Valutazione clinica di un agente desensibilizzante

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1 Materiali dentari LAVORO ORIGINALE A. Dagna, M. Chiesa A. Cisternino, C. Poggio Università degli Studi di Pavia Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria Direttore: prof. S. Bianchi Insegnamento di Odontoiatria Restaurativa Titolare: prof. C. Poggio Valutazione clinica di un agente desensibilizzante 1. Introduzione L ipersensibilità dentinale è una sensazione dolorosa di frequente riscontro nella pratica clinica; le caratteristiche e l intensità di tale sensazione sono estremamente variabili: in alcuni casi si manifesta come una fugace sensazione di fastidio, mentre in altri provoca un dolore acuto, insopportabile, che può protrarsi anche per qualche minuto dopo l applicazione dello stimolo. È quindi una situazione sgradevole, tale da diventare invalidante, ostacolando talvolta l alimentazione, l assunzione di liquidi e la respirazione (aria fredda); nei casi particolarmente gravi può anche compromettere la capacità di mantenere un corretto controllo dell igiene orale. L ipersensibilità dentinale coinvolge in media un adulto su cinque (1). Negli ultimi anni il numero dei pazienti che presentano dolori da ipersensibilità è in graduale aumento; questo fatto viene principalmente attribuito ai sempre più frequenti casi di lesioni da spazzolamento, di retrazione gengivale e di usura di smalto e cemento. Le statistiche disponibili (2), per la maggior parte, riguardano i Paesi sviluppati e prendono in considerazione solo i soggetti adulti; la prevalenza media viene stimata in valori compresi tra l 8 e il 30%, senza differenze significative tra i due sessi. Tutti i denti possono sviluppare una ipersensibilità dentinale, ma l incidenza maggiore si osserva nei canini e nei premolari, seguiti dagli incisivi di ambedue le arcate dentarie, con leggera preferenza per quella superiore. Le superfici dei denti maggiormente interessate sono le regioni cervicali vestibolari, mentre le aree linguali risultano sensibilmente meno interessate. Alcuni Autori (3) riferiscono di aver riscontrato la presenza di una significativa recessione gengivale nel 68% dei denti ipersensibili, mentre solo il 25% presenta evidenti segni di abrasione, logoramento o erosione. Numerosi sono i gruppi di persone potenzialmente a rischio di sviluppare ipersensibilità dentinale; in particolare i soggetti con abitudini di igiene ora- Abstract Clinical evalutation of a desensitizing agent Dentinal hypersensitivity is a condition frequently found in dental practice; it is characterized by a short and sharp pain stimulated by thermal, mechanical and chemical stimuli. It occurs due to the damage or removal of enamel or cementum with consequent exposure of dentin surface. Nowadays is available a large number of desensitising substances, that give good results; they are based on two different mechanisms of action: occlusion of dentinal tubules and suppression of nervous activity. In this study the Authors evaluate the clinical efficacy of a new product (Desen - Ogna) which combines both mechanisms. 100 patients were submitted to this treatment, receiving two applications for eight weeks; everyone gave a score to dentinal hypersensitivity after mechanical and thermal stimulation. In the whole the results showed the efficacy of Desen in the treatment of dentinal hypersensitivity. Key words Dentinal hypersensitivity Dentinal tubules Desensitising agents DENTAL CADMOS 6/2005 1

2 le eccessive, i soggetti che usano spazzolini con setole dure, i soggetti sottoposti a terapia parodontale, i soggetti bulimici, i soggetti affetti da xerostomia, i soggetti consumatori di grandi quantità di cibi e bevande acidi, i soggetti anziani con avanzata recessione gengivale. Il fenomeno dell ipersensibilità dentinale è una condizione cronica con episodi acuti, il cui inizio e il successivo sviluppo sono in gran parte influenzati sia dalla suscettibilità individuale sia da fattori predisponenti e da fattori aggravanti (4). I fattori predisponenti causano la lenta e costante esposizione della dentina, essendo responsabili della perdita del cemento o dello smalto o di entrambi; tra essi ricordiamo l assenza congenita Tabella I Stimoli dolorifici che colpiscono i tubuli dentinali esposti Stimoli meccanici Stimoli termici Stimoli chimici Stimoli osmotici Stimoli elettrici spazzolamento filo interdentale specillazione alimenti e/o bevande fredde o calde aria fredda prove alimenti e/o bevande acide alimenti e/o bevande dolci (iperosmotici) disidratazione (xerostomia) correnti galvaniche della giunzione amelo-cementizia, l ipoplasia dello smalto, il malposizionamento dentario. I fattori aggravanti provocano invece lo sviluppo dell ipersensibilità: logoramento, abrasione o erosione dello smalto (dovute a errato uso dello spazzolino, malocclusioni, precontatti, interferenze occlusali), retrazione gengivale, dieta alimentare (cibi e bevande acide), danni iatrogeni (rimozione di ponti fissi, preparazione di monconi protesici, molaggio selettivo). Non sono da escludere, tuttavia, le forme a eziologia non definita, nelle quali sembra rivestire un ruolo non secondario la componente psicogena: in particolari condizioni psicologiche (stress, ansia, paura) anche i denti possono diventare ingiustificatamente sensibili o dolenti. Si considerano stimoli dolorifici quelli che in condizioni fisiologiche non risulterebbero dolorifici o nocivi per la dentina, ma che, a ipersensibilità instaurata, possono indurre dolore dentinale. Sono di varia natura: meccanici, termici, chimici, osmotici ed elettrici (tabella I). L origine eziopatogenetica dell ipersensibilità dentinale è riconducibile alla teoria idrodinamica di Brännström (5-11), in base alla quale la sintomatologia algica è determinata dal movimento del fluido all interno dei tubuli dentinali. Sono le brusche variazioni di flusso, indotte dagli stimoli citati, a causare la deformazione dei processi odontoblastici che, ripercuotendosi sulle terminazioni nervose, le attiva per deformazione meccanica della membrana. Chiaramente questo accade quando la dentina è esposta e i tubuli sono pervi. Sin dalle prime osservazioni condotte negli studi relativi alla teoria idrodinamica, l occlusione dei tubuli dentinali è apparsa come il punto focale del trattamento. Lo stesso Brännström (7-9) propose la sigillatura dei tubuli mediante l impiego di Tabella II Classificazione dei desensibilizzanti dentinali in base al meccanismo d azione Inibizione della trasmissione Obliterazione dei tubuli dentinali bicarbonato di potassio meccanismo diretto meccanismo indiretto ossalato di potassio resine sigillanti fluoruri cloruro di potassio particelle abrasive a base di idrossiapatite fosfato di potassio nitrato di potassio vernici cavitarie e liner nitrato d argento cloruro di stronzio laser sali di stronzio cloruro di stronzio e di calcio formaldeide ossalati citrato di sodio idrossido di calcio 2 6/2005 DENTAL CADMOS

3 Bis-GMA, resina fluida non riempita, che non è però in grado di legarsi chimicamente alla dentina (inconveniente poi risolto dall introduzione degli adesivi smalto-dentinali). Bisogna comunque tenere presente che la scelta di un adeguato mezzo terapeutico non può prescindere da un adeguata e tempestiva diagnosi dei fattori eziologici, atta a eliminare le cause di ipersensibilità e a prevenire una ulteriore esposizione della dentina. 2. Terapia dell ipersensibilità dentinale Per ottenere la riduzione o la completa e totale scomparsa dell ipersensibilità dentinale attualmente si possono utilizzare svariati materiali, spesso molto differenti fra di loro. Un agente desensibilizzante deve prima di tutto rispondere a una serie di requisiti (12): non deve causare effetti indesiderati (azione irritante sulla polpa o generazione di dolore), deve essere di facile impiego e avere effetto immediato, deve poter garantire un efficacia per lungo tempo e non deve avere effetti cromatici sui denti. Le sostanze impiegate anche se numerose, possono essere distinte in due categorie, a seconda del meccanismo d azione (12-20) (tabella II). Per ottenere l inibizione della trasmissione dello stimolo nervoso mediante modifica dell eccitabilità delle fibre nervose sensitive dentali si fa ricorso all applicazione topica di alcuni sali di potassio o di stronzio, tra i quali il bicarbonato di potassio, l ossalato di potassio, il cloruro di potassio, il nitrato di potassio, il cloruro di stronzio. La precipitazione intratubulare di sali insolubili oblitera i tubuli dentinali esposti e impedisce il fenomeno idrodinamico responsabile della trasmissione dolorosa. L occlusione dei tubuli dentinali può essere ottenuta mediante sostanze che operano con due meccanismi d azione: 1) meccanismo diretto: si tratta di agenti desensibilizzanti in grado di penetrare direttamente all interno dei tubuli, riducendone la pervietà, fino a occluderli; agiscono con questo meccanismo le resine sigillanti (primer desensibilizzanti e adesivi smalto-dentinali), le particelle abrasive a base di idrossiapatite (gel, dentifrici), le vernici cavitarie e i liner, il laser; 2) meccanismo indiretto: si tratta di sostanze che reagiscono con componenti strutturali dei tubuli dentinali, formando complessi insolubili in grado di obliterare il lume del tubulo stesso; possiedono questo meccanismo d azione i fluoruri (fluoruro di sodio, fluoruro stannoso, monofluorofosfato di sodio), il fosfato di potassio, il nitrato d argento, i sali di stronzio, il cloruro di stronzio e di calcio, la formaldeide, gli ossalati (ossalato di potassio, ossalato di alluminio, ossalato ferrino), il citrato di sodio e l idrossido di calcio. Tabella III Desen (Ogna): composizione Scopo della ricerca Obiettivo della sperimentazione è stato valutare l efficacia terapeutica di un prodotto di recente commercializzazione (Desen, Ogna - Laboratori Farmaceutici), un desensibilizzante dentinale composto da due distinte soluzioni (tabella III) che devono essere applicate sulla dentina in maniera sequenziale. Il primo flacone contiene una soluzione acquosa con un sale di fluoro e un disinfettante, il secondo contiene una soluzione idroalcolica con un sale di stronzio, un sale di zinco e un polimero acrilico. L applicazione sequenziale provoca la formazione di due sali insolubili di stronzio e di zinco, i quali sono in grado di occludere i tubuli dentinali esposti; contemporaneamente si ha anche la formazione di un sale solubile di potassio, il quale svolge attività desensibilizzante mediante depolarizzazione nervosa. Il polimero acrilico ha la funzione di stabilizzare il complesso cristallino, che si viene a formare a seguito della reazione tra i due prodotti sulla superficie dentinale. La presenza del disinfettante rende il prodotto particolarmente indicato anche in quelle situazioni in cui è richiesta attività antibatterica (per esempio, dopo la rimozione di una carie oppure dopo una seduta di igiene orale). Il prodotto trova indicazione nel trattamento di abrasioni o erosioni dello smalto con esposizione di dentina, nel trattamen- Soluzione 1 Soluzione 2 (primo flacone) (secondo flacone) Fluoruro di potassio Cloruro di stronzio Cetilpiridinio cloruro Cloruro di zinco Acqua Copolimero di esteri dell acido acrilico e metacrilico Alcool etilico Acqua DENTAL CADMOS 6/2005 3

4 to di denti sensibili in presenza di recessioni gengivali con esposizione della giunzione amelo-cementizia, nel trattamento di monconi vitali preparati a fini protesici, di cavità preparate per intarsi o per otturazioni in amalgama, nel trattamento di denti sensibili a seguito di igiene orale. 3. Materiali e metodi Lo studio è stato condotto su pazienti adulti di entrambi i sessi, in buona salute generale e con un buon controllo dell igiene orale, i quali lamentavano una marcata sensibilità dentinale a livello cervicale di uno o più elementi dentari, dimostrata clinicamente mediante esposizione a stimoli dolorifici termici o meccanici (aria fredda, prova di vitalità del dente, ispezione con specillo ecc.). Sono stati valutati 110 pazienti; come controllo, 10 di questi scelti casualmente sono stati sottoposti a un trattamento placebo: il prodotto desensibilizzante è stato sostituito con soluzione fisiologica e sono state simulate le stesse modalità di preparazione e applicazione, ovviamente all insaputa del paziente. In tutti e 10 i casi, come ovvio, non è stata osservata nessuna risoluzione o riduzione della sensibilità; per questo motivo sono stati raccolti e valutati solamente i punteggi dei 100 pazienti realmente trattati. Sono stati presi in considerazione solamente elementi dentari integri e vitali in buone condizioni di conservazione, quindi senza presenza di restauri marginali (che interferiscono o alterano la sensibilità dentinale), di corone protesiche, di terapie ortodontiche e con un parodonto marginale sano. La sensibilità è stata valutata facendo ricorso a stimoli termici (aria fredda della siringa del riunito) e meccanici (specillo); ogni paziente che riferisse sensibilità a uno o più elementi dentari è stato sottoposto a getto d aria per 4-5 secondi a una distanza di un centimetro circa dalla superficie del dente e a un accurata specillazione per qualche secondo della superficie dentinale esposta, in maniera da generare e osservare la risposta algica a tali stimolazioni. È stata utilizzata una scheda per la valutazione della sensibilità appositamente realizzata, in maniera da poter registrare volta per volta i giudizi esposti dai pazienti selezionati; in essa sono stati raccolti i dati relativi al paziente e al dente o ai denti presi in considerazione e una serie di valori attribuiti dal paziente stesso al grado di sensibilità riscontrata, secondo una scala di punteggi con valori variabili da 0 a 3: - 0: nessuna sensibilità, - 1: sensibilità lieve (solo un fastidio alla stimolazione), - 2: sensibilità moderata (dolore durante la stimolazione), - 3: sensibilità grave (dolore forte e duraturo, anche dopo aver terminato la stimolazione). Ogni paziente ha espresso un giudizio relativo alla sensibilità provocata dall aria e dallo specillo al momento zero, cioè durante la prima visita e prima dell applicazione del prodotto; quindi, nella stessa seduta, è stato applicato il desensibilizzante e sono state ripetute le prove termiche e meccaniche, registrando nuovamente i risultati. Il prodotto è stato applicato secondo le indicazioni del produttore, cioè isolando e asciugando l elemento dentario da trattare (precedentemente deterso), applicando la prima soluzione con una microspugna e strofinando delicatamente per circa 30 secondi,quindi applicando immediatamente la seconda soluzione con una nuova microspugna, sempre strofinando per 30 secondi, asciugando delicatamente e infine sciacquando. I pazienti sono stati quindi richiamati e rivalutati a due settimane dal trattamento desensibilizzante, registrando nuovamente i punteggi attribuiti. Quindi si è proceduto a una seconda applicazione e a una nuova valutazione con aria e specillo. A otto settimane di distanza dalla prima applicazione tutti i pazienti sono stati nuovamente visitati e sottoposti a una valutazione di controllo della sensibilità. Ogni paziente, al termine della terapia desensibilizzante, ha poi espresso un giudizio personale sull esito della terapia (ottimo, buono, scarso o insufficiente), riferendo inoltre l eventuale presenza di effetti collaterali o indesiderati al trattamento. 4. Risultati I risultati della sperimentazione sono raccolti nella tabella III; sono stati considerati i totali dei punteggi assegnati dai pazienti in ogni momento del trattamento distinguendo tra le risposte alla stimolazione termica e alla stimolazione meccanica. Per ovvi motivi, al momento iniziale, cioè prima del trattamento, tutti i pazienti hanno riportato una sensibilità di grado 1, 2 o 3; immediatamente dopo l applicazione del desensibilizzante si è osservato un considerevole aumento del numero di pazienti che hanno riportato sensibilità nulla e una diminuzione del numero di pazienti che hanno riportato un grado di sensibilità maggiore. I valori diminuiscono 4 6/2005 DENTAL CADMOS

5 Tabella IV Totale dei punteggi attribuiti al grado di sensibilità riscontrata alla stimolazione termica (A: aria) e tattile (S: specillo) Grado Prima del trattamento Dopo l applicazione Dopo 2 Alla seconda Dopo 8 settimane applicazione settimane A S A S A S A S A S ,5 2 1,5 1 0,5 0 A S A S A S A S A S Prima del Dopo il Dopo 2 Alla seconda Dopo 8 trattamento trattamento settimane applicazione settimane Fig. 1 Rappresentazione grafica dei valori medi dei punteggi attribuiti al grado di sensibilità riscontrata alla stimolazione termica (A: aria) e tattile (S: specillo) progressivamente nell analisi a due settimane dall applicazione, alla seconda applicazione del prodotto e al controllo a otto settimane. Per meglio comprendere la riduzione del grado di sensibilità riportata dai pazienti ne è stato calcolato il valore medio a ogni riscontro; i risultati sono riportati nella tabella IV e illustrati graficamente nella figura 1. Dall osservazione dei valori medi si nota come l applicazione del desensibilizzante determini una vistosa riduzione della sensibilità subito dopo la prima applicazione, che si mantiene a due settimane, con un lieve ulteriore miglioramento dopo una seconda applicazione. La differenza tra la sensibilità iniziale e quella finale, espressa come valore medio dei punteggi attribuiti dai pazienti, è abbastanza significativa; i valori per la sensibilità termica e tattile variano in maniera analoga, senza grosse differenze. Tutti i pazienti non hanno riferito la comparsa di effetti indesiderati durante il trattamento; l efficacia del trattamento è stata valutata nel complesso buona, e per la precisione 74 pazienti hanno espresso un giudizio buono, 23 pazienti ottimo e 3 scarso. 5. Discussione Il problema dell ipersensibilità dentinale è di complessa trattazione e in letteratura sono presenti numerosi lavori, che affrontano la valutazione dell efficacia dei desensibilizzanti dentinali. Di fatto però ci si trova di fronte a differenti metodologie, tutte empiriche e tutte legate alla soggettività di giudizio da parte del paziente e alle diverse influenze da parte dell operatore nel valutare le reazioni agli stimoli termici e tattili (possono variare diversi parametri, come la pressione esercitata con lo specillo, il flusso dell aria proveniente dalla siringa ecc.). Inoltre, non esistono al momento linee guida per valutare l efficacia degli agenti desensibilizzanti. Nell ambito di queste proble- Tabella V Valore medio dei punteggi attribuiti al grado di sensibilità riscontrata alla stimolazione termica (A: aria) e tattile (S: specillo) Prima del trattamento Dopo l applicazione Dopo 2 settimane Alla seconda applicazione Dopo 8 settimane A S A S A S A S A S 1,86 1,87 0,86 0,82 0,74 0,75 0,55 0,59 0,47 0,43 DENTAL CADMOS 6/2005 5

6 matiche la nostra sperimentazione ha seguito il modello proposto da Corona et al. (15), attribuendo un punteggio da 0 a 3 alla sensibilità riportata dal paziente, e poi raccogliendo il numero dei pazienti che, fase per fase, hanno espresso una sensibilità di grado 0, 1, 2 e 3; abbiamo distinto i punteggi relativi alla sensibilità tattile e alla sensibilità termica, calcolandone i valori medi per ottenere un quadro immediato della sensibilità prima, durante e al termine del trattamento. Si è cercato di ridurre al minimo le variabili legate all operatore, e ai pazienti è stata raccomandata la massima obiettività nell espressione dell entità del disturbo percepito con la stimolazione. È stata osservata una marcata riduzione della sensibilità media immediatamente dopo l applicazione del prodotto testato, stabile e addirittura migliore nel tempo; a due settimane infatti è stata registrata un ulteriore minima riduzione della sensibilità, e così anche a seguito della seconda applicazione; a otto settimane i risultati erano mantenuti e tendenzialmente migliorati ancora, anche se di poco. Non ci sono differenze rilevanti tra la sensibilità agli stimoli termici e tattili, e i valori registrati variano pedissequamente, a sottolineare l efficacia del prodotto in entrambi i casi. Come controllo, nei 10 pazienti trattati con il placebo è mancata la reale riduzione della sensibilità dentinale. Il nostro studio dimostra la validità clinica di questo desensibilizzante, già evidente alla prima applicazione, a sottolineare, così come nelle indicazioni del produttore, l efficacia dell unica applicazione di prodotto. Tuttavia è stato osservato un ulteriore miglioramento a una seconda seduta a distanza di due settimane, per cui non è da escludere un trattamento desensibilizzante completo in più sedute, ovviamente da valutare a seconda della risposta e della soggettività di ogni singolo paziente. Ovviamente nel caso di sensibilità elevata è richiesto un numero maggiore di applicazioni; spesso invece, nel caso di sensibilità non marcata, è sufficiente un unica applicazione. Nel complesso i pazienti si sono dimostrati soddisfatti, esprimendo un giudizio tendenzialmente buono sull efficacia del prodotto. Il trattamento con questo prodotto è semplice, non richiede molto tempo e dà buoni risultati. È privo di inconvenienti e ben tollerato (nessun paziente ha riferito effetti indesiderati). A distanza di otto settimane i risultati ottenuti sono mantenuti, con buone prospettive di durata nel tempo; per garantire nel tempo i benefici ottenuti e per evitare recidive è opportuno suggerire al paziente un proseguimento domiciliare della terapia desensibilizzante, mediante l ausilio quotidiano di dentifrici e collutori specifici per denti sensibili. Riassunto L ipersensibilità dentinale è una condizione di frequente riscontro nella pratica clinica; è caratterizzata da una sensazione dolorosa che può variare da un semplice fastidio a uno stimolo acuto e insopportabile, che insorge in presenza di stimoli termici, meccanici o chimici. È in genere legata all esposizione di superficie dentinale a seguito della rimozione o dell abrasione di smalto o cemento radicolare. Attualmente esistono numerose sostanze impiegate come desensibilizzanti, caratterizzate principalmente da due meccanismi differenti d azione: l occlusione dei tubuli dentinali e la soppressione della trasmissione dello stimolo nervoso. In questo lavoro abbiamo valutato l efficacia di un nuovo prodotto (Desen, Ogna), che combina entrambi i meccanismi d azione. Abbiamo sottoposto al trattamento 100 pazienti, ai quali il prodotto è stato applicato due volte nell arco di otto settimane. Ogni paziente ha assegnato un punteggio al grado di sensibilità riscontrata prima, durante e al termine del trattamento, esprimendo un punteggio variabile da 0 a 3, in seguito alla stimolazione termica (con aria) e tattile (con specillo). Nel complesso, i risultati raccolti hanno sottolineato l efficacia del prodotto nel trattamento dell ipersensibilità dentinale. Parole chiave Ipersensibilità dentinale Tubuli dentinali Agenti desensibilizzanti Bibliografia 1. Garberoglio R, Brannstrom M. 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7 dentine. Sensory Mechanism. In: Andersson DJ (ed). Dentine. Oxford: Pergamon Press, Brannstrom M, Astrom A. A study on the mechanism of pain elicited from the dentin. J Dent Res 1964; 43: Brannstrom M, Johnson G, Nordenvall KJ. Transmission and control of dentinal pain: resin impregnation for the desensitization of dentin. JADA 1979; 99: Dondi Dall orologio G, Borghetti R, Caliceti C et al. Clinical evaluation of Gluma and Gluma 2000 for treatment of hypersensitive dentine. Arch Oral Biol 1994; 39(suppl): 126s. 11. Dondi Dall orologio G, Lorenzi R, Monaco C. Ossalato ferrico e pretrattamento dentinale. Dental Cadmos 1994; 17: Bucci Sabattini V, Muffato C, Nucera A et al. Ipersensibilità dentinale: attuali possibilità di trattamento. Dental Cadmos 2002; 6: Andreasi Bassi M, Mori G. Terapia desensibilizzante del dolore dentinale: analisi di un nuovo prodotto. Dental Cadmos 2000; 2: Romeo U, Ripari F, Monastero D et al. Valutazione dell efficacia di 4 agenti desensibilizzanti: studio clinico. Dental Cadmos 2001; 8: Corona S, Do Nascimiento TM, Catirse A et al. Clinical evaluation of low-level laser therapy and fluoride varnish for treating cervical dentinal hypersensitivity. J Oral Rehabil 2003; 30: Cadenaro M, Di Lenarda R. Adesivi dentinali nella desensibilizzazione dentinale. Il Dentista Moderno 1998; 10: Poggio C, Chiesa M, Dagna A et al. Desensibilizzanti dentinali: analisi comparativa in vitro. Quintessence Int 2001; 5/6: Prati C, Toschi E, Savino A et al. Il trattamento dell ipersensibilità dentinale. Il Dentista Moderno 1992; 3: Ghezzi L, Brambilla E, Pariset P et al. L ipersensibilità dentinale: meccanismi eziopatogenetici e trattamento. Stato attuale delle conoscenze. Min Stomatol 1990; 39: Messina G, Bella G, Russo S et al. L ipersensibilità dentinale: meccanismi patogenetici e possibilità terapeutiche. Min Stomatol 1988; 37: Pervenuto in redazione nel mese di Claudio Poggio Dipartimento di Discipline Odontostomatologiche Silvio Palazzi piazzale Golgi Pavia tel fax c.poggio@unipv.it DENTAL CADMOS 6/2005 7

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