di retroattivazione occulta e tardiva della branca durante blocco anterogrado. Così, il primo impulso P è condotto attraverso la branca, con evidenza, in basso, di QRS normale. Il secondo impulso cade al di là della finestra supernormale, in piena refrattarietà, e ciò esita in blocco di conduzione lungo la branca. Tuttavia, l attivazione retrograda ritardata e nascosta della branca (attraverso il miocardio settale) pospone anche la zona supernormale, tanto da permettere che il terzo impulso, con intervallo PP immutato, cada proprio durante la fase supernormale, con conseguente conduzione normale, e così via. Riprodotta con permesso da: Costantini M. Aritmie. Un approccio ragionato ai disturbi del ritmo cardiaco. Milano: McGraw-Hill, BLOCCO DI BRANCA IDIOPATICO Il blocco di branca complica di solito una cardiopatia individuabile, congenita o acquisita. Non di rado, peraltro, esso non si accompagna ad una cardiopatia evidente sul piano clinicostrumentale. In tali casi si parla di blocco di branca idiopatico 26. Nel caso del blocco di branca sinistra idiopatico è frequente l intermittenza, spesso con negatività di T da memoria cardiaca durante le fasi a conduzione normale. Tale intermittenza prelude di solito (ad un follow-up più o meno lungo) alla stabilità del blocco. In base all esperienza personale 25,26, un altra singolare caratteristica elettrocardiografica del blocco di branca sinistra idiopatico (anche se non esclusiva di esso) è l omofasismo dell onda T, che appare, in presenza del blocco di branca sinistra, spesso insolitamente positiva in V 6, cioè di polarità concordante con il QRS (Figura 11). È possibile che una patologia del tessuto specifico di conduzione distale con una base genetica (malattia di Lenègre) a trasmissione autosomica dominante (trasmissione di mutazione genetica del canale so- 32

9 BLOCCO DI BRANCA INTERMITTENTE Figura 11. Ritmo sinusale condotto con blocco di branca sinistra in fase 3. Durante le fasi di conduzione normale si osservano onde T negative pseudo-ischemiche nelle derivazioni anteriori. Si noti il carattere omofasico del blocco di branca sinistra. dico, con perdita di funzione) costituisca il substrato di molti casi di blocco di branca idiopatico 27. Naturalmente in alcuni di questi casi, la malattia può evolvere, coinvolgendo altre sezioni del sistema di conduzione distale, con le relative conseguenze cliniche ed elettrocardiografiche 26. EFFETTO DI FARMACI Come abbiamo visto, modificando opportunamente la frequenza cardiaca è possibile individuare un ciclo critico per la comparsa e la scomparsa dei blocchi di branca intermittenti. Osservazioni cliniche 28 dimostrano che questa frequenza critica è, in quasi tutti i casi, relativamente sovrapponibile in controlli a breve termine (entro qualche ora), mentre può variare in osservazioni a più lungo termine (oltre le 24h). Basandosi su questi presupposti, è stato possibile utilizzare i blocchi di branca in fase 3 e in fase 4 quali modelli sperimentali clinici per valutare l effetto di farmaci antiaritmici sulle refrattarietà sistolica e diastolica di tessuti di conduzione patologici, quali quelli sede di blocchi intermittenti. Si è così appurato che anche piccole dosi di farmaci di classe I (ajmalina, lidocaina, propafenone, flecainide) peggiorano la conduzione attraverso la branca sede del blocco intermittente, giungendo in molti casi a chiudere del tutto la conduzione attraverso la branca per un tempo più o meno lungo, in rapporto al metabolismo del farmaco 28. Il rilievo ha un certo interesse scientifico, in quanto farmaci come la lidocaina, che su tessuti sani accorciano la refrattarietà effettiva, su tessuti patologici hanno un effetto marcatamente differente, peggiorando la conduzione. Al di là dei risvolti scientifici, tutto ciò suggerisce comunque massima cautela nell uso endovenoso di farmaci di classe I (allo scopo ad esempio di convertire una fibrillazione atriale o di trattare un extrasistolia ventricolare in un contesto acuto) in presenza di disturbi di conduzione intraventricolare, anche intermittenti. Al contrario, l isoproterenolo determina un miglioramento della conduzione lungo una branca sede di blocco intermittente, restringendo le zone di blocco, sia in fase 3 che in fase Figura 12. Ritmo sinusale con conduzione intraventricolare caratterizzata da blocco di branca destra e blocco di branca sinistra entrambi intermittenti, con chiusura totale della conduzione quando i due blocchi si sovrappongono, dando luogo ad un blocco atrioventricolare di secondo grado tipo 2. 33

10 M COSTANTINI FALSA INTERMITTENZA DOVUTA A FUSIONE Se, in presenza di blocco di branca, un battito ectopico ventricolare molto tardivo (tanto da inscriversi dopo l onda P) nasce dal ventricolo omolaterale alla branca bloccata, può osservarsi una inaspettata normalizzazione del QRS, tanto da dare luogo ad una falsa intermittenza. Infatti, si verifica una simultanea attivazione dei due ventricoli attraverso due fronti d onda distinti: uno di origine sopraventricolare, che attiva il ventricolo sede della branca superstite e l altro di origine ventricolare, che attiva il ventricolo sede della branca bloccata. Il fenomeno non è raro quando ad un blocco di branca si associa una parasistolia ventricolare che origina dal ventricolo con la branca bloccata. È dunque una semplice fusione 29 la chiave che giustifica il restringersi del QRS in tali casi, un po come succede in caso di pacing biventricolare. Attenti dunque alle apparenze! BLOCCO DI BRANCA INTERMITTENTE BILATERALE Raramente può accadere che entrambe le branche siano sede di un blocco intermittente frequenza-dipendente30. In tal caso, la conduzione di ogni singolo impulso sopraventricolare può avvenire secondo una gamma molto variegata di possibilità (Figura 12), ossia: a) normalmente, se la durata del ciclo chiuso dall impulso sopraventricolare cade in una fascia di cicli nella quale entrambe le branche conducono; b) con blocco di branca destra, se la durata del ciclo cade in A B Figura 13. A: 10 min di registrazione dinamica dell ECG (Holter), proposti in versione compattata. B: un momento relativo alla registrazione compattata viene riportato alla velocità di 25 mm/s. Nei 10 min di registrazione è evidente ritmo sinusale interrotto da extrasistoli atriali bigemine a prematurità fissa, condotte alternativamente in modo normale o con blocco di un fascicolo intraventricolare. Il singolare comportamento si deve alla convergenza di due fenomeni elettrofisiologici: 1) retroconduzione occulta transettale nel fascicolo quando questo è bloccato in senso anterogrado; 2) fenomeno di Ashman. Riprodotta con permesso da: Costantini M. Aritmie cardiache. Una diagnosi basata sull ECG. Milano: CEA Selecta Medica,

11 BLOCCO DI BRANCA INTERMITTENTE una zona temporale nella quale la branca sinistra conduce, ma non la destra (sede in quella zona di blocco in fase 3 o in fase 4); c) con blocco di branca sinistra, se la durata del ciclo cade in una zona temporale nella quale la branca destra conduce, ma non la sinistra (sede in quella zona di blocco in fase 3 o in fase 4); d) con blocco totale della trasmissione atrioventricolare di quell impulso, se il ciclo cade in una zona temporale nella quale è impossibile la conduzione sia attraverso la branca destra che attraverso la branca sinistra, perché entrambi sede, in quel momento, di blocco in fase 3 o in fase 4 (non necessariamente dello stesso tipo in entrambe le branche). In tal caso si osserva un vero e proprio blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz 2 nel quale la natura distale del blocco (con ciò che ne deriva sul piano prognostico) lascia luogo a ben pochi dubbi già all ECG di superficie. BIGEMINISMO ATRIALE CONDOTTO IN MODO ALTERNANTE NORMALMENTE O CON BLOCCO DI BRANCA Un curioso ed apparentemente inspiegabile fenomeno è rappresentato nella Figura 13. Il tracciato mostra ritmo sinusale interrotto da extrasistoli atriali bigemine. Nonostante la prematurità delle extrasistoli sia rigorosamente fissa, la loro conduzione intraventricolare è caratterizzata una volta su due da aberranza (blocco di branca destra). Tale singolarità elettrocardiografica è il semplice risultato di due fenomeni elettrofisiologici concomitanti 5,31 : 1) fenomeno di Ashman; 2) retroconduzione occulta transettale nella branca bloccata in senso anterogrado (linking). Per gli stessi meccanismi, talora è possibile osservare un bigeminismo atriale condotto in modo alternante con blocco di branca destra e con blocco di branca sinistra 32. EVOLUZIONE DEI BLOCCHI INTERMITTENTI Spesso l intermittenza di un blocco di branca è un fenomeno transitorio, che prelude, dopo un periodo di tempo più o meno lungo, alla stabilità del blocco 26,33. Ciò è verosimilmente in relazione con il lento progredire del processo patologico che, quale che ne sia l eziologia, ha colpito la branca 33. Non di rado, tuttavia, soprattutto nel blocco di branca intermittente idiopatico, si osserva persistenza dell intermittenza ad un follow-up di moltissimi anni 26. Per esperienza personale, eccezionalmente, la conduzione può nel tempo addirittura migliorare, tanto da rendere inaspettatamente più difficile la documentazione dell intermittenza. LIMITAZIONI L obiettivo di questo lavoro è solo quello di fornire una sintetica rivisitazione dei meccanismi e delle diverse manifestazioni elettrocardiografiche dei disturbi di conduzione intraventricolare intermittenti, con l auspicio che ciò risulti utile al clinico. Ben altre letture e, soprattutto, l esperienza diretta e la curiosità devono poi colmare i sensibili limiti di questo articolo. RIASSUNTO I disturbi della conduzione intraventricolare (blocchi di branca ed emiblocchi) sono di solito stabili e si mantengono immutati a prescindere dalla frequenza. Non raramente, tuttavia, la loro comparsa è in rapporto alla durata del ciclo cardiaco, tanto che essi compaiono e scompaiono con il modificarsi della frequenza cardiaca. Ciò, peraltro, non rappresenta un fatto necessariamente patologico, in quanto modificazioni brusche e importanti di ciclo possono comportare, anche fisiologicamente, conduzione aberrante. Quando tuttavia un blocco di branca compare in modo intermittente per semplici e progressivi incrementi, o anche rallentamenti, della frequenza sinusale si è in presenza di una vera patologia della branca, che si può esprimere con blocco tachicardia-dipendente (o in fase 3) o bradicardia-dipendente (o in fase 4). Il blocco in fase 3 si ritiene sia espressione di un patologico aumento della durata del periodo di recupero della branca. Il blocco in fase 4 si ritiene invece sia espressione di una mancata conduzione attraverso la branca quando essa, se il ciclo cardiaco è particolarmente lungo, si ipopolarizza tanto da non potersi più eccitare. Spesso i due tipi di blocco, in fase 3 e in fase 4, coesistono. Un disturbo di conduzione che compaia per accelerazione di frequenza si mantiene, se la frequenza rallenta, anche per cicli maggiori di quello che ne aveva determinato la comparsa. Ciò è dovuto all attivazione retrograda nascosta della branca bloccata in senso anterogrado, che ne pospone l inscrizione del potenziale d azione, rendendo necessario un ciclo anterogrado un po più lungo perché essa ridiventi eccitabile. Talvolta, in presenza di blocco di branca in fase 3, extrasistoli atriali molto precoci sono condotte paradossalmente in modo normale. Tale fenomeno viene denominato conduzione supernormale e a sua giustificazione si assume che in presenza del blocco gli impulsi affiorino a valle della zona lesa della branca come impulsi subliminari, eccitando i tessuti sani ivi situati solo se questi ultimi vengono colti durante la loro fase di eccitabilità supernormale, che come è noto si inscrive immediatamente alla fine della fase 3. Non è raro osservare, in presenza di blocco di branca intermittente, lunghe fasi di ritmo sinusale con intervallo PP perfettamente regolare, condotto con blocco di branca alternante, ossia 2:1. Il blocco di branca sinistra intermittente costituisce un singolare modello clinico di memoria cardiaca: in questi casi è spesso evidente, durante le fasi di conduzione normale, negatività dell onda T nelle derivazioni antero-settali. Tale negatività dell onda T, inizialmente interpretata come di natura ischemica, è in realtà conseguente al fenomeno della memoria cardiaca. Il blocco di branca intermittente è un ottimo modello clinico per studiare in vivo l effetto di farmaci antiaritmici su tessuti sicuramente patologici. Non sempre il restringersi del QRS dopo un onda P in presenza di blocco di branca è espressione di intermittenza: attenzione alle extrasistoli ventricolari tardive nate dal ventricolo omolaterale alla branca bloccata, le quali, fondendo con il battito anterogrado condotto con blocco di branca, restringono il QRS dando luogo ad una falsa intermittenza. Parole chiave. Blocco di branca; Disturbi della conduzione; Elettrocardiogramma. RINGRAZIAMENTI Ringrazio davvero i Maestri prof. Jorge Antonio Salerno-Uriarte e prof. Giuseppe Oreto, veri ispiratori di questo lavoro. Ringrazio altresì il dott. Vincenzo Carbone per i preziosi suggerimenti. Sono grato infine al dott. Marcello Chimienti, col quale ho condiviso per tanti anni la passione per l intermittenza. 35

12 M COSTANTINI BIBLIOGRAFIA 1. Francia P, Balla C, Paneni F, Volpe M. Left bundle-branch block-pathophysiology, prognosis, and clinical management. Clin Cardiol 2007;30: Bauer GE. Transient bundle-branch block. Circulation 1964;29: Abben R, Rosen K M, Denes P. Intermittent left bundle branch block; anatomic substrate as reflected in the electrocardiogram during normal conduction. Circulation 1979;59: Costantini M. Argomenti speciali di elettrocardiografia con esempi emblematici. In: Costantini M, ed. L elettrocardiogramma. Dalle basi fisiologiche alla facile interpretazione. Milano: McGraw-Hill, 2012: Fisch C. Aberration. In: Fisch C, ed. Electrocardiography of arrhythmias. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1990: In questo libro è davvero racchiusa la chiave che permette la comprensione dei più reconditi fenomeni aritmici, basandosi sull esame di semplici ECG. In un epoca di invasività, anche eccessiva, la straordinaria lucidità di Fisch sembra rappresentare il riscatto della scienza basata sul ragionamento. 6. Ashman R, Byer E. Aberration in the conduction of premature supraventricular impulse. J La State Univ Sch Med 1946;8: Fisch C. Bundle branch block after ventricular tachycardia: a manifestation of fatigue or overdrive suppression. J Am Coll Cardiol 1984;3: Rosenbaum MB, Elizari MV, Lazzari JO, Halpern MS, Nau GJ, Levi RJ. The mechanisms of intermittent bundle branch block: relationship to prolonged recovery, hypopolarization and spontaneous diastolic depolarization. Chest 1973;63: A distanza di tanti anni dalla sua comparsa, questo lavoro di Rosenbaum può ancora ritenersi il manifesto della conduzione intermittente attraverso le branche. Difficile trovare qualcosa di più esaustivo al riguardo. 9. Singer DH, Lazzara R, Hoffman BF. Interrelationship between automaticity and conduction in Purkinje fibers. Circ Res 1967;21: Massumi RA. Bradycardia-dependent bundle-branch block: a critique and proposed criteria. Circulation 1968; 38: La diagnosi di blocco di branca in fase 4 non sempre è facile. Massumi propone in questo lavoro un pentalogo di criteri per non cadere in facili errori. 11. Barold SS, Linhart JW, Hildner FJ, Narula OS, Samet P. Incomplete left bundlebranch block: a definite electrocardiographic entity. Circulation 1968;38: Rosenbaum MB, Nau GJ, Levi RJ, Halpern MS, Elizari MV, Lazzari JO. Wenckebach periods in the bundle branches. Circulation 1969;40: Moe GK, Childers RW, Merideth J. An appraisal of supernormal A-V conduction. Circulation 1968;38: Levi RJ, Salerno JA, Nau GJ, Elizari MV, Rosenbaum MB. A reappraisal of supernormal conduction. In: Rosenbaum MB, Elizari MV, eds. Frontiers in cardiac electrophysiology. The Hague: Martinus Nijhoff Publishers, 1983: Moore EN, Spear JF, Fisch C. Supernormal conduction and excitability. J Cardiovasc Electrophysiol 1983;4: Costantini M, Salerno JA. 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Electrocardiographic characteristics and main causes of pseudoprimary T wave changes. Significance of concordant and discordant T waves in the human and other animal species. Ann N Y Acad Sci 1990;601: In questo lavoro viene introdotto il concetto di alterazione pseudo-primaria dell onda T, in rapporto ad un fenomeno di accumulo e memoria, superando il dogmatismo sino ad allora imperante secondo cui le alterazioni dell onda T sarebbero distinguibili soltanto in primarie e secondarie. 24. Rosenbaum MB, Elizari MV, Lazzari JO. Types of left bundle branch block and their significance. J Electrocardiol 1969;2: Costantini M. Cardiac memory on Memorial day: a nice coincidence. J Cardiovasc Med 2012;13: Salerno JA, Costantini M, Bressan MA, Chimienti M, Previtali M, Medici A. Significato clinico ed evoluzione del blocco di branca sinistra. In: Rovelli F, ed. Aggiornamenti in Cardiologia. Roma: Luigi Pozzi, 1980: Boussy T, Paparella G, de Asmundis C, et al. 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