ALLEGATO A MODELLO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA PER LA CONTRIBUZIONE DI VEICOLI ELETTRICI

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1 BANDO PER LA PRESENTAZIONE DI DOMANDE FINALIZZATE ALL OTTENIMENTO DI CONTRIBUTI PER L ACQUISTO DI VEICOLI COMMERCIALI A TRAZIONE ELETTRICA ALLEGATO A MODELLO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA PER LA CONTRIBUZIONE DI VEICOLI ELETTRICI (LA COMPILAZIONE DEL PRESENTE ALLEGATO È OBBLIGATORIA IN OGNI PARTE)

2 Spett.le COMUNE DI BERGAMO Area Servizi Generali e Sicurezza Progetto Sicurezza Urbana e Mobilità Piazza Giacomo Matteotti Bergamo Oggetto: Domanda per la concessione di un contributo finanziario per l acquisto di mezzi elettrici da impegnare nel trasporto merci nelle aree ZTL di Bergamo presidiate da varchi elettronici. Il/la sottoscritto/a:...nata/o a il. residente a.. via... in qualità di.. della società con sede legale in: Comune di. CAP Provincia di Via...n... Telefono...Fax... Indirizzo mail che il Comune di Bergamo utilizzerà per le comunicazioni ufficiali relative al DICHIARA di aver compilato le schede e le tabelle previste dal presente allegato con dati veritieri e verificabili; di rendere tutte le dichiarazioni, di cui alla presente domanda compresi gli allegati, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n.445 e di essere consapevoli delle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità; Luogo e Data. Il Legale Rappresentante (Timbro e firma) Pag. 2/6

3 Manifestazione del consenso ex art. 23 D.Lgs. 196/03: ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/03, si esprime il consenso a che il Comune di Bergamo proceda al trattamento, anche automatizzato, dei dati personali e sensibili. Luogo e Data. Il Legale Rappresentante (Timbro e firma) Ai sensi dell art.38 (L-R) comma 3 del DPR 28 dicembre 2000, n.445 l autentica delle firme in calce alla dichiarazione suddetta potrà, oltre che nelle consuete forme, essere effettuata mediante apposizione della firma alla presenza del dipendente addetto al ricevimento della stessa ovvero, in alternativa, allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario. (*) TRATTAMENTO DATI - COMUNE DI BERGAMO, Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali". Il decreto legislativo 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali: tale trattamento sarà improntato ai principi dell'art. 11, e in particolare ai principi di correttezza, liceità, pertinenza e trasparenza e tutelando la riservatezza e i diritti dei soggetti richiedenti. Ai sensi dell'art.13 del predetto decreto, si forniscono le seguenti informazioni. Il trattamento è finalizzato alla verifica dei requisiti per il diritto alle agevolazioni previste dal Comune di Bergamo per la contribuzione all acquisto di veicoli elettrici pe il trasporto delle merci e sarà effettuato con le seguenti modalità: trattamento manuale e trattamento informatico. I dati potranno essere trattati dal soggetto valutatore, in possesso dei necessari requisiti tecnici, per l'esecuzione del servizio di valutazione tecnica sul progetto presentato. Il conferimento dei dati è previsto dalla legge ed è obbligatorio. Pag. 3/6

4 1 SCHEDA ANAGRAFICA CANDIDATURA (compilare obbligatoriamente in stampatello maiuscolo tutti i campi) RAGIONE SOCIALE P.IVA/CODICE FISCALE Indirizzo CAP Città Provincia (se esistente) Sito web (se esistente) n Addetti sul territorio di Bergamo Telefono Fax Cognome Nome Qualifica Telefono Fisso Telefono Mobile DATI DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DEL REFERENTE PER LA DOMANDA (compilare se diverso dal legale rappresentante) Cognome Nome Qualifica Telefono Fisso Telefono Mobile ALLEGATI OBBLIGATORI A pena di esclusione dalla procedura, è obbligatorio allegare alla presente domanda: a. Copia di un documento di identità in corso di validità del firmatario della presente domanda b. Copia delle carte di circolazione dei veicoli descritti al par. 2 SINTESI CARATTERISTICHE DELLA FLOTTA ATTUALE e al par. 3 - SINTESI DELLE MODALITÀ DI UTILIZZO DELLA FLOTTA ATTUALE IN UN GIORNO FERIALE TIPO Pag. 4/6

5 2 SINTESI CARATTERISTICHE DELLA FLOTTA ATTUALE In ciascuna riga compilare con i dati riferiti alla flotta di veicoli per il trasporto delle merci utilizzati nel Comune di Bergamo TAB. 1 TARGA VEICOLO Marca e Modello Allestimento (1) Alimentazione (2) Categoria Euro (3) Larghezza (cm) Lunghezza (cm) Capacità di carico (q) LEGENDA PER COMPILAZIONE CAMPI da (1) a (3) (1) Furgonato, Refrigerato, Temperatura controllata, Cassonato, Cassonato ribaltabile, Altro (2) Elettrico, Ibrido, Gasolio, Benzina, Metano, GPL (3) Euro 0, Euro 1, Euro 2, Euro 3, Euro 4, Euro 5, Euro 5+,Completamente elettrico Pag. 5/6

6 3 SINTESI DELLE MODALITÀ DI UTILIZZO DELLA FLOTTA ATTUALE IN UN GIORNO FERIALE TIPO (COMPILARE UNA RIGA PER OGNI VEICOLO INDICATO IN TAB. 1 CON RIFERIMENTO SPECIFICO ALL UTILIZZO ALL INTERNO DEL COMUNE DI BERGAMO) TAB. 2 TARGA VEICOLO Tipo di merce trasportata (4) Dettaglio per "Altro" Percentuale media di riempimento Km annui medi nel comune di Bergamo % km in città alta % km in città bassa Numero Viaggi/giorno in città alta Numero Viaggi/giorno in città bassa n* Clienti/giorno serviti in città alta n* Clienti/giorno serviti in città bassa Durata media Operazioni di carico e scarico giornaliere città alta Durata media Operazioni di carico e scarico giornaliere città bassa Orari Consegna Merce città Alta (5) Orari Consegna Merce città Bassa (5) LEGENDA PER COMPILAZIONE CAMPI (4) e (5) (4) Alimentari, Merce deperibile, Bevande, Farmaceutico, Rifiuti, Rifiuti pericolosi, Rinfusa, Chimici, Altro. (5) , Pag. 6/6