LA FONDIARIA ASSICURAZIONI S.p.A.

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1 Fra la Spett.le CASSA MUTUA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DIPENDENTI MINISTERO DELLE POLITICHE AGRICOLE E FORESTALI (di seguito denominata Contraente ) e la Spett.le LA FONDIARIA ASSICURAZIONI S.p.A. Agenzia Generale di Roma Bissolati (in seguito denominata "Società") si stipula la presente polizza di assicurazione Polizza Nr

2 Polizza Nr AGENZIA DI Roma CODICE AGENZIA: 196 Contraente CASSA MUTUA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DIPENDENTI MINISTERO DELLE POLITICHE AGRICOLE E FORESTALI Indirizzo: VIA PIEMONTE,39 C.A.P.: Città: ROMA Provincia: RM Codice Fiscale o Partita IVA: Vincolo NO Coassicur azione NO delega ns.quota Durata Inizio dalle ore 24 del: 31 DICEMBRE 2008 Termine alle ore 24 del: 31 DICEMBRE 2009 Durata del contratto: anni 1 Giorni: === Frazionamento: SEMESTRALE Prima quietanza: 30/06/2009 Premio Imponibile Imposte TOTALE Semestrale Alla firma ,54 721, ,00 Rate successive ,54 721, ,00 Dichiaro di aver giorno mese anno ore l importo totale della prima rata di premio* Firma dell Agente, Subagente o Esattore ricevuto oggi: Tra la Spettabile Cassa Mutua di Previdenza ed Assistenza Dipendenti Ministero delle Politiche Agricole e Forestali, in seguito denominata Cassa Mutua, con sede legale in Via Piemonte, Roma, in persona del Presidente del C.d.A. Dott. Donato Monaco, e la Società Fondiaria Sai S.p.a., con sede legale in Firenze Piazza della Libertà 6, di seguito Compagnia, rappresentata Fatto in originale in il giorno mese anno Triplice Roma Taverna SpA IL CONTRAENTE CASSA MUTUA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DIPENDENTI MINISTERO DELLE POLITICHE AGRICOLE E FORESTALI FONDIARIA SAI S.p.A. L AGENTE GENERALE

3 dall Agenzia SO.GE.A. snc, via Bissolati, Roma, in persona del suo legale rappresentante Avv. Carlo ROTONDI AUFIERO, il quale dichiara nella qualità di avere i necessari poteri di rappresentanza della mandante Compagnia al fine della sottoscrizione della presente Convenzione: NORME GENERALI Art.1 Durata ed effetto della Convenzione. La presente Convenzione è stipulata per la durata di anni tre, con inizio dalle ore 24:00 del 31/12/2008 e termine alle ore 24:00 del 31/12/2009. Allo scadere del periodo di Convenzione ed in mancanza di disdetta data da una delle parti con almeno tre mesi di preavviso tramite lettera raccomandata A.R., essa è tacitamente prorogata per la durata di anni uno, e così successivamente. Art.2 Recesso dal contratto in caso di sinistro. La Compagnia non ha facoltà di risolvere il contratto a seguito di sinistro, salvo quanto disposto dagli art. 1892/1893 del Codice Civile. Art.3 Competenza Territoriale. Per ogni controversia diversa da quella prevista al punto 5 è competente esclusivamente, a scelta della CASSA MUTUA, l Autorità Giudiziaria di Roma. Art.4 Denuncia dei Sinistri Obblighi dell Assicurato. La denuncia del sinistro dovrà essere tempestivamente inviata alla Taverna Spa di Brokeraggio Assicurativo via G.Paisiello 26 (piano 3/zo) Roma, fax tel , preferibilmente mediante raccomandata A/R, a cura del Socio assicurato utilizzando il modulo di denuncia sinistro con evidenziato sulla busta Convenzione Cassa Mutua Dipendenti MIPAF. La denuncia, contenente la richiesta di indennizzo o di rimborso di spese, deve essere corredata dalla relativa certificazione medica e dall originale della documentazione fiscale di spesa. L assicurato deve sottoporsi agli accertamenti e ai controlli medici richiesti eventualmente dalla Compagnia, fornire alla stessa eventuali chiarimenti e produrre copia della cartella clinica completa. Successivamente alla definizione della pratica, la Compagnia trasmetterà e restituirà ogni documentazione ricevuta direttamente al Socio assicurato. Art.5 Controversie. In caso di controversie di natura medica sull indennizzabilità della malattia o dell infortunio nonché sulla misura dei rimborsi o delle indennità le parti si obbligano con scrittura privata, a conferire mandato di decidere se, ed in quale misura, siano dovuti i rimborsi o le indennità, a norma e nei limiti delle condizioni in Polizza, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso di disaccordo, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il collegio medesimo. Il collegio medico risiede nel comune che sia più vicino alla residenza dell Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei medici rifiuti il relativo verbale. Art.6 Altre assicurazioni. L Assicurato è esonerato dall obbligo di denunciare l esistenza d altre assicurazioni che avesse in corso o che stipulasse anche con altre Compagnie. Art.7 Validità territoriale. La Convenzione è prestata ed è valida in tutto il mondo. Art.8 Rinuncia alla rivalsa. La Compagnia rinuncia ad ogni azione di rivalsa di cui all art del C.C. per le somme pagate a termini di polizza verso i terzi responsabili lasciando, in questo modo, integro il diritto del Assicurato, o dei suoi aventi causa, contro i responsabili dell infortunio o della malattia. Art.9 Limiti d età. La Convenzione non vale per le persone che abbiano compiuto i 75 anni d età e cessa alla scadenza dell anno assicurativo in corso per i Soci che li compiano in vigenza di contratto. Art.10 Persone non assicurabili. Le persone affette da Infermità mentale, Tossicodipendenza, Alcoolismo non sono assicurabili e l assicurazione cessa con il manifestarsi Pagina 3 di 14

4 di dette infermità. In tal caso, la Compagnia rimborsa al Socio la parte di premio, al netto dell imposta, relativa al periodo che intercorre tra il momento della cessazione del contratto ed il termine del periodo d assicurazione per il quale è stato corrisposto. Art.11 Delimitazioni dell assicurazione. La Convenzione non comprende: Malattie mentali e neuropsichiche; Tossicodipendenza; H.I.V.; Malattie dolosamente procurate; Aborto volontario non terapeutico; Guerra, insurrezioni, tumulti popolari; Movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche; Infortuni conseguenti a stato d ubriachezza; Infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei; Infortuni direttamente o indirettamente derivanti dalla disintegrazione del nucleo atomico e simili; Applicazioni di carattere estetico, salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva, resi necessari da infortunio o malattie; Cure dentarie conservative e/o chirurgiche e protesi dentarie, quando non sono rese necessarie da infortunio. CONDIZIONI PARTICOLARI Art.1 Titoli che danno diritto all assicurazione. La Convenzione è stipulata a favore di tutti gli Appartenenti alla CASSA MUTUA di Previdenza ed Assistenza Dipendenti Ministero delle Politiche Agricole e Forestali. Art.2 Termini della copertura per gli Assicurati. La copertura relativa ad ogni singolo Assicurato si intende valida durante il permanere del rapporto di appartenenza alla Cassa Mutua. In caso di cessazione del rapporto sopraindicato la copertura cesserà di validità Art.3 Pagamento del Premio. La Convenzione ha effetto dalle ore 24:00 del giorno indicato in polizza. Limitatamente alla copertura A GIC Obbligatoria per Inclusione alla CASSA Mutua è concesso, per il pagamento della prima rata, il termine di rispetto di giorni 15 e di giorni 30 per le rate successive, trascorso il quale l Assicurazione resta sospesa e rientra in vigore soltanto dal momento in cui si effettua il pagamento, ferme restando le date stabilite per le scadenze successive. Art.4 Criteri di liquidazione. La Compagnia effettua il pagamento degli indennizzi e dei rimborsi spettanti direttamente al Socio entro 30 giorni lavorativi dalla presentazione della necessaria documentazione medica e in originale, delle relative notule e fatture debitamente quietanzate. La Compagnia provvederà comunque a comunicare sistematicamente al Broker le avvenute liquidazioni. Qualora l Assicurato dovesse presentare l originale delle notule e parcelle ad un Ente assistenziale per ottenere un rimborso, la Società effettua il pagamento dietro presentazione di copia delle notule e parcelle delle spese sostenute dall Assicurato e del documento comprovante il rimborso effettuato dell Ente Assistenziale. Per la corresponsione d indennità ed il rimborso di spese sostenute per il ricovero all estero, i pagamenti saranno eseguiti in Italia, nella valuta corrente, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato, ricavata dalle quotazioni dell Ufficio Italiano Cambi. Le indennità spettanti al Socio deceduto saranno liquidate agli aventi diritto. Art.5 Clausola Broker. La CASSA dichiara di aver affidato con il consenso della Compagnia mandato di assistenza e consulenza nella fase di determinazione, gestione ed esecuzione del presente contratto alla Taverna SpA di Brokeraggio Assicurativo P.zza della Vittoria 9, Genova per quanto concerne il rapporto assicurativo, la quale sottoscrive altresì la presente Convenzione per accettazione per quanto di competenza. Ogni onere, competenza, o corrispettivo maturato o maturando dalla Taverna S.p.a sarà dovuta esclusivamente dalla Compagnia la quale manleva la Cassa da ogni responsabilità. Fatto in originale in il giorno mese anno Triplice Roma Taverna SpA IL CONTRAENTE CASSA MUTUA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DIPENDENTI MINISTERO DELLE POLITICHE AGRICOLE E FORESTALI FONDIARIA SAI S.p.A. L AGENTE GENERALE

5 La Compagnia si obbliga a rapportarsi con Taverna SpA di Brokeraggio Assicurativo in conformità alla Legge n. 792/84 e s.m. e alla conseguente prassi negoziale, anche per quanto concerne il corrispettivo ai Brokers. Programma Assicurativo Grandi Interventi Chirurgici A - COPERTURA G.I.C. OBBLIGATORIA PER INCLUSIONE. Art.1 Oggetto dell Assicurazione. La Compagnia d Assicurazione, in caso di ricovero del Socio in Istituto di cura, pubblico o privato, reso necessario da malattia o infortunio che diano luogo a un Grande Intervento Chirurgico, riconosce all Assicurato un indennità giornaliera di ricovero così come descritte nel successivo art.2 Art.2 Garanzie. In caso di ricovero in Istituto di cura pubblico o privato, reso necessario da infortunio e/o malattia che comporti un Grande Intervento Chirurgico, di cui nell allegato elenco, la Compagnia garantisce un indennità giornaliera di ricovero pari a 260,00 (duecentosessanta/00) per un massimo di 210 pernottamenti. La corresponsione dell indennità giornaliera di ricovero si intende fino alla concorrenza di un massimale pari a ,00 per anno assicurativo e per persona. Il presente programma assicurativo Grandi Interventi Chirurgici Obbligatoria per Inclusione garantisce la copertura assicurativa delle patologie del Socio preesistenti all atto della sottoscrizione della Convenzione, siano esse conosciute o non conosciute dal Socio. L Assicurazione s intende valida indipendentemente dalle condizioni fisiche degli Assicurati nonché dalle malattie pregresse recidivanti, senza possibilità per la Compagnia di escludere i soggetti malati o affetti da difetti fisici o mutilazioni rilevanti, fermo quanto stabilito dall art. 10 delle NORME GENERALI. Art.3 Premio e regolazione del premio. Il premio annuo s intende stabilito in Euro 8,70 (otto virgola settanta) lordi per ogni Socio. Al perfezionamento della presente Convenzione, dalla data d entrata in vigore della Stessa, la CASSA MUTUA anticipa il premio calcolato sulla base iniziale di assicurati; tale premio sarà regolato in due rate semestrali anticipate scadenti il 31 dicembre ed il 30 giugno di ogni anno. Il primo periodo assicurativo decorrerà dal 31 dicembre Le eventuali variazioni numeriche dei soci, avvenute nel corso dell anno assicurativo, saranno riportate in appositi registri tenuti dalla CASSA Mutua e saranno comunicate alla Compagnia di Assicurazione per il tramite del Broker. Il pagamento del relativo premio, determinato in base al numero effettivo di assicurati comunicato dalla CASSA, sarà corrisposto entro il mese di marzo dell anno successivo. La CASSA si obbliga ad esibire, alle persone incaricate dalla Società di effettuare accertamenti e controlli, i registri e le scritture contabili relativi al contratto posto in essere. Pagina 5 di 14

6 B COPERTURA G.I.C. FACOLTATIVA DEL SOCIO Art.1 Oggetto dell Assicurazione. La Compagnia d Assicurazione, in aumento a quanto previsto al precedente punto A., in caso di ricovero in Istituto di cura, pubblico o privato, reso necessario da malattia e/o infortunio che comporti un Grande Intervento Chirurgico, rimborsa il Socio della Cassa delle spese sanitarie sostenute, così come descritte nel successivo art. 2 Art.2 Garanzie In caso di ricovero in Istituto di cura pubblico o privato, reso necessario da infortunio e/o malattia che comporti un Grande Intervento Chirurgico di cui nell allegato elenco, la Compagnia rimborsa fino alla concorrenza del Massimale di ,00 per anno assicurativo e nei limiti delle Somme assicurate sotto indicate, le spese sostenute per : 1. assistenza medica generica, assistenza infermieristica, medicinali forniti durante il periodo di Ricovero, apparecchi terapeutici ed endoprotesi applicati durante l Intervento chirurgico; 2. onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista, di ogni altro soggetto partecipante all intervento; sala operatoria (diritti e spese) e materiali di intervento; 3. accertamenti diagnostici, esami, visite specialistiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati durante il periodo di Ricovero fino alla Somma assicurata complessiva di 6.000,00. Tuttavia, quando il Ricovero è di durata non superiore a 7 giorni consecutivi, il Rimborso viene effettuato con il massimo della Somma assicurata corrispondente a 300,00 per il numero dei giorni del Ricovero; 4. rette di degenza; 5. le seguenti prestazioni, effettuate nei 100 giorni precedenti e nei 100 giorni seguenti al Ricovero (escluso il Day hospital): visite specialistiche; accertamenti diagnostici; prestazioni mediche ed infermieristiche; acquisto medicinali; trattamenti fisioterapici e rieducativi; cure termali (escluse le spese di natura alberghiera). 6. trasporto con mezzi sanitari all Istituto di cura, trasporto dallo stesso ad altro Istituto, rientro dall Istituto di cura al proprio domicilio fino a 850,00; 7. rette per pernottamento all Istituto di cura di un accompagnatore fino a 55,00 per ogni giorno per un periodo massimo di 60 giorni; 8. spese per acquisto, manutenzione, riparazione di apparecchi protesici e terapeutici a seguito di amputazione di arti, sino a 3.000,00 per anno assicurativo. Rimborso forfettario Se la totalità delle spese è sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale o da altro Ente o Fondo, in luogo del rimborso, la Società eroga una indennità sostitutiva di: 80,00 per ogni giorno di Ricovero con il massimo di 60 giorni; 55,00 per ogni giorno di Day hospital effettuato nei 100 giorni successivi ad un Grande Intervento Chirurgico, con il massimo di 30 giorni. Se parte delle spese è sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale o altro Ente o Fondo, la Società: ovvero: rimborsa all Assicurato, entro i limiti delle Somme assicurate per le varie prestazioni, le spese effettivamente rimaste a suo carico a richiesta dell Assicurato, in luogo del rimborso delle spese rimaste effettivamente a suo carico, eroga le indennità previste ai precedenti punti. Art.3 Anticipo di Indennizzo A richiesta dell'assicurato, documentata da certificato di diagnosi, nel caso di Ricovero reso necessario da infortunio e/o malattia che comporti un Grande Intervento Chirurgico è facoltà della Società anticipare l importo richiesto dall Istituto di cura a titolo di deposito cauzionale, con il massimo di 6.000,00. Tale importo sarà corrisposto direttamente all Istituto di cura e verrà detratto dal Rimborso definitivo. Fatto in originale in il giorno mese anno Triplice Roma Taverna SpA IL CONTRAENTE CASSA MUTUA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DIPENDENTI MINISTERO DELLE POLITICHE AGRICOLE E FORESTALI FONDIARIA SAI S.p.A. L AGENTE GENERALE

7 Qualora in sede di liquidazione del danno emergano motivi di non indennizzabilità dello stesso o la somma da rimborsare sia inferiore al deposito cauzionale, l'assicurato si impegna a restituire alla Società l importo anticipato, o parte di esso, entro il termine di 10 giorni dalla richiesta della Società stessa. Art.4 Decorrenza- termini di aspettativa Il presente programma assicurativo Grandi Interventi Chirurgici Facoltativa garantisce la copertura assicurativa delle patologie del Socio preesistenti all atto della sottoscrizione della Convenzione, ovvero preesistenti alla data di adesione al presente programma assicurativo da parte del Socio mediante il pagamento del premio con le modalità di cui al successivo articolo 5, purchè non conosciute o non diagnosticate alla data del pagamento. La Compagnia si riserva di prevedere, sulla base delle dichiarazioni rilasciate dall assicurato nel questionario anamnestico allegato al modello di adesione, appositi disciplinamenti del rischio e nei casi estremi di non consentire l ingresso in copertura. La garanzia decorre dalle ore 24: del giorno di pagamento del premio, con le modalità di cui al successivo articolo 5, per i ricoveri dovuti ad infortunio; del 30 giorno successivo per i ricoveri dovuti a malattia; del 180 giorno successivo per i ricoveri dovuti a malattia che sia insorta, o che sia espressione o conseguenza diretta di situazioni patologiche, anteriormente alla data di pagamento del premio, con le modalità di cui al successivo articolo 5, non conosciute e/o non diagnosticate al momento del detto pagamento o, se conosciute, purchè previamente accettate per iscritto dall Assicuratore prima del pagamento del premio da parte del Socio. Art.5 Premio e regolazione del premio. Inclusioni nel corso dell'anno Il premio annuo per Associato, dovuto per la garanzia assicurativa, è pari ad 50,00. Al fine del pagamento del premio resta inteso che: se l'inclusione avviene entro il primo semestre della annualità assicurativa, la stessa comporta la corresponsione dell'intero premio sopra indicato; se l'inclusione avviene nel secondo semestre della annualità assicurativa, verrà corrisposto un importo pari al 50% del premio sopra indicato. La garanzia avrà validità ed efficacia dal momento in cui la Compagnia, ricevuto dal Broker il questionario anamnestico redatto dall Assicurato insieme al modulo di adesione contenente gli estremi anagrafici, accetterà il suo inserimento in copertura a fronte di eventuali disciplinamenti del rischio. Il Socio verserà al Broker il premio convenuto. Il Broker comunicherà tempestivamente l avvenuto pagamento del premio alla Compagnia. Il Broker inoltre provvederà mensilmente ad inoltrare un elenco riepilogativo provvedendo al versamento dei premi con le consuete modalità. La Compagnia prende atto ed accetta che la Cassa non avrà alcuna responsabilità in ipotesi di mancato o ritardato adempimento da parte del Broker a quanto sopra e dichiara che nessuna eccezione o riserva potrà dalla stessa essere sollevata al fine di non adempiere ai pagamenti dovuti in favore dell Assicurato ai sensi del precedente articolo 2. C COPERTURA G.I.C. FACOLTATIVA DEL NUCLEO FAMILIARE DEL SOCIO. Art.1 Oggetto dell assicurazione La presente copertura assicurativa deve essere estesa a tutto il nucleo familiare dell Associato. Per nucleo familiare s intende, oltre all Associato, il coniuge ed i figli conviventi con il Socio stesso. In aumento all indennizzo previsto dalla copertura obbligatoria, di cui al punto A., ogni Associato potrà assicurare il proprio nucleo familiare aderendo volontariamente alla presente copertura. Art.2 Garanzie In caso di ricovero in Istituto di cura pubblico o privato, reso necessario da infortunio e/o malattia che comporti un Grande Intervento Chirurgico di cui nell allegato elenco, la Compagnia rimborsa fino alla concorrenza del Massimale di ,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare e nei limiti delle Somme assicurate sotto indicate, le spese sostenute per : 1. assistenza medica generica, assistenza infermieristica, medicinali forniti durante il periodo di Ricovero, apparecchi terapeutici ed endoprotesi applicati durante l Intervento chirurgico; 2. onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista, di ogni altro soggetto partecipante all intervento; sala operatoria (diritti e spese) e materiali di intervento; Pagina 7 di 14

8 3. accertamenti diagnostici, esami, visite specialistiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati durante il periodo di Ricovero fino alla Somma assicurata complessiva di 6.000,00. Tuttavia, quando il Ricovero è di durata non superiore a 7 giorni consecutivi, il Rimborso viene effettuato con il massimo della Somma assicurata corrispondente a 300,00 per il numero dei giorni del Ricovero; 4. rette di degenza; 5. le seguenti prestazioni, effettuate nei 100 giorni precedenti e nei 100 giorni seguenti al Ricovero (escluso il Day hospital): visite specialistiche; accertamenti diagnostici; prestazioni mediche ed infermieristiche; acquisto medicinali; trattamenti fisioterapici e rieducativi; cure termali (escluse le spese di natura alberghiera). 6. trasporto con mezzi sanitari all Istituto di cura, trasporto dallo stesso ad altro Istituto, rientro dall Istituto di cura al proprio domicilio fino a 850,00; 7. rette per pernottamento all Istituto di cura di un accompagnatore fino a 55,00 per ogni giorno per un periodo massimo di 60 giorni; 8. spese per acquisto, manutenzione, 9. riparazione di apparecchi protesici e terapeutici a seguito di amputazione di arti, sino a.3.000,00 per anno assicurativo. Rimborso forfettario Se la totalità delle spese è sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale o da altro Ente o Fondo, in luogo del rimborso, la Società eroga una indennità sostitutiva di: 80,00 per ogni giorno di Ricovero con il massimo di 60 giorni; 55,00 per ogni giorno di Day hospital effettuato nei 100 giorni successivi ad un Grande Intervento chirurgico, con il massimo di 30 giorni. Se parte delle spese è sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale o altro Ente o Fondo, la Società: rimborsa all'assicurato, entro i limiti delle Somme assicurate per le varie prestazioni, le spese effettivamente rimaste a suo carico ovvero: a richiesta dell'assicurato, in luogo del rimborso delle spese rimaste effettivamente a suo carico, eroga le indennità previste ai precedenti punti. Art.3 Anticipo di Indennizzo A richiesta dell'assicurato, documentata da certificato di diagnosi, nel caso di Ricovero reso necessario da infortunio e/o malattia che comporti un Grande Intervento Chirurgico è facoltà della Società anticipare l importo richiesto dall Istituto di cura a titolo di deposito cauzionale, con il massimo di 6.000,00. Tale importo sarà corrisposto direttamente all Istituto di cura e verrà detratto dal Rimborso definitivo. Qualora in sede di liquidazione del danno emergano motivi di non indennizzabilità dello stesso o la somma da rimborsare sia inferiore al deposito cauzionale, l'assicurato si impegna a restituire alla Società l importo anticipato, o parte di esso, entro il termine di 10 giorni dalla richiesta della Società stessa. Art.4 Decorrenza- termini di aspettativa Il presente programma assicurativo Grandi Interventi Chirurgici Facoltativa garantisce la copertura assicurativa delle patologie del Socio e del nucleo familiare preesistenti all atto della sottoscrizione della Convenzione, ovvero preesistenti alla data di adesione al presente programma assicurativo da parte del Socio mediante il pagamento del premio con le modalità di cui al successivo articolo 5, purchè non conosciute o non diagnosticate alla data del pagamento. La Compagnia si riserva di prevedere, sulla base delle dichiarazioni rilasciate dagli assicurati nei questionari anamnestici allegati al modello di adesione, appositi disciplinamenti del rischio e nei casi estremi di non consentire l ingresso in copertura. La garanzia decorre dalle ore 24: del giorno di pagamento del premio, con le modalità di cui al successivo articolo 5, per i ricoveri dovuti ad infortunio; del 30 giorno successivo per i ricoveri dovuti a malattia; del 180 giorno successivo per i ricoveri dovuti a malattia che sia insorta, o che sia espressione o conseguenza diretta di situazioni patologiche, anteriormente alla data di pagamento del premio, con le modalità di cui al successivo articolo 5, non conosciute e/o non diagnosticate al momento del detto pagamento o, se conosciute, purchè previamente accettate per iscritto dall Assicuratore prima del pagamento del premio da parte del Socio. Fatto in originale in il giorno mese anno Triplice Roma Taverna SpA IL CONTRAENTE CASSA MUTUA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DIPENDENTI MINISTERO DELLE POLITICHE AGRICOLE E FORESTALI FONDIARIA SAI S.p.A. L AGENTE GENERALE

9 Art.5 Premio e regolazione del premio. Il premio annuo per elemento del nucleo familiare, dovuto per la garanzia assicurativa, è suddiviso come segue. A. Socio. 50,00. B. Coniuge. 40,00. C. ciascun Figlio. 25,00. D. Dal 3 figlio Gratuito Gratuito in caso di nascita di figli nel corso dell anno assicurativo, fino alla scadenza del medesimo. Al fini del pagamento del premio resta inteso che: se l'inclusione avviene entro il primo semestre della annualità assicurativa, la stessa comporta la corresponsione dell'intero premio sopra indicato; se l'inclusione avviene nel secondo semestre della annualità assicurativa, verrà corrisposto un importo pari al 50% del premio sopra indicato. La garanzia avrà validità ed efficacia dal momento in cui la Compagnia, ricevuti dal Broker i questionari anamnestici redatti dagli Assicurati insieme al modulo di adesione contenente gli estremi anagrafici, accetterà il loro inserimento in copertura a fronte di eventuali disciplinamenti del rischio. il Socio verserà al Broker il premio convenuto. Il Broker comunicherà tempestivamente l avvenuto pagamento del premio alla Compagnia. Il Broker inoltre provvederà mensilmente ad inoltrare un elenco riepilogativo provvedendo al versamento dei premi con le consuete modalità. La Compagnia prende atto ed accetta che la Cassa non avrà alcuna responsabilità in ipotesi di mancato o ritardato adempimento da parte del Broker a quanto sopra e dichiara che nessuna eccezione o riserva potrà dalla stessa essere sollevata al fine di non adempiere ai pagamenti dovuti in favore dell Assicurato ai sensi del precedente articolo 2. Pagina 9 di 14

10 ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Faccia - Resezione del mascellare superiore. - Resezione della mandibola. - Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitario. - Interventi per tumori maligni della lingua e del pavimento orale con svuotamento della loggia sotto mascellare. - Asportazione della parotide per neoplasie maligne (parotidectomia). - Intervento per anchilosi temporomandibolare. - Intervento sui mascellari per tumori o per correzioni ortognatiche. Collo - Asportazione della ghiandola sottomascellare per tumori maligni. - Svuotamento ganglionare latocervicale bilaterale. - Tiroidectomia totale per neoplasia maligna. - Interventi per asportazione di tumori maligni del collo. Torace - Resezione segmentaria e lobectomia. - Pneumectomia. - Pneumonectomia. - Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi. Chirurgia toracica - Tutti gli interventi: a cuore chiuso, a cuore aperto per difetti singoli non complicati, a cuore aperto per difetti complessi o complicati. Esofago - Interventi per diverticolo dell esofago. - Resezione dell esofago cervicale. - Resezione totale esofagea con esofagoplastica in un tempo. - Esofagogastrotomia. - Reintervento per mega-esofago. - Esofago-cardioplastica. - Interventi nell esofagite, nell ulcera esofagea e nell ulcera peptica post-operatoria. - Operazioni sull esofago per stenosi benigne. - Operazioni sull esofago per tumori: resezioni parziali - basse - totali. - Intervento per malformazioni congenite dell esofago. - Mediastinotomia soprasternale per enfisema mediastinico. - Legatura di varici esofagee. Stomaco duodeno - Resezione gastrica. - Gastrectomia totale. - Gastrectomia totale per via toraco-laparotomica. - Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica. - Intervento per fistola gastro-digiunocolica. - Sutura di perforazioni gastriche ed intestinali non traumatiche. Intestino - Enteroanastomosi. - Resezione del tenue. - Resezione ileo-cecale (emicolectomia destra). - Colectomia segmentaria. - Colectomia totale. - Resezione intestinale. - Occlusione intestinale di varia natura con o senza resezione intestinale. Peritoneo - Exeresi di tumori retroperitoneali. - Laparotomia per contusioni e ferite penetranti dell addome con lesione dell intestino e sutura della lesione. - Idem con lesioni di organi interni parenchimali. Fatto in originale in il giorno mese anno Triplice Roma Taverna SpA IL CONTRAENTE CASSA MUTUA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DIPENDENTI MINISTERO DELLE POLITICHE AGRICOLE E FORESTALI FONDIARIA SAI S.p.A. L AGENTE GENERALE

11 Retto e ano - Amputazione del retto per via perineale. - Amputazione del retto per via addomino-perineale in uno o più tempi. - Resezione anteriore del retto. - Operazione per megacolon. Ernie - Intervento per ernia inguinale recidiva. Fegato e vie biliari - Epatotomia semplice per cisti da echinococco. - Resezione epatica maggiore (emiepatectomia). - Colecistectomia. - Epatico o coledocotomia. - Papillotomia per via transduodenale. - Interventi per la ricostruzione delle vie biliari. - Interventi di drenaggio interno delle vie biliari (colecistogastrotomia, colecistoentestomia). - Drenaggio biliodigestivo intraepatico. - Epatico digiuno-duodenostomia. Pancreas milza - Interventi per cisti o pseudocisti: cistovisceroanastomosi, enucleazioni delle cisti, marsupializzazione. - Interventi per fistole pancreatiche. - Interventi demolitivi del pancreas: totale o della testa - della coda. - Anastomosi porto-cava, spleno-renale. - Anastomosi mesenterica-cava. - Deconnessione azygos-portale. Chirurgia del sistema nervoso centrale e periferico - Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie etc.). - Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale. - Craniotomia per evacuazione di ematoma epidurale o sub-durale. - Malformazioni aneurismatiche (aneurismi sacculari, aneurismi arterovenosi). - Terapia chirurgica delle fistole arterovenose: aggressione diretta legatura vasoafferente intra-cranico. - Anastomosi vasi intra-extra cranici. - Endoarteriectomia o chirurgia dei vasi del collo. - Intervento per epilessia focale. - Emisferectomia. - Operazione per encefalomeningocele. - Interventi per traumi cranio-cerebrali. - Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale per malformazioni. - Intervento sull ipofisi per via transfenoidale. - Interventi per tumori della base cranica per via transorale. - Laminectomia per tumori intra-durali extra-midollari. - Laminectomia per tumori intra-midollari. - Ernia del disco lombare. - Ernia del disco dorsale per via transtoracica e per via posteriore. - Ernia del disco cervicale o mielopatia da spondilosi per via anteriore con artrodesi intersomatica. - Idem per via posteriore con foraminotomia. - Derivazioni liquorali intra-craniche o extra-craniche. - Chirurgia stereotassica. - Tumori intraorbitali. - Interventi per tumori ossei della volta cranica. - Rizotomia chirurgica intra-cranica. - Laminectomia per tumori extra-durali. - Interventi endorachidei per terapia del dolore o per altre affezioni meningomidollari. - Interventi per traumi vertebro-midollari. - Asportazione tumori nervi periferici. - Anastomosi spinofacciali o simili. - Interventi sul plesso brachiale. Chirurgia vascolare Pagina 11 di 14

12 - Interventi per aneurismi ed aneurismi artero-venosi dei seguenti vasi arteriosi: arterie carotidi, vertebrale, succlavia, tronco branchio-cefalico, iliache. - Sutura dei grossi vasi degli arti e del collo. - Interventi per stenosi od ostruzione della carotide extra-cranica, succlavia ed arteria anonima. - Disostruzione o by-pass aorta addominale. - Interventi per stenosi dell arteria renale, mesenterica o celiaca. - Operazioni sull aorta toracica o addominale. Chirurgia pediatrica - Cranio bifido con meningocele. - Cranio bifido con meningoencefalocele. - Idrocefalo ipersecretivo. - Neurolisi del plesso brachiale per paralisi ostetrica. - Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia). - Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogena e nervosa (simpatoblastoma). - Atresia congenita dell esofago. - Fistola congenita dell esofago. - Torace ad imbuto e torace carenato. - Occlusione intestinale del neonato: atresie - necessita di anastomosi, ileo-meconiale. - Atresia dell ano semplice: abbassamento addomino-perineale. - Atresia dell ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addominoperineale. - Eteratoma sacrococcigeo. - Megauretere: resezione con reimpianto; resezione con sostituzione di ansa intestinale. - Nefrectomia per tumore di Wilms. - Spina bifida: meningocele, mielomeningocele. - Megacolon: resezione anteriore, operazione addomino-perineale di Buhamel o Swenson. - Fistole e cisti dell ombelico: del canale onfalomesenterico con resezione intestinale. Ortopedia e traumatologia - Disarticolazione interscapolo-toracica. - Emipelvectomia. - Vertebrotomia. - Intervento di ernia disco intervertebrale. - Artrodesi per via anteriore. - Interventi per scoliosi. Urologia - Nefrectomia allargata per tumore con embolectomia. - Resezione renale con clampaggio. - Nefrotomia bivalve in ipotermia. - Nefroureterectomia totale (taglio allargato). - Surrenalectomia. - Uretero-ileo-anastomosi (o colo-monolaterale o parziale). - Uretero-ileo-anastomosi (o colo) bilaterale o totale. - Cistectomia parziale con ureterocistoneostomia. - Cistoprostatovesciculectomia totale (o uteroannessiectomia con ureterosigmoidostomia); con ileo o colo bladder; con neovescica rettale. - Fistola vescico-intestinale. - Ileo o colo cisto-plastica. - Fistole vescico-vaginali. - Plastica antireflusso bilaterale. - Estrofia della vescica e derivazione. - Prostatectomia totale per K. Apparato genitale - Emasculatio totale. - Orchiectomia allargata per tumore. - Orchiectomia allargata con linfectomia retroperitoneale. - Intervento vaginale e addominale per incontinenza urinaria. Fatto in originale in il giorno mese anno Triplice Roma Taverna SpA IL CONTRAENTE CASSA MUTUA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DIPENDENTI MINISTERO DELLE POLITICHE AGRICOLE E FORESTALI FONDIARIA SAI S.p.A. L AGENTE GENERALE

13 - Creazione operatoria di vagina artificiale (da sigma). - Creazione di condotto vaginale con inserimento di protesi. - Creazione di condotto vaginale con rivestimento epidermico. - Cura chirurgica di fistola vescico-vaginale, uretale. - Isterectomia per via vaginale. - Isterectomia totale per via laparotomica. - Isterectomia totale con annessiectomia per via laparotomica. - Metroplastica. - Miomectomia e/o ricostruzione plastica dell utero. - Isterectomia subtotale (con o senza annessiectomia). - Panisterectomia radicale per tumori maligni per via addominale. - Eviscerazione pelvica. - Panisterectomia totale per via vaginale. - Vulvectomia totale. - Vulvectomia allargata. Oculistica - Odontocheratoprotesi. - Operazione di Kroniein od orbitotomia. - Trapianto corneale a tutto spessore. - Trabeculectomia. - Iridocicloretrazione. - Resezione sclerale. - Cerchiaggio o piombaggio. - Asportazione di cataratta ed introduzione di cristallino artificiale. - Estrazione di corpo estraneo endobulbare non calamitabile. - Virectomia. Otorinolaringoiatria - Atresia auris congenita: ricostruzione. - Svuotamento con innesto dermoepidermico. - Trattamento delle petrositi suppurate. - Apertura di ascesso cerebrale per via transmastoidea. - Timpanoplastica in un solo tempo (curativa e ricostruttiva). - Ricostruzione della catena ossiculare. - Interventi per otosclerosi. - Chirurgia del sacco endolinfatico. - Chirurgia del nervo facciale nel tratto infratemporale. - Anastomosi e trapianti nervosi. - Sezione del nervo cocleare. - Sezione del nervo vestibolare. - Neurinoma dell VIII paio. - Asportazioni di tumori dell orecchio medio e del temporale. - Asportazioni di tumori e colesteatomi della rocca petrosa. - Operazioni radicali per sinusite frontale. - Trattamento chirurgico di mucocele frontoedmoidale. - Asportazione di tumori maligni del naso e dei seni. - Apertura del seno sfenoidale. - Intervento per fibroma duro rinofaringeo. - Operazione paralateronasale di Moure. - Tumori maligni con svuotamento latero-cervicale. - Asportazione di ghiandola salivare sottomascellare per via esterna. - Asportazione della parotide con conservazione del facciale. - Laringectomia: parziale, sopraglottica, totale, ricostruttiva. - Laringofaringectomia. - Interventi per paralisi degli abduttori. - Svuotamento laterocervicale bilaterale. - Asportazioni di tumori glomici timpanogiugulari. - Exeresi di neoplasia del padiglione con svuotamento linfoghiandolare. - Svuotamento petromastoideo. - Legatura della vena giugulare previa mastoidotomia. - Apertura di ascesso extradurale per via transmastoidea. Pagina 13 di 14

14 - Distruzione del labirinto. - Chirurgia della Sindrome di Ménière. - Rinosettoplastica funzionale ed estetica. - Operazione radicale per sinusite mascellare (operazione di Calwell-Luc). - Svuotamento etmoide per via transmascellare. - Asportazione di diaframma coanale osseo per via transpalatina. - Chirurgia della fossa pterigomascellare. - Tumori parafaringei. - Tumori maligni di altre sedi (tonsille ecc.). - Asportazione ghiandola salivare sottomascellare per via endorale. - Asportazione della parotide. - Cordectomia per via tirotomica. - Svuotamento sottomandibolare bilaterale. - Svuotamento laterocervicale unilaterale. - Chiusura di fistola esofagea. - Plastiche laringotracheali. - Legatura dei grossi vasi. Trapianti - Tutti. Fatto in originale in il giorno mese anno Triplice Roma Taverna SpA IL CONTRAENTE CASSA MUTUA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DIPENDENTI MINISTERO DELLE POLITICHE AGRICOLE E FORESTALI FONDIARIA SAI S.p.A. L AGENTE GENERALE