Università degli Studi di Roma Tre

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1 Copertura Sanitaria Università degli Studi di Roma Tre Contratto di Assicurazione per il rimborso delle spese mediche da malattia e da infortunio per il personale docente in servizio Il presente Fascicolo Informativo, contenente: a) Nota Informativa, comprensiva del Glossario b) Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta di assicurazione. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa Edizione 23/02/2017 RBM Salute S.p.A. - Socio Unico

2 SOMMARIO Nota Informativa: - Glossario Condizione di Assicurazione comprensive di: Premessa Condizioni Generali di Assicurazione Descrizione delle prestazioni assicurate Delimitazioni dell Assicurazione Norme operanti in caso di sinistro Disposizioni varie - ALLEGATI 1) Guida alle prestazioni sanitarie - Regime di assistenza diretta, mista e regime rimborsuale 2) Informativa resa all interessato ai sensi del Codice sulla Privacy (fac-simile) 3) Informativa relativa alle aree web riservate attivate ai sensi del Provvedimento IVASS n.7 del 16 luglio 2013 Ai sensi dall art. 166 del Codice delle Assicurazioni (D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209), le decadenze, nullità, limitazioni di garanzie ed oneri a carico del Contraente o Assicurato, contenute del presente contratto, sono riportate in carattere sottolineato.

3 NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali RBM Salute S.p.A. ha sede legale e direzione generale in Italia, via Forlanini Borgo Verde, Preganziol Treviso, sede secondaria via Victor Hugo, 4, Milano recapito telefonico ed è Impresa iscritta al numero dell Albo delle Imprese di assicurazione, autorizzata all esercizio delle assicurazioni con provvedimento ISVAP n del 17/10/2007 (G.U. 2/11/2007 n. 255). Recapito telefonico: , sito internet: indirizzo di posta elettronica: info@rbmsalute.it; rbmsalutespa@pec.rbmsalute.it 2. Informazione sulla situazione patrimoniale dell impresa 1 Dati patrimoniali al 31 dicembre 2015 Patrimonio netto: ,00 di cui - capitale sociale: totale delle riserve patrimoniali: ,00 Indice di solvibilità 2 : 204% B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto di assicurazione ha una durata di 3 (tre) anni, con decorrenza dalle ore 00:00 del 01 marzo 2017 e scadenza alle ore 00:00 del 01 marzo 2020 (vedi art. 1 Durata dell'assicurazione delle Condizioni Generali di Assicurazione, di seguito anche CGA). Il contratto non prevede il tacito rinnovo, salvo eventuale richiesta di disdetta (vedi art. 1 Durata dell'assicurazione delle CGA). MOD.AP NI Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni La copertura prevede il rimborso delle spese sostenute, a seguito di infortunio o malattia, per prestazioni ospedaliere (Ricoveri, ecc.) ed extraricovero, ossia alta diagnostica radiologica, accertamenti e terapie, visite specialistiche, trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito d infortunio e/o malattia, prestazioni odontoiatriche, medicina preventiva, stati di non autosufficienza temporanea (vedi Sezione Descrizione delle prestazioni delle CGA). In caso di ricovero nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale la copertura prevede il pagamento di un indennità prestabilita per ogni giorno di ricovero (vedi punto 2 della Sezione Descrizione delle prestazioni delle CGA). Avvertenza: la copertura include le malattie preesistenti alla stipula della polizza, salvo quanto previsto dalle esclusioni (vedi art. 16 Esclusioni delle CGA) e prevede cause di non assicurabilità (vedi art. 14 Persone non assicurabili delle CGA). 1 I dati sono relativi all ultimo bilancio approvato 2 L indice di solvibilità rappresenta rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. Pagina 1 di 6

4 Avvertenza: La copertura prevede massimali, franchigie e scoperti. Si rinvia alle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio (vedi la Sezione Descrizione delle prestazioni delle CGA). Per facilitarne la comprensione da parte del Contraente/Assicurato, di seguito s illustra il meccanismo di funzionamento di franchigie, scoperti e massimali mediante esemplificazioni numeriche: Meccanismo di funzionamento della franchigia: 1 esempio Somma assicurata 6.000,00 Richiesta di rimborso 250,00 Franchigia 50,00 Indennizzo 250,00 50,00 = 200,00 2 esempio Somma assicurata 1.200,00 Richiesta di rimborso 26,50 Franchigia 30,00 Nessun rimborso è dovuto perché l importo richiesto è inferiore alla franchigia. Meccanismo di funzionamento dello scoperto: 1 esempio Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso ,00 Scoperto 20% con il minimo di 1.000,00 Indennizzo ,00-20% = 8.000,00 (perché lo scoperto del 20% del danno è superiore al minimo non indennizzabile). 2 esempio Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso 3.000,00 Scoperto 20% con il minimo di 1.000,00 Indennizzo 3.000, ,00 = 2.000,00 (perché lo scoperto del 20% del danno è inferiore al minimo non indennizzabile). Meccanismo di funzionamento del massimale: Somma assicurata 1.200,00 Richiesta di rimborso 2.000,00 Indennizzo 1.200,00. Avvertenza: sono previsti limiti massimi di età assicurabile (vedi art. 15 Limiti di età Permanenza in assicurazione delle CGA). 4. Periodi di carenza contrattuali La polizza non prevede periodi di carenza (nei quali la copertura non è attiva, differenziati per tipologia di evento). 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Questionario sanitario - Nullità Avvertenza: non è prevista la compilazione del Questionario Sanitario. Non sono previste cause di nullità. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione Non sono previste cause di aggravamento e diminuzione del rischio. Pagina 2 di 6

5 7. Premi Il premio dovrà essere versato dal Contraente alla Società, direttamente o tramite l intermediario al quale è assegnata la polizza, mediante bonifico bancario. Il premio dovrà essere corrisposto in un unica rata anticipata e/o con frazionamento mensile (anticipato). 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Le somme assicurate ed i premi non sono indicizzati. 9. Diritto di recesso Avvertenza: Il Contraente ha facoltà di recedere immediatamente e senza oneri, mediante lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, al verificarsi di uno degli eventi previsti dall art. 24 Risoluzione del contratto e clausola risolutiva espressa delle CGA. Avvertenza: Il contratto è senza tacito rinnovo, pertanto cessa automaticamente alla scadenza naturale polizza. Non è dunque necessario inviare alcuna disdetta qualora il Contraente non intenda continuare il rapporto assicurativo con la Società (vedi art. 1 Durata dell'assicurazione delle CGA). 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto (art del codice civile) Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e si prescrivono in due anni dal giorno in cui si e' verificato il fatto su cui il diritto si fonda. 11. Legge applicabile al contratto Il contratto è regolato dalla Legge italiana. 12. Regime fiscale Il premi sono sottoposti a tassa del 2,50%. Gli indennizzi non sono soggetti a tassazione. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Avvertenza: la data del sinistro è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l intervento chirurgico in ambulatorio; in caso di prestazioni extraospedaliere, la data del sinistro è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. Il sinistro deve essere denunciato per iscritto alla Società non appena l assistito o i suoi aventi diritto ne abbiano avuto la possibilità; la Compagnia può richiedere che l assistito sia visitato da un proprio fiduciario (vedi art. 18 Oneri in caso di sinistro delle CGA). Il dettaglio della procedura di accesso al regime di assistenza rimborsuale è indicato in apposita Guida (vedi Allegato n.1 Guida alle prestazioni sanitarie Regime di assistenza diretta e regime rimborsuale ). 14. Assistenza diretta - Convenzioni Avvertenza: la copertura è prestata anche in forma diretta tramite istituti di cura e medici convenzionati (vedi art. 18 Oneri in caso di sinistro delle CGA). Per ricevere le prestazioni in tale regime di assistenza, l Assistito dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa per ottenere l autorizzazione. Il dettaglio della procedura di accesso al regime di assistenza diretta è indicato in apposita Guida (vedi Allegato n.1 Guida alle prestazioni sanitarie Regime di assistenza diretta e regime rimborsuale ). Si rinvia al sito per l elenco aggiornato dei centri e dei medici convenzionati. Pagina 3 di 6

6 15. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri, devono essere inoltrati per iscritto a RBM Salute S.p.A. Servizio Clienti Sede Legale - Via E. Forlanini, Preganziol (TV) loc. Borgo Verde, oppure via telefax al numero 0422/062909, o via all indirizzo di posta elettronica reclami@rbmsalute.it utilizzando il fac-simile disponibile sul sito nella sezione dedicata ai reclami. RBM Salute provvederà ad inviare risposta al reclamo entro 45 giorni dalla data di ricezione dello stesso. Qualora l esponente non fosse soddisfatto della risposta ricevuta, o non ricevesse risposta entro i 45 giorni dalla presentazione del reclamo, prima di interessare l Autorità giudiziaria potrà: - rivolgersi all IVASS, utilizzando il fac-simile di lettera disponibile sul sito dell Autorità di Vigilanza, al seguente link: - avvalersi della procedura di mediazione obbligatoria ai sensi del D. Lgs. n. 28/2010 per le controversie in materia di contratti assicurativi, rivolgendosi ad un Organismo di Mediazione a sua libera scelta - accreditato presso il Ministero della Giustizia; - avvalersi degli altri sistemi alternativi vigenti per la risoluzione delle controversie. Resta salva, in ogni, caso la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Per la risoluzione della lite transfrontaliera di cui sia parte, il reclamante avente il domicilio in Italia può presentare il reclamo all IVASS o direttamente al sistema estero competente individuabile accedendo al sito Internet chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. 16. Arbitrato È previsto l arbitrato come metodo alternativo di risoluzione delle controversie (cioè senza ricorso ad un procedimento giudiziario) esclusivamente per la soluzione delle controversie di natura medica tra le richieste dell Assistito e le proposte di liquidazione della Società, svolto mediante l'affidamento di un apposito incarico ad un Collegio di 3 medici, detti arbitri. Per i dettagli si rinvia all art. 19 Controversie delle CGA. Fermo quanto previsto ai sensi dell art. 19 Controversie delle CGA, per la risoluzione delle controversie relative al presente contratto o comunque ad esso connesse le Parti possono adire l Autorità Giudiziaria competente, previo esperimento del tentativo di mediazione richiesto come condizione di procedibilità ai sensi di legge. Per i dettagli si rinvia all art. 10 Foro competente delle CGA. RBM Salute S.p.A è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. Pagina 4 di 6

7 GLOSSARIO Assistito: la persona in favore della quale è prestata l'assicurazione: i docenti in servizio dell Università degli Studi Roma Tre e i relativi nuclei familiari. Assicurazione: il Contratto di assicurazione. Assistenza Infermieristica: l assistenza infermieristica professionale prestata da personale fornito di specifico diploma. Broker: il Broker di assicurazione al quale il Contraente ha affidato l incarico relativo alla gestione ed esecuzione dell assicurazione. Contraente: l Università degli Studi di Roma Tre. Day Hospital: la degenza in Istituto di Cura a regime esclusivamente diurno. Difetto Fisico: deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti dei suoi organi per condizioni morbose sia congenite che acquisite oppure a seguito di trauma. Evento/Data Evento: - Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie). La data dell evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l intervento chirurgico in ambulatorio. - Prestazioni Extraospedaliere - tutti gli accertamenti, visite ed esami, riguardanti la stessa patologia, inviati contemporaneamente. La data evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. Franchigia: per le garanzie che rimborsano le spese a carico dell Assicurato è la somma determinata in misura fissa, dedotta dalle spese effettivamente sostenute ed indennizzabili a termini do Contratto, che resta a carico dell Assistito. Per le garanzie che prevedono la corresponsione di una indennità per ciascun giorno di ricovero è il numero di giorni per i quali non viene corrisposta l indennità all Assistito. Indennità: la somma dovuta dalla Società all Assistito o agli eventi diritto in caso di sinistro indennizzabile a termini di Polizza. Indennizzo: La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio: L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili; Intervento chirurgico ambulatoriale: l intervento di chirurgia effettuato senza degenza, anche comportante suture, dia termocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia. Istituto di Cura: ogni Ospedale, Clinica o Casa di Cura in Italia o all'estero, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di Iegge e dalle competenti autorità, al ricovero ed eventualmente all'assistenza Sanitaria ambulatoriale anche in regime di degenza diurna. Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Malattia Oncologica: ogni malattia determinata dalla presenza di neoplasia benigna o maligna; sono incluse le leucemie, i linfomi, il morbo di Hodgkin, il cancro in situ; sono inoltre compresi i tumori con invasione diretta degli organi vicini, in fase metastatica e le recidive. Pagina 5 di 6

8 Nucleo familiare: l'intero nucleo familiare composto coniuge o convivente more uxorio e figli risultanti dal certificato di stato di famiglia; sono comunque compresi i figli non conviventi purché studenti fino a 26 anni di età. Periodo di assicurazione: il periodo pari o inferiore a 36 mesi compreso tra la data di effetto e la data di scadenza annuale. Polizza: il documento che prova e regola l assicurazione. Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società a fronte della garanzia da essa prestata a termini della presente assicurazione. Ricovero: la degenza in Istituto di Cura comportante almeno un pernottamento. Rischio: la probabilità che si verifichi il sinistro. Scoperto: la somma espressa in valore percentuale, dedotta dall indennizzo, che resta a carico dell Assistito. Sinistro: l evento dannoso per cui è prestata l assicurazione. Società: RBM Assicurazione Salute. Pagina 6 di 6

9 MOD. AP CGA 1457 Polizza Rimborso Spese Mediche da Malattia e da Infortunio Condizioni di Assicurazione

10 PREMESSA La presente assicurazione è stipulata dal Contraente Università degli Studi di Roma Tre a favore dei docenti dell Ateneo in servizio, estensibile ai loro nuclei familiari. Ciò premesso, la presente Polizza si suddivide in: A. copertura assicurativa di base volontaria, come meglio descritto di seguito, per i docenti in servizio, a carico del docente interessato del Contraente; B. copertura integrativa volontaria a carico del docente in servizio, che eventualmente voglia accedervi, per l estensione delle prestazioni garantite ai componenti del proprio nucleo familiare. La Società si impegna a garantire la suddetta copertura base e la sopracitata copertura integrativa, a fronte del pagamento, da parte degli interessati, di un premio pro-capite predeterminato, fisso e immutabile per l intera durata dell assicurazione, così definito: 1. Premio assicurativo annuale per l adesione volontaria da parte del solo docente in servizio alla copertura base (A): 823,88 pro capite. 2. Premio assicurativo annuale per l estensione volontaria da parte del docente in servizio ai componenti del proprio nucleo familiare delle prestazioni garantite: 659,10 per l intero nucleo familiare, cosi come definito nel Glossario, indipendentemente dal numero dei componenti dello stesso. La Società si impegna ad accettare le adesioni volontarie per tutte le ipotesi di copertura sopra indicate che vengano effettuate dagli interessati entro 30 giorni dalla data di decorrenza della polizza, con effetto delle garanzie a far data dalla decorrenza medesima. Pag. 1 di 36

11 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Art.1 Durata dell'assicurazione La presente copertura ha la durata di 3 (tre) anni, con decorrenza dalle ore 00:00 del 01 marzo 2017 e scadenza alle ore 00:00 del 01 marzo La copertura avrà cessazione alla sua naturale scadenza, senza obbligo di disdetta da parte del Contraente. È facoltà al Contraente di affidare alla Società nuovi servizi consistenti nella ripetizione dei sevizi oggetto della presente polizza, per un periodo di ulteriori 12 (dodici) mesi. Il Contraente si riserva, altresì, la facoltà di prorogare la durata del contratto limitatamente al tempo strettamente necessario alla conclusione delle procedure necessarie per l individuazione di un nuovo contraente, agli stessi prezzi, patti e condizioni o più favorevoli per il Contraente. In entrambi tali casi, la Società è tenuta all esecuzione delle prestazioni previste alle medesime condizioni contrattuali ed economiche in vigore ed il relativo rateo di premio, proporzionale alla maggior durata, verrà corrisposto entro 30 ( trenta) giorni dall inizio di ciascun periodo contrattuale aggiuntivo. In entrambi tali casi, inoltre, qualora la Polizza preveda la regolazione del premio, la stessa avverrà successivamente al termine di ciascun periodo contrattuale aggiuntivo, con le modalità previste all art. 7 Regolazione dei premi delle Condizioni Generali di assicurazione (di seguito anche CGA). Art.2 Ammontare dei premi e pagamenti Il pagamento del premio avverrà in un unica rata anticipata e/o con frazionamento mensile (anticipato) per ogni mensilità, con scadenza fissata l ultimo giorno del mese precedente a quello di competenza (ad es. per il mese di aprile, il premio dovrà essere versato entro il 31 marzo), ferme restando l efficacia e l effetto della garanzia. Tuttavia con esclusivo riferimento al primo anno di esercizio della copertura, il versamento delle prime tre (3) rate verrà effettuato unitamente a quella di giugno scadente il 31 maggio. La Società avrà diritto al pagamento del premio relativo alla polizza entro 60 (sessanta) giorni dall emissione del relativo documento contabile. Il versamento del premio da parte del Contraente è, in ogni caso, subordinato alla verifica del permanere in capo alla Società dei requisiti di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016, ed in particolare della regolarità contributiva attraverso il Documento Unico di Regolarità Contributiva (D.U.R.C.), di cui all art. 2 del D.L. 25 settembre 2002, n. 210 convertito dalla Legge 22 novembre 2002, n Si considera come data di avvenuto pagamento, a prescindere da quando materialmente sarà accreditato l'ammontare del premio, quella dell'alto che conferisce tale ordine all'unita Operativa Economico-Finanziaria del Contraente a condizione che gli estremi dell'alto vengano comunicati per iscritto al Broker di cui al successivo art. 6 Gestione del Contratto Clausola Broker delle CGA, a mezzo raccomandata o telex o telefax o . I premi da inoltrare alla Società e la relativa regolazione di cui al seguente art. 7 Regolazione dei premi delle CGA saranno versati direttamente dal Contraente al Broker di cui al seguente art. 10 Gestione del Contratto Clausola Broker delle CGA, il quale provvederà alla loro immediata consegna. In ogni caso, il versamento del premio e ogni altra transazione derivante dal presente appalto dovranno essere effettuati in ottemperanza delle vigenti disposizioni di legge, con particolare riferimento all art. 3 della Legge 13 agosto 2010, n 136. Art.3 Regolazione dei premi II premio sarà anticipato - in via provvisoria - sulla base dei premi unitari determinati dalla Società, e sarà regolato - in via definitiva - alla fine del periodo annuale di assicurazione, secondo le variazioni intervenute durante lo stesso periodo negli elementi presi come base per il conteggio del premio anticipato, in base ai premi unitari determinati dalla Società. Pag. 2 di 36

12 Per le inclusioni avvenute nel corso del primo semestre del periodo annuo di assicurazione è dovuto il 100% del premio annuo; per le inclusioni avvenute nel corso del secondo semestre è dovuto il 60% del premio annuo. In caso di esclusione di nuclei e/o persone in corso d anno non verrà effettuato il rimborso di premio che, pertanto, si considera acquisito dalla Società. A tale scopo, entro 90 giorni dalla scadenza del periodo annuo di assicurazione, il Contraente s'impegna a comunicare per iscritto alla Società, per tramite del Broker, di cui al successivo art. 6 Gestione del Contratto Clausola Broker delle CGA, i dati consuntivi necessari alla regolazione dei premi. Il Contraente è esonerato da tale comunicazione consuntiva qualora abbia già provveduto, nel corso del periodo assicurativo, a notificare le eventuali variazioni intervenute. In ogni caso, la Società sarà tenuta ad emettere, entro 60 giorni dal ricevimento della comunicazione, la relativa appendice di regolazione premio. L'eventuale importo a favore della Società dovrà essere pagato dal Contraente entro 60 giorni dalla data di ricezione del documento di regolazione correttamente emesso. Resta inteso che, qualora la Società non rispetti i suddetti termini per l'emissione dell'appendice di regolazione del premio, il Contraente è esonerato dal rispetto del termine per il pagamento del premio stesso. Qualora i dati consuntivi di regolazione abbiano un valore negativo rispetto ai dati preventivi, la Società rimborserà al Contraente entro 30 giorni dalla data di emissione del documento di regolazione, l'importo del premio corrispondente, al netto dell'imposta governativa, in quanto già versata all'erario. In relazione agli elementi presi come base per il conteggio dei premi, la Società ha diritto di effettuare verifiche e controlli, per i quali il Contraente è tenuto a fornire eventuali chiarimenti e le documentazioni necessarie. Se il Contraente non effettua nei termini prescritti la comunicazione dei dati anzidetti od il pagamento della differenza attiva dovuta, la Società può fissargli un ulteriore termine, non inferiore a 30 giorni, trascorso il quale la Società, fermo il diritto di agire giudizialmente, anteporrà, alla liquidazione degli eventuali sinistri, il pagamento del premio di regolazione arretrato. Resta in ogni caso inteso che, nelle more della comunicazione dei dati consuntivi, l'assicurazione sarà valida ed efficace per tutti gli elementi che, al momento del sinistro, sono inclusi nelle categorie assicurate. Art.4 Premi Il premio annuo per il complesso delle prestazioni suindicate per le categorie assicurate, comprensivo di oneri fiscali, corrisponde a: a) Opzione Base per il SOLO docente in servizio: 823,88 pro capite; b) Opzione Integrativa per il docente in servizio (indipendentemente dal numero dei componenti dell intero nucleo familiare, cosi come definito nel Glossario ): 659,10, in aggiunta al premio previsto per la copertura assicurativa base. Art.5 Esonero denuncia altre assicurazioni Il Contraente è esonerato dall'obbligo di denunciate le altre eventuali Assicurazioni che i singoli Assistiti avessero in corso o stipulassero in proprio per i medesimi eventi. Art.6 Gestione del contratto clausola broker La gestione della presente convenzione è affidata a De Besi - Di Giacomo S.p.A. quale Broker di assicurazione. Il Contraente, gli Assistiti e la Società danno atto che tutti i reciproci rapporti inerenti l esecuzione del presente contratto avverranno tramite il suddetto Intermediario. Pag. 3 di 36

13 Art.7 Forma delle comunicazioni e modifiche dell assicurazione Il Contraente e la Società prestano reciprocamente preventiva ed espressa accettazione di adempiere agli obblighi relativi alla trasmissione di comunicazioni in corso di contratto anche utilizzando tecniche di comunicazione a distanza. Le eventuali modifiche della Società devono essere effettuate e provate per iscritto. Art.8 Obblighi di consegna documentale a carico del Contraente Prima dell adesione alla copertura assicurativa, il Contraente ha l obbligo di consegnare all Assistito i seguenti documenti: a) Richiesta di adesione, b) Informativa Privacy (consenso al trattamento dei dati sensibili), c) Condizioni di assicurazione. Una copia di tale documentazione, sottoscritta dall'assistito, dovrà rimanere in possesso del Contraente che si impegna a consegnarla tempestivamente alla Società qualora questa ne faccia richiesta. Art.9 Trasferimento di agenzia e operazioni societarie straordinarie Nei casi di: cessazione d agenzia o assegnazione di portafoglio a nuovo intermediario, modifiche statutarie attinenti il cambio di denominazione sociale o al trasferimento di sede sociale, trasferimento, anche parziale, del portafoglio, fusione o scissione del portafoglio stesso, la Società, entro il termine di dieci giorni dalla data di efficacia dell operazione, renderà al Contraente un informativa di dettaglio. Il Contraente è tenuto, a sua volta, a comunicare tali informazioni ad ogni Assistito. Art.10 Foro competente Per ogni controversia tra Società e il Contraente il Foro di competenza è quello di Roma, mentre per ogni controversie tra la Società e l Assistito è competente l Autorità Giudiziaria del luogo di residenza o domicilio dell Assistito o dell avente diritto. È escluso il ricorso all arbitrato. Art.11 Rinvio alle Norme di Legge Per tutto quanto non è diversamente regolato, valgono le Norme di Legge vigenti in Italia. Art.12 Divieto di cessione del contratto e di intermediazione Disciplina del subappalto È fatto assoluto divieto alla Società di cedere, a qualsiasi titolo, il Contratto, a pena di nullità. Il subappalto è ammesso nella misura non superiore al 30% dell importo complessivo del Contratto, nel rispetto dei limiti e delle condizioni di cui all art. 105 del D.Lgs. 50/2016. In particolare, è subappaltabile il servizio svolto dalla rete convenzionata con le annesse attività amministrative di prenotazione. Non è ammesso il subappalto per le prestazioni assicurativo/assistenziali. Il subappalto non comporta alcuna modificazione agli obblighi e agli oneri della Società, che rimane unica e sola responsabile nei confronti del Contraente delle prestazioni subappaltate. La Società è responsabile dei danni che dovessero derivare al Contraente o a terzi per fatti comunque imputabili ai soggetti cui sono state affidate le attività subappaltate. Non verrà autorizzato l affidamento in subappalto ad imprese che abbiano effettivamente partecipato alla gara per l affidamento del presente appalto. In caso di inadempimento agli obblighi o di violazione dei divieti di cui ai precedenti commi da parte della Società, il Contraente avrà il diritto di risolvere il contratto, ipso iure e ai sensi del successivo art. 15 Risoluzione del contratto e clausola risolutiva espressa delle CGA. Il Contraente verificherà che, qualora la Società stipuli contratti di subappalto o sub-contratti, negli stessi sia stata inserita, a pena di nullità assoluta, un'apposita clausola con la quale la Società stessa e Pag. 4 di 36

14 il subappaltatore o sub-contraente assumono gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13 agosto 2010, n Nel caso in cui la Società, il subappaltatore o il subcontraente abbiano notizia dell'inadempimento della propria controparte agli obblighi di tracciabilità finanziaria, gli stessi procederanno ad informare immediatamente il Contraente e la Prefettura-Ufficio territoriale del Governo della Provincia di Roma. DESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI ASSICURATE Tutte le garanzie previste dalla presente Sezione sono operanti indipendentemente dallo stato di salute dell Assistito. 1. RICOVERO IN ISTITUTI DI CURA PRESTAZIONI OSPEDALIERE 1.1 La Società, in caso di intervento chirurgico con ricovero in istituto di cura o in regime di Day Hospital o ambulatoriale conseguente a malattia o infortunio (ad esclusione di ricoveri dovuti a parto cesareo ed aborto terapeutico in quanto previsti al successivo punto 1.3) rimborsa le spese sostenute per: - onorari dell équipe chirurgica, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali di intervento, comprese le endoprotesi applicate durante l intervento; - assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, riguardanti il periodo di ricovero; - rette di degenza fino al limite giornaliero di 250,00; tale limite non trova applicazione nel caso di ricovero in convenzionamento; - esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei 90 giorni precedenti l intervento chirurgico o il ricovero in istituto di cura, purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; - esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi alla data dell intervento o della dimissione dal ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; - prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza; - vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell Assistito con il limite giornaliero di 60,00 e con un massimo di 30 giorni per annualità assicurativa; - trasporto dell Assistito in autoambulanza all istituto di cura e viceversa, col massimo di 1.200,00 per intervento o ricovero; - trasporto dell Assistito e di un eventuale accompagnatore all estero e ritorno, in treno o in aereo di linea, col massimo di 2.000,00 per intervento o ricovero. In caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all estero, l assicurazione è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di 1.600, La Società in caso di ricovero senza intervento chirurgico in istituto di cura o in regime di Day Hospital conseguente a malattia o infortunio rimborsa le spese sostenute per: - rette di degenza fino al limite giornaliero di 250,00; tale limite non trova applicazione nel caso di ricovero in convenzionamento; Pag. 5 di 36

15 - assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, riguardanti il periodo di ricovero; - esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; - esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi alla data del ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; - trasporto dell Assistito in autoambulanza all istituto di cura e viceversa, col massimo di 1.200,00 per intervento. 1.3 La Società in caso di parto cesareo o di aborto terapeutico, effettuato in regime di ricovero in istituto di cura, Day Hospital o ambulatorio medico, rimborsa, fino a concorrenza di 7.500,00 per annualità assicurativa, le spese sostenute per : - onorari dell équipe chirurgica, nonché diritti di sala operatoria e materiali di intervento; - assistenza medica ed infermieristica, cure, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, riguardanti il periodo di ricovero o sostenuti durante il Day Hospital o in ambulatorio medico; - rette di degenza fino al limite giornaliero di 250,00; - esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei 90 giorni precedenti l evento, purché direttamente inerenti; - esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi alla data dell intervento o della dimissione dal ricovero, purché direttamente inerenti l evento che ha determinato il ricorso alle prestazioni; - vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell Assistito con il limite giornaliero di 60,00 e con un massimo di 30 giorni per annualità assicurativa; - trasporto dell Assistito in autoambulanza all istituto di cura e viceversa, col massimo di 1.200,00 per evento. 1.4 La Società in caso di ricovero per parto senza taglio cesareo, effettuato in regime di ricovero in istituto di cura, Day Hospital o ambulatorio medico, rimborsa, fino a concorrenza di 2.600,00 per annualità assicurativa, le spese sostenute per : - onorari dell équipe medica, nonché diritti di sala operatoria e materiali utilizzati; - assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami e gli accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero, anche per il neonato; - rette di degenza fino al limite giornaliero di 150,00. La presente garanzia è prestata fino a concorrenza della somma di ,00 da intendersi come disponibilità unica per annualità assicurativa e per nucleo familiare. Nel caso di ricovero avvenuto in ambito di convenzionamento diretto con la Società, la garanzia di cui al presente articolo non è soggetta ad applicazione di alcuno scoperto/franchigia a carico dell Assistito. Nel caso di ricovero avvenuto fuori convenzionamento con la Società, la garanzia di cui al presente articolo è subordinata all applicazione di uno scoperto del 20% minimo 1.000,00 per evento. La presente assicurazione si intende prestata indipendentemente e ad integrazione del Servizio Sanitario Nazionale. Pag. 6 di 36

16 2. TRASFORMABILITÀ DELLA PRESTAZIONE: INDENNITÀ SOSTITUTIVA Qualora il ricovero avvenga in struttura pubblica o in struttura privata accreditata con spese a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale - esclusi eventuali ticket - la Società corrisponderà una indennità sostitutiva di 100,00 per ogni giorno di ricovero in istituto di cura. Le eventuali spese collegate al ricovero o all intervento elencate al precedente punto 1 Ricovero in istituti di cura saranno comunque oggetto di rimborso da parte della Società a termini di contratto. L indennità viene corrisposta fino ad un massimo di 150 giorni per annualità assicurativa per ogni componente del nucleo familiare. La franchigia in somma prevista per la garanzia di cui al precedente punto 1 Ricoveri in istituti di cura, ai fini del pagamento dell indennità sostitutiva, è sostituita da una franchigia di 2 (due) giorni; in tale caso l indennità sostitutiva viene pertanto corrisposta a partire dal terzo giorno di ricovero. 3. ANTICIPO Nei casi di ricovero per il quale l istituto di cura richieda il pagamento anticipato di una somma quale deposito, è facoltà dell Assistito domandare anticipatamente entro il limite dell 80% della somma assicurata il rimborso dell importo effettivamente versato a tale titolo, salvo conguaglio a cure ultimate. L anticipo avverrà a condizione che: - non sorgano contestazioni sulla risarcibilità a termini di contratto delle spese di ricovero; - sia presentata la certificazione dell istituto di cura che attesti l avvenuta richiesta del deposito ed il presunto ammontare delle spese sanitarie. PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE 4. ALTA SPECIALIZZAZIONE La Società provvede al pagamento o al rimborso delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere: Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) anche digitale - Angiografia; - Artografia; - Broncografia; - Cisternografia; - Cistografia; - Cistouretrografia; - Clisma opaco; - Colangiografia intravenosa; - Colangiografia percutanea (PTC); - Colangiografia trans Kehr; - Colecistografia; - Dacriocistografia; - Defecografia; - Fistolografia; - Flebografia; - Fluorangiografia; - Galattografia; - Isterosalpingografia; - Linfografia; - Mielografia; - Retinografia; - RX esofago con mezzo di contrasto; Pag. 7 di 36

17 - RX stomaco e duodeno con mezzo di contrasto; - RX tenue e colon con mezzo di contrasto; - Scialografia; - Splenoportografia; - Urografia; - Vesciculodeferentografia; - Videoangiografia; - Wirsunggrafia. Accertamenti - Ecocardiografia; - Elettroencefalogramma; - Elettromiografia; - Mammografia o mammografia digitale; - Tomografia ad emissione di positroni (PET); - Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN); - Scintigrafia; - Tomografia Assiale Computerizzata (TAC). Terapie - Chemioterapie; - Cobaltoterapia; - Dialisi; - Laserterapia a scopo fisioterapico; - Radioterapia. Il massimale annuo assicurato complessivo per le prestazioni suindicate è di 6.000,00. Nel massimale sopraindicato si intendono altresì comprese le spese sostenute per l acquisto e riparazione di protesi ortopediche e apparecchi acustici fino a concorrenza dell importo di 1.100,00. Nel caso di prestazione effettuata presso strutture convenzionate con la Società, la garanzia di cui al presente articolo è subordinata all applicazione di una franchigia fissa di 50,00 per singola prestazione, intendendosi per tale anche ogni ciclo di terapia. Nel caso di prestazione effettuata presso strutture non convenzionate con la Società, la garanzia di cui al presente articolo è subordinata all applicazione di uno scoperto del 20% per ogni prestazione o ciclo di terapia effettivamente sostenuta. Scoperto e minimo di scoperto non vengono applicati nel caso in cui l Assistito chieda il rimborso del solo ticket sostenuto per le suindicate prestazioni. Il rimborso delle spese avviene previa presentazione della prescrizione medica relativa alla prestazione diagnostica e terapeutica, con indicazione della patologia. 5. VISITE SPECIALISTISTICHE La Società provvede al pagamento o al rimborso delle spese per visite specialistiche, conseguenti a malattia o a infortunio con l esclusione delle visite pediatriche effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e delle visite e accertamenti odontoiatrici e ortodontici. Relativamente alle visite specialistiche, i documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Pag. 8 di 36

18 Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate per nucleo familiare è di 1.200,00. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di una franchigia fissa di 30,00 per ogni visita specialistica. Nel caso in cui l Assistito si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 25 %. per prestazione, intendendosi come prestazione anche il ciclo di terapia. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assistito. 6. TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO E/O MALATTIA La Società provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio e/o malattia, esclusivamente a fini riabilitativi, sempreché siano prescritte da medico "di base" o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Non rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnicosportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate per annualità assicurativa e per nucleo familiare è pari ad 1.200,00. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all'assistito vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di una franchigia fissa di 50,00 per ogni ciclo di terapia. Nel caso in cui l'assistito si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l'applicazione di uno scoperto del 25% per prestazione, intendendosi come prestazione anche il ciclo di terapia. Nel caso in cui l'assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell'assistito. 7. PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE La Società provvede al pagamento diretto delle prestazioni, di seguito elencate, effettuate esclusivamente in strutture convenzionate con la Società. La Società rimborsa le spese sostenute per: - terapie conservative e ortodonzia - protesi dentarie Le spese sostenute in ambito di convenzionamento diretto prevedono l applicazione di uno scoperto del 20%. Le spese dei Ticket saranno rimborsate al 100%. Una volta l anno è previsto il pagamento integrale di: - Una visita specialistica - Una igiene orale professionale complete Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate, per annualità assicurativa e per nucleo familiare, è pari ad 1.200,00. Pag. 9 di 36

19 8. MEDICINA PREVENTIVA La presente garanzia si intende operante per i soli docenti in servizio, che abbiano aderito volontariamente all assicurazione, ovvero in quanto assicurati all interno del nucleo di un altro docente che abbia volontariamente esteso la copertura al proprio nucleo familiare. La Società provvede al pagamento diretto delle prestazioni di prevenzione, di seguito elencate, effettuate solo in strutture sanitarie convenzionate, per le persone indicate al paragrafo che segue. Le prestazioni devono essere effettuate in un unica soluzione. Prestazioni previste per gli uomini una volta l anno (Prevenzione Cardiovascolare) - Esame emocromocitometrico completo - Velocità di eritrosedimentazione (VES) - Glicemia - Azotemia (Urea) - Creatininemia - Colesterolo Totale e colesterolo HDL - Alaninaminotransferasi (ALT/GPT ) - Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT ) - Esame delle urine - Omocisteina - Elettrocardiogramma di base - Trigliceridi - Gamma GT - PTT (Tempo di tromboplastina parziale) - PT (Tempo di protrombina) Prestazioni previste per le donne una volta l anno (Prevenzione Cardiovascolare) - Esame emocromocitometrico completo - Velocità di eritrosedimentazione (VES) - Glicemia - Azotemia (Urea) - Creatininemia - Colesterolo Totale e colesterolo HDL - Alaninaminotransferasi (ALT/GPT ) - Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT ) - Esame delle urine - Omocisteina - Elettrocardiogramma di base - Trigliceridi - Gamma GT - PTT (Tempo di tromboplastina parziale) - PT (Tempo di protrombina) Prestazioni previste per gli uomini di età superiore ai 45 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) - Esame emocromocitometrico completo - Velocità di eritrosedimentazione (VES) - Glicemia - Azotemia (Urea) - Creatininemia - Colesterolo Totale e colesterolo HDL Pag. 10 di 36

20 - Alaninaminotransferasi (ALT/GPT ) - Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT ) - Esame delle urine - Omocisteina - PSA (Specifico antigene prostatico) - Ecografia prostatica - Trigliceridi - Gamma GT - PTT (Tempo di tromboplastina parziale) - PT (Tempo di protrombina) Prestazioni previste per le donne di età superiore ai 35 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) - Esame emocromocitometrico completo - Velocità di eritrosedimentazione (VES) - Glicemia - Azotemia (Urea) - Creatininemia - Colesterolo Totale e colesterolo HDL - Alaninaminotransferasi (ALT/GPT ) - Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT ) - Esame delle urine - Omocisteina - Visita ginecologica e PAP-Test - Trigliceridi - Gamma GT - PTT (Tempo di tromboplastina parziale) - PT (Tempo di protrombina) 9. STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA La presente garanzia è valida esclusivamente per i docenti titolari della polizza o facenti parte del nucleo familiare assicurato dal titolare della polizza. Pertanto la copertura non opera per i docenti in stato di quiescenza, né per i rispettivi familiari, assicurati con apposita polizza a parte. Definizione della garanzia La Società garantisce il rimborso delle spese sanitarie o l erogazione di servizi di assistenza per un valore corrispondente alla somma garantita all assicurato quando questi si trova in uno stato di non autosufficienza come indicato al successivo punto Definizione dello stato di non autosufficienza temporaneo. La garanzia si attiva solo nel caso di stato di non autosufficienza temporaneo. Condizioni di assicurabilità Ai fini dell operatività della presente garanzia, l assicurato non deve rientrare in una delle seguenti condizioni di non assicurabilità al momento dell inserimento nella polizza: - trovarsi nelle condizioni di poter usufruire di una pensione di invalidità o di poter richiedere una rendita per invalidità permanente che corrisponda a un livello di invalidità superiore al 40%; - presentare postumi di malattie o incidenti precedenti, che limitino le capacità fisiche o mentali nella vita quotidiana o nella vita professionale; Pag. 11 di 36

21 - essere affetto dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson, dalla sclerosi a placche o da ipertensione non controllata (intendendosi per tali, forme particolari di ipertensione che comportano l assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente). Definizione dello stato di non autosufficienza temporaneo Viene riconosciuto lo stato di non autosufficienza temporaneo all assicurato che presenta la necessità dell aiuto di un terzo per compiere almeno tre sui quattro seguenti atti ordinari della vita : - Spostarsi, ossia la capacità di muoversi da una stanza ad un altra all interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio. - Lavarsi, ossia soddisfare la propria igiene personale (la capacità di soddisfare un livello di igiene corporea conforme alle norme abituali: cioè di lavare la parte alta e bassa del corpo). - Vestirsi, ossia la capacità di mettere o togliere i propri vestiti o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente. - Mangiare/nutrirsi, ossia la capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile ovvero di essere in grado di portare gli alimenti alla bocca e di inghiottire. La Società corrisponde l importo garantito quale somma assicurata per il periodo computato in giorni per i quali perdura lo stato di non autosufficienza temporanea, previa presentazione di certificato medico attestante lo stato di non autosufficienza, con indicazione della durata prevedibile di tale stato. Somma assicurata Il massimale mensile della garanzia, nel caso in cui l assicurato si trovi nelle condizioni indicate al precedente punto Definizione dello stato di non autosufficienza temporaneo corrisponde a 300,00 per assicurato e per un massimo di 5 anni. La garanzia di cui al presente articolo si intende operante per i soli docenti in servizio presso il Contraente purché assicurati, anche nell ambito dei nuclei familiari. Art.13 Validità territoriale L'assicurazione vale in tutto il mondo DELIMITAZIONI DELL'ASSICURAZIONE Art.14 Persone non assicurabili Non sono assicurabili le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, sieropositività HIV o AIDS; al manifestarsi di tali affezioni nel corso del contralto, l assicurazione nei loro confronti viene a cessare indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell'assistito. Art.15 Limiti di età Permanenza in assicurazione L'assicurazione vale per le persone di età non superiore a 75 anni. Per quelle che superano tale limite di età l assicurazione cessa alla prima scadenza annuale del premio, salvo che non sia frattanto intervenuto patto speciale. Per le persone che risultino assicurate in relazione al rapporto di lavoro intercorrente con il Contraente, l'assicurazione si intende operante fino al permanere del rapporto di lavoro con il Contraente stesso; allo scioglimento di detto rapporto, l'assicurazione cessa con effetto dalla prima scadenza.. Pag. 12 di 36

22 Art.16 Esclusioni L'assicurazione non comprende: 1) gli infortuni derivanti dalla pratica degli sports aerei in genere o di qualsiasi sport esercitato professionalmente; 2) gli infortuni derivanti dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche non di regolarità pura, motociclistiche e motonautiche, ed alle relative prove ed allenamenti; 3) gli infortuni determinati da ubriachezza o sofferti sotto influenza di allucinogeni, di stupefacenti e di psicofarmaci, nonché in conseguenza di proprie azioni dolose delittuose; 4) gli infortuni sofferti e le malattie verificatesi durante lo svolgimento del servizio di leva od il servizio sostitutivo di questo, l'annullamento volontario, il richiamo per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale; 5) le cure e gli interventi per l'eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione del Contratto; 6) le cure e gli interventi di chirurgia per l'eliminazione o correzione di difetti della vista dovuti a vizi di rifrazione (ad esempio: correzione di miopia ed astigmatismo) ad eccezione di quanta segue: la garanzia opererà qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacita visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie; 7) le cure delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere compresi i comportamenti nevrotici; 8) le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcoolici e ad uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e di stupefacenti; 9) i) le cure e gli interventi finalizzati al trattamento dell'infertilità e comunque quelli relativi all'inseminazione artificiale; 10) gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico salvo quelli a scopo ricostruttivo resi necessari da infortunio o malattia; 11) le protesi dentarie ed ortodontiche, le cure dentarie e del paradonzio, gli interventi preprotesici e di implantologia, fatto salvo quanto previsto dal n.7 Prestazioni odontoiatriche della Sezione Descrizione delle prestazioni assicurate ; 12) le conseguenze dirette ed indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche salvo che siano causate da radiazioni utilizzate per terapie mediche; 13) le conseguenze derivanti da guerra, insurrezione, movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche; 14) le degenze in case di riposo, di convalescenza, di soggiorno, cronicari o in stabilimenti o centri di cura termali, idroterapici, fitoterapici, dietologici o del benessere. Art.17 Personale del Contraente in quiescenza In occasione del passaggio a quiescenza, l'assicurazione cessa con effetto dalla prima scadenza. E data facoltà a ciascun Assistito di continuare la propria copertura assicurativa con apposita polizza a parte, senza soluzione di continuità per se e per il proprio nucleo familiare; in tal caso, i relativi premi assicurativi annuali saranno posti ad esclusivo e totale carico del docente in stato di quiescenza e il concernente importo sarà maggiorato di una quota pari al 30% (trenta percento) rispetto agli importi stabiliti per il docente in servizio Pag. 13 di 36

23 NORME OPERANTI IN CASO DI SINISTRO Art.18 Oneri in caso di sinistro Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente, dall Assistito o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità. L inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso delle spese sostenute, ai sensi dell articolo 1915 del Codice Civile. Qualora l Assistito riceva rimborso da parte di Fondi o Enti è necessario l invio della documentazione di liquidazione di tali enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso. Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall Italiano, dall Inglese, dal Francese e dal Tedesco dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione resteranno a carico dell Assistito. L Assistito, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società ed qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assistito stesso. Nel caso in cui, durante il periodo di validità della polizza, sopravvenga il decesso dell Assistito titolare della copertura assicurativa, i suoi eredi legittimi devono darne immediatamente avviso alla Società e gli adempimenti di cui al presente articolo dovranno essere assolti dagli eredi aventi diritto. Nell'eventualità descritta, sarà necessario esibire ulteriori documenti quali: certificato di morte dell'assicurato; copia autenticata dell eventuale testamento, ovvero Dichiarazione Sostitutiva dell Atto di Notorietà che ne riporti gli estremi e che dia menzione che detto testamento è l ultimo da ritenersi valido e non è stato impugnato; inoltre, la suddetta Dichiarazione dovrà contenere l indicazione di quali siano gli eredi testamentari, le loro età e relative capacità di agire; in assenza di testamento, Dichiarazione Sostitutiva dell Atto di Notorietà (in originale o in copia autenticata) resa dal soggetto interessato dinanzi a pubblico ufficiale dalla quale risulti che l assicurato è deceduto senza lasciare testamento nonché le generalità, l età e la capacità di agire degli eredi legittimi e che non vi siano altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di eredità; eventuale copia autentica di Decreto del Giudice Tutelare con il quale si autorizza la Società alla liquidazione del capitale e contestualmente permette la riscossione delle quote destinate ai beneficiari minorenni/incapaci di agire; fotocopia di un documento d identità valido e del tesserino fiscale di ciascun erede; dichiarazione sottoscritta da tutti gli eredi, indicante il codice IBAN di un unico conto corrente su cui effettuare i bonifici relativi ai rimborsi dei sinistri presentati o ancora da presentare fino alla scadenza della copertura come normato all interno delle Condizioni Generali di assicurazione (CGA). In caso di infortunio, qualora l evento dannoso sia ascrivibile alla responsabilità di un terzo, l Assistito è obbligato a comunicare alla Società il nominativo ed il recapito del terzo responsabile oltre che ad inoltrare il referto del Pronto Soccorso. In caso di incidente stradale - in concomitanza con la prima richiesta di rimborso o con la prima richiesta di attivazione dell assistenza sanitaria in forma diretta, avente ad oggetto prestazioni sanitarie resesi necessarie in conseguenza dello stesso - l Assistito è tenuto a trasmettere alla Società il verbale relativo all incidente redatto dalle forze dell ordine intervenute, o il Modulo CID (constatazione amichevole). Pagamento indiretto Rimborso all Assistito La Società indennizza a cura ultimata, con la presentazione in fotocopia delle fatture o notule debitamente quietanzate, nonché da: 1) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in Day Hospital; Pag. 14 di 36

24 2) certificato medico attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di garanzie extraospedaliere; 3) dettagliata relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale; 4) referto del Pronto Soccorso, in caso di infortunio. La documentazione deve essere intestata all Assistito e il rimborso avviene in favore dell Assistito. Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni assicurate devono essere prescritte da un medico diverso dal medico che effettuerà - direttamente o indirettamente - le predette prestazioni. Qualora il medico prescrittore sia anche - direttamente o indirettamente - il medico erogatore delle prestazioni assicurate, quest ultime devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto. Le prestazioni suddette devono essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere), corredate dalla relativa diagnosi (indicazione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da Istituto di Cura, da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, la Società avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. Pagamento diretto Il pagamento diretto avviene in caso di prestazioni ospedaliere a condizione che l Assistito si avvalga di uno o più dei professionisti o degli Istituti erogatori delle prestazioni facenti parte del Network e abbia richiesto autorizzazione alla Società con un preavviso di almeno 48 ore lavorative. Quanto suddetto vale anche per le prestazioni extraospedaliere senza alcuna limitazione di importo minimo. La Centrale Operativa garantisce la risposta sull esito della valutazione della richiesta di assistenza diretta, con un anticipo di almeno 7 giorni (di calendario) per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere e per le prestazioni dentarie, rispetto alla data dell evento. A tal fine, pertanto, l Assistito dovrà attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore (lavorative) di preavviso rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa. Qualora la richiesta pervenga alla Centrale Operativa nei 7 giorni che precedono l evento, la Centrale Operativa tuttavia garantirà comunque risposta sull esito della valutazione della richiesta purché questa pervenga entro e non oltre le 48 ore lavorative prima dell evento. In tal caso la risposta non potrà essere garantita dalla Centrale Operativa nei termini di preavviso sopra indicati. Il preavviso non è richiesto per i soli casi di emergenza. La Società effettua il pagamento diretto delle spese indennizzabili a termini di polizza secondo le condizioni della convenzione stipulata con le Case di Cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati. Restano a carico dell Assistito le sole franchigie e scoperti eventualmente previsti in polizza nonché le prestazioni non garantite dalle convenzioni suddette. In caso di prestazione mista, ossia struttura convenzionata e equipe medica non convenzionata, la Società non provvederà al pagamento diretto ma solo alla successiva liquidazione in forma rimborsuale. Si applicano in ogni caso eventuali scoperti e/o franchigie previsti in Polizza. L elenco delle strutture convenzionate, la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi prestati e la relativa modulistica sono disponibili sul sito Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta e rimborsuale è indicata nell Allegato n. 1 Guida alle prestazioni sanitarie Regime di assistenza diretta, mista e regime rimborsuale. Si precisa che l eventuale scoperto per le spese pre e post di un ricovero/day-hospital/intervento ambulatoriale seguirà quello previsto dal regime liquidativo applicato (in convenzione diretta o non in Pag. 15 di 36

25 convenzione diretta). Si terrà in ogni caso conto del calcolo di eventuali scoperti o franchigie già applicati sulle spese sostenute durante il ricovero/day-hospital/intervento ambulatoriale. Restituzione delle somme indebitamente pagate In caso di ricovero in istituto di cura in regime di Pagamento Diretto qualora, sia nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la non validità della polizza o la sussistenza di condizioni o elementi che determinano l inoperatività della garanzia o l inefficacia dell assicurazione, la Società ne darà comunicazione scritta all Assistito, il quale dovrà restituire alla Società stessa tutte le somme da questa indebitamente versate all istituto di cura se già saldate dalla Compagnia alla struttura e/o medici convenzionati, oppure dovrà saldare direttamente sia la struttura che i medici convenzionati. Art.19 Controversie In caso di controversie di natura medica sull'indennizzabilità del sinistro, le Parti si obbligano a conferire per iscritto mandate di decidere, a norme e nei limiti delle condizioni contrattuali, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo od in caso contrario dal Presidente del Consiglio dell'ordine dei Medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio. II Collegio medico risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell'assistito. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designata, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da ogni formalità di Iegge e sono vincolanti tra le Parti, le quali rinunciano fin d'ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. Art.20 Documentazione fiscale Rimborso da Enti Qualora l'assistito abbia presentato o debba presentare ad enti assistenziali l'originale delle notule, distinte e ricevute per ottenere il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto in base alla documentazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti enti. La Società restituisce all'assistito le notule, distinte, fatture e ricevute relative ai pagamenti effettuati. Art.21 Somme assicurate Scoperto e franchigia Il rimborso delle spese indennizzabili a termini di contratto avviene per ogni garanzia fino a concorrenza della relativa somma assicurata. Tale somma deve intendersi quale disponibilità unica per periodo assicurativo e per nucleo familiare in base a quanto indicato in polizza. Il rimborso delle spese avviene per ciascuna garanzia previa eventuale applicazione dello scoperto e della franchigia indicati. Qualora siano operanti sia la franchigia che lo scoperto, in caso di sinistro la Società indennizzerà all'assistito le spese previa deduzione della percentuale di scoperto con il minimo dell'importo della franchigia. L'applicazione degli scoperti e delle franchigie si intende riferita all'ammontare delle spese effettivamente sostenute e documentate dall'assistito e indennizzabili a termini di contratto. L indennità giornaliera di ricovero viene corrisposta a partire dal giorno di ricovero successivo a quelli di franchigia pattuiti. Pag. 16 di 36

26 DISPOSIZIONI VARIE Art.22 Rapporto semestrale La Società si impegna ed obbliga a fornire, entro 30 (trenta) giorni dalla scadenza del periodo semestrale di assicurazione e mediante atto scritto, al Contraente per tramite del Broker, il dettaglio dei sinistri relativo a ciascuna polizza oggetto del presente appalto, così suddiviso: elencazione dei sinistri Denunciati; - sinistri riservati, con indicazione dell importo a riserva che dovrà essere mantenuto nei successivi rendiconti, sia sui supporti magnetici che sulla documentazione cartacea, anche ad avvenuta liquidazione o ad annullamento senza seguito del sinistro stesso; - sinistri liquidati, con indicazione dell importo liquidato; - sinistri respinti, con precisazione scritta delle motivazioni. Su richiesta del Contraente, la Società si impegna a fornire anche i dati relativi alla data di apertura della pratica presso la Società, alla data di accadimento del sinistro, all indicazione della richiesta di risarcimento, alla descrizione dell evento, alla data dell eventuale chiusura della pratica per liquidazione o altro motivo. Il monitoraggio deve essere fornito progressivamente, cioè in modo continuo ed aggiornato dalla data di accensione della copertura fino a quando non vi sia l esaurimento di tutte indistintamente le pratiche. La documentazione di cui sopra dovrà essere fornita al Contraente mediante supporto informatico compatibile ed utilizzabile dal Contraente stesso. Gli obblighi precedentemente descritti non potranno impedire al Contraente di chiedere ed ottenere un aggiornamento in date diverse da quelle indicate. Art.23 Inadempienze e penali La violazione degli obblighi descritti al precedente art. 22 Rapporto semestrale delle CGA dà facoltà al Contraente di sanzionare l inottemperanza della Società mediante l applicazione di penali. Qualora il rapporto semestrale non sia trasmesso nei termini previsti, il Contraente contesterà per iscritto l inadempimento e applicherà le penali commisurate come segue: - ritardo superiore a 15 giorni oltre il termine: 1.000,00 - ritardo superiore a 30 giorni oltre il termine: 2.000,00 - ritardo superiore a 45 giorni oltre il termine: 4.000,00 Art.24 Risoluzione del contratto e clausola risolutiva espressa Fermo restando quanto previsto dall art del Codice Civile, per i casi di inadempimento delle obbligazioni contrattuali, il Contraente potrà procedere in pieno diritto alla risoluzione immediata ipso iure del Contratto, ai sensi dell art del Codice Civile, nei casi di seguito elencati, che configurano ai sensi e per gli effetti di cui al citato articolo, inadempimenti gravi e sostanziali: - violazione dei divieti o inadempimento degli obblighi prescritti dall art. 12 Divieto di cessione del contratto e di intermediazione disciplina del subappalto delle CGA; - violazione degli obblighi statuiti dall art. 25 Obbligo di riservatezza delle CGA; - cessazione di attività, concordato preventivo, fallimento, stato di moratoria e conseguenti atti di sequestro o di pignoramento a carico della Società; - sussistenza di una delle condizioni di esclusione dai pubblici appalti di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016; - accertamento della non corrispondenza al vero delle dichiarazioni e/o delle informazioni fornite dalla Società ai fini della partecipazione alla gara e all aggiudicazione della stessa; - in tutti i casi in cui le transazioni di cui all art. 2 Ammontare dei premi e pagamenti delle CGA siano state eseguite senza avvalersi di bonifico bancario o postale ovvero degli altri strumenti idonei a Pag. 17 di 36

27 consentire la piena tracciabilità delle operazioni, ai sensi dell art. 3 della Legge 13 agosto 2010, n Nelle richiamate fattispecie e in tutte quelle ad esse assimilabili, la risoluzione si intende operante allorché il Contraente notifichi per iscritto alla Società, per mezzo di lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, la propria volontà di avvalersi della presente clausola. Il Contraente procederà, altresì, al conseguente incameramento del deposito cauzionale, fatto salvo ed impregiudicato il diritto a richiedere in ogni caso il risarcimento per gli eventuali danni subiti e ad esperire ogni rimedio giudiziale e stragiudiziale a tutela delle proprie ragioni. In caso di risoluzione la Società rimborserà, entro 15 (quindici) giorni dalla comunicazione della risoluzione, la quota di premio anticipato relativa al periodo di rischio non corso. Art.25 Obbligo di riservatezza La Società dovrà impegnarsi a rispettare le disposizioni del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii. e dei relativi regolamenti di attuazione, nonché ogni altra disposizione vigente in materia di riservatezza. In particolare, pena la risoluzione ipso iure ai sensi dell art. 24 Risoluzione del contratto e clausola risolutiva espressa delle CGA, e fatto salvo in ogni caso il diritto al risarcimento dei danni subiti, la Società dovrà impegnarsi a: - rispettare e far rispettare ai propri dipendenti e collaboratori il vincolo di riservatezza ed in particolare a non divulgare le informazioni, i dati, le documentazioni e le notizie relative all attività svolta dal Contraente ed agli utenti, interni ed esterni, di quest ultima, di cui vengano a conoscenza per ragioni di servizio; - vietare la riproduzione di qualsiasi atto o documento relativi ai servizi della presente polizza; - porre in essere tutte le necessarie misure di prevenzione e, in particolare, tutte le azioni, anche di natura legale, necessarie per evitare la diffusione e l utilizzo delle informazioni ritenute riservate. Qualora la divulgazione di materiali o informazioni ritenuti riservati sia stata causata da atti o fatti direttamente o indirettamente imputabili alla Società e/o ai suoi dipendenti, la stessa Società sarà tenuta a risarcire al Contraente gli eventuali danni che siano direttamente o indirettamente connessi alla suddetta divulgazione. Gli obblighi di riservatezza rimarranno operanti anche oltre la data di conclusione del Servizio e comunque fino a quando gli elementi soggetti al vincolo di riservatezza non divengano di pubblico dominio. Art.26 Interpretazione delle polizze In caso di interpretazione dubbia delle clausole contenute nella presente polizza, le medesime vanno interpretate nel senso più favorevole all Assistito e/o Contraente. Preganziol, 23 febbraio 2017 Il Contraente Pag. 18 di 36

28 Agli effetti dell art del Codice Civile il Contraente dichiara di approvare espressamente le disposizioni dei sottoindicati articoli: CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Art. 1 Durata dell assicurazione Art. 2 Ammontare dei premi e pagamenti Art. 14 Persone non assicurabili Art. 18 Oneri in caso di Sinistro Il Contraente Pag. 19 di 36

29 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE - REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA E REGIME RIMBORSUALE - Allegato n.1 La presente guida descrive le procedure operative che gli Assistiti dovranno seguire per accedere alle prestazioni garantite dalla Società. Le prestazioni sono garantite attraverso due regimi di erogazione: a) assistenza sanitaria diretta: è riconosciuta agli Assistiti la facoltà di accedere alle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al Network Sanitario, con pagamento diretto alle strutture convenzionate dell importo dovuto per la prestazione ricevuta dall Assistito, il quale pertanto non deve anticipare alcuna somma fatta eccezione per eventuali franchigie e/o scoperti che rimangono a suo carico; b) assistenza sanitaria rimborsuale: è riconosciuto agli Assistiti il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte dai medesimi e non rientranti nell ambito del network sanitario reso disponibile (fatta salva l ipotesi di accesso al network senza aver provveduto a contattare preventivamente la Centrale Operativa), nei limiti prestabiliti dal proprio Piano Sanitario. Non sono ammesse prestazioni eseguite presso le case di convalescenza e di soggiorno, colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA), in quanto non considerati Istituti di Cura, nonché palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. Nel caso in cui l Assistito decida di utilizzare strutture del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N e tutte le spese del ricovero fossero a carico del S.S.N., verrà corrisposta un indennità sostitutiva giornaliera per ogni giorno di ricovero con pernottamento (si intende escluso il pernottamento in pronto soccorso), nei termini previsti dal solo Piano Sanitario. Si precisa inoltre che per poter eseguire trattamenti fisioterapici e riabilitativi, intesi come tali le prestazioni di medicina fisica e riabilitativa tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza, è necessario avvalersi di medico specialista o da fisioterapista diplomato. In ogni caso, tutte le informazioni relative al Piano Sanitario sono disponibili e costantemente aggiornate anche sul sito internet Inoltre, sempre dal sito, previa autenticazione, si accede all Area Riservata agli iscritti dove è possibile: a) consultare l elenco delle strutture convenzionate e dei medici convenzionati; b) compilare la richiesta di rimborso (nei limiti di quanto stabilito dal successivo II, lett. C). Versione febbraio 2017 Pag. 20 di 36

30 L accesso all Area Riservata è consentito agli Assistiti ai quali preventivamente sono state rilasciate login e password. Per accedere alla propria Area Riservata ed ai relativi servizi online, sarà sufficiente seguire le seguenti istruzioni: - collegarsi al sito: - cliccare in alto a destra su Area Riservata - inserire nel campo "Login" il proprio codice fiscale (in maiuscolo) - inserire nel campo "Password" la propria data di nascita GGMMAAAA (senza spazi o simboli di divisione)* o quella modificata in precedenza. *NB. Al fine di attivare tutte le funzionalità telematiche, effettuato il login alla propria Area Riservata, sarà necessario operare la modifica della password di primo accesso. Segnaliamo altresì che è possibile usufruire anche del servizio "SEGUI LA TUA PRATICA ", che garantisce una tempestiva e puntuale informazione sullo stato di elaborazione della propria pratica attraverso l'invio di SMS sul proprio cellulare. In particolare, il servizio garantisce una notifica a seguito delle seguenti attività: avvenuta ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso; avvenuta predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso; eventuale reiezione per non indennizzabilità della domanda di rimborso. Per maggiori dettagli sull'attivazione del servizio si rinvia al successivo III, lett. E., "SEGUI LA TUA PRATICA ". Infine, è data l opportunità agli Assistiti, qualora avessero interesse per un medico e/o una struttura sanitaria non attualmente rientrante nell ambito del Network reso loro disponibile, di segnalare tale nominativo/ente, affinché ne sia valutata la possibilità di convenzionamento; a tal fine, sarà sufficiente proporre la candidatura a RBM Assicurazione Salute, trasmettendo la richiesta al seguente indirizzo e- mail: ufficio.convenzioni@rbmsalute.it Versione febbraio 2017 Pag. 21 di 36

31 I. LE PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA Per ricevere prestazioni in regime di assistenza diretta, l Assistito dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa della Società per ottenere la relativa autorizzazione. A seguire, si fornisce il dettaglio dei passaggi procedurali da seguire, differenziati in ragione della tipologia di intervento richiesto. In caso di mancata presentazione all appuntamento si prega di darne pronta comunicazione alla Centrale Operativa. A. RICOVERI ED INTERVENTI CHIRURGICI A.1.1 L AUTORIZZAZIONE PRIMA DEL RICOVERO/INTERVENTO CHIRURGICO Prima di un ricovero o di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, l Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta (ove previsto dal Piano Sanitario). Per richiedere l autorizzazione, l Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici dedicati: da telefono fisso e cellulare (numero verde gratuito); per chiamate dall estero. Per trasmettere eventuale documentazione afferente l autorizzazione: via fax L autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa con un preavviso di almeno 48 ore lavorative. Resta inteso che la richiesta dovrà pervenire alla Centrale Operativa con un tempo congruo di preavviso, in relazione alla specifica tipologia di prestazione/intervento richiesto. Pertanto, fermo il preavviso minimo di 2 gg. (48 h) lavorativi e qualora la documentazione giustificativa necessaria sia completa, la Centrale Operativa garantisce la risposta (autorizzazione o diniego) sull esito della valutazione della richiesta di Assistenza diretta con le seguenti tempistiche: - se la richiesta perviene con un anticipo di almeno 10 gg. lavorativi dalla data dell evento, la Centrale Operativa garantisce la risposta entro i 5 gg. lavorativi dalla richiesta dell Assistito; - se la richiesta perviene tra i 9 e i 5 giorni lavorativi antecedenti la data dell evento, la Centrale Operativa garantisce la risposta entro i 2 gg. lavorativi precedenti la data dell evento; - se la richiesta perviene tra i 5 e i 3 giorni lavorativi antecedenti la data dell evento, la Centrale Operativa garantisce la risposta entro 1 gg. lavorativo precedente la data dell evento. Rimane fermo per l Assistito il diritto a chiedere l autorizzazione con un preavviso di almeno 2 gg. (48 ore) lavorativi seppur, in tale ipotesi, tale preavviso minimo potrebbe comportare nel caso di diniego dell autorizzazione, una comunicazione da parte della Centrale Operativa estremamente a ridosso del momento previsto per la fruizione della prestazione. Versione febbraio 2017 Pag. 22 di 36

32 Esempio 1 prestazioni ospedaliere - Qualora la richiesta di assistenza diretta ospedaliera pervenga alla Centrale Operativa 10 giorni (lavorativi) prima dell evento, la Centrale Operativa comunica all Assistito l esito della valutazione entro i 5 giorni (lavorativi) successivi alla richiesta. Esempio 2 prestazioni ospedaliere - Qualora la richiesta pervenga 4 giorni (lavorativi) prima dell evento, la Centrale Operativa garantisce risposta sull esito della valutazione entro 1 giorno (lavorativo) dall evento. La Centrale Operativa è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l anno. L Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni: - cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione; - recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione; - data della prestazione. L Assistito dovrà trasmettere via fax o alla Centrale Operativa: - prescrizione della prestazione ospedaliera da effettuare/certificato medico attestante la prestazione ospedaliera da effettuare (compresa la prescrizione medica elettronica); - diagnosi o quesito diagnostico; il referto del Pronto Soccorso, nel caso di infortunio, in quanto lo stesso dovrà essere oggettivamente documentabile. Si precisa che non sono ammessi infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento. L autorizzazione sarà rilasciata dalla Centrale Operativa nei termini e limiti previsti dal Piano Sanitario all Assistito solo se superati positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata. Si precisa che per i ricoveri e/o Day Hospital, non resi necessari da malattia o infortunio, durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica e in riferimento al quadro clinico, possono essere effettuati anche in ambulatorio senza alcun rischio o particolare disagio per il paziente, le spese relative alle prestazioni effettuate verranno riconosciute in forma rimborsuale nei termini e limiti previsti dalle rispettive garanzie extraospedaliere. In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l autorizzazione ricevuta dalla Centrale Operativa o il codice di autorizzazione ricevuto tramite SMS o . L Assistito deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico medici del caso, della relativa autorizzazione. A.1.2 LA PREATTIVAZIONE L Assistito, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla propria area riservata dal sito - AREA RISERVATA, avvalendosi delle funzionalità interattive disponibili nella sezione denominata "Prenotazione Ricoveri, visite ed esami in convenzione". Versione febbraio 2017 Pag. 23 di 36

33 L iscritto deve selezionare l Assistito per il quale intende richiedere una prestazione sanitaria, cliccando sul nominativo del soggetto interessato. Effettuata la scelta del soggetto per il quale si intende richiedere la prestazione, l Assistito avrà accesso ad una prima maschera per la scelta della prestazione da attivare in assistenza diretta (ricoveri, visite specialistiche, esami di laboratorio, prestazioni odontoiatriche, ecc.). Successivamente l Assistito passa ad una seconda maschera ove poter impostare i criteri di ricerca della struttura sanitaria presso la quale ricevere la prestazione; a tal fine, l Assistito potrà indicare: - la ragione sociale della struttura stessa; - la provincia ove è ubicata la struttura. - il comune ove è ubicata la struttura; - il CAP. La ricerca della struttura sanitaria sarà effettuata dal sistema sulla base dei dati inseriti dall iscritto. Terminata la compilazione della maschera di ricerca, l Assistito potrà visualizzare l elenco delle strutture facenti parte del Network che rispondono ai criteri di ricerca, con possibilità di selezione di quella prescelta. Il sistema consente di avviare on-line la procedura di preattivazione mediante compilazione di appositi campi visualizzabili nella sezione denominata Prenotazione Ricoveri, visite ed esami in convenzione. A questo punto l'assistito, premendo il pulsante di conferma, invia alla Centrale Operativa la richiesta di preattivazione. A.1.3 ECCEZIONE: CASI DI URGENZA MEDICO-SANITARIA La procedura d urgenza, che consente di attuare le prestazioni in network senza rispettare il preavviso di 48 ore lavorative, è attivabile limitatamente a patologie/malattie in fase acuta o in caso di lesioni fisiche obiettivamente constatabili prodotte da evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna. Per l attivazione della procedura d'urgenza, dovrà essere contattata la Centrale Operativa che provvederà a trasmettere apposito modulo da far compilare alla struttura sanitaria presso cui è eseguita la prestazione. Il modulo compilato va trasmesso alla Centrale Operativa a mezzo allegando: - prescrizione medica contenente il quesito diagnostico e il tipo di patologia per la quale è richiesta la prestazione, attestante inequivocabilmente lo stato di necessità ed urgenza tale da rendere indifferibile la prestazione sanitaria richiesta, al fine di ottenere un autorizzazione in deroga a quanto stabilito dalla normale procedura (compresa la prescrizione medica elettronica); - nel caso di infortunio, il referto del Pronto Soccorso, in quanto lo stesso dovrà essere oggettivamente documentabile. Si precisa che non sono ammessi infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento. La Centrale Operativa si impegna a gestire le richieste con carattere di urgenza che pervengano entro le 24 ore lavorative di preavviso; la Centrale Operativa si impegna altresì a gestire le richieste urgenti che pervengano con un preavviso inferiore alle 24 ore, senza in tale ipotesi poter garantire il buon esito dell attivazione. Versione febbraio 2017 Pag. 24 di 36

34 Nel caso di assoluta impossibilità a contattare preventivamente la Centrale Operativa, l Assistito potrà richiedere l autorizzazione entro i 5 giorni successivi dall inizio del ricovero e comunque prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata. Contestualmente l Assistito dovrà provvedere ad inviare alla Centrale Operativa la documentazione come sopra indicato. Resta inteso comunque che la valutazione finale sulla effettiva sussistenza del requisito della gravità rispetto al singolo caso, è comunque rimessa all apprezzamento della Centrale Operativa. A tale valutazione rimane subordinata l attivazione della procedura d urgenza. La procedura d urgenza non è attivabile relativamente alle prestazioni sanitarie erogate all estero, per le quali l Assistito sarà in ogni caso tenuto a ricevere l autorizzazione preventiva della Centrale Operativa. A.1.4 MANCATA ATTIVAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA Qualora l Assistito acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione si considererà ricevuta in regime rimborsuale, con pagamento anticipato da parte dell Assistito e rimborso al medesimo, se previsto dal proprio Piano Sanitario, nei termini e limiti da questo previsti. *** DOPO IL RICOVERO/INTERVENTO CHIRURGICO A prestazione avvenuta, l Assistito dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, prestazioni non contemplate dal Piano Sanitario di riferimento), nonché le spese non strettamente relative alla degenza, come telefono, televisione, bar, cartella clinica, diritti amministrativi, ecc.. La Società provvede al pagamento delle spese nei termini previsti, previo ricevimento da parte della struttura sanitaria della fattura e della documentazione medica richiesta (prescrizione medica, diagnosi e/o quesito diagnostico, cartella clinica contenente anche l anamnesi prossima e remota). Versione febbraio 2017 Pag. 25 di 36

35 B. VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE (ove previsto dal Piano Sanitario) B.1.1 L AUTORIZZAZIONE PRIMA DI RICEVERE LA PRESTAZIONE Prima di ricevere le prestazioni, l Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta; difatti poiché gli accordi con le strutture sanitarie possono subire variazioni nel tempo è essenziale che si acceda agli operatori sanitari esclusivamente per il tramite della Centrale Operativa, in mancanza del quale l accesso al regime di assistenza diretta non è consentito. Per richiedere l autorizzazione, l Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici dedicati: da telefono fisso e cellulare (numero verde gratuito); per chiamate dall estero. Per trasmettere eventuale documentazione afferente l autorizzazione: via fax L autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa della Società con un preavviso di 48 ore lavorative. Resta inteso che la richiesta dovrà pervenire alla Centrale Operativa con un tempo congruo di preavviso, in relazione alla specifica tipologia di prestazione/intervento richiesto. La Centrale Operativa garantisce la risposta sull esito della valutazione della richiesta di assistenza diretta, con un anticipo di almeno 2 giorni (di calendario) per le prestazioni extraospedaliere e per le prestazioni dentarie (se previste dal proprio piano sanitario), rispetto alla data dell evento. A tal fine, pertanto, l Assistito dovrà attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore (lavorative) di preavviso rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa. La Centrale Operativa della Società è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l anno. L Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni: - cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione; - recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione; - data della prestazione; - lettura del certificato medico che indichi la richiesta della prestazione con diagnosi e/o quesito diagnostico. La Centrale Operativa verifica la posizione del richiedente da un punto di vista amministrativo, accertando, attraverso il proprio database gestionale, i seguenti dati: - l anagrafica dell interessato; Versione febbraio 2017 Pag. 26 di 36

36 - lo status dell Assistito (inclusione in copertura e verifica regolarità contributiva dell Assistito). La Centrale Operativa, esperiti i controlli di natura amministrativa, procede alla valutazione tecnicomedica della richiesta avanzata, effettuando la pre-analisi della documentazione medica comunicata telefonicamente dall Assistito (valutando, a titolo esemplificativo, l inclusione della prestazione richiesta nel Piano Sanitario di riferimento dell Assistito, i massimali residui, ecc.). Ai fini della predetta analisi, la Centrale Operativa si riserva, ove necessario, di richiedere all Assistito l invio, a mezzo fax o , della predetta documentazione medica oggetto d analisi (certificato medico indicante la diagnosi e/o quesito diagnostico). L autorizzazione sarà rilasciata dalla Centrale Operativa nei termini e limiti previsti dal Piano Sanitario all Assistito solo se superati positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata. Ad esempio in caso di richiesta di visite specialistiche non saranno riconosciute le prestazioni effettuate da medici generici. L Assistito, nell ipotesi in cui l analisi tecnico-medica compiuta dalla Centrale Operativa abbia avuto esito positivo, riceverà da quest ultima l autorizzazione alla prestazione extraospedaliera a mezzo web sms o . La Centrale Operativa, effettuata con esito positivo l analisi tecnico-medica, autorizza altresì a mezzo fax o la Struttura Convenzionata ad erogare la prestazione all Assistito in regime di assistenza diretta, con conseguente pagamento da parte della Società, dando evidenza di eventuali spese non previste dal Piano Sanitario, quali ad esempio le prestazioni di medicina alternativa o complementare, definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri come pratiche mediche non convenzionali (come chiropratica, osteopatia ecc.), ad eccezione di quelle espressamente previste in copertura. In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l autorizzazione ricevuta dalla Centrale Operativa e la prescrizione medica (compresa la prescrizione medica elettronica). L Assistito deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico-medici del caso, della relativa autorizzazione. B.1.2 LA PREATTIVAZIONE L Assistito, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla propria area riservata dal sito sezione Area Riservata, avvalendosi delle funzionalità interattive disponibili nella sezione denominata Prenotazione Ricoveri, visite ed esami in convenzione. L iscritto deve selezionare l Assistito per il quale intende richiedere una prestazione sanitaria, cliccando sul nominativo del soggetto interessato. Effettuata la scelta del soggetto per il quale si intende richiedere la prestazione, l Assistito avrà accesso ad una prima maschera per la scelta della prestazione da attivare in assistenza diretta (ricoveri, visite specialistiche, esami di laboratorio, prestazioni odontoiatriche, ecc.). Successivamente l Assistito passa ad una seconda maschera ove poter impostare i criteri di ricerca della struttura sanitaria presso la quale ricevere la prestazione; a tal fine, l Assistito potrà indicare: Versione febbraio 2017 Pag. 27 di 36

37 - la ragione sociale della struttura stessa; - la provincia ove è ubicata la struttura. - il comune ove è ubicata la struttura; - il CAP. La ricerca della struttura sanitaria sarà effettuata dal sistema sulla base dei dati inseriti dall iscritto. Terminata la compilazione della maschera di ricerca, l Assistito potrà visualizzare l elenco delle strutture facenti parte del Network che rispondono ai criteri di ricerca, con possibilità di selezione di quella prescelta. Il sistema consente di avviare on-line la procedura di preattivazione mediante compilazione di appositi campi visualizzabili nella sezione denominata Prenotazione Ricoveri, visite ed esami in convenzione. A questo punto l'assistito, premendo il pulsante di conferma, invia alla Centrale Operativa la richiesta di preattivazione. B.1.3 ECCEZIONE: CASI DI URGENZA MEDICO-SANITARIA La procedura d urgenza, che consente di attuare le prestazioni in Network senza rispettare il preavviso di 48 ore lavorative, è attivabile limitatamente a patologie/malattie in fase acuta o in caso di lesioni fisiche obiettivamente constatabili prodotte da evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna. Per l attivazione della procedura d'urgenza, dovrà essere contattata la Centrale Operativa che provvederà a trasmettere apposito modulo da far compilare alla struttura sanitaria presso cui è eseguita la prestazione. Il modulo compilato va trasmesso alla Centrale Operativa a mezzo fax o allegando: - prescrizione/certificato medico contenente il quesito diagnostico e il tipo di patologia per la quale è richiesta la prestazione, attestante inequivocabilmente lo stato di necessità ed urgenza tale da rendere indifferibile la prestazione sanitaria richiesta, al fine di ottenere un autorizzazione in deroga a quanto stabilito dalla normale procedura (compresa la prescrizione medica elettronica); - nel caso di infortunio, il referto del Pronto Soccorso, in quanto deve essere oggettivamente documentabile. In caso di cure Dentarie da infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l'infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie). Si precisa che non sono ammessi infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento. La Centrale Operativa si impegna a gestire le richieste con carattere di urgenza che pervengano entro le 24 ore lavorative di preavviso; la Centrale Operativa si impegna altresì a gestire le richieste urgenti che pervengano con un preavviso inferiore alle 24 ore, senza in tale ipotesi poter garantire il buon esito dell attivazione. Resta inteso comunque che la valutazione finale sulla effettiva sussistenza del requisito della gravità rispetto al singolo caso, è comunque rimessa all apprezzamento della Centrale Operativa. A tale valutazione rimane subordinata l attivazione della procedura d urgenza. Versione febbraio 2017 Pag. 28 di 36

38 La procedura d urgenza non è attivabile relativamente alle prestazioni sanitarie erogate all estero, per le quali l Assistito sarà in ogni caso tenuto a ricevere l autorizzazione preventiva della Centrale Operativa. B.1.4 MANCATA ATTIVAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA Qualora l Assistito acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione si considererà ricevuta in regime rimborsuale, con pagamento anticipato da parte dell Assistito e rimborso al medesimo, se previsto dal proprio Piano Sanitario, nei termini e limiti da questo previsti. *** DOPO AVER RICEVUTO LA PRESTAZIONE A prestazione avvenuta, l Assistito dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, prestazioni non contemplate dal Piano Sanitario di riferimento). La Società provvede al pagamento delle spese nei termini previsti, previo ricevimento da parte della Struttura Sanitaria della fattura completa e dell eventuale ulteriore documentazione giustificativa. Versione febbraio 2017 Pag. 29 di 36

39 II. LE PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME RIMBORSUALE C. DOMANDA DI RIMBORSO C.1 COME CHIEDERE IL RIMBORSO Per ottenere il rimborso, l Assistito, al termine del ciclo di cure, non appena disponibile tutta la documentazione medica completa, dovrà compilare in ogni sua parte il Modulo di richiesta di rimborso ed allegare in fotocopia la seguente documentazione giustificativa: - documentazione medica a) prescrizione con indicazione del quesito diagnostico e/o della diagnosi (compresa la prescrizione medica elettronica). La prescrizione deve essere predisposta da un medico diverso dal medico specializzato che ha effettuato (direttamente o indirettamente) la prestazione, ovvero, qualora il medico prescrittore sia anche erogatore delle prestazioni effettuate, le stesse devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto; In caso di infortunio fornire in aggiunta il referto del Pronto Soccorso, in quanto deve essere oggettivamente documentabile. In caso di cure dentarie da infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie). Inoltre la documentazione di spesa quietanzata dovrà riportare il dettaglio delle cure eseguite. Si precisa che non sono ammessi gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento. b) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di ricovero sia con pernottamento che diurno (Day Hospital). Si precisa che non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. c) relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale, con eventuale referto istologico, se eseguito; d) quant altro necessario ai fini della corretta liquidazione dei sinistri. - documentazione di spesa quietanzata (fatture, notule, ricevute), emessa da Istituto di Cura, da Centro Medico, inteso per tale la Struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. Inoltre la documentazione di spesa quietanzata dovrà riportare il dettaglio delle cure eseguite. Tutta la documentazione dovrà essere fiscalmente in regola con le vigenti disposizioni di legge e redatta in lingua italiana, o comunque corredata da traduzione in lingua italiana. Non sono ammessi documenti di spesa che presentino cancellature e correzioni. Versione febbraio 2017 Pag. 30 di 36

40 Ai fini di una corretta valutazione delle richieste di rimborso o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, rimane la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. Qualora l Assistito riceva rimborso da parte di Fondi o Enti è necessario l invio della documentazione di liquidazione di tali Enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso. La somma spettante all Assistito è calcolata con detrazione di eventuali scoperti/franchigie/limiti di indennizzo. C.2 LA RICHIESTA DI RIMBORSO CARTACEA L Assistito, ricevuta la prestazione, dovrà compilare il Modulo di richiesta di rimborso reperibile sul sito internet (sezione: Modulistica) compilandolo in ogni sua parte ed allegando fotocopia della documentazione giustificativa di cui sopra. Il modulo ed i relativi allegati devono essere trasmessi al seguente indirizzo: Ufficio Liquidazioni Via Enrico Forlanini, 24 Località Borgo Verde Preganziol (TV) C.3 LA RICHIESTA DI RIMBORSO ON-LINE In alternativa alla procedura di cui alla precedente lettera C.2, l Assistito, se in possesso dei dati di accesso (login e password) potrà trasmettere on-line le proprie richieste di rimborso delle prestazioni sanitarie ricevute, unitamente alla relativa documentazione medica e di spesa. A tal fine l Assistito dovrà accedere alla propria area riservata dal sito (AREA RISERVATA). La documentazione viene trasmessa mediante un sistema di scansione ottica, che consente di considerarla giuridicamente equivalente all originale. La Compagnia si riserva di effettuare, con i medici e con le Strutture Sanitarie, tutti i controlli necessari al fine di prevenire possibili abusi all utilizzo di tale canale. La trasmissione delle informazioni avviene con la garanzia di un elevatissimo grado di riservatezza e sicurezza (prot. SSL a 128 bit). Per coloro che non dispongano di un accesso ad internet, le richieste di rimborso potranno essere comunque avanzate attraverso il canale tradizionale (cartaceo), con le modalità descritte al precedente II, lett. C.2). Versione febbraio 2017 Pag. 31 di 36

41 III. SERVIZI ACCESSORI D. LA CONSULTAZIONE ON-LINE DELLA PROPRIA PRATICA Accedendo alla propria Area Riservata dal sito internet (AREA RISERVATA), l'iscritto, previa autenticazione, può accedere altresì alla funzionalità di consultazione on-line dello stato di elaborazione della propria pratica di rimborso. In particolare, verranno rese disponibili le seguenti informazioni: - data rimborso; - tipologia prestazione medica; - persona interessata (iscritto o familiare); - totale rimborso. E. SERVIZIO "SEGUI LA TUA PRATICA" E a disposizione il servizio "SEGUI LA TUA PRATICA"; l Assistito dovrà semplicemente indicare il proprio numero di telefono cellulare nel modulo di rimborso. In questo modo, l'assistito riceverà automaticamente a mezzo SMS tutte le informazioni relative alla propria pratica di liquidazione. In particolare, a seguito dell'attivazione del servizio, l Assistito riceverà una notifica di aggiornamento dello stato di elaborazione della sua pratica in relazione ai seguenti step operativi del processo di pagamento rimborsi: - avvenuta ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso; - avvenuta predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso; - eventuale reiezione per non indennizzabilità della domanda di rimborso. F. ACCESSO A GATE 179 Accedendo alla propria Area Riservata dal sito - AREA POLIZZE, l Assistito può consultare 24 ore su 24 le proprie coperture attive, le condizioni contrattuali e monitorare lo stato dei pagamenti e delle prossime scadenze, tenendo in tal modo costantemente sotto controllo la propria posizione assicurativa con garanzia della tutela della riservatezza delle informazioni rese disponibili mediante tale strumento. L applicazione web di RBM Assicurazione Salute per l accesso a questi dati si chiama GATE 179. Coloro che sono già registrati nell AREA RISEVATA come utenti per la gestione on line dei sinistri AREA ISCRITTO - potranno utilizzare le medesime credenziali di accesso che possiedono per entrare nell Area Riservata POLIZZE dal sito Versione febbraio 2017 Pag. 32 di 36

42 Coloro che invece non sono già registrati come utenti, potranno ricevere le credenziali di accesso all Area Riservata selezionando l apposito link presente in Homepage ed effettuando una registrazione mediante una semplice procedura guidata. Qualora la procedura di autoregistrazione non riuscisse, login e password per accedere all Area Riservata potranno essere richieste al servizio di Help Desk, scrivendo all indirizzo assistenza@rbmsalute.it o contattando il numero (numero a pagamento per il solo costo di tariffazione ordinaria del proprio operatore telefonico per chiamate da rete fissa e mobile). Il servizio di Help Desk è attivo dalle 9:00 alle 12:30 e dalle 14:30 alle 17:30. GATE 179 è attivo a decorrere dai termini previsti dalla normativa vigente in materia. G. ACCESSO AI SERVIZI TRAMITE APP MOBILE Citrus RBM Salute La Società rende disponibile una APP Mobile per accedere alle seguenti funzioni: - visualizzazione e modifica dei dati anagrafici e di contatto; - visualizzazione dei recapiti utili per contattare la Centrale Operativa; - ricerca delle strutture convenzionate con RBM Assicurazione Salute; - visualizzazione dello status e dei dettagli inerenti le proprie pratiche; - pre-attivazione delle prestazioni presso le strutture convenzionate (regime di assistenza diretta). Per accedere a tutti i servizi tramite l APP Mobile Citrus RBM Salute sarà sufficiente effettuare il login utilizzando le medesime credenziali di accesso dell Area Riservata On-line. Versione febbraio 2017 Pag. 33 di 36

43 ALLEGATO 2 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO AI SENSI DEL CODICE SULLA PRIVACY Informativa ai sensi dell art. 13 Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n 196 In conformità all art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n 196 (di seguito denominato Codice), la sottoscritta Società in qualità di titolare - La informa sull uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti (art. 7 del Codice). a) Trattamento dei dati personali per finalità assicurative Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che la nostra Società intende acquisire o già detiene dati personali che La riguardano, eventualmente anche sensibili (1), al fine di fornire i servizi assicurativi da Lei richiesti o in Suo favore previsti. Senza i Suoi dati alcuni dei quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge(2), non potremo fornirle, in tutto o in parte, i nostri servizi e/o prodotti assicurativi. b) Trattamento dei dati personali per finalità promozionali e/o ricerche di mercato In caso di Suo consenso i Suoi dati potranno essere utilizzati al fine di rilevare la qualità dei servizi o i bisogni della clientela, di effettuare ricerche di mercato e indagini statistiche e di svolgere attività promozionali di servizi e/o prodotti propri o di terzi. Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto facoltativo e che il Suo eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto sulla fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa. Modalità di trattamento e comunicazione dei dati personali I dati, forniti da Lei o da altri soggetti(3), sono solo quelli strettamente necessari per il conseguimento delle finalità sopra citate. I dati sono trattati, anche con l ausilio di strumenti elettronici e automatizzati, con modalità e procedure strettamente necessarie agli scopi descritti nella presente informativa, anche quando sono comunicati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo, in Italia o all estero. I Suoi dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori specificamente autorizzati a trattarli, in qualità di Responsabili o Incaricati, per il perseguimento delle finalità sopraindicate. I Suoi dati possono essere comunicati ad altri soggetti, facenti parte del settore assicurativo o ad esso correlati, con funzioni di natura tecnica, organizzativa e operativa(4). Tali soggetti tratteranno i Suoi dati nell ambito delle rispettive funzioni e in conformità delle istruzioni ricevute, in qualità di Responsabili o Incaricati ovvero in totale autonomia, in qualità di distinti Titolari. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. MOD. AP PRY 0002 ED 09/2016 Cookies Nessun dato personale degli utenti viene in proposito acquisito dal sito. Non viene fatto uso di cookies per la trasmissione di informazioni di carattere personale, né vengono utilizzati c.d. cookies persistenti di alcun tipo, ovvero sistemi per il tracciamento degli utenti. L'uso di c.d. cookies di sessione (che non vengono memorizzati in modo persistente sul computer dell'utente e svaniscono con la chiusura del browser) è strettamente limitato alla trasmissione di identificativi di sessione (costituiti da numeri casuali generati dal server) necessari per consentire l'esplorazione del sito. I c.d. cookies di sessione utilizzati in questo sito non consentono l'acquisizione di dati personali identificativi dell'utente. Pag. 34 di 36

44 Diritti dell interessato(5) Titolare del trattamento è RBM Assicurazione Salute S.p.A. che si avvale di Responsabili. Lei ha il diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che la riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile. Lei ha anche il diritto di ottenere l indicazione dell origine dei Suoi dati personali, delle finalità e modalità del trattamento, dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati; ha inoltre il diritto di ottenerne l aggiornamento, la rettificazione, l integrazione, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco e di opporsi al loro trattamento. Per l'esercizio dei suoi diritti ai sensi dell'art.7 del Codice e per informazioni dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati, può rivolgersi al responsabile designato per il riscontro all interessato inviando una mail all indirizzo privacy@rbmsalute.it, o in alternativa scrivendo all ufficio privacy presso la sede di RBM Assicurazione Salute S.p.A. Via Forlanini, Preganziol (TV). Secondo la presente informativa Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative, alla loro comunicazione ai soggetti sopraindicati e al trattamento da parte di questi ultimi, come previsto dal precedente paragrafo a): Luogo e data Contraente/Assicurato Firma (leggibili) (in caso di minore firma del genitore esercente la patria potestà) Secondo la presente informativa Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità promozionali e/o ricerche di mercato, alla loro comunicazione ai soggetti sopraindicati e al trattamento da parte di questi ultimi, come previsto dal precedente paragrafo b): do il consenso nego il consenso Luogo e data Contraente/Assicurato Firma (leggibili) (in caso di minore firma del genitore esercente la patria potestà) Pag. 35 di 36

45 Note 1) L art. 4, comma 1 lett. d) del Codice definisce sensibili i dati personali idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. 2) Ad esempio lo prevede la disciplina contro il riciclaggio. 3) Ad esempio: contraenti di polizze collettive o individuali che La qualificano come assicurato, beneficiario o danneggiato; coobbligati; altri operatori assicurativi (Agenti, Brokers di assicurazioni, Assicuratori etc.); soggetti che per soddisfare le Sue richieste (quali una copertura assicurativa, la liquidazione di un sinistro etc.), forniscono informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo; altri soggetti pubblici. 4) Si tratta, in particolare, di soggetti costituenti la cosiddetta catena assicurativa : agenti, subagenti produttori di agenzia, mediatori di assicurazione, banche, SIM ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; legali; strutture sanitarie ed altri erogatori convenzionali di servizi; società del Gruppo a cui appartiene la nostra società ed altre società di servizi, tra cui società cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, società di servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa, postali, di revisione contabile e certificazione di bilancio o altri servizi di natura tecnico/organizzativa. Vi sono poi organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo nei cui confronti la comunicazione dei dati è strumentale per fornire i servizi sopra indicati o per tutelare i diritti dell industria assicurativa; altri organismi istituzionali quali IVASS, Ministero dell Economia e delle Finanze, Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale, CONSAP, UCI, Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, Anagrafe Tributaria, Forze dell Ordine, Magistratura ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, l Unità di Informazione Finanziaria presso la Banca D Italia, Casellario Centrale Infortuni). 5) Tali diritti sono previsti e disciplinati dagli artt del Codice. La cancellazione, la trasformazione in forma anonima ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l integrazione occorre vantare un interesse. L opposizione può sempre essere esercitata nei riguardi del materiale commerciale pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi l opposizione presuppone un motivo legittimo. Pag. 36 di 36

46 ALLEGATO 3 INFORMATIVA RELATIVA ALLE AREE WEB RISERVATE ATTIVATE AI SENSI DEL PROVVEDIMENTO IVASS N. 7 DEL 16 LUGLIO 2013 Ai sensi del Provvedimento IVASS n. 7 del 16 luglio 2013, recante disposizioni in materia di gestione dei rapporti assicurativi via web, RBM Assicurazione Salute S.p.A. attiva, nel rispetto della tempistica prevista dal suddetto Provvedimento, Aree Riservate in cui il Contraente/l Assistito può consultare 24 ore su 24 le proprie coperture attive, le condizioni contrattuali e monitorare lo stato dei pagamenti e delle prossime scadenze, tenendo in tal modo costantemente sotto controllo la propria posizione assicurativa con garanzia della tutela della riservatezza delle informazioni rese disponibili mediante tale strumento. Coloro che sono già registrati nell AREA RISEVATA come utenti per la gestione on line dei sinistri AREA ISCRITTO - potranno utilizzare le medesime credenziali di accesso che possiedono per entrare nell Area Riservata POLIZZE dal sito Coloro che invece non sono già registrati come utenti, potranno ricevere le credenziali di accesso all Area Riservata selezionando l apposito link presente in Homepage ed effettuando una registrazione mediante una semplice procedura guidata. Qualora la procedura di autoregistrazione non riuscisse, login e password per accedere all Area Riservata potranno essere richieste al servizio di Help Desk, scrivendo all indirizzo assistenza@rbmsalute.it o contattando il numero (numero a pagamento per il solo costo di tariffazione ordinaria del proprio operatore telefonico per chiamate da rete fissa e mobile). Il servizio di Help Desk è attivo dalle 9:00 alle 12:30 e dalle 14:30 alle 17:30. GATE 179 è attivo a decorrere dai termini previsti dalla normativa vigente in materia.