Università degli Studi di Milano

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1 Università degli Studi di Milano Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di specializzazione in Otorinolaringoiatria La dosimetria vocale nell attore: correlazione con indici stroboscopici, percettivi, acustici e di qualità della vita Anno Accademico 2012/13 Relatore: Prof. Lorenzo Pignataro Correlatore: Dott. Antonio Schindler Tesi di specializzazione Dott. Francesco Mozzanica Matricola: S56413

2 Capitolo 1: Introduzione Pag. 3 Capitolo 2: Anatomia della laringe Pag Cartilagini laringee Pag Articolazioni e membrane della laringe Pag Muscolatura della laringe Pag Configurazione interna Pag Istologia delle corde vocali Pag Vascolarizzazione e innervazione Pag. 14 Capitolo 3: Fisiologia della laringe Pag Funzione protettiva o sfinterica Pag Funzione respiratoria Pag Funzione fonatoria Pag La voce cantata, recitata, parlata Pag Le cavità di risonanza Pag. 26 Capitolo 4: Semeiotica laringea Pag Valutazione posturale Pag Valutazione della presa respiratoria Pag Obiettività laringea Pag Analisi strumentale della voce Pag Autovalutazione Pag Dosimetria vocale Pag. 43 Capitolo 5: la voce che si ammala Pag Disfonie funzionali Pag Disfonie organiche congenite Pag Disfonie organiche acquisite Pag Disfonie da alterato movimento Pag. 54 Capitolo 6: Scopo del lavoro Pag. 64 Capitolo 7: Materiali e metodi Pag Sviluppo e validazione del questionario AHI Pag Dosimetria vocale nell attore Pag. 68 Capitolo 8: Risultati Pag Sviluppo e validazione del questionario AHI Pag Dosimetria vocale nell attore Pag. 72 Capitolo 8: Discussione Pag. 74 Capitolo 9: Conclusioni Pag. 76 Bibliografia Pag. 77 Appendice A: Actor Handicap Index Pag. 84 2

3 CAPITOLO 1: INTRODUZIONE Alla genesi del segnale vocale, così come noi lo percepiamo, partecipano organi diversi, i quali, in reciproca dipendenza, cooperano nel dare forma acustica ai pensieri e alle emozioni. Se è la glottide la sorgente sonora generatrice di vibrazione, è la bocca che articola consonanti e vocali, legandole in stringhe linguistiche che traducono il pensiero in parole. Il vocal tract, infine, è responsabile dell unicità di ogni voce e delle sfumature attraverso le quali essa si esprime. In linea generale la funzione comunicativa della voce si basa sul raggiungimento di due obiettivi irrinunciabili: l udibilità e l intelligibilità. Il primo rappresenta la possibilità di essere uditi, cioè di arrivare all interlocutore con quelle che sono le caratteristiche acustiche che veicolano le emozioni e le intenzioni (ritmo dell eloquio, andamenti della frequenza fondamentale e dell intensità). Questi ultimi, che sono i parametri prosodici della comunicazione, rappresentano i tratti sovra segmentari del linguaggio e veicolano gran parte dei significati. Il secondo obiettivo, l intelligibilità, viene raggiunto quando al destinatario della conversazione arrivano i componenti linguistici in modo che il messaggio vocale venga compreso anche negli aspetti lessicali e sintattici. Udibilità e intelligibilità, indipendentemente dalle abilità del fonante, si confrontano naturalmente con due fattori di grande importanza. Il primo è rappresentato dalle condizioni ambientali nelle quali la conversazione avviene, il secondo dalle condizioni comunicative scelte per la sua messa in atto. Molto frequentemente, in soggetti non educati, l esigenza di udibilità viene soddisfatta dal potenziamento dell intensità mediante incremento delle resistenze glottiche, quella di intelligibilità dalla fonazione in penetranza. Entrambe queste modalità, però, sono disfunzionali. Il primo meccanismo, infatti, può favorire lo sviluppo di lesioni cordali, il secondo invece, innalzando la frequenza media di fonazione e amplificando le componenti acute dello spettro (determinato dall innalzamento della glottide e dall irrigidimento del vocal tract), rende il segnale vocale stimbrato e sgradevole, stancando al contempo la muscolatura laringea (Magnani, 2010). Chi per lavoro deve poter parlare con una buona udibilità e intelligibilità, pertanto, non può utilizzare queste due metodiche di compenso per lunghi periodi e, anzi, dovrebbe preferire altre tecniche, come per esempio una fonoarticolazione precisa, un potenziamento delle armoniche della terza formanente e un appoggio addominale per controllare la pressione sottoglottica. Sebbene, però, con il modificarsi delle attività lavorative e degli impieghi disponibili, sempre più persone utilizzano la voce in modo professionale, sono in pochi a essere correttamente formati sul suo corretto utilizzo. Proprio per questa ragione tali professionisti (operatori di call-center, insegnanti, politici, ecc.) possono sviluppare nel tempo delle alterazioni vocali che possono determinare ripercussioni anche importanti sulle capacità lavorative. La prevalenza di disfonia nei professionisti vocali, infatti, è molto elevata come dimostrato dal fatto che una buona percentuale degli operatori di call-center e degli insegnanti siano affetti da alterazioni più o meno gravi della voce (Stager, 2000). Discorso a parte meritano tutte quelle professioni vocali che usano la voce non solo per farsi intendere dall interlocutore, ma anche per suscitare emozioni e sentimenti: gli artisti vocali. In tal senso è abituale riconoscere nell uso artistico della voce due modalità, del tutto differenti, che qualificano ambiti di lavoro, competenze, cammini didattici paralleli: la recitata e la cantata. In realtà il confine tra i due tipi di espressione è incerto e alcune forme di arte vocale sono intermedie tra il canto e la parola. La voce parlata non solo ha in sé (nel ritmo dell eloquio, della pulsazione dovuta all alternanza tra suono e silenzio) già un intelaiatura temporale che può essere chiamata musicale ma, con i propri andamenti di frequenza e di intensità, può dare forma melodica alla successione di parole. D altro canto, alcuni stili di emissione cantata privilegiano la fonoarticolazione e la corretta dizione del testo, a scapito del fluire della melodia, oppure rinunciando alla 3

4 implementazione formantica operata dal vocal tract, avvicinandosi, per molti aspetti, alla voce di conversazione. Poiché non è possibile porre un confine netto tra canto e parola e volendo volontariamente evitare una lunga disamina sulle prerogative dei due tipi di emissione, occorre tener presente le situazioni particolari in cui questi lavoratori sono tenuti a operare. Sia l attore che il cantante, infatti, esercitano la vocalità in una situazione particolare: la scena. Le condizione di quest ultima non sono scelte dal fonante ma subite. Il palcoscenico può non essere in piano, la temperatura non uniforme, possono essere presenti inquinanti, particolati o volatili. L abbagliamento luminoso e il calore dei riflettori è costante. Il destinatario della vocalizzazione non è visibile (quindi neppure controllabile), il costume di scena può essere pesante, la calzata anti fisiologica, i movimenti sono imposti dalla lettura registica del testo e i tempi di fonazione sono legati alle esigenze di produzione. Infine, andare in scena è d obbligo, nonostante la stanchezza o il non completo benessere (Novak, 1991). È proprio con lo scopo di formare il giovane artista a produrre un risultato vocale esteticamente soddisfacente e con un rischio di autolesione irrisorio che sono nate le accademie di recitazione e il conservatorio. Ciò che caratterizza la voce dell artista rispetto a quella di un comune parlante, infatti, è riferibile a tre abilità correlate che richiedono un intenso allenamento per essere apprese. Innanzitutto l artista vocale deve essere in grado di gestire adduzioni cordali in relativo contenimento delle resistenze glottiche, di controllare la postura laringea e di raggiungere un ottima padronanza del vocal tract. Solo in tal modo sarà possibile incrementare la frequenza di fonazione mantenendo espanso il vocal tract, aumentare l intensità dell emissione senza incorrere in rigidità glottica e ottenere effetti vocali consoni ai diversi personaggi. Nonostante l intenso training e il costante monitoraggio, però, molti artisti vocali possono lamentare disfonia. Mentre, però, per il cantante esiste una corposa letteratura scientifica e non, (Baracca, 2014; Castelblanco, 2014; Echternach, 2014; Murry, 2009) volta alla ricerca delle più efficaci modalità diagnostiche e terapeutiche, poca attenzione è stata riservata a una categoria lavorativa altrettanto a rischio: gli attori (Lerner, 2013). Questi ultimi, infatti, devono far fronte a richieste vocali del tutto peculiari. La voce dell attore, infatti, si qualifica per alcuni caratteri particolari e ha il difficile compito di tradurre il pensiero altrui (autore del testo) in suoni, e far sì che questi suoni generino nello spettatore la comprensione emotiva/simbolica di quel che ascolta. Per far questo, non solo la voce ha bisogno di naturalezza e verosimiglianza, ma necessita anche di una maestria nell evidenziare il vero significato di quel che viene detto e nel generare emozioni nell ascoltatore. Un attore, cioè, deve parlare, cantare o urlare (a volte addirittura falsificando la propria voce); deve riuscire a esprimere la totalità delle emozioni umane; deve adattarsi all ambiente circostante (che può avere certe caratteristiche acustiche, essere polveroso o pieno di fumo). Tutto questo mentre si muove, danza o corre. Nonostante le accademie di teatro pongano particolare attenzione all insegnamento di una corretta tecnica vocale (Hazlett, 2011), con cognizione e rispetto del processo naturale di emissione, l attore non solo può non assumere del tutto responsabilmente il necessario comportamento vocale ma può anche essere obbligato a un attività vocale molto intensa per certi periodi a causa del concatenarsi di prove e spettacoli. Inoltre, la relativa libertà interpretativa può favorire un atteggiamento autarchico nei confronti della propria voce che, anche se malata, può venir efficacemente adattata a un personaggio per ottenere effetti nuovi (per esempio, una voce più pressata può ben caratterizzare alcuni ruoli). Quest ultimo elemento, se da una parte può favorire il perpetuarsi di situazioni potenzialmente dannose, dall altro può mascherare la presenza di effettive alterazioni vocali che possono giungere all attenzione del curante solo quando il loro impatto sulle capacità lavorative è molto elevato. 4

5 CAPITOLO 2: ANATOMIA DELLA LARINGE La laringe è un organo impari, situato nella parte antero-inferiore e mediana del collo, nella porzione profonda della regione sottoioidea, di cui occupa il tratto medio. Le dimensioni variano con l età e il sesso; le dimensioni medie nell uomo sono di 4,5 cm di altezza e 3,5 cm di diametro antero-posteriore mentre nella donna sono rispettivamente di 3,5 e 2,5 cm. La laringe ha una forma prismatico-triangolare e presenta due facce anterolaterali, una posteriore, un orifizio superiore in continuità con la faringe ed un orifizio inferiore che la delimita dalla trachea. I limiti della laringe sono costituiti, in alto dal margine superiore della cartilagine tiroidea e in basso dal margine inferiore della cartilagine cricoide. Nei preparati anatomici di adulto, il limite superiore della laringe corrisponde al corpo della V vertebra cervicale mentre quello inferiore al corpo della VI vertebra cervicale; nel vivente tali rapporti cambiano lievemente in quanto la laringe appare collocata più in basso. 2.1 CARTILAGINI LARINGEE La laringe è dotata di uno scheletro cartilagineo alla cui costituzione partecipano nove differenti cartilagini. Le diverse cartilagini sono unite tra loro da articolazioni, membrane, muscoli e legamenti. Delle nove cartilagini, tre sono impari (cricoide, tiroide, epiglottide) e tre sono pari (aritenoidi, cuneiformi di Wrisberg, corniculate di Santorini). Le cartilagini cricoide e tiroide costituiscono lo scheletro della cavità laringea. Le cartilagini aritenoidi, con la loro articolazione, rendono possibile i movimenti di avvicinamento e di separazione delle corde vocali come anche la fine regolazione della produzione della voce (Gray, 1918). Cartilagine tiroide La cartilagine tiroide, è la più voluminosa, ha la forma di uno scudo e protegge le strutture contenute nella cavità laringea. È costituita dalla fusione incompleta di due lamine di forma trapezoidale che sono unite sulla linea mediana formando un angolo diedro aperto posteriormente di 90 negli uomini e di 120 nelle donne. L incompleta unione superiormente delle due lamine determina uno spazio triangolare chiamato incisura tiroidea. Ciascuna lamina tiroidea presenta due facce, esterna ed interna, e tre margini, superiore, inferiore e posteriore. La faccia esterna è solcata da una piccola cresta, la linea obliqua destinata a dare inserzione ai muscoli tiro-ioideo, sterno-tiroideo e costrittore inferiore della faringe. La faccia interna, che delimita dall esterno il ventricolo laringeo, è in rapporto con i muscoli tiro-aritenoideo e crico-aritenoideo laterale. I margini superiori delle due lamine danno inserzione alla membrana tiro-ioidea mentre i margini inferiori si connettono alla cricoide attraverso la membrana crico-tiroidea. Il margine posteriore di ciascuna lamina, al quale si inseriscono l aponeurosi faringea, il muscolo costrittore inferiore della faringe, i muscoli stilo-faringeo e faringo-palatino, si continua in alto con il corno tiroideo superiore ed in basso con il corno inferiore. La cartilagine tiroide è rivestita completamente da pericondrio, ad eccezione della zona corrispondente all angolo diedro formato dall unione delle due lamine, elemento che favorisce l infiltrazione della cartilagine da parte dei carcinomi glottici che interessano la commissura anteriore. Cartilagine cricoide La cartilagine cricoide è l elemento fondamentale su cui si sostiene la laringe. È situata nella parte inferiore dell organo al di sotto della cartilagine tiroide con i cui corni inferiori si articola e al di sopra del primo anello tracheale con il cui margine inferiore si unisce. Ha la forma di un anello con castone. Sulla superficie esterna, a livello della giunzione tra arco e castone, sono collocate le due faccette articolari per la cartilagine tiroide mentre in corrispondenza del castone, si trovano le due faccette articolari per le cartilagini aritenoidi. 5

6 Cartilagini aritenoidi Il termine aritenoide deriva dal greco e significa a forma di vaso. Dalle cartilagini aritenoidi, che ricordano piccole piramidi triangolari, dipende la motilità delle corde vocali. Ciascuna di esse possiede tre facce, una base ed un apice. La faccia antero-laterale dà impianto al muscolo vocale ed al legamento delle false corde. L apice si unisce alla cartilagine corniculata del Santorini, che è contenuta, come la cartilagine cuneiforme di Wrisberg, nello spessore delle pliche ari-epiglottiche. La base, che si articola con la sottostante cricoide, presenta due prolungamenti di cui il primo diretto posterolateralmente è detto processo muscolare e dà inserzione ai muscoli crico-aritenoidei posteriore e laterale, il secondo, diretto in avanti è detto processo vocale e dà inserzione al legamento vocale. Cartilagine epiglottide Si compone di una sottile cartilagine elastica a forma di foglia ovalare la cui estremità inferiore o picciolo è unita alla faccia interna dell'angolo della cartilagine tiroidea mediante il legamento tiroepiglottico, 5 mm al di sotto dell incisura tiroidea. È composta di cartilagine elastica e consta di due facce, una anteriore, che guarda la base della lingua (faccia linguale) ed una posteriore che guarda verso la laringe (faccia vestibolare). L epiglottide è connessa all osso ioide attraverso la membrana io-epiglottica, per cui in questa cartilagine è possibile osservare una parte sovraioidea ed una sottoioidea. 2.2 ARTICOLAZIONI E MEMBRANE DELLA LARINGE Articolazione crico-tiroidea Questa articolazione permette alla cartilagine tiroide movimenti di rotazione in dietro e in avanti intorno ad un asse orizzontale, incidendo sulla tensione delle corde vocali. Articolazione crico-aritenoidea Essa permette alle cartilagini aritenoidi movimenti di rotazione laterale o mediale intorno ad un asse verticale allontanando o avvicinando i processi vocali e di conseguenza le corde vocali. Le articolazioni crico-aritenoidee permettono anche dei movimenti di inclinazione in avanti ed indietro scivolando sulla cartilagine cricoide. Le cartilagini della laringe sono connesse tra loro e con le strutture adiacenti mediante membrane e legamenti. Le membrane sono responsabili della chiusura degli spazi intercartilaginei, mentre i legamenti forniscono connessioni funzionali. Membrana crico-tracheale La membrana crico-tracheale è tesa tra il bordo inferiore della cricoide e il margine superiore del primo anello tracheale. Membrana tiro-ioidea e legamenti tiroidei Il compito principale della membrana tiro-ioidea è di chiudere lo spazio tra il bordo superiore della cartilagine tiroidea e il bordo inferiore dell'osso ioide. Essa si ispessisce nella parte centrale e sui lati formando il legamento tiro-ioideo mediano e i legamenti tiroidei laterali tesi tra le corna dell osso ioide e le corna superiori della cartilagine tiroidea. Membrana crico-tiroidea e legamenti crico-tiroidei La membrana crico-tiroidea è tesa tra il margine inferiore della cartilagine tiroidea e il margine superiore della cartilagine cricoide. Si ispessisce medialmente formando il legamento cricotiroideo mediano. Legamenti dell epiglottide La cartilagine epiglottide è mantenuta in situ da una serie di ligamenti. I legamenti glosso-epiglottici mediano e laterali collegano l epiglottide alla lingua; i legamenti faringo-epiglottici la collegano alla faringe; il legamento tiro-epiglottico alla cartilagine tiroidea. L epiglottide inoltre è collegata all osso ioide dal legamento io-epiglottico e alle cartilagini aritenoidee dai legamenti ariepiglottici (Ottaviani, 1995). 6

7 2.3 MUSCOLATURA DELLA LARINGE I muscoli della laringe si dividono in estrinseci ed intrinseci. I primi sono quelli che hanno l origine o inserzione su parti ossee o su organi vicini; i muscoli intrinseci originano e si inseriscono sulle strutture proprie dello scheletro laringeo. Muscolatura estrinseca I muscoli estrinseci comprendono due gruppi, il primo dei quali si trova inferiormente e l altro superiormente all osso ioide. Il primo gruppo collega l osso ioide alla cartilagine tiroide e allo sterno e ha la funzione di spostare la laringe verso il basso o di stabilizzarne la posizione nel collo durante la fonazione. Il secondo gruppo è in rapporto con la lingua e il corpo della mandibola e tende a elevare l osso ioide e con esso la laringe. I muscoli sottoioidei sono innervati da fibre dei nervi spinali cervicali, C1-C4. Figura 1: rapporti dei muscoli del collo Muscolo sterno-ioideo Si estende dal manubrio dello sterno al corpo dell osso ioide; la sua contrazione abbassa o stabilizza l osso ioide. Muscolo omo-ioideo Esso è costituito da due ventri: il ventre posteriore ha origine sul legamento trasverso della scapola e attraversa la loggia sovraclavicolare; il ventre anteriore si porta al corpo dell osso ioide divenendo essenzialmente verticale. Come il muscolo sterno-ioideo abbassa o stabilizza l osso ioide. Muscolo sterno-tiroideo Si estende dal manubrio dello sterno alla cartilagine tiroide; la sua contrazione determina l abbassamento della laringe. Muscolo tiro-ioideo Si estende dalla cartilagine tiroide all osso ioide; se è fisso l osso ioide, può trarre in alto la laringe riducendo l altezza di questo tratto dell apparato fonatorio. I muscoli sovra ioidei sono tutti pari e simmetrici tranne il muscolo milo-ioideo. Muscolo digastrico Consta di due ventri, uno anteriore e uno posteriore uniti da un tendine intermedio. Il ventre posteriore origina da una incisura dell osso temporale medialmente al processo mastoideo. Il ventre anteriore raggiunge la faccia posteriore del corpo della mandibola al lato della linea mediana. Il tendine intermedio passa in un asola fissata sul piccolo corno 7

8 dell osso ioide. Mentre il ventre posteriore trae indietro e porta in alto l osso ioide, il ventre anteriore trae l osso ioide in avanti e in alto. Muscolo stilo-ioideo Si porta dal processo stiloide dell osso temporale al piccolo corno dell osso ioide. Il muscolo stilo-ioideo decorre insieme al muscolo stilo-glosso e stilo-faringeo a formare il fascio di Riolano. Il muscolo stilo-ioideo eleva l osso ioide e lo trae posteriormente. Muscolo milo-ioideo Esso origina dalla linea milo-ioidea della mandibola e termina sul corpo dell osso ioide. Eleva l osso ioide e lo trae anteriormente; la sua contrazione tonica irrigidisce il pavimento della bocca. Muscolo genio-ioideo Si porta dalla mandibola al corpo dell osso ioide decorrendo al di sopra del muscolo milo-ioideo. Esso trae in avanti l osso ioide e concorre a rendere più rigido il pavimento della bocca. Muscolatura intrinseca La muscolatura intrinseca della laringe interviene nell espletamento della funzione sfinterica, respiratoria e fonatoria. Muscoli crico-tiroidei Si inseriscono in basso sulla parte antero-laterale dell arco della cricoide, in alto sul margine inferiore della cartilagine tiroidea. Sono gli unici muscoli ad essere disposti sulla faccia antero-laterale della laringe. Essi hanno una seconda peculiarità, quella di essere innervati dal nervo laringeo superiore contrariamente ai restanti muscoli intrinseci laringei, innervati dal laringeo inferiore o ricorrente. La loro azione è quella di avvicinare il margine superiore della cricoide con quello inferiore della cartilagine tiroide, determinando l'allungamento delle corde vocali (muscolo tensore delle corde vocali). Muscoli crico-aritenoidei posteriori Originano in basso dalla lamina della cartilagine cricoide e i suoi fasci si portano in alto e lateralmente fino al processo muscolare della cartilagine aritenoide. La loro azione è quella di ruotare la cartilagine aritenoide in dietro e verso l esterno divaricando le corde vocali. Sono gli unici muscoli abduttori delle corde vocali. Muscoli crico-aritenoidei laterali Si inseriscono in basso sul bordo superiore dell arco cricoideo e in alto sul processo muscolare della cartilagine aritenoide. I due muscoli, contraendosi, portano lateralmente i processi muscolari delle aritenoidi e medialmente i processi vocali. La loro azione è di avvicinare le corde vocali. Muscoli tiro-aritenoidei Originano anteriormente nei due terzi inferiori della faccia posteriore della cartilagine tiroide in vicinanza dell angolo diedro e posteriormente si inseriscono sul processo vocale dell aritenoide. Si distinguono un fascio laterale, costrittore della glottide e adduttore delle corde vocali, e uno mediale che prende il nome di muscolo vocale. Muscolo interaritenoideo È l unico impari e mediano ed è costituito da fasci obliqui e trasversali. I fasci obliqui si inseriscono in basso sul processo muscolare della cartilagine aritenoide di un lato e in alto sull apice della cartilagine aritenoide controlaterale. La loro azione è quella restringere l adito e il vestibolo laringeo. I fasci trasversi si inseriscono sulla superficie posteriore delle due cartilagini aritenoidi. La loro azione è quella di avvicinare le due cartilagini aritenoidi; sono quindi fasci muscolari adduttori delle corde vocali (Trevisi, 1998). Muscolo ari-epiglottico Origina sull apice della cartilagine aritenoide e si inserisce sul margine laterale dell epiglottide. La sua azione è quella di portare in basso l epiglottide e di chiudere l adito laringeo. 8

9 2.4 CONFIGURAZIONE INTERNA Il lume laringeo è suddiviso, dal punto di vista anatomo-clinico, in tre porzioni distinte: regione sovraglottica, regione glottica e regione sottoglottica o ipoglottica. La regione sovraglottica si estende dall orifizio superiore della laringe (aditus) al margine libero delle false corde vocali; in questa regione si distinguono una porzione epilaringea (parte sovraioidea dell epiglottide, pliche ari-epiglottiche, aritenoidi) ed una porzione sovraglottica propriamente detta (parte sottoioidea dell epiglottide, false corde, ventricoli laringei). La regione glottica comprende le corde vocali vere e le due commissure, anteriore e posteriore. La regione sottoglottica si estende dalla faccia inferiore delle corde vocali vere fino al margine inferiore della cartilagine cricoide (Testut, 1977). La regione sovraglottica è in comunicazione con il faringe mediante l aditus laringeo costituito anteriormente dal contorno dell epiglottide, lateralmente dalle pliche ariepiglottiche e posteriormente dall incisura inter-aritenoidea. A livello della faccia posteriore dell epiglottide si rileva la presenza di una salienza che talvolta può impedire la visualizzazione della commissura anteriore durante un esame laringostroboscopico (tubercolo epiglottico di Czermach). Le false corde (pliche ventricolari) sono poste sulla parete laterale del vestibolo laringeo e si portano dall angolo diedro della cartilagine tiroide fino alla fossa triangolare localizzata nella faccia antero-laterale della cartilagine aritenoide. Le false corde, costituite dal ligamento tiro-aritenoideo superiore, da fascetti muscolari e da formazioni ghiandolari, con il loro margine libero delimitano la rima ventricolare. Il ventricolo laringeo o ventricolo di Morgagni è una cavità delimitata superiormente dalla falsa corda, inferiormente dalla corda vocale vera e lateralmente dalla lamina elastica tesa dal ligamento tiro-aritenoideo superiore a quello inferiore e posta subito a ridosso della faccia interna della lamina tiroidea. Il ventricolo di Morgagni comunica con il lume laringeo mediante una apertura ellittica posta tra false corde e corde vocali vere (rima ventricolare del Luschka). La regione glottica è costituita dalle corde vocali vere e dalla rima glottica. Le corde vocali (pliche vocali) si estendono dall angolo diedro dello scudo tiroideo fino al processo vocale della cartilagine aritenoide corrispondente. Il punto in cui le corde vocali si uniscono anteriormente è denominato commissura anteriore mentre lo spazio compreso tra le due corde viene denominato rima glottica. La corda vocale vera (il cui corpo è costituito dal muscolo tiro-aritenoideo), che in sezione ha una forma triangolare, presenta una faccia superiore (visibile alla laringoscopia), un bordo libero, una faccia infero mediale e una faccia laterale a diretto contatto con la superficie interna della lamina tiroidea. La regione sottoglottica ha forma cilindrica e può essere suddivisa in due porzioni: una porzione craniale che corrisponde anterolateralmente alla membrana e ai muscoli cricotiroidei e posteriormente al castane cricoideo ed una porzione caudale o intracricoidea, che corrisponde al lume cricoideo. La mucosa che riveste la laringe si continua superiormente con quella della faringe e della base linguale ed inferiormente con la mucosa tracheale. La mucosa laringea è formata da epitelio cilindrico vibratile di tipo respiratorio tranne che a livello del bordo libero delle corde vocali vere, della faccia laringea dell epiglottide, della parte superiore delle pliche ari-epiglottiche e della regione inter-aritenoidea (sedi più soggette a lesioni traumatiche) dove l epitelio è di tipo pavimentoso non corneificante. A livello del bordo libero delle corde vocali vere l epitelio pavimentoso si separa da quello cilindrico attraverso la cosiddetta linea arcuata superiore e linea arcuata inferiore. In corrispondenza del margine libero della corda vocale vera, la mucosa aderisce al piano sottostante con l interposizione di uno spazio molto ristretto, occupato da tessuto connettivo, denominato spazio di Reinke e delimitato dalla linea arcuata superiore e dalla linea arcuata inferiore. 9

10 2.5 ISTOLOGIA DELLE CORDE VOCALI La mucosa delle corde vocali presenta proprietà vibratorie uniche e non riscontrabili in nessuna altra parte del corpo. La vibrazione cordale è strettamente legata alla struttura istologica della corda vocale in toto ed in particolare della mucosa che la riveste. Le corde vocali vere sono costituite da tre strati rappresentati da epitelio, lamina propria e muscolo. L epitelio che riveste la corda vocale è rappresentato da epitelio squamoso mentre nella regione sovra- e sottoglottica l epitelio è colonnare cigliato. La lamina propria comprende uno strato superficiale, uno intermedio ed uno profondo. Lo strato superficiale è costituito da abbondante sostanza amorfa e scarso tessuto fibroso, caratteristica che lo rende particolarmente cedevole e adatto alla vibrazione cordale. Lo strato superficiale è detto spazio di Reinke Figura 2: struttura della corda vocale ed è la sede in cui si formano la maggior parte delle lesioni benigne o maligne delle corde vocali. Lo strato intermedio è costituito principalmente da fibre elastiche, mentre lo strato profondo è formato da fibre collagene. Questi due strati costituiscono il legamento vocale, sotto il quale giace il muscolo vocale che forma il corpo principale della corda vocale. Mentre il muscolo rappresenta l impalcatura delle corde vocali, il legamento vocale costituisce lo strato con caratteristiche di rigidità ed elasticità tali, da far sì che lo strato superficiale possa vibrare. Rigidità e cedevolezza dei tessuti sono, nello spessore della corda vocale, inversamente proporzionali: la rigidità aumenta progressivamente dallo strato superficiale al muscolo mentre la cedevolezza dal muscolo allo strato superficiale. Questo gradiente di rigidità/cedevolezza è ideale per la possibilità che si attui la vibrazione cordale, ed è alla base della cosiddetta cover/body theory, secondo la quale il cover è costituito dall epitelio e dallo strato superficiale della lamina propria, il body dal muscolo vocale mentre gli strati intermedi della lamina propria, sono di transizione. Tra l epitelio e lo strato superficiale della lamina propria, è posta la membrana basale. Questa è costituita principalmente da collagene di tipo IV mentre il collagene di tipo VII (fibre di ancoraggio) connette strettamente lo strato superficiale della lamina propria alla membrana basale. Nel contesto dello strato superficiale della lamina propria inoltre, è stato osservato il collagene tipo III (fibre reticolari), fibre sottili che contribuiscono a mantenere l architettura strutturale dello strato superficiale stesso. Il collagene tipo III, IV e VII svolgono un ruolo fondamentale per mantenere la struttura del cosiddetto cover. Lo strato superficiale della lamina propria inoltre contiene una grande quantità di proteoglicani, tra cui la fibronectina e di glicosamminoglicani, tra cui l acido ialuronico, molecola chiave nel determinare la viscoelasticità della mucosa cordale. La fibronectina è una proteina che contribuisce alla adesione intercellulare, alla adesione tra matrice extracellulare e cellule, alla migrazione ed alla differenziazione cellulare, intervenendo anche nei processi di riparazione tissutale. 10

11 Anche la fibronectina quindi, risulta essenziale per mantenere una normale architettura cellulare e tissutale della corda vocale, ma una sua eccessiva deposizione è correlata a lesioni organiche del piano glottico (noduli, polipi, ecc.). Le cellule più rappresentate nella matrice extracellulare della lamina propria, sono i fibroblasti, cellule di forma ovale o fusiforme. I fibroblasti si ritrovano nello spazio di Reinke e nella maculae flavae (MF), situate all estremità anteriore e posteriore dello strato intermedio della lamina propria. Le maculae flavae sono state ampiamente descritte nella laringe umana, sia del bambino che dell adulto. Queste strutture cellulari, localizzate a livello delle due estremità della corda vocale, sembrano avere un ruolo fondamentale nello sviluppo delle strutture fibrose delle corde vocali stesse e conseguentemente, le loro mutazioni nel tempo, sarebbero responsabili del fisiologico mutamento della voce dalla nascita all età senile. La macula flava anteriore è formata da fibre elastiche e fibroblasti ed è collegata anteriormente al tendine della commissura anteriore. La macula flava posteriore si connette al processo vocale. I fibroblasti delle maculae flavae sono diversi rispetto a quelli dello strato superficiale della lamina propria, essendo di forma stellata ed essendo particolarmente attivi nella produzione di proteine. È probabile che queste cellule, nelle maculae flavae contribuiscano allo sviluppo ed al metabolismo della lamina propria, mentre nello strato superficiale della lamina propria stessa, potrebbero attivarsi per favorire i processi riparativi (Gray, 1994). Struttura, sviluppo e invecchiamento delle maculae flavae Le maculae flavae si sviluppano durante la vita fetale e mutano dalla nascita all età senile. Di seguito vengono riportale le modificazioni del piano glottico dalla dodicesima settimana di gestazione all età senile. Dodici settimane di gestazione: stadio iniziale. Le strutture cartilaginee e muscolari della laringe alla dodicesima settimana di gestazione, si sono differenziate. Il piano glottico è costituito da due bande di tessuto mesenchimale indifferenziato delimitanti il lume glottico. Queste bande si estendono dal processo vocale delle cartilagini aritenoidee alla lamina intermedia della lamina tiroidea. A livello della lamina intermedia tiroidea, le due bande mesenchimali sono unite mediante l interposizione di un agglomerato di cellule indifferenziate che corrispondono a quella struttura denominata processo mediale. Medialmente le due bande mesenchimali sono direttamente a contatto con epitelio cubico. Dalla tredicesima alla quindicesima settimana di gestazione: comparsa della macula flava posteriore. La macula flava posteriore compare alla tredicesima settimana e mezzo a livello della porzione posteriore della banda mesenchimale in continuità con il processo vocale dell aritenoide. La MF posteriore non presenta un limite reale con il processo vocale, ma si differenzia da questo per specifiche caratteristiche cellulari: la zona della macula flava infatti appare costituita da un agglomerato cellulare con differenziazione condroide, più denso rispetto al processo vocale. Rispetto ai condrociti della cartilagine aritenoidea, le cellule maculari presentano un nucleo più grande con cromatina meno densa. Queste cellule inoltre si trovano in lacune contigue, separate da una sottile lamina di sostanza cianofila. Dalla sedicesima alla diciottesima settimana di gestazione: comparsa della macula flava anteriore. La macula flava anteriore è evidenziabile dalla sedicesima/diciassettesima settimana di gestazione come un agglomerato denso di cellule localizzate a livello della porzione anteriore della banda mesenchimale che giungono a contatto con la porzione posteriore del processo mediale. La morfologia delle macule anteriori è simile a quella delle macule posteriori, ma la distribuzione cellulare è meno omogenea. Anche le cellule della MF anteriore, come quelle della macula posteriore, sono disposte in densi agglomerati separati da una sottile lamina di sostanza cianofila; le strutture lacunari però sono meno rappresentate nella MF anteriore, essendo presenti soprattutto nelle zone più esterne della macula stessa. I fibroblasti, anch essi poco rappresentati, sono localizzati soprattutto nella porzione interna e centrale della MF anteriore. Le fibre collagene del processo mediale sono state riscontrate nella porzione anteriore della macula anteriore. 11

12 Alla diciottesima settimana, ancora poche cellule risultano positive all indagine istochimica per la proteina S-100 (marker dei condrociti); il riscontro in questo periodo non è costante e non risulta correlato con la morfologia delle cellule maculari. Lo spazio compreso tra la macula posteriore e la macula anteriore, è definito spazio intermaculare ed è costituito da tessuto lasso contenente cellule indifferenziate, senza presenza di collagene. La banda mesenchimale inoltre, viene separata dall epitelio, dal progressivo sviluppo in senso postero-anteriore del corion, costituito a sua volta da tessuto connettivo lasso. A partire dalla diciassettesima settimana gestazionale si sviluppano nel contesto del corion, le strutture ghiandolari. Dalla ventesima alla trentatreesima settimana di gestazione: sviluppo delle strutture fibrose. Le strutture fibrose sono rappresentate, in questo stadio, da una sottile rete di fibre collagene localizzate principalmente a livello della porzione interna dello spazio intermaculare; la porzione esterna dello spazio intermaculare invece, resta a struttura cellulare. In sezioni sagittali si può evidenziare come le fibre collagene siano concentrate soprattutto nella porzione superiore dello spazio intermaculare. Alla ventesima settimana gestazionale non sono visibili fibre elastiche nello spazio intermaculare. Le prime fibre elastiche, infatti, compaiono a livello dello spazio intercellulare della macula flava posteriore attorno alla ventesima settimana, mentre a livello dello spazio intermaculare appaiono soltanto alla ventunesima. Le fibre elastiche neoformate e le fibre collagene formano una rete lassa e orientata longitudinalmente. Questo sistema di fibre elastiche è ben distinto dal sistema elastico sottoglottico, che è più denso e orientato in modo diverso. Alla ventiseiesima settimana di gestazione le fibre elastiche compaiono nella porzione anteriore della macula flava anteriore e, dopo due settimane, nello spazio intermaculare è presente una tenue rete fibroelastica, più densa nelle regioni superiori e interne (Fayoux, 2004). Dalla trentatreesima alla quarantesima settimana di gestazione: maturazione delle strutture. Lo spazio intermaculare si accresce in senso longitudinale a partire dalla trentatreesima settimana, mantenendo la stessa struttura descritta sopra. Dalla trentatreesima settimana fino alla nascita, le diverse strutture delle bande mesenchimali vanno incontro a una lenta maturazione che consiste nel progressivo aumento della densità delle strutture fibroelastiche, senza variazione delle strutture cellulari. Medialmente le bande mesenchimali sono separate dall epitelio, dal tessuto connettivo del corion. Struttura della macula flava nel neonato a termine Nel neonato a termine, la corda vocale è costituita da una struttura fibrosa delimitata dalle macule anteriore e posteriore, composte, in questo stadio, di cellule condroidi S-100 positive, incluse in una matrice cianofila contenente una rete di fibre collagene ed elastiche. Le MF del neonato quindi, sono composte da ammassi di cellule più o meno addensate e, come già detto, sono localizzate a livello delle estremità anteriore e posteriore di entrambe le corde vocali. La loro forma è rotondeggiante e misurano in genere 1 x 1 x 1 mm. Anche nel neonato a termine, non si osserva alcuna struttura paragonabile al legamento vocale. La lamina propria della mucosa tra le maculae flavae anteriore e posteriore si presenta come una struttura poco compatta. La MF anteriore è collegata alla cartilagine tiroidea attraverso il tendine commissurale anteriore. La macula flava posteriore è unita posteriormente al processo vocale della cartilagine aritenoide. Osservando il piano glottico del neonato a elevato ingrandimento, si possono visualizzare le diverse componenti della MF, rappresentate da: fibre elastiche, fibre collagene, fibroblasti e sostanza fondamentale. La componente cellulare è ben rappresentata e prevale su quella fibrosa mentre tra le fibre, sono più numerose le fibre collagene rispetto alle fibre elastiche. Come già detto inoltre, sono stati osservati molti fibroblasti a livello delle maculae flavae del neonato, tanto che la componente cellulare particolarmente densa, prevale nettamente su quella fibrosa. I fibroblasti, di forma ovalare o stellata, hanno dimensioni di 5-10 micrometri. Nel citoplasma, che occupa una piccola area attorno al voluminoso nucleo, si osservano ribosomi liberi e ben sviluppati. Il reticolo endoplasmatico rugoso e l apparato del Golgi, 12

13 non sono ancora ben sviluppati, anche se in alcuni elementi cellulari, queste strutture sono ben evidenti. Occasionalmente è possibile osservare gap Junction tra fibroblasti. Questi reperti ultrastrutturali, indicano come i fibroblasti abbiano alcune caratteristiche simili a quelle delle cellule mesenchimali. Nelle fibre elastiche della MF del neonato, le strutture prevalenti sono le microfibrille. Molte fibre elastiche osservabili al microscopio elettronico, appaiono ancora immature. Attraverso la microscopia elettronica inoltre, è possibile osservare le tappe che portano alla sintesi delle fibre elastiche: nei fibroblasti, a livello della parte periferica del citoplasma, sono osservabili numerose vescicole, mentre lungo la superficie della membrana citoplasmatica è presente materiale amorfo di recente rilascio. Attorno al materiale amorfo si evidenziano delle microfibrille di nm di spessore che, una volta assemblate tra loro, si completano con depositi di elastina. Le fibre collagene sono composte da numerose fibrille collagene di spessore pari a nm. Ancora una volta la microscopia elettronica è di aiuto nel mostrare le tappe della sintesi delle fibre collagene. Come già detto, lungo la periferia dei fibroblasti, sono presenti molte vescicole; sulla superficie cellulare è osservabile materiale amorfo di recente rilascio. Nelle vicinanze del materiale amorfo sono presenti delle microfibrille di nm di spessore mentre, in vicinanza di queste, sono osservabili fibrille collagene. La sostanza fondamentale non è chiaramente osservabile alla microscopia elettronica. A livello della matrice intercellulare è possibile osservare sostanze omogenee o debolmente flocculenti (Gray, 2000) Struttura della macula flava nel bambino Nei primi mesi di vita, la struttura della macula flava è simile a quella del neonato. Lo sviluppo delle fibre collagene nel pericondrio del processo vocale, separa progressivamente la MF dalla cartilagine aritenoidea. Dopo il terzo mese di vita, le cellule maculari diventano massivamente positive alla proteina S-100 e sono localizzate prevalentemente nella porzione centrale della MF. La caratteristica cianofilia della matrice della MF, si riduce progressivamente con l età. Lo spazio intercellulare presenta un addensamento di fibre, mentre aumenta la struttura lacunare della matrice. Al terzo anno di età le cellule periferiche della MF presentano una disposizione circolare ma lo spazio intermaculare non presenta variazioni della sua struttura fibrosa (Sato, 1995). Struttura della macula flava nell adulto Le MF nell adulto appaiono come delle masse dense di tessuto fibroso. Come nel bambino, sono localizzate bilateralmente alle estremità anteriore e posteriore delle corde vocali. Le MF hanno forma ellittica e dimensioni di circa 1,5 x 1,5 x 1 mm. Il legamento vocale è compreso tra le MF anteriore e posteriore. La MF anteriore è collegata alla cartilagine tiroidea mediante l interposizione del tendine commissurale anteriore. La MF posteriore è unita posteriormente al processo vocale dell'aritenoide. Nell adulto, la delimitazione delle MF a livello delle corde vocali, è più definita rispetto a quella del bambino. La struttura istologica della MF presenta uno strato di fibre concentriche posto in periferia ed una parte centrale costituita da cellule (Sato, 1998; Hirano, 1975; Hirano, 1976). Le strutture vascolari sono ben visibili nello strato periferico ma non nella parte cellulare centrale. La porzione periferica è costituita prevalentemente da fibre elastiche associate ad una minore componente di fibre collagene. In questa porzione periferica i fibroblasti sono poco rappresentati. La porzione centrale invece è costituita da cellule maculari separate tra loro da una sottile lamina extracellulare di matrice collagena. Nel contesto della matrice sono riconoscibili un piccolo numero di fibroblasti. Nell adulto scompare la caratteristica cianofilia dello spazio extracellulare della MF, osservato nel feto e nel neonato. Tutte le cellule maculari sono positive alla proteina S-100 ma la reattività è minore nella parte periferica dello strato cellulare. Lo spazio intermaculare è costituito da due diversi strati: uno strato esterno ed uno interno. Lo strato esterno è formato da fibre elastiche dense ed è parallelo all asse della corda vocale; contiene poche strutture vascolari e lateralmente le fibre elastiche sono interconnesse con le fibre elastiche del muscolo vocale. Questo strato esterno di fibre elastiche corrisponde al 13

14 ligamento vocale. Lo strato interno dello spazio intermaculare è composto da tessuto connettivo lasso contenente poche fibre elastiche e poche strutture vascolari. Osservando il piano glottico dell adulto ad elevato ingrandimento, si possono visualizzare le diverse componenti della MF, rappresentate da: fibre elastiche, fibre collagene, fibroblasti e sostanza fondamentale (Sato, 1995). Struttura della macula flava nell anziano Le dimensioni della MF nelle corde vocali senili, sono le stesse di quelle riscontrabili in un soggetto giovane adulto. Le MF senili sono anch esse costituite da fibroblasti, fibre elastiche, fibre collagene e sostanza fondamentale. Il reperto più caratteristico della macula flava senile però, è la diminuzione del numero dei fibroblasti e la loro variazione morfologica. Il numero di fibroblasti nella MF diminuisce nettamente nell anziano rispetto a quella del soggetto giovane adulto. In effetti la densità di fibroblasti osservabili nelle MF dei neonati è maggiore rispetto a quella degli adulti; questo significa che il numero di fibroblasti diminuisce con l'età così come la loro attività metabolica. Nei fibroblasti delle MF dell anziano inoltre, è stato osservato un accumulo di granuli di glicogeno. Il progressivo accumulo di glicogeno è stato osservato anche in vecchie colture di fibroblasti umani, indicando questo evento come un segno di senescenza cellulare. L accumulo di glicogeno nelle cellule maculari dei soggetti anziani, avviene soprattutto in fibroblasti atrofici e meno attivi. Oltre alla netta riduzione del numero dei fibroblasti e all accumulo di glicogeno nel citoplasma delle cellule sopravvissute, alcuni componenti del citoplasma dei fibroblasti della macula flava appaiono degenerati. Nella MF dell anziano inoltre, il numero di fibre elastiche e collagene sintetizzate dai fibroblasti è marcatamente diminuito. Esistono notevoli variazioni nelle componenti fibrose dello strato superficiale della lamina propria delle corde vocali, la componente vibratoria più importante durante la fonazione in età senile. Queste variazioni influiscono sulla viscoelasticità e sulla rigidità del tessuto vibratile. Una diminuzione nel numero dei fibroblasti ed una loro inattivazione e degenerazione a livello della MF senile, potrebbe essere la causa della diminuita sintesi di componenti fibrose nella mucosa della corda vocale. I fibroblasti oltre a produrre componenti fibrose, producono anche mucopolisaccaridi e sostanza fondamentale. La viscoelasticità e la rigidità delle corde vocali è infatti influenzata non solo dalle sue componenti fibrose ma anche dalla presenza di una sufficiente sostanza fondamentale. Le variazioni a livello del tessuto vibratile della corda vocale ed in particolare la diminuzione del numero e delle funzioni dei fibroblasti nella MF senile, potrebbero contribuire, almeno in parte, all invecchiamento della voce tipico del soggetto anziano (Sato, 2000; Sato, 2001). 2.6 VASCOLARIZZAZIONE E INNERVAZIONE Vascolarizzazione arteriosa È fornita, da ciascun lato, dall arteria laringea superiore e media (rami dell arteria tiroidea superiore), e dall arteria laringea inferiore (ramo dell arteria tiroidea inferiore). Vascolarizzazione venosa Le vene laringee superiori e inferiori drenano nelle vene tiroidee superiori, le vene laringee posteriori nelle vene tiroidee inferiori. Vascolarizzazione linfatica Si divide in due gruppi: il primo, sovraglottico e più esteso, fa capo ai linfonodi giugulari medi, il secondo, sottoglottico, drena ai linfonodi giugulari inferiori, sovraclaveari e sottosternocleidomastodei. L innervazione della laringe è determinata da due rami nervosi: il nervo laringeo superiore ed il nervo laringeo inferiore o ricorrente, entrambi rami del nervo vago (X n.c.). 14

15 Il nervo laringeo superiore si divide, a livello del grande corno dell osso ioide, in due rami: uno esterno ed uno interno. Il ramo esterno, misto, attraversa la membrana cricotiroidea per distribuirsi alla mucosa della regione ipoglottica e del ventricolo del Morgagni (componente sensitiva) ed al muscolo cricotiroideo (componente motoria). Il ramo interno, sensitivo, Figura 3: vascolarizzazione della laringe attraversa la membrana tiro-ioidea per distribuirsi alla mucosa sovraglottica. Il nervo laringeo inferiore o ricorrente, deve la sua denominazione al particolare tragitto che percorre per giungere a livello dell organo laringeo, dove innerva tutta la muscolatura intrinseca (escluso il crico-tiroideo). Anche questo nervo contiene fibre sensitive destinata alla faccia inferiore delle corde vocali vere, alla regione ipoglottica ed ai primi anelli tracheali. Il suo particolare decorso, diverso nei due lati, dipende dal lento dislocamento verso il basso del cuore e dei grossi vasi, che avviene durante la vita embrionale e che trascina con sé il nervo appena staccato dal tronco principale del vago. Il nervo laringeo inferiore di sinistra ha così il decorso più lungo: dopo essersi distaccato dal X n.c. nel mediastino, circonda dall avanti all indietro l arco dell aorta, risale nel collo decorrendo sulla faccia anteriore dell esofago. Durante il suo lungo decorso, il nervo ricorrente di sinistra contrae rapporti con molte strutture tra cui il pericardio, l atrio sinistro, le vene polmonari, il bronco principale sinistro, i linfonodi tracheo-bronchiali ed i ricorrenziali, l arteria tiroidea inferiore di sinistra ed il lobo tiroideo omolaterale. Il nervo ricorrente di destra circonda dall avanti all indietro l arteria succlavia e risale verso la laringe contraendo rapporti con cupola pleurica destra, margine destro dell esofago, arteria tiroidea inferiore destra e lobo tiroideo omolaterale. I due nervi superiore ed inferiore, sono connessi tra loro sulla superficie posteriore della laringe, da una ansa anastomotica denominata ansa di Galeno. Oltre alla componente motoria e sensitiva, i nervi laringei veicolano fibre vegetative destinate alle strutture vascolari e ghiandolari della laringe e deputate probabilmente anche a veicolare la sensibilità vegetativa delle strutture dell organo fonatorio. Key Points ü La laringe è dotata di uno scheletro cartilagineo alla cui costituzione partecipano nove differenti cartilagini: tre impari (cricoide, tiroide, epiglottide) e tre pari (aritenoidi, cuneiformi di Wrisberg, corniculate di Santorini). Le cartilagini cricoide e tiroide costituiscono lo scheletro della cavità laringea. Le cartilagini aritenoidi, con la loro articolazione, rendono possibile i movimenti di avvicinamento e di separazione delle corde vocali e la fine regolazione della produzione della voce. 15

16 ü I muscoli della laringe si dividono in estrinseci ed intrinseci. I primi sono quelli che hanno l origine o inserzione su parti ossee o su organi vicini; i muscoli intrinseci originano e si inseriscono sulle strutture proprie dello scheletro laringeo. I muscoli estrinseci comprendono i muscoli sovraioidei e i sottoioidei. I primi collegano l osso ioide alla cartilagine tiroide e allo sterno e hanno la funzione di spostare la laringe verso il basso o di stabilizzarne la posizione nel collo durante la fonazione; i secondi sono in rapporto con la lingua e la mandibola e tendono a elevare l osso ioide e con esso la laringe. La muscolatura intrinseca della laringe interviene nell espletamento della funzione sfinterica, respiratoria e fonatoria. ü Il lume laringeo è suddiviso, dal punto di vista anatomo-clinico, in tre porzioni distinte: regione sovraglottica, glottica e sottoglottica. La regione sovraglottica si estende dall orifizio superiore della laringe (aditus laringeo) al margine libero delle false corde vocali. La regione glottica comprende le corde vocali vere e le due commissure, anteriore e posteriore. La regione sottoglottica si estende dalla faccia inferiore delle corde vocali vere fino al margine inferiore della cartilagine cricoide. ü La mucosa delle corde vocali presenta proprietà vibratorie uniche e non riscontrabili in nessuna altra parte del corpo. La vibrazione è strettamente legata alla struttura istologica della corda vocale in toto ed in particolare della mucosa che la riveste. ü Le maculae flavae, localizzate a livello delle due estremità della corda vocale, hanno un ruolo fondamentale nello sviluppo delle strutture fibrose delle corde vocali stesse. Le loro mutazioni nel tempo, sono responsabili del fisiologico mutamento della voce dalla nascita all età senile. Nel capitolo vengono riportate le modificazioni delle maculae flavae e del piano glottico dalla dodicesima settimana di gestazione alla senilità. 16

17 CAPITOLO 3: FISIOLOGIA DELLA LARINGE La laringe umana è deputata all espletamento di tre funzioni vitali: la funzione protettiva o sfinterica, la funzione respiratoria e la funzione fonatoria. Queste tre funzioni sono strettamente correlate tra loro e si esplicano grazie alla cosiddetta motilità della laringe. I centri corticali che controllano il movimento della laringe, comprenderebbero il centro cortico-fonatorio e il centro cortico-respiratorio, responsabili rispettivamente dei movimenti di adduzione e di abduzione cordale. Da questi centri corticali prendono origine le vie nervose che, attraverso le vie piramidali, terminano a livello del centro bulbare controlaterale. Dai centri bulbari partono vie nervose che fuoriescono dalla fossetta laterale del bulbo e, dopo aver seguito per un breve tratto il nervo spinale o accessorio, confluiscono successivamente nel nervo vago. Le vie deputate al controllo della motilità laringea automatica apparterrebbero invece al sistema extrapiramidale (Jiang, 2000). E' risaputo che le funzioni laringee di protezione, respirazione e fonazione, dipendono dalle stesse strutture anatomiche e in gran parte da processi simili di regolazione, strettamente vincolati tra loro. Lo rispecchia il fatto, che di fronte a un deficit importante della funzione laringea, l essere umano può utilizzare come meccanismo di compenso, lo sfintere laringeo superiore per generare voce. Indubbiamente i processi fisiologici destinati alla produzione e alla regolazione della fonazione, raggiungono una specificità maggiore rispetto a quelli legati alla primitiva funzione sfinteriale che da sola, infatti, non può spiegare il completo funzionamento dell organo fonatorio. Nonostante i numerosi studi a essa dedicati, la fisiologia della fonazione rimane ancora non del tutto chiarita. 3.1 FUNZIONE PROTETTIVA O SFINTERICA La funzione sfinterico-protettiva della laringe è interamente riflessa e involontaria. Nel soggetto sano, la funzione sfinterica è secondaria alla stimolazione bilaterale dei nervi laringei superiori e si realizza a tre livelli: pliche ari-epiglottiche, false corde e corde vocali vere. Il riflesso di chiusura della glottide può essere provocato anche mediante stimolazione di afferenze sensitive condotte da altri tronchi nervosi oltre al nervo laringeo superiore, come per esempio da nervi cranici e spinali. La possibilità di evocare a diverso livello la chiusura dello sfintere laringeo, conferma il ruolo primitivo di questo riflesso da un punto di vista filogenetico, assicurando la protezione delle vie respiratorie non solo nell uomo ma nella maggior parte degli esseri viventi. La funzione sfinterica della laringe, si esplica durante la fase faringea della deglutizione che rappresenta la fase più complessa dell atto deglutitorio in quanto le strutture faringo-laringee passano rapidamente da una configurazione respiratoria ad una deglutitoria, per tornare altrettanto rapidamente a quella respiratoria iniziale. Al termine della fase orale, la stimolazione da parte del bolo della zona compresa tra base della lingua, pilastri palatini anteriori, e faccia buccale del velo palatino, elicita il riflesso di deglutizione. Questo determina, nel soggetto sano, la contrazione di una serie di muscoli in una sequenza ben precisa: apertura dello sfintere palatoglosso, chiusura dello sfintere velo faringeo, inizio della peristalsi faringea che spinge il bolo verso il basso, elevazione del complesso ioidolaringeo, chiusura dello spazio glottico e rilasciamento dello sfintere cricofaringeo. Il processo occlusivo della laringe è anch esso un fenomeno complesso che inizia a livello delle corde vocali vere e progredisce superiormente alle false corde, all epiglottide ed alle pliche ari-epiglottiche. In progressione sequenziale quindi avremo: chiusura delle corde vocali vere per contrazione dei muscoli tiro-aritenoidei, crico-aritenoidei laterali e interaritenoidei; chiusura delle false corde per azione dei muscoli tiro-aritenoidei; retroflessione dell epiglottide per innalzamento dell osso ioide dato dalla contrazione dei muscoli sopraioidei e per contrazione delle fibre ari-epiglottiche dei muscoli interaritenoidei. Nonostante la retroflessione dell epiglottide sia l aspetto più ovvio della 17

18 chiusura laringea anche da un punto di vista radiologico, la chiusura è garantita in particolar modo dalla chiusura delle corde vocali vere e, in seconda istanza, dalla chiusura delle false corde. L esperienza clinica dimostra che l integrità anatomofunzionale dell epiglottide, non è strettamente necessaria alla protezione delle vie aeree inferiori. In realtà, nel momento in cui il vestibolo laringeo è già chiuso dall adduzione delle corde vocali vere e false e dal movimento indietro della base della lingua, l epiglottide non ha ancora completato il proprio movimento di retroflessione. Il movimento dell epiglottide durante la chiusura della via aerea, risulta dalla combinazione di tre forze: la pressione del bolo dall alto, la trazione in basso delle forze muscolari (muscolo ari-epiglottico in particolare) e la pressione combinata della base della lingua che si muove all indietro e della laringe che si spinge in alto piegando così l epiglottide in basso sopra l aditus laringeo. È necessario sottolineare che la stimolazione del nervo laringeo superiore, oltre a provocare la contrazione della muscolatura laringea adduttoria suddetta, produce un effetto inibitorio nei confronti della muscolatura laringea abduttoria e del nervo frenico, con conseguente apnea riflessa di ulteriore significato protettivo, per le vie aeree sottostanti. L attività sfinterica della laringe quindi, è indubbiamente la più importante in quanto non solo determina la protezione delle vie aeree e sta alla base della funzione fonatoria, ma risulta fondamentale anche perché si possano verificare riflessi come la tosse, il singhiozzo, lo starnuto, il pianto, il riso ed alcuni altri atti fisiologici (defecazione, minzione, sollevamento di pesi), che richiedono un aumento della pressione intratoracica. Anche la funzione fonatoria inoltre è strettamente correlata alla funzione sfinterica rappresentandone l evoluzione filogeneticamente più recente. 3.2 FUNZIONE RESPIRATORIA L apparato respiratorio è un insieme di organi deputati soprattutto agli scambi gassosi fra l aria atmosferica e il sangue e, secondariamente, a produrre un flusso aereo necessario all espletamento di funzioni quali la fonazione, la tosse, l espettorazione, lo starnuto, ecc. Qualche frazione di secondo prima che il diaframma si abbassi provocando l ingresso dell aria nelle vie aeree, il piano glottico si apre. L apertura della rima glottica si verifica in conseguenza del fatto che i centri respiratori inviano ritmicamente treni di impulsi ai nervi ricorrenti. Tale stimolazione elicita la contrazione della muscolatura abduttoria della laringe. La respirazione consta di due fasi nel corso delle quali le corde vocali risultano più o meno abdotte per l azione prevalente del muscolo crico-aritenoideo posteriore. L attività di tale muscolo è coordinata con quella del muscolo diaframmatico attivandosi a ogni inspirazione, da 40 a 100 msec prima rispetto alla contrazione del diaframma stesso. Accanto all azione abduttoria del muscolo crico-aritenoideo posteriore vi è talvolta una sinergia funzionale di altri muscoli intrinseci della laringe tra cui il cricotiroideo e il crico-aritenoideo laterale. Il muscolo crico-tiroideo, noto principalmente come tensore delle corde vocali, si contrae in modo fasico al momento dell inspirazione. In questo modo, avvicinando anteriormente l anello cricoideo alla cartilagine tiroide, fa ruotare posteriormente il castone e le cartilagini aritenoidi, aumentando le dimensioni antero-posteriori della glottide e favorendo l ingresso di aria nelle vie aeree. Anche il muscolo crico-tiroideo, così come il muscolo crico-aritenoideo posteriore, è sotto il controllo del centro respiratorio bulbare. In condizioni di respirazione normale, esso svolge anche un ruolo cruciale nel determinare la durata e il flusso espiratorio, condizionando così la frequenza respiratoria. Anche il muscolo crico-aritenoideo laterale concorre a modificare la morfologia della glottide intercartilaginea aumentando, durante l inspirazione, lo spazio respiratorio. Nel corso della fase espiratoria, la posizione delle corde vocali può variare in funzione delle esigenze della respirazione; una posizione tendenzialmente addotta determina un aumento della pressione alveolare polmonare con un conseguente miglioramento degli scambi gassosi. 18

19 Come detto, le funzioni associate sfinteriche e respiratorie della laringe sono alla base della fonazione, tosse, espettorazione, starnuto, ecc. La tosse è un importante meccanismo riflesso atto a rimuovere dalle vie respiratorie secrezioni patologiche o materiali inalati. Tale meccanismo è caratterizzato da tre fasi: inspiratoria, compressiva ed espulsiva. La fase inspiratoria è massima nella tosse di origine bronchiale ed è minima o assente nella tosse legata a stimolazione meccanica della laringe. La fase compressiva si realizza con la chiusura della glottide che consente un notevole aumento della pressione intratoracica. La fase espulsiva si verifica per una rapida abduzione attiva delle corde vocali che ha luogo dopo due decimi di secondo dalla loro chiusura. Lo starnuto è un meccanismo analogo a quello della tosse anche se il riflesso è innescato da una stimolazione trigeminale e la fase espulsiva si verifica attraverso le fosse nasali. 3.3 FUNZIONE FONATORIA La funzione fonatoria è il risultato dell intervento coordinato di tre settori anatomici: il mantice polmonare (intensità acustica), l organo laringeo (altezza tonale) e l apparato di risonanza e di articolazione (timbro e produzione dei fonemi). Durante la respirazione normale, la fase inspiratoria copre circa i 2/3 dell intero atto respiratorio, mentre l espirazione copre soltanto il restante terzo. Normalmente l atto espiratorio è un fenomeno passivo, affidato alla semplice retrazione elastica del polmone. Durante la fonazione, l inspirazione avviene molto rapidamente durante le pause, mentre la fase espiratoria diventa molto più prolungata. In questa fase, il flusso aereo espiratorio utilizzato per la fonazione, è il risultato di un fenomeno attivo che si basa sull intervento di muscoli espiratori quali i muscoli intercostali interni e i muscoli anteriori della parete addominale, che riducono il diametro e conseguentemente il volume della gabbia toracica. Il flusso aereo espiratorio generato dal mantice polmonare, giunto a livello del piano glottico, trova inizialmente un ostacolo costituito dalle corde vocali addotte. La colonna aerea sottoglottica acquisterà una certa pressione che le consentirà di vincere la resistenza della glottide ancora chiusa e di sfuggire attraverso le corde vocali determinando una ritmica vibrazione della mucosa che ricopre la corda vocale vera. In questo senso il piano glottico può essere visto come un elemento valvolare e un generatore di frequenze. La funzione di questa struttura, infatti, è duplice: da una parte rappresenta un elemento valvolare, regolando in maniera minuziosa sia la pressione di chiusura sia quella di apertura delle corde vocali e dall altra rappresenta un generatore di frequenze, sfruttando una serie di proprietà fisiche (elasticità, rigidità, viscosità) delle corde vocali. Ancora oggi appare attuale la descrizione della struttura morfo-funzionale della corda vocale, che venne proposta da Hirano nel Egli considerò la corda vocale come una struttura formata da diverse superfici, dalle proprietà meccaniche distinte. Hirano (Hirano, 1977; Hirano, 1974) descrisse nella corda vocale, cinque strati, ridotti da un punto di vista funzionale, a tre: la copertura (cover), formata da epitelio e dalla parte superficiale della lamina propria; la parte intermedia, formata dai piani intermedio e profondo della lamina propria; il corpo (body), formato dal muscolo vocale. Questa visione strutturale della corda vocale, presuppone l esistenza di diverse aree dalle proprietà fisiche distinte. Il piano superficiale della lamina propria avrebbe l elasticità maggiore mentre la porzione profonda, rappresentata dal muscolo vocale, avrebbe la maggiore rigidità. Il comportamento meccanico della porzione profonda sarebbe variabile in quanto regolato, tanto attivamente quanto passivamente, dall azione muscolare. Numerose teorie hanno tentato di spiegare il modo in cui si realizza la vibrazione cordale e i meccanismi attraverso i quali tal vibrazione può essere controllata e modificata. Nel 1953 Husson elaborò la teoria neurocronassica, secondo la quale il succedersi dell apertura/chiusura delle corde vocali sarebbe un fenomeno neuro-muscolare attivo relativo alla funzione del muscolo tiro-aritenoideo, la cui frequenza di contrazione regolerebbe la frequenza fondamentale del soggetto. Sommersa dalle critiche, soprattutto perché incompatibile con alcuni principi di neurofisiologia, la teoria di Husson venne ben 19

20 presto messa da parte. Attualmente la teoria considerata più credibile, è quella mioelastica-aerodinamica che, dopo essere stata ipotizzata già nel 1898 da Ewald (teoria mioelastica), è stata via via modificata e completata da molti Autori quali Gremy (Gremy, 1960), Perellò (Parellò, 1962), Van den Berg e Vallencien (Vallencien, 1971), Lafon (Lafon, 1960) e Cornut, Hirano e Dejonckere (Dejonckere, 1987). Secondo la teoria mioelastica-aerodinamica, le corde vocali, una volta che siano tese e ravvicinate sulla linea mediana, vengono divaricate passivamente dal flusso aereo espiratorio per riaccostarsi l un l altra grazie alla loro elasticità; questo determinerebbe una oscillazione cordale che genererebbe il suono. In realtà la teoria mioelastica-aerodinamica, si basa su principi che ancora oggi vengono ritenuti validi, sia della teoria mioelastica suddetta, sia della teoria aerodinamica. La teoria aereo-dinamica venne introdotta da Moore e Von Leden nel Secondo questi autori l elemento più importante nel creare la vibrazione glottica sarebbe la corrente espiratoria che, per effetto Bernoulli, provocherebbe un aspirazione verso la linea mediana delle corde vocali già in parte addotte. Per questo fenomeno si creerebbero delle ritmiche compressioni e rarefazioni dell aria, responsabili in ultima analisi della formazione del suono a livello cordale. Un contributo importante per spiegare il fenomeno della vibrazione, è stato anche quello di Perellò (1962) e della sua teoria muco-ondulatoria della fonazione, per cui la componente vibrante non sarebbe costituita dai margini liberi delle corde vocali, ma dalle pliche mucose che si creano sulla faccia infero-mediale delle corde vocali sotto la spinta della pressione sottoglottica e che scorrendo fino in prossimità del bordo cordale libero, oscillano permettendo la ritmica fuoriuscita di aria tra le corde vocali stesse, analogamente a quanto la teoria mioelastica aveva ipotizzato. Per componente mioelastica si intende l insieme di forze di natura muscolare ed elastica, legate alla funzione della muscolatura intrinseca ed alle caratteristiche strutturali della corda vocale, che permettono l adduzione delle corde vocali e che, integrandosi in maniera coordinata con la pressione sottoglottica, sono alla base del ritmico movimento del bordo cordale. Appena prima dell inizio della fonazione, il piano glottico tende a chiudersi; durante questo movimento l attività muscolare del muscolo crico-aritenoideo posteriore diminuisce progressivamente, allo stesso ritmo con cui si verifica la contrazione del muscolo crico-aritenoideo laterale. Quando il piano glottico è chiuso, appena prima dell apertura, l attività del muscolo crico-aritenoideo posteriore si annulla, mentre è incrementata quella dei muscoli adduttori. L energia aerodinamica necessaria per l apertura del piano cordale, è creata dal mantice polmonare che a glottide chiusa genera una pressione sottoglottica in grado di vincere le forze adduttorie. A causa dell improvvisa fuga d aria, si verifica una rapidissima diminuzione della pressione sottoglottica con il prevalere delle stesse forze mioelastiche di adduzione. La fuga d aria e il conseguente flusso aereo attraverso la sottile fessura glottica, determina per effetto Bernoulli, una retro-aspirazione che crea un onda mucosa che si propaga dalla faccia inferiore della corda vocale fino al ventricolo e contemporaneamente contribuisce alla chiusura transitoria del piano glottico. L insieme di questi fenomeni prende il nome di ciclo vibratorio e si ripete mediamente volte al secondo nell uomo e volte al secondo nella donna (frequenza fondamentale). Più recentemente Dejonkère (1987) ha introdotto la cosiddetta teoria oscillo-impedenziale, successivamente confermata dagli studi di Ursino (Ursino, 1990). Dejonkère e Ursino (Ursino, 1990), studiando le variazioni della pressione sottoglottica parallelamente alle modificazioni del tracciato elettroglottografico, hanno dimostrato come il picco di massima pressione sottoglottica corrisponda all inizio della chiusura della glottide, e non immediatamente prima della sua apertura, come ipotizzato dalla teoria mio-elastica. Secondo questa ipotesi, la laringe funzionerebbe come un organo oscillatore a lento smorzamento il quale, dopo l attivazione iniziale, sarebbe sostenuto dalla colonna aerea sottostante. Questa teoria, tra l altro, spiegherebbe anche come l organo laringeo possa emettere suoni a elevata intensità e bassa frequenza e viceversa. 20

21 Considerando le diverse teorie esposte nel corso degli anni, appare evidente come la fisiologia della fonazione stia diventando sempre più chiara, potendo prendere in considerazione fattori più numerosi e complessi. È molto probabile che elementi di ciascuna di queste teorie concorrano nel generare il meccanismo alla base dell atto fonatorio. Il ciclo cordale sarebbe secondario alla modificazione dell equilibrio di due forze: quella di chiusura della glottide rappresentata dalla tensione elastica e dall effetto Bernoulli, e quella della pressione sottoglottica. Il sistema vibrante poi si comporterebbe come un oscillatore armonico che trasforma la forza espiratoria continua in un onda di pressione pulsata (Ageno, 1976). L inizio della fonazione può realizzarsi in differenti forme, dipendendo direttamente dalla regolazione tra la forza effettrice e il grado di occlusione glottica (o grado di compressione mediale delle corde vocali). La fonazione comincia con cadenza adeguata, quando al momento della chiusura completa del piano glottico, l aria si libera (attacco normale). L ondulazione mucosa in questo caso è regolare, il tono è stabile, e l ampiezza aumenta progressivamente. Se la fuoriuscita d aria si verifica prima che si sia verificata la chiusura completa, si genera una irregolarità iniziale della ondulazione mucosa, e si apprezza da un punto di vista percettivo, un flusso di aria prima che il tono sia prodotto (attacco soffiato). Al contrario, nel caso di una compressione mediale intensa dovuta ad una elevata attività muscolare adduttoria, l inizio della fonazione si verifica in maniera repentina ed esplosiva (attacco duro). La frequenza fondamentale può essere regolata a livello del piano glottico attraverso variazioni di lunghezza, massa ed elasticità delle corde vocali. L allungamento presuppone una riduzione di massa e un aumento considerevole della tensione che riduce l elasticità sia del piano di copertura (cover), sia del corpo (body) della corda vocale. L effetto prodotto è l incremento della frequenza fondamentale (Spadola Bisetti, 2010). Il responsabile di questo meccanismo è principalmente il muscolo crico-tiroideo, la cui azione, già descritta, genera l allungamento e l assottigliamento della corda vocale. Il massimo allungamento, e soprattutto la tensione, consegue al rilassamento completo del muscolo tiro-aritenoideo e allo scivolamento anteriore delle cartilagini aritenoidee, regolato a sua volta dai ligamenti crico-aritenoidei posteriore e dalla contrazione del muscolo crico-aritenoideo posteriore che fissa le aritenoidi. Il comportamento del muscolo tiro-aritenoideo durante l aumento di tono, passa da una contrazione isometrica, che si oppone alla forza di allungamento esercitata dal muscolo crico-tiroideo in proporzione alla rigidità del piano muscolare, a un massimo rilassamento che rende possibile il completo stiramento della corda vocale. Il meccanismo opposto è rappresentato dall accorciamento delle corde vocali, a cui fa seguito la riduzione della frequenza fondamentale. Dal punto di vista meccanico, si verifica una riduzione di tensione associata ad un aumento di massa. Affinché possa verificarsi l accorciamento massimo è necessario che la contrazione del muscolo tiroaritenoideo sia accompagnata dalla interruzione totale e relativa di contrazione, rispettivamente del crico-tiroideo e del crico-aritenoideo posteriore. Tra massimo allungamento e massimo accorciamento delle corde vocali, si stabiliscono le condizioni meccaniche responsabili della variazione di tono nel range conversazionale. Come detto, la regolazione della frequenza a livello glottico dipende dall azione del muscolo crico-tiroideo e del muscolo tiro-aritenoideo. Il resto della muscolatura partecipa in maniera indiretta, regolando la stabilità delle strutture mobili della laringe. Durante la produzione di frequenze conversazionali comunque, la condizione cordale varia entro limiti ridotti. Un grado medio di allungamento e tensione presuppone che i bordi liberi siano arrotondati, ricoperti da mucosa lassa, di spessore simile a quello della situazione di riposo, in cui l ondulazione si caratterizza per la presenza di fasi aperte e chiuse di durata simile e di ampiezza media. 21

22 Le caratteristiche del prodotto vocale però, non possono essere spiegate soltanto dalla capacità della laringe di regolare la frequenza fondamentale, ma vengono influenzate da molti fattori, strutturali e funzionali, spesso inter correlati tra loro. Tra i fattori strutturali ricordiamo: la massa, la lunghezza e il volume della corda vocale, la viscosità dello strato superficiale della lamina propria, il tono del muscolo vocale; tra i fattori funzionali: la pressione sottoglottica e sovraglottica, la minima pressione in grado di innescare il ciclo vibratorio, la resistenza glottica, la modalità di accollamento del bordo cordale (pressione, entità e durata di accollamento). In questo modo la laringe, che nella fase di adduzione/vibrazione si comporta come uno strumento passivo, ha la capacità di modulare il prodotto generato a livello del piano glottico. La modulazione del suono laringeo avviene grazie all intervento di tutte quelle strutture neuromuscolari dell apparato fonatorio, che sono in grado di modificare posizione, forma e tensione delle corde vocali e che in ultima analisi possono regolare intensità, altezza tonale e timbro dell emissione vocale. Figura 4: Ciclo vibratorio cordale L intensità è l ampiezza della variazione di pressione periodica dell onda sonora e dipende principalmente dalla pressione sottoglottica e dalla correlazione tra questa e la contrazione delle strutture glottiche. L intensità varia da 30 db circa nella conversazione calma, a 80 db nella voce proiettata a 120 db nel canto tenorile. Il rapporto ottimale tra pressione sottoglottica e intensità della voce, si ottiene quando una bassa viscosità del cover si associa ad un suo adeguato affrontamento, con la creazione di un ampia escursione del labbro vocale (Trevisi, 1998). L altezza tonale è la frequenza delle variazioni dell onda sonora nell unità di tempo e dipende principalmente da lunghezza e massa delle corde vocali. L altezza tonale quindi dipende anche dalla tensione della corda vocale che è funzione della contrazione del muscolo crico-tiroideo, che ne determina un allungamento, e del muscolo tiroaritenoideo, che determina invece un accorciamento della corda vocale e un aumento della massa vibrante. Il suono che ha origine a livello laringeo è un suono puro, triangolare, costituito soltanto dalla frequenza fondamentale; nel momento in cui viene immesso nelle cavità sovrastanti il piano glottico, il suono si arricchisce e si moltiplica come in una vera e propria cassa armonica per cui il prodotto vocale risulta complesso, sinusoidale e dato dalla somma della nota fondamentale con i suoi armonici. Le strutture sovraglottiche costituite da vestibolo laringeo, ipofaringe, orofaringe, rinofaringe, cavità orale, cavità nasale e seni paranasali, vengono definite vocal tract. A questo livello il suono laringeo si moltiplica, come in una cassa armonica, in frequenze di risonanza multiple della frequenza fondamentale (armoniche), acquisendo quindi quello che viene definito timbro. Tra le armoniche che il suono in questo modo assume, spiccano acusticamente le cosiddette formanti Le caratteristiche acustiche del prodotto vocale quindi, sono 22

23 strettamente dipendenti dalla struttura anatomica e dall atteggiamento funzionale delle cavità di risonanza, le quali consentono la creazione di sonorità e le variazioni di risonanza responsabili tra l altro delle variazioni di timbro. Le cavità di risonanza sono spazi confinati che contengono aria che viene posta in vibrazione quando è investita da un onda sonora, producendo un suono composto da una banda di frequenze con picchi determinati dalla conformazione propria dei risuonatori. In questo modo viene generato un suono, la voce, che è caratteristica peculiare ed unica di ciascun individuo. Tutte le strutture che si trovano prima del punto di origine della vibrazione non possono essere definite risuonatori perché non essendo attraversate dall onda sonora, non possono amplificare nessun suono. I veri risuonatori quindi, sono per definizione quelle strutture che sono poste tra la sorgente sonora e l ambiente dove il suono si propaga (faringe, velo palatino, lingua, labbra, cavità nasali e paranasali). Nella faringe il suono subisce diverse trasformazioni di ordine fisico-acustico, trasformazioni legate soprattutto alla capacità dell orofaringe di modificare il proprio volume (Albera, 2003). Il velo palatino permette la cosiddetta nasalizzazione del suono e, regolando l entrata di aria nelle cavità nasali e nel rinofaringe, risulta particolarmente importante nella determinazione del colore vocale. La lingua e le labbra, fondamentali per l articolazione dei suoni, sono in grado di modificare (ridurre o rafforzare) le diverse armoniche. Le cavità nasali, non potendo modificare il loro volume, si comportano come risuonatori fissi. Oltre a funzionare come risuonatori per i suoni nasali, hanno la capacità di spostare alcune frequenze di risonanza e di far attenuare o scomparire alcune armoniche dello spettro vocale. Le cavità paranasali hanno la capacità di rinforzare soltanto un numero limitato delle diverse armoniche che giungono dalla laringe. Le cavità di risonanza hanno, sul suono emesso, una funzione di rinforzo di alcune armoniche e di riduzione di altre (filtri statici e dinamici). I risuonatori quindi si comportano oltre che come filtri, anche come amplificatori di intensità, selettori e trasformatori della qualità timbrica della voce, elementi che permettono la pronuncia delle vocali e le variazioni di colore del timbro. Le stesse strutture sovraglottiche, oltre a funzionare come risuonatori, si comportano anche come organi di articolazione, avendo la capacità di elaborare il suono generato a livello laringeo per produrre entità acustiche elementari detti fonemi. La funzione articolatoria, quindi, deriva dalla capacità da parte delle strutture sovraglottiche dotate di movimento (velo palatino, cavo orale, lingua, labbra), di variare la loro posizione rispetto a quelle non mobili (denti, palato duro, cavità nasali e paranasali), modificando così, da un punto di vista fonetico, il suono prodotto primariamente dalla laringe. Il prodotto vocale è influenzato non solo dal funzionamento della laringe, del mantice polmonare e di tutte le strutture sovraglottiche che rappresentano il vocal tract, ma anche da moltissimi altri fattori, alcuni dei quali non ancora completamente conosciuti. Tra questi ricordiamo l assetto posturale, che sembra giocare un ruolo preminente nel regolare il buon funzionamento dell organo laringeo. È ormai ampiamente dimostrata la correlazione anatomo-funzionale tra voce e postura ed è chiaro anche il rapporto esistente tra disfonia disfunzionale ed anomalie posturali, rapporto che si basa sull esistenza di circoli viziosi che alimentano ed automantengono, sia l alterazione della funzionalità laringea, sia quella dei sistemi deputati al controllo della postura. Un altro fattore di notevole importanza nella regolazione della voce è rappresentato dal quadro ormonale. Le caratteristiche morfologiche e funzionali della laringe si modificano, infatti, durante tutto l arco della vita, sia nella donna, sia nell uomo, sotto l influenza delle variazioni dei livelli di estrogeni, androgeni e progesterone, tanto che l organo fonatorio è stato considerato un organo sessuale secondario. A conferma di questo, anche le terapie ormonali, soprattutto se protratte per lungo tempo, possono essere responsabili di importanti variazioni della qualità della voce (Nacci, 2010; Nacci, 2014). Per dimostrare che gli ormoni sessuali hanno la capacità di influenzare direttamente la funzione laringea, è stato necessario ricercare specifici recettori a livello del tessuto delle corde vocali, quali 23

24 recettori per estrogeni (ER-α), progesterone (PR) e androgeni (AR) su laringe normale di cadaveri e su tessuto laringeo normale di soggetto vivente. I più recenti studi di immunoistochimica, hanno dimostrato l assenza di tali recettori a livello delle corde vocali. Per spiegare l innegabile influenza ormonale sulla funzionalità laringea quindi, sono state proposte diverse altre ipotesi. Sulla base dell evidente coinvolgimento delle afferenze nervose a livello del piano glottico, non si può escludere alla luce delle più recenti acquisizioni sull attività dei neuromodulatori, che vi sia un coinvolgimento di diversi fattori di crescita appartenenti alla famiglia delle neurotropine. In questo senso è possibile che i cambiamenti morfologici e fisiologici delle corde vocali in funzione del sesso e durante l arco della vita, siano legati non a una azione diretta degli ormoni sessuali, ma ad una diversa espressione nel tessuto laringeo di fattori di crescita (BDNF, bfgf, HGF, TGFβ1, PDGF, EGF), a sua volta influenzata da variazioni ormonali (Schneider, 2007). Altri fattori che incidono sul prodotto vocale sono rappresentati da tutte le patologie che interessano gli organi coinvolti nella fonazione (mantice, laringe e vocal tract), il peso corporeo, l alimentazione, il tipo di attività professionale, le abitudini voluttuarie quali alcool, fumo e droghe. Oltre a questi fattori non devono essere trascurati elementi di natura sociale e culturale che spesso contribuiscono a determinare quella impronta vocale individuale, che diverrà essenzialmente irreversibile dopo i anni (Casolino 2002). 3.4 LA VOCE CANTATA, RECITATA, PARLATA L elemento che più influenza la frequenza di fonazione, nella voce di conversazione e nella maggior parte delle emissioni cantate, è la lunghezza della corda vocale. Stati di contrattura diversificata del sistema muscolare antagonista possono quindi produrre tutte le situazioni intermedie tra un massimo accorciamento cordale (con elevata massa, esteso contatto bordo a bordo) e un estremo allungamento (con corda assottigliata, bordo libero acuminato, minimo contatto corda a corda). Tabella 1: Situazione a livello della sorgente glottica Tono grave Tono acuto Massa cordale Elevata Ridotta Stato di tensione longitudinale Rilassata Tesa Lunghezza cordale Accorciata Allungata Spessore del corpo cordale Aumentato Diminuito Area della glottide Ridotta Ampia Contatto tra le corde Esteso verticalmente a tutto il bordo libero (apprezzabile) Ridotto a un minimo contatto longitudinale Le conseguenze sulla corda dell azione combinata dei muscoli antagonisti e dei cambiamenti di postura laringea determinano la configurazione della glottide, cioè il grado di spessore/massa/lunghezza cordale, aspetto della sezione e qualità dell accollamento bordo a bordo. A tale configurazione viene dato il nome di assetto 24

25 glottico. Assetti glottici simili si accompagnano a emissioni vocali timbricamente uniformi tra loro. L intensità del suono (grandezza fisica) e la sua udibilità (loudness) sono relativi all ampiezza del segnale ottenuto a livello della glottide, essa è a sua volta proporzionale (ma solo per attacchi dolci) alla pressione raggiunta dalla corrente aerea al di sotto delle corde vocali. Variare l intensità della voce equivale quindi a modificare la pressione sottoglottica. Questo è possibile: o Aumentando il flusso aereo (mediante potenziamento dell inspirazione); o Pressurizzando secondariamente la corrente aerea (mediante contrattura della parete o addominale), tecnica utilizzata per importanti incrementi; Aumentando la durata della fase di chiusura nel ciclo vibratorio cordale 1, potenziando così le resistenze glottiche (mantenendo costanti le caratteristiche della corrente aerea proveniente dal polmone). Mentre la prima metodica viene spontaneamente attuata, essa non permette un controllo adeguato nel tempo dei valori pressori. La seconda modalità rappresenta ciò che gli artisti chiamano sostegno respiratorio. La terza è anch essa una modalità spontaneamente attuata. Nella fonazione parlata a intensità di conversazione, infatti, i continui cambi di intensità della voce che costituiscono parte integrante della musicalità di quest ultima, sono ottenuti proprio con un inconsapevole e naturale aggiustamento delle resistenze glottiche alle esigenze espressive, a opera di modulazioni dello stato di contrazione del sistema muscolare adduttorio o di lievi cambi nella posizione verticale della laringe. Pur nella complessità della fisiologica fonatoria, la comprensione della genesi del segnale glottico non può prescindere dall analisi posturale del soggetto fonante. La postura, infatti, deve essere intesa come la struttura sulla quale si fonda la voce, vera e propria intelaiatura del sistema fonatorio. Quattro sono gli aspetti posturali da prendere in considerazione: 1. L allineamento verticale, 2. La postura propria della laringe, 3. La postura della mandibola, 4. La posizione a riposo e in fonazione della lingua nella cavità orale. Per allineamento si intende la posizione del corpo rispetto a un ipotetica verticale passante per la sommità del cranio. Esso dipende da fattori molteplici, primo tra questi la modalità di scarico a terra del peso corporeo. La prevalenza dell avampiede o del retro piede è infatti determinante per un corretto allineamento verticale. Scaricare il peso sull avampiede, come accade ad esempio quando si calzano scarpe a tacco alto, induce un incremento della lordosi lombare con una retroversione del bacino e un associato aumento della lordosi cervicale. Privilegiare il retro piede è invece tipico di coloro che tendono ad avanzare il bacino, incrementando la cifosi dorsale. Le correlazioni tra scarico del peso a terra e allineamento non sono obbligate ma è frequente che un certo tipo di rapporto col suolo si rifletta in una modalità caratteristica di gestione della verticalità. Poiché la laringe è appesa alla base cranica, ogni movimento di quest ultima (correlato a modificazioni della curvatura cervicale o ad antero/retro posizione sull asse sagittale della testa) è in grado di portare con sé cambiamenti della posizione dell organo nel collo. Rapporti spaziali alterati tra cranio e cingolo scapolare possono influire sulla libertà di movimento della scatola laringea. L allineamento che permette la massima mobilità laringea in fonazione e ne garantisce la postura neutra a riposo è quello chiamato in vertice. Quando siamo così allineati la verticale passa dalla fontanella posta tra le due ossa parietali e l occipitale. Questa posizione è resa possibile solo da un fisiologico equilibrio tra le curvature della colonna. Un incremento della lordosi cervicale provoca infatti il passaggio da un allineamento di 25

26 vertice a uno di bregma (nel quale la verticale passa dalla fontanella posta tra le due ossa parietali e il frontale), con attrazione del piano glottico verso l alto. La laringe, però, è appesa non solo alla base cranica ma anche alla mandibola, per mezzo di un sistema muscolare che, costituendo il pavimento della bocca, la congiunge all osso ioide. La posizione della mandibola influenza quindi inevitabilmente la postura glottica. La mandibola però non è una struttura anatomicamente indipendente. A sua volta essa è connessa al cranio per mezzo di un potente sistema muscolare, rappresentato dai muscoli masticatori, innervati dal V paio di nervi cranici. Il sistema mandibola/base cranica/ioide deve essere perciò intesa come a una leva che può agire con due differenti fulcri. Se la prima è stabilizzata alla base cranica, si avrà contrattura dei muscoli sovraioidei e la laringe verrà innalzata. Se è lo ioide a essere stabilizzato, la contrattura del medesimo gruppo muscolare provocherà l abbassamento della mandibola. Non è difficile capire come questo sistema di mobilizzazione a doppio fulcro venga attivato nella fonazione e nell alimentazione, oltre che in tutte quelle situazioni fisiologiche nelle quali si ha una apertura della bocca (ad esempio lo sbadiglio, l espressione di sorpresa, ecc.) o, al contrario, un serramento dei denti (durante la spinta del bolo ad opera della lingua verso la faringe al termine della preparazione orale del cibo, nella messa in atto della manovra del Valsalva, ecc.). Come precedentemente ricordato, la mandibola dà inserzione ai muscoli costituenti il pavimento della bocca. È evidente quindi che non è di poco conto, per la postura mandibolare, la posizione endorale della lingua. In situazioni fisiologiche la lingua prende contatto mediante l apice con le pieghe palatali, immediatamente dietro agli alveolo degli incisivi superiori. In tale situazione il dorso linguale riposa in posizione declive e la laringe mantiene il piano neutro senza difficoltà. Per situazioni para fisiologiche, quali è la mancata evoluzione dell abilità deglutitoria, o per vere e proprie patologie organiche, come si avvera nelle insufficienze respiratorie nasali, la lingua può disattendere tale corretta postura e posizionarsi sul pavimento della bocca, esercitando così una trazione sulla mandibola, che viene a destabilizzarsi dalla base cranica. La posizione bassa della lingua a riposo, se mantenuta a lungo e soprattutto in età evolutiva, non facilita il raggiungimento di una ottimale abilità prassica e rende ipotonico l organo. Se è evidente che le alterazioni di postura linguale endorale vanno a riflettersi sulla situazione mandibolare, non è altrettanto noto che posture non fisiologiche di questo organo sono in grado di influenzare anche l allineamento. Destabilizzazioni mandibolari dalla base cranica, accompagnate da postura bassa linguale, possono ripercuotersi sul grado di antero/retroversione del bacino, associandosi spesso a incremento della cifosi toracica. 3.5 LE CAVITÀ DI RISONANZA Sono definite cavità di risonanza gli spazi contenenti aria che, ricevendo un onda sonora incidente, ne amplificano o ne smorzano le componenti in relazione alla propria frequenza risonanziale. Anatomicamente esse sono rappresentate da tutti gli spazi che l aria, messa in vibrazione a livello della glottide, incontra nel suo viaggio verso l ambiente. In questo testo esse vengono definite tratto vocale o vocal tract, dizione che ben si adatta a rappresentarne l espansione volumetrica e la struttura funzionale di cavità disposte in serie (dalla glottide alle labbra) e in parallelo (rinofaringe). L estrema adattabilità delle cavità risonanziali alle esigenze comunicative è relativa ai loro componenti anatomici: strutture muscolari di parete (faringea e orale), palato molle, lingua, mandibola, tutti elementi estremamente deformabili e mobilizzabili. Il vocal tract riveste un ruolo di estrema importanza nel risultato finale del prodotto vocale. Il segnale glottico, infatti, è caratterizzato dalla presenza di un armonica fondamentale (prima armonica) ad alta intensità, seguita da armoniche a intensità decrescente, che occupano la parte inferiore e centrale dello spettro, e da alcuni toni, posti 26

27 all estremo superiore della scala delle frequenze (overtones), anch essi dotati di alta energia acustica. Le caratteristiche del segnale all origine sono quindi prevalentemente influenzate dall armonica fondamentale, che ne è la componente acustica prevalente. Nel viaggio compiuto dall aria vibrante in direzione delle labbra, le armoniche presenti subiscono un complesso filtraggio ad opera del vocal tract, il quale amplifica alcune componenti, smorzandone altre. I raggruppamenti armonici elettivamente amplificati (formanti) determinano un profondo cambiamento nell aspetto del segnale in uscita e possono venir identificati e numerati in senso crescente sulla scala delle frequenze. Le formanti veicolano gran parte degli attributi della voce, costituendo l immagine acustica specifica di ciascun tipo di emissione. Non solo la presenza delle singole formanti ma la loro possibilità di migrare sull asse delle frequenze, verso i gravi o gli acuti, e la loro elettiva amplificazione si deve ad atteggiamenti specifici del tratto vocale, che si qualifica così come il principale artefice del risultato acustico finale. Nella voce parlata le prime due formanti sono sempre ben riconoscibili anche in voci incolte, delle quali costituiscono i principali componenti dello spettro, quelle superiori sono invece caratteristiche dell emissione cantata o di occasioni non quotidiane e vengono ricercate a scopo espressivo professionale o artistico. Le formanti possono essere indicate in relazione alle loro caratteristiche e alla finalità comunicativa sottesa alla loro produzione. Formanti di intellegibilità: nella comunicazione orale grande importanza riveste la posizione della lingua sul piano sagittale e il grado di apertura della bocca, alle loro diverse combinatorie si deve la presenza e la modificazione del range frequenziale di comparsa delle prime due formanti della voce, le quali determinano l apprezzamento e la riconoscibilità dei suoni vocalici. A esse è affidato il compito di veicolare i contenuti linguistici nella loro componente vocale, mentre le componenti consonantiche sono prodotte da rumori prevalentemente endorali. Formanti di proiezione vocale: l atteggiamento del vocal tract retrorale e del rinofaringe gestisce il livello di amplificazione e il range di comparsa della terza formante. L ampiezza raggiunta dalle cavità, l eventuale abbassamento laringeo associato e la conformazione degli spazi giocano un ruolo primario nella produzione di tale formante, producendo un rinforzo acustico in una zona dello spettro sicuramente lontana dal range di caduta dei rumori dell ambiente. Il potenziamento di tale formante si fa quindi particolarmente rilevante quando, per necessità comunicative, è necessario giungere con la voce a distanza, migliorandone l udibilità anche in situazione acusticamente svantaggiose. Per esigenze artistiche particolari adattamenti specifici rinofaringei e orali, associati a cambiamenti dell assetto del vocal tract inferiore, permettono non solo un incremento di energia acustica a livello del range frequenziale di comparsa della terza formante ma una migrazione della stessa verso gli acuti, associata a una contemporanea retro posizione e a un potenziamento delle formanti quarta e quinta Questo adattamento risonanziale genera la nascita di una extraformante di sommatoria che viene chiamata, per la necessità espressiva che soddisfa, formante alta di canto. Essa è in grado di proiettare la voce del cantante nella sala, generando un elettivo rinforzo di quelle armoniche che, poste oltre gli armonici orchestrali, si fanno così carico della proiezione della voce dell interprete, che diviene ben udibile come la componente strumentale. Formanti della penetranza: un aumento di tono del vocal tract, prevalentemente a carico della camera orale, un certo grado di verticalizzazione e lateralizzazione dei pilastri palatini, associati a un incremento dell apertura della bocca e a una retrazione delle labbra verso i fornici gengivali, danno luogo a un amplificazione elettiva delle formanti superiori. Queste formanti, la cui individuazione e potenziamento sono ricercati 27

28 nella modalità di canto popolare e processionale, permettono la penetrazione ambientale del suono, attraverso e oltre i rumori dell ambiente, superando altre voci eventualmente presenti. A esse si può dare il nome di formanti della penetranza. Questa modalità di emissione trova la propria espressione più caratteristica in espressioni della voce cantata che, per necessità contestuali, necessitano un buon livello di udibilità a distanza ed esercitano una funzione di aggregazione popolare. Atteggiamenti poco esperti del vocal tract, finalizzati anche allo stesso scopo ma accompagnati da un eccessivo appiattimento e avanzamento della parete posteriore faringea, da un innalzamento del piano glottico e da un eccessiva apertura orale, possono dare, invece di una concentrazione armonica in zone superiori dello spettro, una dispersione del suono, con effetto sì di penetranza ma esteticamente sgradevole. È questo ciò che accade quando desideriamo far arrivare la nostra voce a un interlocutore lontano, in una situazione di eccitazione emotiva o di litigio. Tabella 2: Ruolo del vocal tract nella produzione formantica Grado di apertura Aumento: innalzamento orale frequenziale della prima formante (la mascella, abbassandosi, si posteriorità con riduzione del diametro sagittale faringeo) Riduzione: aggiuntiva riduzione della loudness Grado di apertura delle labbra relativo al fattore precedente Posizione della lingua sul piano sagittale Grado di incurvatura della lingua Arrotondamento delle labbra Posizione laringea sul piano verticale (lunghezza del vocal tract) Aperte, angoli labiali allontanati: aumento di intensità della 1a formante Anteriorizzata: innalzamento frequenziale della 2a formante e potenziamento della 1a Importante curvatura con spostamento verso il faringe: riduzione della 2a formante e modesto aumento della 1a Labbra arrotondate, angoli labiali molto vicini: abbassamento frequenziale di tutte le componenti formantiche associato ad abbassamento del laringe che potenzia l effetto Abbassamento: aggravamento frequenziale di tutti i componenti formantici e potenziamento dei loro livelli di intensità, potenziamento specifico dell intensità della 4a e riduzione della distanza in Hz tra questa e la 3a Chiuse, angoli labiali più vicini: contenimento della 1a formante Retro posta: modesto innalzamento della 1a formante Labbra stirate, angoli labiali molto lontani: innalzamento del laringe con aumento dei range frequenziali di comparsa delle formanti Innalzamento: innalzamento frequenziale delle formanti inferiori Dimensioni del vocal tract Aumento del diametro ipofaringeo: potenziamento dell intensità della 4a formante 28

29 Dagli atteggiamenti descritti per la produzione e il potenziamento delle componenti formantiche, si comprende come il vocal tract, variando i propri parametri volumetrici, influenzi profondamente la qualità del suono. Effetti in parte sovrapponibili sortiscono anche i cambiamenti di tono delle sue pareti. In linea di massima si può affermare che così come un allungamento (e un ampliamento), in qualsiasi parte del canale esso sia prodotto, genera un incremento armonico e un elettivo potenziamento dei costituenti inferiori dello spettro e un accorciamento sortisce l effetto opposto, anche una riduzione di tono delle pareti muscolari ha effetto scurente, mentre un incremento di tono effetto schiarente. Diminuzioni di diametro hanno effetti ottundenti, mentre aumenti di diametro permettono la resa ottimale delle intensità. Alcuni atteggiamenti del vocal tract sono a loro volta generatori di cambiamenti dell assetto cordale. Un allungamento ottenuto con abbassamento della laringe (soprattutto a opera del muscolo sternotiroideo) genera aumento della massa cordale con decremento della lunghezza, cui consegue una riduzione della Fo. Un accorciamento del vocal tract, ottenuto mediante innalzamento del piano glottico, genera uno stiramento delle corde, per allontanamento della commessura anteriore dalle aritenoidi. Tale cambiamento di postura glottica determina allungamento delle corde e riduzione della massa, con incremento della Fo e minore stabilità adduttoria. Modesti gradi di abbassamento e di innalzamento del vocal tract sono secondari alla postura generale del corpo (la stazione eretta in verticalità di bregma genera innalzamento, come l incremento della lordosi cervicale, il raddrizzamento della colonna cervicale genera abbassamento) o ai movimenti endorali della lingua in corso di articolazione vocalica (le vocali posteriori generano abbassamento, le anteriori innalzamento). Particolari atteggiamenti del vocal tract vengono ricercati nel canto e nella recitazione. Il primo di questi è tipico del canto classico e risponde alle esigenze di udibilità della voce maschile, il secondo a quelle di intelligibilità della voce femminile. Tabella 3: Adattamenti della modalità di emissione nel canto classico Uomo Donna Ampliamento delle cavità sovraglottiche Abbassamento laringeo Aumento dell apertura orale Minor arrotondamento delle labbra Maggior distanza palato duro/lingua Anteriorizzazione lieve della lingua Tali atteggiamenti sono ricercati in relazione a eventi acustici precisi. Nell uomo infatti la frequenza della nota emessa è spesso inferiore agli armonici orchestrali, è necessario quindi amplificare la formante alta di canto (terza formante) al fine di proiettare la voce nella sala. Nella donna la frequenza della nota, superiore spesso agli armonici orchestrali, non genera problemi di proiezione, bensì di intelligibilità, impedendo la comparsa nel range atteso della prima formante vocalica. Gli aggiustamenti operati in parte rimediano a questo, inducendo una migrazione formantica verso gli acuti e approssimando questa al valore in Hz della nota (Magnani, 2010). 29

30 Key Points ü La laringe umana è deputata all espletamento di tre funzioni vitali: la funzione protettiva o sfinterica, la funzione respiratoria e la funzione fonatoria. Nonostante i numerosi studi a essa dedicati, la fisiologia della fonazione rimane ancora non del tutto chiarita. ü La funzione fonatoria è la risultanza dell intervento coordinato di tre settori anatomici: il mantice polmonare (intensità acustica), l organo laringeo (altezza tonale) e l apparato di risonanza e di articolazione (timbro e produzione dei fonemi). ü Ancora oggi appare attuale la descrizione della struttura morfo-funzionale della corda vocale, che venne proposta da Hirano negli anni 70. Egli descrisse nella corda vocale, cinque strati, ridotti da un punto di vista funzionale, a tre: la copertura (cover), formata da epitelio e dalla parte superficiale della lamina propria; la parte intermedia, formata dai piani intermedio e profondo della lamina propria; il corpo (body), formato dal muscolo vocale. Questa visione strutturale della corda vocale, presuppone l esistenza di diverse aree dalle proprietà fisiche distinte e rappresenta il punto di partenza fondamentale per comprendere la fisiologia della fonazione ed il meccanismo che sta alla base della vibrazione cordale. ü Numerose teorie hanno tentato di spiegare il modo in cui si realizza la vibrazione cordale ed i meccanismi attraverso i quali tale vibrazione può essere controllata e modificata. In questo capitolo vengono descritte le varie teorie che negli anni si sono susseguite nel tentativo di spiegare il complesso meccanismo di vibrazione della mucosa cordale. ü Il suono che ha origine a livello laringeo è un suono puro, costituito soltanto dalla frequenza fondamentale; nel momento in cui viene immesso nelle cavità sovrastanti il piano glottico, il suono si arricchisce e si moltiplica come in una vera e propria cassa armonica per cui il prodotto vocale risulta complesso e dato dalla somma della nota fondamentale con i suoi armonici. ü Il prodotto vocale è influenzato non solo dal funzionamento della laringe, del mantice polmonare e di tutte le strutture sovraglottiche che rappresentano il vocal tract, ma anche da moltissimi altri fattori, alcuni dei quali non ancora completamente conosciuti. Tra questi ricordiamo l assetto posturale, il quadro ormonale, le patologie che interessano gli organi coinvolti nella fonazione, il peso corporeo, l alimentazione, il tipo di attività professionale, le abitudini voluttuarie. Da non trascurare inoltre sono i fattori di natura sociale e culturale che spesso contribuiscono a determinare quella impronta vocale individuale, che diverrà essenzialmente irreversibile dopo l infanzia. 30

31 CAPITOLO 4: SEMEIOTICA LARINGEA Le figure professionali che si occupano della vocalità in senso diagnostico e terapeutico sono essenzialmente quattro: lo specialista otorinolaringoiatria, il foniatra, il microchirurgo laringeo e il logopedista. Quest ultima figura è quella di un riabilitatore e, sebbene non abbia competenze nella diagnosi, né nella formulazione del progetto terapeutico, egli si prende cura del paziente, seguendo le indicazioni del medico inviante, che può suggerire l eserciziario da mettere in atto o limitarsi a indicare gli obietti della presa in carico, lasciando al logopedista la scelta di quale percorso particolare attuare. La valutazione clinica della voce si articola in diversi punti fondamentali: anamnesi e autovalutazione, valutazione percettiva e valutazione strumentale (per immagini ed elettroacustica) (Accordi, 2002; Ricci Maccarini, 2002; De Colle, 2002). Il primo approccio al paziente affetto da disfonia è rappresentato dall anamnesi che viene effettuata indagando i motivi di richiesta della visita, le pregresse patologie generali, otorinolaringoiatriche e foniatriche, l eventuale familiarità per disturbi della voce. Importante è annotare inoltre le terapie farmacologiche assunte, gli eventuali trattamenti riabilitativi e soprattutto i sintomi soggettivi. A questo scopo esistono appositi questionari di autovalutazione (Voice Handicap Index). Altre informazioni importanti sono quelle relative alle abitudini di vita, al tipo di lavoro e all ambiente professionale e sociale. Anche le caratteristiche psicologiche e caratteriali del paziente potrebbero essere utili per comprendere meglio la fisiopatologia del disturbo riferito. La valutazione percettiva della voce non dovrebbe mai mancare nello studio del paziente disfonico e gli esiti di tale valutazione dovrebbe sempre essere riportata nel diario clinico foniatrico/logopedico. Tra gli strumenti di valutazione percettiva, la scala GIRBAS ha trovato larga diffusione, e ancora oggi appare uno strumento valido ed affidabile, di semplice applicazione ed utile nella comunicazione tra i vari specialisti. Indispensabile risulta inoltre la valutazione della postura e della presa aerea in lettura (prima ispettiva e poi palpatoria) (Ricci Maccarini, 2002). Nella valutazione di un professionista vocale artistico, poi, devono venir presi in considerazioni anche altri elementi. In particolare viene analizzata la modalità di sostegno respiratorio in fonazione. Questa viene valutata, sia in voce parlata che cantata, mediante osservazione e palpazione (al fine di riconoscere l intervento della muscolatura posturale anteriore, qualità di contrazione, tipo di reclutamento della parete addominale, andamento nel tempo dell intensità della contrattura. Inoltre, assumono particolare importanza una serie di altri parametri. Valutazione della modalità della ripresa aerea in fonazione. Importante è capire se la presa aerea è di tipo toraco-diaframmatico, se le corde vocali sono ben abdotte, se viene coinvolta la muscolatura posturale. Valutazione della postura nell esercizio della vocalità professionale. Di particolare interesse appaiono le eventuali alterazioni della verticalità, le manovre di compenso posturale, anche distrettuale, la posizione del capo, delle spalle e della laringe, la qualità dell allineamento verticale assunto. Valutazione percettiva uditiva durante l esercizio della vocalità professionale. In questo contesto l ascolto da parte del clinico è volto al riconoscimento di qualità della portanza, emissione non fisiologiche e disfunzionali, malmenage e abusi inconsapevoli, stile di accoppiamento delle cavità di risonanza, presenza di particolari adattamenti compensatori ecc. 4.1 VALUTAZIONE POSTURALE Rappresenta uno degli aspetti più importanti della valutazione funzionale foniatrica e comprende tra momenti distinti. Valutazione dell atteggiamento posturale generale: una buona competenza posturale è identificabile con la capacità di mantenimento di un certo grado di eutonia nelle diverse 31

32 situazioni statiche e dinamiche nelle quali il paziente si trova ad agire. Essa è il frutto dello scambio di informazioni che l organismo intrattiene con l ambiente interno ed esterno e della modulazione che osso compie sulle proprie funzioni in risposta alle informazioni ricevute. La valutazione dell atteggiamento posturale generale deve essere studiato al momento della fonazione al fine di identificare e analizzare gli inevitabili aggiustamenti e cambi posturali che accompagnano l emissione vocale. In generale tale valutazione consta di tre momenti sinergici che si svolgono durante la lettura a leggio: identificazione della modalità di presa dello spazio, riconoscimento della modalità di scarico a terra del peso corporeo e analisi dell allineamento rispetto alla verticale. Valutazione della postura glottica: la postura della laringe nel collo si modifica in relazione al tipo di allineamento verticale e all effetto della contrattura della muscolatura sovra e sottoioidea. Fisiologicamente l organo si abbassa in inspirazione, per azione del muscolo sternotiroideo, e bascula in fonazione intorno al proprio piano neutro, seguendo i movimenti che la lingua compie all interno della bocca. La valutazione della postura glottica viene effettuata mediante palpazione mentre il paziente legge o durante la fonetografia (approccio quest ultimo da riservarsi solo ai professionisti vocali in cui ogni nota viene testata in emissione in pianissimo, verificando che la prestazione vocale venga eseguita in corretto allineamento posturale). Tabella 4: terminologia per una definizione della mobilità laringea. Corretta mobilità La laringe scendi in inspirazione, risale in espirazione, bascula in fonazione intorno alla posizione neutra Basculamento in attrazione Il piano glottico è richiamato in alto all inizio della verso l alto fonazione ma bascula, anche se non scende mai al di sotto del piano neutro Attrazione e stabilizzazione Il piano glottico viene attratto verso l alto all inizio fonatoria Stabilizzazione laringea completa della fonazione e non bascula. Il piano glottico non scende in inspirazione, rimane immobile in fonazione o viene attratto verso l alto e stabilizzato Valutazione della postura fonoarticolatoria: viene valutata durante la conversazione spontanea, la prova di lettura e l esecuzione di prassie fonatorie e deglutitorie. Il clinico deve analizzare l entità della stabilizzazione mandibolare alla base cranica, l atteggiamento postura mandibolare a riposo e in fonazione, la postura a riposo e in fonazione della lingua e la mobilità del velo palatino. Tabella 5: più comuni alterazioni della postura mandibolare. Stabilizzazione eccessiva Si accompagna a riduzione dei movimenti della fonoarticolazione con compressione delle dinamiche di intensità Destabilizzazione È spesso associata a postura bassa linguale Protrusione sul piano sagittale Può essere associata o meno a postura bassa linguale, è spesso volutamente ricercata dal performer vocale allo scopo di incrementare il timbro 4.2 VALUTAZIONE DELLA PRESA RESPIRATORIA Ha come finalità la conoscenza dello stile di rifornimento aereo. Ciascun individuo presenta una propria omeostasi posturale e respiratoria, spesso derivata dall esercizio 32

33 prolungato di attività fisiche o da condizioni specifiche di lavoro. È da sottolineare come incompetenze comunicative gravi, come per esempio quelle prosodiche (per esempio il non rispetto delle pause tra una frase e la successiva), se non corrette possono inficiare un futuro intervento didattico o logopedico. La valutazione della presa respiratoria si articola in tre momenti differenti. Valutazione degli andamenti temporale dell eloquio: l analisi della prosodia consente di ottenere utili informazioni circa la competenza comunicativa del parlante e della modalità di gestione dell apparato fonatorio. Un eloquio molto precipitoso, per esempio, induce una respirazione rapida, caratterizzata da inspirazioni ravvicinate e poco profonde e riduce notevolmente l autoconsapevolezza corporea, rendendo difficile il controllo. Anche la durata della frase rappresenta un utile elemento di valutazione. Un frase prolungata, infatti, porta all esaurimento del volume residuo e obbliga il soggetto a una ripresa rapida, obbligatoriamente poco profonda. A tale ripresa fa seguito un esaurirsi rapido delle riserve, cui consegue una fonazione ancora più accelerata, nella ricerca di rispettare la scansione temporale della frase progettata. Infine, attenzione particolare va posta alla durata delle pause di rifornimento. Queste consentono al torace di espandersi e ai polmoni di ventilarsi. Il tempo concesso all operazione influenza inevitabilmente la modalità di ripresa aerea. Solo pause in grado di rispettare i tempi fisiologici di discesa diaframmatica e di espansione del torace inferiore permettono l ottimale ventilazione fonatoria. Valutazione dello stile respiratorio: è importante in questo ambito prendere in considerazione il tipo di presa aerea, la profondità della presa, l asse su cui avviene la dilatazione toracica e i movimenti associati che interessano altri distretti corporei. Tabella 6: Valutazione della modalità respiratoria. Tipologia In relazione al settore interessato dall espansione, la presa aerea può essere toracica (alta/media/bassa), diaframmatica (accompagnata sempre da protrusione dei visceri addominali), associata (cioè interessante più settori) Profondità La profondità della presa aerea è condizionata dalla sua durata. Si può parlare di presa profonda (soprattutto se essa è di tipo diaframmatico) o di presa rapida, superficiale e di presa in modalità recupero, effettuata in corso di fonazione (attuata abitualmente dalle coste medie e superiori) Direzione Si può avere dilatazione prevalentemente sul piano trasverso dell espansione (operata dalle coste inferiori) e dilatazione prevalentemente toracica sul piano sagittale, attuata con movimento della costa a fulcro sull articolazione costo-vertebrale (operata prevalentemente dalle coste superiori con spostamento in avanti dello sterno) Movimenti associati Alcuni pazienti disfonici possono presentare movimenti accessori della muscolatura posturale che si evidenziano durante la fonazione. Esempi di tale movimenti sono un incremento della lordosi cervicale, un innalzamento delle spalle, l extra rotazione delle scapole e movimenti del capo come protrusione o estensione. Tali movimenti costituiscono spesso solo un carico funzionale inutile e possono indurre la messa in atto di posture alterate influenzanti la produzione vocale. 33

34 4.3 OBIETTIVITÀ LARINGEA Per quanto riguarda la valutazione strumentale, particolarmente importante appare quella per immagini. La laringoscopia indiretta appare fondamentale in quei presidi ospedalieri e territoriali, dove non siano disponibili ottiche endoscopiche, per cui la sua esecuzione rimane ancora oggi un bagaglio fondamentale per lo specialista otorinolaringoiatra e foniatra. L utilizzo della tecnologia moderna, ha però mutato radicalmente la metodologia di valutazione laringea. Attualmente gli endoscopi possono essere utilizzati in combinazione con una telecamera, un registratore (analogico o digitale) ed un monitor video; questo adattamento dei componenti ottici offre la possibilità di ottenere la registrazione di immagini e suoni in tempo reale, di raccogliere una documentazione visiva e sonora, e di valutare quindi i risultati in maniera dettagliata, sia nell immediato, sia nel follow-up. In funzione del tipo di endoscopio utilizzato, si riconoscono due metodologie di valutazione: l endoscopia a fibre ottiche flessibili e l endoscopia con ottica rigida. L endoscopio flessibile ha un diametro di circa 3-3,5 mm, viene introdotto per via nasale e raggiunge la laringe dopo essere passato attraverso la regione oro/ipofaringea. E da preferire all ottica rigida in casi di macroglossia, frenulo linguale corto, eccessivi riflessi faringei, epiglottide che copre il piano cordale e durante i primi anni di vita. Inoltre questo strumento consente al paziente, durante l indagine, di poter parlare, cantare o suonare uno strumento a fiato, permettendo quindi all esaminatore di studiare il comportamento della laringe e del vocal tract anche durante tali prestazioni. Da sottolineare inoltre, che la laringoscopia a fibre ottiche flessibili, mantiene le strutture anatomiche in condizioni più fisiologiche rispetto a quanto non faccia l esame con ottica rigida, che viene invece eseguito a bocca aperta, con la lingua bloccata dall esaminatore, evocando comunque fastidio e riflessi di difesa. La maggior parte dei pazienti tollera invece il fibroscopio flessibile senza particolari problemi e la necessità di utilizzare una anestesia topica, è poco frequente. Riassumendo, i vantaggi delle ottiche flessibili sono le seguenti: forniscono immagini degli atti fonatori più vicine alle condizioni fisiologiche, permettono una buona visione del faringe e dell intera laringe, sono meglio tollerate evocando minori riflessi, sono facilmente utilizzabili anche nei bambini, necessitano di minor collaborazione da parte del paziente ed il loro utilizzo intraoperatorio risulta fondamentale nelle tiroplastiche di tipo I. Gli svantaggi sono: qualità delle immagini e fedeltà dei colori inferiori rispetto all ottica rigida e non buona caratterizzazione delle lesioni piccole. Inoltre la presenza nell ottica del grandangolo, determina distorsioni delle immagini che appaiono sfuocate ai bordi. Il laringoscopio a fibre ottiche rigide ha un maggior diametro e viene introdotto per via orale. I vantaggi delle ottiche rigide sono i seguenti: forniscono immagini di dimensioni superiori e di migliore qualità (maggiore definizione), permettono una migliore visualizzazione della vibrazione cordale e dei difetti della vibrazione stessa, forniscono un ottima visualizzazione anche delle lesioni cordali di piccole dimensioni e vengono considerate il gold standard nello studio del piano glottico nel cantante. Gli svantaggi delle ottiche rigide invece sono i seguenti: evocano riflessi che rendono talora difficile l esecuzione dell esame e talvolta risulta difficile la visualizzazione della commissura anteriore Indipendentemente dai vantaggi dell una e dell altra, la combinazione di entrambe le tecniche rappresenta il metodo ideale per la valutazione visiva della morfologia e della dinamica faringo-laringea. Laringostroboscopia: Indipendentemente dal tipo di ottica utilizzata, rigida o flessibile, la laringoscopia può essere effettuata con luce fisse o stroboscopica. La laringostroboscopia, è una metodica che sfrutta l interruzione periodica dell illuminazione. L effetto stroboscopico fu descritto per la prima volta da Plateau nel Lo stroboscopio è un proiettore a illuminazione intermittente la cui frequenza di interruzione è sincronizzata con il movimento delle corde vocali, in maniera automatica. 34

35 Un dispositivo di variazione di fase consente di evidenziare un ciclo completo di vibrazione e di fissare l immagine in un momento singolo della vibrazione cordale; per questo motivo si potrà osservare l immagine laringea ferma o in movimento. Tale metodica si basa sulla legge di Talbot secondo la quale ogni impressione luminosa che colpisce la retina lascia su di essa un immagine positiva della durata di 0,2 secondi per cui, una serie di immagini singole, presentate ad intervalli inferiori a 0,2 secondi, appare come una immagine continua. Movimenti vibratori o rotatori che si susseguono con rapidità tale da non poter essere percepiti dall occhio umano, possono essere resi visibili illuminando a rapidi tratti le singole fasi di vibrazione e facendo in modo che la durata dei lampi sia inferiore alla durata del periodo di vibrazione. Quando la frequenza dei lampi coincide esattamente con la frequenza di vibrazione dell oggetto, viene illuminata sempre la stessa fase vibratoria quindi l oggetto vibra ma appare ai nostri occhi immobile (Bergamini, 2002). Quando invece la frequenza dei lampi non coincide esattamente con la frequenza di vibrazione dell oggetto, non viene illuminata sempre la stessa fase vibratoria, ma quella immediatamente adiacente. Si osserva così un movimento vibratorio apparentemente lento (slow motion), composto da singole fasi di periodi successivi che nel loro insieme riproducono un effetto ottico di continuità. La stroboscopia quindi, fornisce un immagine illusoria che si compone di piccoli frammenti dei cicli vibratori reali, mentre l oggetto rimane per la maggior parte del tempo al buio. Il sistema laringostroboscopico è composto da una fonte di luce alogena e di luce stroboscopica, un microfono da contatto, un sistema di filtraggio acustico e di amplificazione, ed uno strumento a pedale che regola le varie funzioni durante l esame. Il segnale acustico viene riconosciuto dal microfono e convertito in segnale elettrico che, una volta filtrato, genera una serie di impulsi simile alla frequenza fondamentale del segnale sonoro che regola la cadenza della luce stroboscopica. La connessione a un computer, permette di analizzare le immagini e di calcolare le Figura 5: funzionamento della stroboscopia: A il lampo luminoso illumina sempre la stessa fase del ciclo cordale, B il lampo illumina fasi successive creando un effetto "slow motion" dimensioni dell area glottica, il quoziente di apertura e di chiusura e l indice di velocità del ciclo vibratorio. La laringostroboscopia a fibre ottiche rigide quindi, oltre a fornire immagini ad alta definizione della corda vocale, permette di analizzare nei dettagli le caratteristiche fisiologiche e fisiopatologiche della vibrazione glottica. Durante un esame laringostroboscopico, i parametri da valutare sono i seguenti: frequenza fondamentale, simmetria del movimento cordale (i bordi liberi si portano sulla linea mediana nel punto di massima ampiezza), periodicità (regolare, irregolare, inconsistente), forma delle corde vocali, chiusura glottica (completa o incompleta, permanente o intermittente), ampiezza della vibrazione (grado di movimento del bordo vocale verso l infuori, rispetto alla linea mediana) e ondulazione mucosa (lo si apprezza valutando l estensione dell onda mucosa dal bordo interno della corda fino alla sua scomparsa sul vertice superiore esterno). 4.4 ANALISI STRUMENTALE DELLA VOCE L analisi strumentale della voce si articola in tre momenti che utilizzano strumentazioni specifiche. Esame spettrografico: è una metodica di indagine strumentale, deputata all analisi dei parametri acustici vocali, che rivela le variazioni nel tempo dello spettro vocale attraverso una rappresentazione grafica tridimensionale. Il procedimento viene eseguito attraverso 35

36 un sistema computerizzato che permette una semplice e rapida acquisizione delle informazioni. I parametri di ciascuna sezione che vengono rilevati sono la frequenza e l ampiezza di ogni armonica, che vengono codificate secondo variazioni colorimetriche. La rappresentazione nel plotting del segnale vocale viene eseguita in visione bicromatica bianco/nero per una migliore discriminazione delle armoniche, ma soprattutto per mettere in risalto eventuali fenomeni di diplofonia, bitonalità o aperiodicità generale. Il tempo viene rappresentato sull asse delle ascisse, la frequenza sull asse delle ordinate mentre l ampiezza è rappresentata dal numero di pixel. In genere il tracciato viene acquisito nella /a/ sostenuta e nella parola /aiuole/ che contiene le cinque vocali. La scansione può essere effettuata con sezione frequenziale di circa 45Hz (banda stretta o Narrow mode) o di 300Hz (banda larga o Wide mode). Nella scansione a banda stretta il tracciato evidenzia ogni singola armonica, mentre con scansione a banda larga lo spettrogramma focalizza gruppi di armoniche, mettendo così in luce le formanti. La spettrografia a banda stretta è particolarmente utilizzata per lo studio della morfologia della F0 e delle armoniche, del segnale aperiodico inter armonico, della diplofonia e della bitonalità. La diplofonia consiste nella produzione della componente armonica e di frequenze intermedie fra gli armonici della fondamentale, per un asimmetria di ampiezza di vibrazione glottica. La voce bitonale si verifica per una sovrapposizione di frequenze fondamentali; a livello glottico si registra, in istanti diversi, un salto frequenziale (Ricci Maccarini, 2002). La spettrografia a banda larga viene usata soprattutto per lo studio della regolarità dei cicli glottici, delle zone formantiche e per la valutazione della risonanza vocale ed articolatoria. Yanagihara (1967) ha proposto una classificazione spettrografica di gravità della disfonia, in base ai valori di modificazioni delle armoniche, di distribuzione spettrale e dell intensità del rumore (aperiodicità). Si parla di disfonia lieve nel tipo I, dove le componenti armoniche sono frammiste alla componente rumore nelle formanti delle vocali [a], [i], [u], [o] ed [e] (al di sotto dei 3000 Hz); disfonia moderata nel tipo II quando la componente di rumore nella seconda formante di [i] ed [e] prevale sulla componente armonica, e compare lieve rumore anche alle frequenze al di sopra dei 3000Hz, sempre nelle stesse vocali ([i] ed [e]); disfonia grave nel tipo III dove la seconda formante di [i] ed [e] è sostituita da rumore, che aumenta ulteriormente al di sopra dei 3000 Hz; disfonia molto grave nel tipo IV quando le seconde formanti di [a], [i] ed [e] sono sostituite da rumore, le prime formanti di tutte le vocali perdono la loro componente periodica ed il rumore alle alte frequenze aumenta di intensità. Una classificazione simile, dedotta dalla classificazione di Yanagihara, è stata elaborata da Ricci Maccarini e coll. (2002) per lo spettrogramma della vocale /a/. In questo caso si parla di disfonia di tipo I quando si evidenziano distintamente le componenti armoniche frammiste alle componenti di rumore presenti nel range Hz, di tipo II quando le componenti di rumore predominano sulle componenti armoniche nel range Hz, di tipo III quando nel range Hz si evidenzia solo rumore e di tipo IV quando il rumore predomina su tutto lo spettro e possono essere evidenziate solo la frequenza fondamentale e le armoniche fino ai 500 Hz (Titze, 2003). Infine, la possibilità di valutare l andamento della F0 e dell intensità all esordio della fonazione e di verificare l eventuale presenza di rumore in questa iniziale fase di vocalizzazione permette di valutare con accuratezza le qualità dell attacco vocale. A tal proposito è da sottolineare l estrema difficoltà di analisi di tale momento in quanto la sua brevità non permette, se non a un ascoltatore esperto, di coglierne le qualità. In tal senso lo spettrogramma viene in aiuto del clinico in quanto consente di valutare obiettivamente una serie di parametri quali: - La fuga d aria tipica di un attacco soffiato che si accompagna alla presenza di rumore proprio in fase di attacco; - La messa in nota al di sotto della frequenza richiesta si evidenzia con un salire progressivo della F0 durante l attacco, sino a una messa a regime in fase di fonazione piena; 36

37 - La durezza dell attacco è provata dalla presenza di un rumore istantaneo presente su tutte le frequenza all atto della messa in voce e da un rapidissimo, quasi verticale, salire ai valori voluti della F0 associato a un incremento di intensità in fase di esordio che viene anch esso rapidamente recuperato, con rapida discesa ai valori richiesti; - Una qualità gorgogliante alla messa in nota può essere spiegata con la presenza in fase di attacco di un armonica spuria. Tabella 7: matrici organiche e funzionali dei più comuni segni spettrografici: attacco vocale. Segno spettrografico Matrice organica Matrice funzionale Attacco soffiato Piccola massa impediente l accollamento del bordo libero cordale Attacco duro Compenso con ipertono adduttorio a fonoastenia Attacco diplofonico Importante compenso adduttorio con messa in atto di ipertono aggiuntivo delle false corde Ipotonia del muscolo vocale Modalità iperfunzionale di fonazione/ipotonia del muscolo vocale Compenso labile in situazione fonoastenica Tabella 8: matrici organiche e funzionali dei più comuni segni spettrografici: vocalizzazione a regime. Segno spettrografico Matrice organica Matrice funzionale Perturbazioni sul segnale Rumore da fuga d aria intrafonatoria Abduzione intempestiva (con perdita di F0 alla fine della frase) Diplofonia intrafonatoria Abbassamento dei valori medi di F0 Aumento dei valori medi di F0 Presenza di alterazione organica del corpo cordale Precontatto del bordo libero con glottide a clessidra/patologia neurologica Patologia neurologica/denutrizione Presenza di alterazione organica causante perdita di coerenza vibratoria (edema, polipo) Aumento della massa cordale/compenso posturale per favorire l adduzione in caso di massa occupante il bordo libero Aumento di rigidità della corda vocale (neoplasia, disidratazione, invecchiamento) Fonazione in aumento del parametro rigidità Fonoastenia Fonoastenia Fonazione in aggetto stabilizzato di false corde (paralisi ricorrenziale compensata) Alterazione posturale della laringe in abbassamento Fonazione in iperfunzione del muscolo cricotiroideo/alterazione posturale della laringe Fonetogramma: è la rappresentazione grafica della capacità fonatoria della laringe. Tale metodica valuta il livello di pressione sonora, massima e minima alle diverse frequenze, che un soggetto è capace di emettere e mantenere per almeno due secondi. Le informazioni vengono annotate su di un grafico cartesiano, nel quale sono riportate, in 37

38 ascissa le varie frequenze (da 32 a 2096 Hz) con le note musicali equivalenti, ed in ordinata i livelli di intensità. In tutti i pazienti viene calcolata la frequenza fondamentale naturale, minima e massima. Il range fonatorio viene così definito come i valori espressi in semitoni, tra la frequenza minima e quella massima. Il range dinamico corrisponde alla differenza, in decibel, tra intensità minima e intensità massima, e calcolato per ogni valore di frequenza. I risultati ottenuti vengono uniti a formare un area, definita campo vocale, che esprime la capacità fonatoria. Maggiore è il campo fonatorio, più adattabile è la voce in esame. Il fonetogramma permette tra l altro di determinare la severità della disfonia in pazienti con patologia vocale organica, dimostrare il miglioramento della disfonia dopo trattamento foniatrico, medico o chirurgico e analizzare il potenziale vocale dei cantanti e dei professionisti della voce. Tabella 9: matrici organiche e funzionali dei più comuni segni fonetografici Segno fonetografico Matrice organica Matrice funzionale Riduzione dell estensione Elevazione delle curva dei pianissimo Compressione dei valori del fortissimo Perturbazioni nella emissione in fortissimo Diplofonia nella emissione in fortissimo Laringiti croniche, stati congestizi cordali, rigidità cordale, patologia produttiva, aumento della massa cordale, perdita di tono nel muscolo tiroaritenoideo, incremento della contrattura del muscolo cricotiroideo Difficoltà a ottenere un buon accollamento cordale per pressioni sottoglottiche moderate spesso per presenza di piccole neoformazioni cordali Danno della fibra muscolare con impossibilità a mantenere l adduzione cordale per alte pressioni sottoglottiche Aumento della massa vibrante (per edema cordale, laringite posteriore, reclutamento del laringe superiore) Reclutamento di false corde al fine di produrre alte pressioni sottoglottiche Surmenage, evoluzione fonoastenica, abbassamento forzato della laringe Affaticamento, fonoastenica evoluzione Fonoastenia conclamata Compenso adduttorio in fonoastenia Compenso adduttorio in fonoastenia Vocaligramma: il segnale vocale è un suono complesso quasi periodico che presenta, anche nel soggetto normale, variazioni misurabili da software dedicati. In particolare il software MDVP (Multi-Dimensional Voice Program) prodotto dalla Kay Elemetrics ed implementato nel sonografo Computer Speech Lab (CSL), sfruttando una frequenza di campionamento di o Hz di una emissione vocale (in genere una /a/ sostenuta), ha la possibilità di calcolare diversi parametri caratteristici della voce. I parametri forniti da questo strumento sono 33: tre sono metodologici, lunghezza del campione analizzato (Tsam), numero di segmenti computerizzati (SEG), numero di pich periods individuati (PER) e 30 sono relativi ai parametri della voce. Sei parametri sono relativi alla misurazione delle caratteristiche della frequenza fondamentale (F0, T0, Fhi, Flo, STD, PFR) e 24 sono inerenti a vari aspetti della qualità e della capacità vocale e vengono raggruppati in 5 grandi gruppi in funzione delle caratteristiche fisico-acustiche 38

39 del parametro analizzato. Questi sono così suddivisi: 6 rappresentano le microperturbazioni del periodo fondamentale e quindi di F0 (JITA, JITT, RAP, PPQ, sppq, vf0), 5 sono relativi alle micro-perturbazioni di ampiezza (ShdB, SHIM, APQ, sapq, vam), 3 parametri sono relativi al bilancio energetico spettrale tra componenti armoniche e disarmoniche e quindi al rumore (NHR, VTI, SPI), 4 alla grandezza e frequenza delle modulazioni di frequenza e di ampiezza e quindi al tremore (FTRI, ATRI, fftr, fatr), 2 ad arresti momentanei di sonorità (voice breaks) (DVB, NVB), 2 ad interruzioni prolungate di sonorità (voice irregularity) (DUV, NUV) e 2 relativi alle componenti sub-armoniche (diplofonia) (DSH, NSH). Molti dei parametri misurabili però sono ridondanti in quanto esprimono, con logaritmi diversi, una identica caratteristica dell emissione vocale (Di Nicola 2002; Fiorella 2002; Hillman 2006). Una attenta valutazione delle caratteristiche dei singoli indici, unita alle esigenze cliniche ed alla rilettura della bibliografia più recente, rendono possibile la scelta di quei parametri considerati di più sicura utilità ed affidabilità. Numerosi lavori presenti in letteratura, infatti, suggeriscono da un lato di ridurre il numero dei parametri MDVP e dall altro sottolineano la necessità che ogni laboratorio faccia riferimento ad una propria normativa. È indubbio inoltre che agli undici-dodici parametri MDVP considerati, possano aggiungersene altri in funzione della diversa tipologia di popolazione in studio. Oltre alla frequenza fondamentale (F0) quindi, gli altri parametri MDVP che meglio rappresentano le diverse caratteristiche del segnale vocale sono: JITT e vf0 per le micro-perturbazioni di F0, Shim e vam per le microperturbazioni di ampiezza, NHR, VTI e SPI per il rumore, FTRI e ATRI per il tremore, DVB e DUV per le interruzioni di sonorità e DSH per quanto riguarda la diplofonia. Il sistema MDVP, nell analisi della fonazione sostenuta, fornisce due videate grafiche. La prima è rappresentata da una serie di grafici che descrivono la forma d onda del segnale, l andamento della F0 nel tempo, l andamento dell ampiezza nel tempo, i dati relativi all ampiezza ed alla frequenza del tremore di F0, lo spettro medio lineare a lungo termine a banda stretta, ed infine l istogramma dei valori estratti della F0. Più interessante per i risvolti pratici è la seconda videata definita vocaligramma. Questo è costituito da una corona di colore verde chiaro la cui circonferenza esterna rappresenta i valori normativi di soglia. La corona è intersecata da una serie di raggi che individuano i diversi parametri analizzati, i cui acronimi sono riportati radialmente. I valori calcolati per ciascun parametro cadono nell intersezione del proprio raggio col perimetro esterno di un area che presenta un colore marrone se inferiore al valore soglia o rosso se eccede la normalità e cade al di fuori della circonferenza esterna della corona. Il raggio della corona può variare in relazione ai valori calcolati per ogni parametro per mantenere la proporzionalità tra gli stessi valori ed i valori soglia. I software di nuova generazione inoltre (MDVP, Model 5105), hanno la possibilità di rappresentare i valori graficamente a barre, in funzione dei diversi parametri normativi che cambiano in rapporto al sesso. Anche in questo caso, come nel vocaligramma, la possibilità di visualizzare in rosso i valori fuori range, permette di valutare in modo immediato la capacità vocale del soggetto e i parametri (o gruppi di parametri) maggiormente patologici. Indipendentemente dal numero di parametri utilizzati, la validità dell analisi acustica con il software MDVP, è strettamente correlata alla possibilità di fare riferimento a una normativa procedurale univoca, sia in ambito del singolo laboratorio, sia tra laboratori dotati della stessa apparecchiatura. La notevole variabilità interindividuale e intraindividuale infatti, è legata anche alla variabilità delle condizioni in cui vengono effettuate le registrazione del segnale. Solo la possibilità di standardizzare la metodica di acquisizione secondo le normative presenti in letteratura può rendere le ricerche confrontabili, sia da un punto di vista scientifico, sia da un punto di vista clinico. Ancora oggi comunque, l analisi elettroacustica della voce non può prescindere dalla valutazione dei parametri forniti dal MDVP. 39

40 Elettromiografia laringea: l elettromiografia laringea, in caso di deficit motorio, permette di ottenere importanti informazioni anatomo-funzionali, sia sulla sede e sulla natura della lesione (neurogena o miogena), sia sull entità della stessa. Le modalità di accesso per lo studio elettromiografico della laringe sono essenzialmente due: la via endolaringea sotto controllo laringoscopico e la via percutanea trans-laringea secondo Hiroto (Hiroto, 1968) e Ursino (Ursino, 1983). Quest ultima metodica, ha il vantaggio di poter essere eseguita in un normale ambulatorio elettromiografico senza l ausilio diretto e contemporaneo dell esame endoscopico. Il muscolo tiroaritenoideo viene raggiunto introducendo l elettrodo per via trans-cutanea attraverso la membrana crico-tiroidea, mentre il muscolo crico-tiroideo viene esaminato introducendo l elettrodo in corrispondenza della regione crico-tiroidea, ad un centimetro circa dalla linea mediana. I muscoli vengono sempre esaminati bilateralmente sia in condizione di riposo, sia in condizione di attività funzionale, durante la fonazione, la respirazione e la tosse (Ursino, 1990). L EMG è ancora oggi il solo metodo di misurazione oggettiva dell attività muscolare e si basa sul fatto che un impulso nervoso che raggiunge la fibra muscolare per iniziare un movimento volontario, induce una depolarizzazione che produce un potenziale d azione. L attività elettromiografica registrata dall elettrodo e visualizzata attraverso un oscilloscopio, è costituita dai cosiddetti potenziali di unità motoria (P.U.M.), durata ed ampiezza dei quali, dipendono direttamente dal numero di fibre muscolari innervate dal singolo assone. I P.U.M. in altre parole, rappresentano la somma spaziale e temporale di tutti i potenziali di tutte le fibre muscolari che fanno parte della stessa unità motrice. Il reclutamento di un numero sempre maggiore di unità motorie durante la contrazione, realizza un arricchimento del tracciato EMG, legato direttamente al maggior numero di unità motorie attivate e alla maggior frequenza di scarica. L EMG a riposo dei muscoli cricotiroideo e tiroaritenoideo, al contrario degli altri muscoli scheletrici, non è sempre silente, ma può mostrare una certa attività di unità motoria anche in assenza di respirazione. Tale attività si arricchisce notevolmente durante la fonazione (in genere si invita il paziente a pronunciare la lettera /e/) anche se il massimo reclutamento spaziale e temporale delle unità motorie si ottiene durante la deglutizione e la tosse. Le patologie neurologiche nelle quali può risultare utile l esame EMG, sono rappresentate da: forme funzionali (nevrosi di conversione, disfonie psicogene, ecc.), lesioni centrali (sindrome pseudo-bulbare), lesioni bulbari per interessamento della componente motoria somatica del vago (SLA), lesioni radicolari (poliradicolonevrite) e tronculari, neuropatie periferiche del vago o dei suoi rami (laringeo superiore ed inferiore), miastenia e sindromi miasteniche e miopatie. Nelle disfonie funzionali, l EMG laringea risulterà normale con P.U.M. di normale ampiezza, durata e morfologia. L esame EMG permette agevolmente di fare diagnosi di danno neurogeno, ma non è sempre così preciso nel definire la sede esatta di tale danno, in quanto si possono ottenere reperti grafici analoghi, per lesioni sopraggiunte in sedi diverse a livello del secondo motoneurone (nucleo, radice, nervo). Nonostante i limiti di questo esame, la EMG laringea appare particolarmente utile nello studio delle paralisi laringee. Nei deficit motori infatti, l EMG contribuisce a definire la diagnosi differenziale con altri disturbi della motilità (anchilosi crico-aritenoidea, distonia, ecc.) e la diagnosi di sede (centrale, nervo laringeo superiore, nervo laringeo inferiore). Oltre ad avere importanza in ambito medico-legale inoltre, l elettromiografia della laringe nel caso di paralisi cordali, può fornire indicazioni prognostiche (possibilità di recupero) e terapeutiche (decisione chirurgica in assenza di potenziali dopo 3-4 mesi dalla lesione). Elettroglottografia: l elettroglottografia (EGG) è una tecnica che studia il comportamento dell oscillatore laringeo attraverso la registrazione delle variazioni di impedenza elettrica che si producono a livello glottico durante la fonazione. Introdotta nel 1957 da Fabre, è stata successivamente approfondita da diversi Autori anche in Italia. 40

41 Essa consente di studiare e monitorare le caratteristiche e la regolarità della vibrazione delle corde vocali senza interferire con l attività fono-articolatoria e senza arrecare alcun disagio al soggetto in esame. Questa metodica comporta infatti il posizionamento di due elettrodi metallici (rame, argento, acciaio) a placca, ai lati dello scudo tiroideo. In genere di forma rettangolare o circolare, gli elettrodi hanno una superficie che varia da 3 a 9 cm 2. Un terzo elettrodo di riferimento è posto a distanza oppure è rappresentato da un elettrodo anulare che circonda ciascuno dei due elettrodi esploranti. Il posizionamento degli elettrodi sullo scudo tiroideo è un momento critico in quanto se vengono posti a distanza dalla posizione ottimale, questi determinano la registrazione di un segnale non affidabile. Un apposito generatore fornisce ad uno degli elettrodi una corrente alternata di basso voltaggio ed intensità e di elevata frequenza, rendendo inutile l uso di pasta conduttrice. L altro elettrodo esplorante, rileva la corrente che passa attraverso i tessuti riflettendo così le variazioni di impedenza incontrate nel suo passaggio. In passato il segnale veniva inviato ad un oscilloscopio o registrato su un nastro magnetico; attualmente lo stesso segnale viene digitalizzato per cui non sussistono più problemi di distorsione di fase ed ampiezza. Il segnale elettroglottografico ha un andamento periodico e una forma paratriangolare legata al movimento delle corde vocali: quando le corde vocali sono separate, l impedenza elettrica è maggiore per l interposizione di aria mentre, man mano che le corde si accollano, l impedenza diminuisce. La frequenza dell onda periodica registrata corrisponde alla frequenza di vibrazione delle corde vocali. L ampiezza e la morfologia variano considerevolmente da soggetto a soggetto e dipendono tra l altro dalla configurazione e dal posizionamento degli elettrodi, dal contatto tra elettrodi e cute, dalla posizione della laringe nel collo, dalla struttura della cartilagine tiroidea, dallo spessore dei diversi tessuti e da eventuali movimenti del capo. Attualmente, nonostante queste possibili variazioni, nello studio di un tracciato EGG è necessario porre l attenzione sulla morfologia dell onda elettroglottografica isolata e sul suo andamento temporale. Non deve essere comunque trascurato il concetto, che l ampia variabilità interindividuale e intraindividuale del tracciato EGG a tempo breve, ha progressivamente ridimensionato di molto le aspettative iniziali, soprattutto in ambito diagnostico. Nei primi anni di utilizzazione della EGG infatti, non era possibile effettuare una elaborazione computerizzata del segnale per cui i vari Autori cercarono vie alternative per normalizzare i tracciati. Ursino e coll per esempio (1990), correlò l ampiezza istantanea della curva elettroglottografica alla sua derivata prima utilizzando il grafico di Lissajous, abitualmente utilizzato per correlare l andamento temporale di due grandezze variabili. In questo modo sarebbe stato possibile distinguere i soggetti con grafici a bassa dispersione (normali) da quelli con grafici ad ampia dispersione (patologici). Le linee di ricerca basate sull analisi del segnale analogico però, non hanno potuto realmente definire parametri di riferimento da utilizzare in ambito clinico-diagnostico, né per distinguere i soggetti normali da quelli patologici, né per effettuare una diagnosi differenziale delle varie disfonie. In epoca più recente la digitalizzazione del segnale e le innumerevoli potenzialità dell informatica, hanno modificato lo strumentario sperimentale e clinico dell EGG, mentre l evoluzione tecnologica ha permesso di studiare l elettroglottografia contemporaneamente allo studio aerodinamico della fonazione, all analisi acustica e/o alle videoregistrazioni laringostroboscopiche. La grande flessibilità di impiego dei moderni strumenti per lo studio della voce, apre indubbiamente un nuovo campo di utilizzo della EGG, permettendo di superare così il lungo periodo di scetticismo e di stasi che per molti anni ha limitato questa metodica sia in ambito clinico, sia in ambito sperimentale. Da un punto di vista morfologico, ancora oggi una delle parametrizzazioni più complete è quella di Lecluse che individua cinque punti significativi nella curva: I (momento iniziale di chiusura); II (momento di chiusura completa solo sul piano orizzontale); III (momento di chiusura completa anche sul piano verticale); IV (momento di inizio dell apertura); V (momento in cui si realizza l apertura completa sul piano verticale). Ne conseguono sei 41

42 parametri temporali (I-II, II-III, III-IV, IV-V, V-I) che possono essere normalizzati mediante il rapporto fra la loro durata e la durata totale del ciclo elettroglottografico (T). Ferrero (1988) propone una semplificazione considerando il periodo I-III (fase di chiusura o di adduzione), il periodo III-V (fase di diastasi o di abduzione), il periodo V-I (fase di apertura) ed il loro rapporto con T dà origine rispettivamente al quoziente di chiusura, al quoziente di diastasi ed al quoziente di apertura. Al di là dei tentativi di interpretazione quantitativa affidata al calcolo dei quozienti elettroglottografici, può essere utile nella pratica clinica fare riferimento a semplici criteri ispettivi di normalità quali l uniformità di ampiezza del treno di onde, una rapida e netta fase di chiusura che indica una buona eccitazione del vocal tract, una fase di chiusura più breve di quella di apertura. La stabilità dell emissione vocale nel tempo viene considerata un elemento fondamentale per mantenere una buona qualità della voce. Un aumento delle microperturbazioni di ampiezza e frequenza infatti, si correlano bene con il grado percettivo di disfonia. Con l EGG a tempo lungo è possibile ottenere in forma tabellare i valori numerici della F0 e dei vari quozienti, e in particolare i valori medi, minimi, massimi e le rispettive deviazioni standard. In questo modo il segnale elettroglottografico fornisce dati relativi alla stabilità della voce e quindi indirettamente al grado di disfonia, ricalcando, seppur con valori diversi, quelle informazioni fornite dall analisi delle perturbazioni nel tempo di frequenza ed ampiezza. Come detto, sono stati numerosi i tentativi di definire le caratteristiche del tracciato EGG in funzione della patologia organica e/o disfunzionale della laringe. Sinteticamente le principali caratteristiche dell EGG patologico sono le seguenti: ampiezza del segnale ridotta rispetto al normale, alterazione della forma dell onda EGG, notevole variabilità ciclo/ciclo, alterazione dei quozienti EGG e infine irregolarità del segnale. Recentemente l EGG è stata utilizzata anche in ambito riabilitativo in particolare nelle alterazioni della muta vocale e nei soggetti ipoacusici. Indubbiamente gli avanzamenti tecnologici e lo sviluppo dell informatica e della bioingegneria applicate allo studio della voce, giustificano un cauto ottimismo su una più ampia e sistematica diffusione della EGG. In particolare la possibilità di un analisi real time del tracciato (grazie al programma elaborato dalla Kay Elemetrics Real Time EGG Analysis mod 5138 ), di uno studio in tempo lungo del segnale, dell estrazione in automatico dei vari coefficienti, della correlazione con il rilievo elettroacustico e stroboscopico, rendono l elettroglottografia moderna un esame utile non solo in ambito di ricerca ma anche nei comuni ambulatori specialistici foniatrici. 4.5 AUTOVALUTAZIONE Per autovalutazione s intende la valutazione di uno stato di salute da parte del paziente anziché da parte del sanitario. L impiego di strumenti di autovalutazione è relativamente recente e scaturisce da una visione moderna della medicina: l approccio clinicostrumentale ci dà informazioni prevalentemente sul livello di menomazione (impairment), parzialmente sul livello di disabilità (disability), cioè sull insieme delle limitazioni causate dalla menomazione nello svolgere attività considerate normali per un essere umano, ma non può fornirci adeguate informazioni sulle conseguenti restrizioni alla partecipazione del paziente alle attività personali o sociali, quindi sul livello di handicap (handicap). Queste restrizioni influiscono sulla qualità di vita del paziente e, a parità di impairment e disability, possono essere percepite in modo diverso da individui diversi, poiché sono la risultante dell interazione tra la condizione di salute individuale, fattori personali e ambientali. L autovalutazione permette al curante di prendere in considerazione il livello dell handicap, utile al fine di: raccogliere informazioni sulla gravità dell alterazione vocale; esplorare le aree funzionali, emotive e la qualità di vita del paziente; scegliere e programmare le più opportune tipologie di trattamento; fornire un indicatore di outcome del trattamento riabilitativo; misurare la qualità dei processi 42

43 sanitari adottati; favorire da parte del malato la riflessione sul suo stato di salute, la motivazione, l aderenza al trattamento, l autoconoscenza, l autoconsapevolezza, l automonitoraggio delle attività programmate e promuovere una migliore relazione clinico-malato. In letteratura sono disponibili numerosi strumenti di autovalutazione dalle solide proprietà psicometriche. Questi ultimo possono essere suddivisi in generali e specialistici a seconda delle informazioni che raccolgono. - Gli strumenti generali valutano la qualità di vita generale del paziente senza riferirsi a specifici aspetti clinici. Alcuni esempi sono l SF36 - Health Survey Short Form, la sua versione ridotta SF12 e l UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale), utilizzata per i pazienti affetti da Morbo di Parkinson. - Gli strumenti specialistici di autovalutazione indagano la qualità di vita in relazione al problema vocale. Il più usato in ambito internazionale è il Voice Handicap Index (VHI) e la sua versione breve (VHI-10) che, per quanto abbiano il merito di misurare la disabilità percepita del singolo paziente in relazione al suo problema vocale, appaiono fin troppo generici per essere applicati a specifiche tipologie di soggetti. Proprio per questa ragione sono stati recentemente sviluppati anche questionari specifici per i cantanti classici e moderni (Singing Handicap Index). Al momento, però, non esistono strumenti specificatamente disegnati per lo studio dei professionisti vocali attori. 4.6 DOSIMETRIA VOCALE La maggior parte degli Autori che si occupa di disturbi della voce, ritiene che il carico vocale giochi un ruolo significativo nel provocare danni a carico dell organo fonatorio e nell influenzare la risposta al trattamento (Popolo, 2005; Cheyne, 2003). Per questo motivo clinici e ricercatori hanno focalizzato la loro attenzione sulle modalità di utilizzo della voce. Fare riferimento a parametri di autovalutazione non è corretto in quanto rischia di far sovrastimare le patologie. In passato i lavori pubblicati sull uso della voce come fattore di rischio per le patologie laringee, hanno fatto riferimento a registrazioni e valutazioni effettuate su piccoli periodi di tempo. Il risultato è che attualmente esistono poche informazioni obiettive sul reale uso della voce durante il giorno ed in particolar modo durante le ore lavorative. La necessità di ottenere informazioni quantitative sull uso e sull abuso della voce, ha portato negli ultimi anni allo sviluppo di strumenti capaci di monitorare nell arco di diverse ore la funzione vocale. I primi devices però, presentavano alcune caratteristiche che ne limitavano l utilizzo da un punto di vista clinico (registrazione di un limitato numero di parametri vocali, non affidabilità dei parametri stessi, strumenti invasivi o comunque non facilmente trasportabili e utilizzabili nell arco dell intera giornata). In particolare l uso di microfoni poneva problemi di privacy oltre al fatto che questi strumenti risultavano sensibili al rumore ambientale e alla voce di altri soggetti presenti nell ambiente. Recentemente lo sviluppo di microprocessori pensati per il monitoraggio ambulatoriale della voce e l introduzione di accelerometri miniaturizzati come rilevatori dei parametri vocali, hanno permesso di superare molti dei suddetti limiti (Airo, 2000). Il sensore accelerometro posto a livello del giugulo, rileva la vibrazione della pelle e quindi l accelerazione, fornendo indirettamente una stima reale della vibrazione delle corde vocali e di diversi parametri tra cui il carico vocale. L accelerometro miniaturizzato indubbiamente offre numerosi vantaggi rispetto al microfono: non è invasivo, può essere posizionato semplicemente a livello dello giugulo, non capta il rumore ambientale né la voce di altri soggetti, non registra la voce e quindi non presenta problemi di privacy; inoltre non essendo influenzato dalla risonanza del tratto vocale sovraglottico, fornisce un segnale che è meno complicato da processare e che rappresenta meglio ciò che accade a livello del piano glottico. Il primo prototipo di microprocessore portatile dotato di un accelerometro miniaturizzato per la registrazione nell arco della giornata del segnale vocale venne denominato Portable Vocal 43

44 Accumulator (PVA). Recentemente è stato prodotto e messo in commercio un device di seconda generazione, denominato Ambulatory Phonation Monitor (APM - KayPentax, Lincoln Park, NY). Attraverso l APM è possibile studiare, identificare e migliorare, i pattern della voce abituale. L accelerometro, se adeguatamente e individualmente calibrato è in grado di fornire una stima precisa della intensità vocale e della frequenza fondamentale sia nella voce normofonica sia in quella disfonica. Il software dell APM, infatti, dopo aver analizzato il segnale registrato, fornisce dati numerici e diversi tipi di elaborazioni grafiche. Oltre a dati generali quali: data di esecuzione dell esame, orario in cui è cominciata ed è terminata la registrazione e durata totale della registrazione, l APM fornisce una serie di parametri importanti per studiare le modalità di fonazione durante l arco di tutto il periodo registrato. Tra questi i più importanti sono rappresentati da tempo fonatorio, frequenza fondamentale media, frequenza fondamentale istantanea ed intensità vocale espressa come sound pressure level (SPL). Questo strumento inoltre permette di valutare il carico vocale (vocal load) attraverso il calcolo del total cycles of vibrations e del total distance dose. L APM fornisce anche cinque possibili elaborazioni grafiche dei dati registrati, che sono rappresentative della modalità di fonazione, del profilo fonatorio a lungo termine, della densità di fonazione, delle frequenze ed intensità più utilizzate dal paziente, della variazione nel tempo di F0 e dell intensità; questi grafici forniscono una visualizzazione rapida e comprensibile riguardo l utilizzo della voce e contribuiscono e rendere più semplice la refertazione dell esame (Svec, 2003; Svec, 2005). L APM è stato introdotto recentemente sul mercato, per cui le applicazioni cliniche devono essere ancora definite. Attualmente l Ambulatory Phonation Monitor sembra essere uno strumento utile sia per valutare il carico vocale dei soggetti che utilizzano la voce per motivi professionali (insegnanti, attori e cantanti), sia per la valutazione delle disfonie disfunzionali e della presbifonia. In aggiunta alla possibilità di acquisire i parametri vocali sopra descritti, l APM ha la capacità di effettuare un feedback vibrottatile in tempo reale, utile in ambito riabilitativo. Il vibrotactile device collegato all APM e applicato alla cintura del paziente, comincia a vibrare quando la voce del soggetto supera valori di intensità o di F0 impostate precedentemente dal medico. Lo strumento può essere impostato anche in modo che la vibrazione si attivi quando l intensità vocale e/o la frequenza fondamentale scendono al di sotto di valori precedentemente impostati (Svec, 2003). Il razionale di questo strumento di biofeedback, è quello di aiutare il paziente a stabilire una nuova modalità di fonazione, imparando a controllare determinati parametri della voce. Inoltre, se una delle principali concause delle disfonie come detto è l eccessivo carico vocale, allora la possibilità di essere avvertiti da una vibrazione quando vengono superati, soprattutto durante le ore lavorative, limiti di intensità vocale e frequenza fondamentale, permette di regolare adeguatamente l utilizzo della voce riducendo il surmenage ed il malmenage dell organo laringeo. Uno dei principali motivi di fallimento della terapia riabilitativa logopedica, infatti, è legato alla impossibilità di effettuare sessioni terapeutiche continuative per molti giorni consecutivi; la possibilità di avere anche durante il lavoro, un real-time biofeedback, potrebbe far superare questo limite ed aiutare il paziente a rendere automatico ciò che ha appreso durante il trattamento riabilitativo. Key Points ü La valutazione clinica della voce si articola in diversi punti fondamentali: anamnesi ed autovalutazione, valutazione percettiva e valutazione strumentale (per immagini ed elettroacustica). ü La fonazione è una funzione multidimensionale per cui la sua valutazione deve essere necessariamente multiparametrica. Nel capitolo vengono presentate le indagini clinico-strumentali ritenute essenziali per una valutazione soggettiva ed obiettiva delle disfonie. 44

45 ü Accanto alla valutazione obiettiva ed alla valutazione logopedica del soggetto disfonico, diventa sempre più importante capire come il paziente vive le propria patologia vocale e quindi come la valuta. Tra i diversi test di autovalutazione proposti, il più efficace e pratico si è dimostrato il Voice Handicap Index (VHI). ü La laringostroboscopia è una delle principali tecniche diagnostiche in campo foniatrico e laringologico poiché consente di visualizzare le caratteristiche della vibrazione e della ondulazione della mucosa delle corde vocali. ü L analisi acustica mediante MDVP permette di avere una metodica di valutazione obiettiva per la quantizzazione dell entità della disfonia e rappresenta un valido aiuto per monitorizzare obiettivamente l andamento e gli effetti dei trattamenti riabilitativi, fonochirurgici e logopedici. ü L esame spettrografico è una metodica deputata all analisi dei parametri acustici vocali, che rivela le variazioni nel tempo dello spettro vocale attraverso una rappresentazione grafica tridimensionale. ü Il fonetogramma è la rappresentazione grafica della capacità fonatoria della laringe. Tale metodica valuta il livello di pressione sonora, massima e minima alle diverse frequenze, che un soggetto è capace di emettere e mantenere per almeno due secondi. I risultati ottenuti vengono uniti a formare un area, definita campo vocale, che esprime la capacità fonatoria. ü L elettromiografia è l unica metodica in grado di esaminare direttamente l attività muscolare. In campo laringologico essa costituisce una procedura indispensabile per porre diagnosi e per formulare una prognosi attendibile dei disturbi neuromuscolari e funzionali della laringe. ü L elettroglottografia studia le variazioni di impedenza elettrica che si realizzano durante l atto fonatorio nella laringe. Anche se a tutt oggi non è possibile fare una precisa correlazione tra forma del tracciato e tipo di patologia, e non si può assimilare al tracciato stesso una modificazione quantitativa di tessuto che entra in contatto, è comunque possibile stabilire una variazione qualitativa della modalità in cui viene in contatto la mucosa cordale durante la fonazione attraverso lo studio delle cinque fasi in cui si circoscrive il ciclo vibratorio laringeo. Inoltre lo studio della omogeneità delle singole vibrazioni, effettuato attraverso il grafico di Lissajous applicato ai parametri ampiezza e sua derivata prima, permette di evidenziare i soggetti patologici dai normali. ü Recentemente sono stati sviluppati microprocessori capaci di monitorare la voce per l intera giornata utilizzando come sensori vocali, accelerometri miniaturizzati. L ultima versione è l Ambulatory Phonation Monitor (APM) (KayPENTAX, Lincoln Park, NJ), strumento capace di registrare per oltre 18 ore, diversi parametri vocali e di fornire una serie di elaborazioni grafiche delle variazioni di tali parametri nel tempo di registrazione. In particolare l APM permette di registrare il carico vocale, stima l intensità vocale, la frequenza fondamentale ed il tempo fonatorio totale. In questo capitolo verrà descritto il ruolo dell APM nello studio della voce e le sue potenziali applicazioni cliniche 45

46 CAPITOLO 5: LA VOCE CHE SI AMMALA Sono molto numerose le cause che possono portare a un alterazione della qualità della voce. In alcuni casi si tratta di patologie congenite, in altri casi, invece, si tratta di patologie acquisite, benigne o maligne. In questo capitolo verranno presentate brevemente le principali cause di disfonia. 5.1 DISFONIE FUNZIONALI Con il termine di disfonia disfunzionale si intende un alterazione della funzione fonatoria corrispondente ad un difetto di adattamento e di coordinazione degli organi che intervengono nella produzione vocale. I primi studi sulle modificazioni funzionali della fonazione risalgono al 1600, quando Hieronymus Fabricius da Acquapendente, definì per primo la malattia dei predicatori, intendendo con essa una disfonia da uso eccessivo della voce. Nei secoli successivi sono stati approfonditi gli studi sulle alterazioni vocali sine materia, passando da una concezione puramente funzionale, senza lesione organica del piano cordale, a una concezione di malattia funzionale nella quale può convivere ed essere giustificata anche la presenza di una lesione organica. Questo nuovo modo di valutare la disfonia, nasce dalla scoperta del ruolo che lo sforzo vocale assume nella patogenesi di una disfonia disfunzionale. Lo sforzo vocale rappresenta una condizione parafisiologica che viene utilizzata per compensare quei meccanismi fonatori che risultano alterati da una patologia interessante l apparato vocale (ad esempio in caso di laringite acuta, lo sforzo serve per ottenere una voce con intensità simile alla norma). Se lo sforzo è occasionale e il soggetto dopo un eccessivo lavoro muscolare osserva un adeguato riposo vocale, si può avere il ripristino di una condizione vocale iniziale senza alterazioni funzionali. Se invece lo sforzo vocale si mantiene nel tempo anche dopo la risoluzione della patologia acuta che ha determinato la disfonia (soprattutto se sopraggiungono tecniche di compenso errate), si verifica progressivamente uno stato di disfunzionalità fonatoria o di alterato equilibrio funzionale dell apparato vocale. Pertanto il binomio sforzo vocale/disfunzionalità, entra in una sorta di circolo vizioso, nel quale l uno è causa ed effetto dell altro, realizzando così nel soggetto disfonico un atteggiamento di incoordinazione pneumofonica, che si traduce in un alterazione dell adattamento e della coordinazione reciproca dei vari organi implicati nella fonazione (mantice polmonare, laringe, organi sovraglottici) e talvolta nella comparsa di lesioni organiche del piano glottico. E proprio alla luce di questa visione che gli Autori dividono le disfonie disfunzionali in: pure (o semplici), insorte in seguito ad un alterato comportamento fonatorio, conseguente ad una disfunzionalità del tratto vocale e complesse (o con laringopatia secondaria), in cui compare una lesione organica tardiva del piano glottico, conseguente ad una disfonia disfunzionale pura che si è protratta nel tempo (Schindler, 1995). La punto di vista epidemiologico le disfonie disfunzionali hanno un incidenza diversa nel soggetto adulto e nel bambino. Nell adulto è più colpito il sesso femminile e l età più interessata è quella compresa tra i 20 ed i 60 anni, con due picchi di massima incidenza a anni ed a 50 anni. Sono più esposti i soggetti che utilizzano la voce per motivi professionali. Nel bambino, il sesso più frequentemente colpito è quello maschile (Schindler, 2002). Per quanto riguarda l eziopatogenesi, la teoria più accreditata è quella polifattoriale di Le Huche, secondo la quale il quadro disfonico si instaura per il concorso di vari fattori: scatenanti, favorenti e determinanti. I fattori scatenanti rappresentano tutte quelle condizioni acute che possono portare a una situazione di disfonia, mentre i fattori favorenti, agendo cronicamente nel tempo, possono condurre progressivamente verso un quadro di disfunzionalità fonatoria. I fattori determinanti sono quelli che da soli possono realizzare un quadro disfonico. 46

47 La voce viene prodotta dalla trasformazione dell energia aerea in energia acustica. Questa trasformazione è sotto il controllo di diversi fattori di origine aerodinamica (pressione sottoglottica e soffio espiratorio) e biomeccanica (muscoli laringei ed in particolare massa, grado di elasticità e di tensione del muscolo vocale, caratteristiche della mucosa delle pliche vocali, caratteristiche della lamina propria quali la viscosità e presenza di aderenze tra la parte superficiale ed il legamento vocale). In particolare i fattori biomeccanici consentono la trasformazione dell energia aerea in onda acustica a livello delle pliche vocali, in base alla caratteristiche biomeccaniche delle corde vocali (massa, rigidità e viscosità), nonché alla tensione ed alla contrazione della muscolatura laringea intrinseca ed estrinseca. Pertanto qualsiasi alterazione aerodinamica (ad esempio utilizzo non corretto del mantice polmonare) e/o biomeccanica (ad esempio alterazioni anatomiche del piano glottico), determinano una incoordinazione pneumofonatoria capace di condurre ad una disfonia disfunzionale. Anche la postura svolge un ruolo di rilievo: ad esempio la perdita di verticalizzazione e la flessione in avanti della parte superiore del torace, causano una riduzione di ampiezza dei movimenti diaframmatici e una perdita di efficacia dei muscoli espiratori, creando così il presupposto per una incoordinazione pneumo-fonatoria che può rappresentare il primum movens di una disfonia disfunzionale che si automantiene successivamente per alterazioni funzionali della muscolatura laringea intrinseca ed estrinseca. Se lo sforzo vocale costituisce, come abbiamo visto, la condizione fisiopatologica fondamentale per l instaurarsi di una disfunzionalità laringea, le disfonie disfunzionali possono essere classificate da un punto di vista clinico in: - Disfonie disfunzionali pure; - Disfonie disfunzionali con laringopatia secondaria (patologia nodulare). Lo sforzo vocale agendo sulla muscolatura laringea ed extralaringea (atteggiamento posturale) permette di realizzare una classificazione anche motoria delle disfonia disfunzionale: - Disfonia disfunzionale con assetto motorio e posturale ipocinetico; - Disfonia disfunzionale con assetto motorio e posturale ipercinetico. La sintomatologia delle disfonie disfunzionali è sostenuta da modificazioni della dinamica respiratoria, della dinamica laringea e dell habitus costituzionale. Per quanto riguarda la respirazione, si assiste alla sostituzione pressoché totale della fisiologica respirazione costo-diaframmatica, ottimale per la fonazione, con una respirazione toracica superiore o costale superiore. Tale condizione comporta, come immediata conseguenza, un aumento momentaneo della pressione sottoglottica e quindi un temporaneo miglioramento dell efficienza e del rendimento vocale. A lungo andare però, tale situazione determina un progressivo deterioramento delle qualità vocali fino all instaurarsi di un quadro di disfonia permanente. La respirazione errata e lo sforzo vocale che ne consegue si accompagnano inevitabilmente a un adattamento difettoso della tensione muscolare del piano cordale, che si traduce in un assetto motorio cordale ipocinetico o ipercinetico. Nell assetto ipocinetico le corde vocali riducono il loro affrontamento, derivandone una perdita di aria durante la fonazione e quindi una insufficienza glottica; nell assetto ipercinetico invece, le corde vocali si adducono fortemente tra di loro. L ipocinesia cordale, nella forma più grave, determina afonia, per cui il paziente parla bisbigliando senza emettere suoni; nella forma meno marcata si verifica disfonia, con intensità vocale diminuita, timbro rauco (talvolta solo velato, talvolta rauco/soffiato) e altezza tonale normale o spostata verso i gravi L ipercinesia cordale, invece, provoca una disfonia caratterizzata da un emissione vocale pressata, a volte diplofonica (per una ineguale tensione delle corde vocali) di timbro più o meno rauco, di altezza tonale elevata. Per quanto riguarda l habitus costituzionale, il paziente disfonico assume una serie di atteggiamenti somatici e morfo-funzionali tipici che lo distinguono dal soggetto normale. Il paziente ipocinetico, come diretta conseguenza della respirazione toracica superiore, 47

48 presenta un alterazione della tenuta verticale con affossamento del torace e flessione in avanti del rachide toracico; per compenso tende a raddrizzare la testa, deflettendo il collo e spostando anteriormente il mento (iperestensione del collo con lieve anteriorizzazione della mandibola). Il soggetto ipercinetico invece, presenta blocco di testa, collo, spalle e torace con limitazione dei movimenti del corpo; vi è una flessione del rachide cervicale e della testa indietro e mento in fuori (il soggetto appare impettito ). La muscolatura sopraioidea e sottoioidea non riesce a svolgere efficacemente i movimenti di salita e discesa della laringe, cosicché il soggetto è costretto a una situazione di maggior sforzo vocale. Compare una sintomatologia dolorosa che viene evocata alla compressione normale del grande corno dell osso ioide, margine posteriore e superiore della cartilagine tiroidea e spazio tiro-ioideo; questa contrazione muscolare non tarda a diffondersi alla muscolatura del viso e in seguito alla muscolatura di tutto il capo. Sul piano soggettivo compaiono: parestesie faringo-laringee, dolore e affaticamento nella fonazione prolungata, oppressione fonatoria. Occorre comunque sottolineare come non risulti sempre chiaro se la modificazione dell habitus costituzionale sia una conseguenza dell instaurarsi della disfonia o una concausa nella genesi della stessa. 5.2 DISFONIE ORGANICHE CONGENITE Si possono distinguere forme congenite e acquisite, benigne o maligne. Le lesioni cordali congenite sono rappresentate da: cisti epidermoide, sulcus e vergeture, ponte mucoso e microdiaframma della commessura glottica anteriore. Cisti epidermoide: le cisti cordali sono classificate in cisti epidermoidi e cisti mucose da ritenzione. Le cisti epidermoidi sono di più frequente riscontro rispetto a quelle da ritenzione (75% vs 25%). Da un punto di vista macroscopico le cisti congenite si presentano di forma arrotondata, talvolta leggermente appiattita, di colore bianco perlaceo (per la presenza di squame nella cavità) e sono localizzate nel corion sottomucoso del margine libero del terzo medio della corda vocale. La corda interessata appare congesta con ectasie capillari sulla superficie, convergenti verso la lesione, definite come ectasie capillari sentinella, poiché indicano la presenza di una lesione intracordale occulta. La microscopia dimostra come la cisti sia rivestita da epitelio squamoso stratificato e cheratinizzante di spessore variabile mentre la cavità contiene squame cornee e cristalli di colesterina. La cisti non di rado si insinua tra le fibre connettivali ed elastiche del legamento vocale, che risulta così lacerato o atrofico nella sede della lesione. Talvolta la cisti epidermoide presenta un apertura al di sotto del margine libero della corda vocale che consente uno svuotamento spontaneo del suo contenuto (Monday, 1981; Monday, 1983). Questa lesione rappresenta il risultato di una disorganizzazione embrionale dell epitelio che rimane incapsulato nel contesto della mucosa cordale, aderente alla lamina propria. Nel 75% dei casi, la cisti epidermoide è unilaterale, mentre nel restante 15%, concomita con altre lesioni cordali congenite come il sulcus o il ponte mucoso. La videolaringostroboscopia, soprattutto con ottica rigida, è fondamentale per una corretta diagnosi in quanto dimostra un onda mucosa ridotta o totalmente assente in corrispondenza della lesione. Da sottolineare però che spesso la laringostroboscopia fornisce soltanto il sospetto di una cisti cordale sulla base di un ispessimento localizzato al terzo medio associato ad un pattern vibratorio ridotto o assente, in quanto la certezza diagnostica spesso si raggiunge solo durante l intervento di microlaringoscopia diretta (MLSD). Il sintomo caratteristico è la disfonia che può essere presente fino dall infanzia, ma più frequentemente compare tra i 20 e i 40 anni. La voce in genere è fortemente rauca, debole e diplofonica nel 70-96% dei pazienti in quanto accanto alla lesione congenita si instaura una disfonia disfunzionale che aggrava la qualità vocale. Sulcus: il termine sulcus vocalis viene impiegato per descrivere una invaginazione biancastra con decorrenza parallela al bordo libero della corda vocale, che produce una 48

49 immagine a glottide ovalare. Il difetto può essere confinato allo strato superficiale della mucosa o raggiungere in profondità il legamento e muscolo vocale. È probabile che il sulcus rappresenti una fase del naturale decorso di una cisti epidermoide (Giovanni, 2007). La diagnosi avviene in genere grazie alla laringostroboscopia a ottica rigida, che fornisce immagini più definite e che permette di studiare meglio la propagazione dell onda glottica. La voce presenta caratteristiche peculiari: il tono è elevato, mentre il timbro è velato e povero di armoniche per la riduzione dell onda mucosa. Spesso si associa fonoastenia e tensione muscolare. La riabilitazione vocale non sempre corregge completamente il difetto fonatorio per cui nelle disfonie gravi si rende necessario il trattamento fonochirurgico. Vergeture: il termine vergeture (rigatura o smagliatura), è stato introdotto per la prima volta da Garel nel 1923 per identificare una lesione simile a quelle che si osservano sulla pelle. Tale lesione si presenta macroscopicamente come una zona più o meno ampia di atrofia lineare della mucosa aderente al legamento vocale. Alla lesione mucosa si associa frequentemente una parziale atrofia del muscolo vocale e dello stesso ligamento vocale. Come il sulcus anche la vergeture modifica le caratteristiche fisiche delle corde vocali (cover-body), determinando disfonia soprattutto per l interruzione della normale propagazione dell onda glottica. La laringostroboscopia a ottica rigida evidenzia una corda vocale sottile con aspetto arcuato verso il basso conseguente alla invaginazione dello strato mucoso nello spazio di Reinke. Nelle vergeture bilaterali la glottide, in fase di chiusura, assume una forma ovalare con arresto dell onda mucosa a livello della lesione. La voce presenta le medesime caratteristiche del sulcus: il tono è elevato per la vibrazione marginale, mentre il timbro è velato e povero di armoniche. Spesso è presente fonoastenia e tensione muscolare. Anche nella vergeture il trattamento logopedico non corregge completamente il difetto fonatorio per cui nelle disfonie gravi si rende necessario il trattamento fonochirurgico seguito da terapia logopedica rieducativa post-chirurgica (Ricci Maccarini 1997). 5.3 DISFONIE ORGANICHE ACQUISITE Le lesioni cordali acquisite della laringe costituiscono un gruppo eterogeneo di patologie, che per la loro varietà, rendono difficile un corretto inquadramento tassonomico. Alcuni Autori hanno classificato le lesioni cordali acquisite basandosi sulla sede istologica di origine, altri, più recentemente, hanno proposto una classificazione eziopatogenetica. I meccanismi che portano alla formazione di queste lesioni non sono ancora del tutto chiari anche se recenti lavori hanno cercato di correlare l istologia con la clinica. Indipendentemente dalle classificazioni presenti in letteratura, le lesioni cordali acquisite benigne che più frequentemente vengono osservate, possono essere suddivise in: noduli vocali, polipi, edema di Reinke, cisti ghiandolari da ritenzione, granulomi del processo vocale e cicatrici cordali. Noduli vocali: i noduli vocali sono lesioni organiche comuni sia nell adulto, sia nel bambino, costituendo il 17-24% di tutte le neoformazioni cordali benigne e raggiungendo il 28% nei cantanti. Il nodulo è caratterizzato da un ispessimento della mucosa delle corde vocali, in genere bilaterale, che si localizza a livello dei 2/3 anteriori del piano glottico, solitamente in regione sotto cordale. L eziopatogenesi è multifattoriale, anche se l abuso vocale inteso come malmenage (uso non corretto della voce) o surmenage (uso eccessivo della voce), gioca un ruolo di rilievo. Il sesso maggiormente colpito è quello femminile, soprattutto in soggetti tra i 20 ed i 50 anni. I noduli vocali sono la causa in assoluto più frequente di disfonia cronica durante l infanzia (38-78%) (Tanaka, 1994; Gray, 1995). I bambini, urlatori abituali, vivono situazioni di gioco ad alta competitività verbale ed i maschi sono colpiti da patologia nodulare con un rapporto di 2:1 rispetto alle femmine; in 49

50 età scolare l incidenza di questa patologia si attesta approssimativamente intorno al 5%. Nell adulto l abuso vocale è correlato ad una eccessiva tensione muscolare, al bisogno di parlare a voce elevata o semplicemente ad una eccessiva vocalizzazione (professionisti della voce). Il meccanismo patogenetico è costituito da un alterazione della coordinazione pneumo-fono-articolatoria, primaria o secondaria a una patologia cordale flogistica; in quest ultimo caso la temporanea ipotonicità della corda vocale infiammata, viene compensata da un atteggiamento di tipo ipercinetico, nel tentativo di ottenere una adeguata emissione vocale. Sulla base delle attuali conoscenze circa la fisiologia cellulare delle corde vocali, si è tentata un interpretazione fisiopatologica relativa alla lesione nodulare. In questa patologia, l alterazione cellulare riguarda gli strati più superficiali delle corde vocali e i noduli rappresentano la conseguenza di una eccessiva vibrazione mucosa, localizzata all interfaccia membrana basale/strato superficiale della lamina propria. A questo livello si verifica una disorganizzazione ultrastrutturale delle fibre di ancoraggio, con proliferazione di fibroblasti, aumento di fibre collagene di tipo IV e di fibronectina. Queste modificazioni, verosimilmente, conseguono a ripetuti tentativi rigenerativi da parte dei meccanismi di autoriparazione cordale, che sono però quantitativamente inadeguati all entità della causa lesiva. Molti Autori ipotizzano che lo stress meccanico intraepiteliale sia fondamentale nello sviluppo del nodulo vocale, stress meccanico che sarebbe proporzionale all intensità della voce e indirettamente, allo sforzo vocale. I noduli, sono in genere bilaterali (kissing-nodules) e frequentemente interferiscono con la completa chiusura della glottide durante la fonazione. Una lesione monolaterale può parzialmente influenzare la funzione vibratoria della corda vocale controlaterale, con la possibilità di determinare una neoformazione analoga su base reattiva. L esame di elezione al fine di una corretta diagnosi, è la videolaringostroboscopia, con la quale è possibile evidenziare i noduli ed il difetto tensoadduttorio del piano cordale. Si apprezza, in genere, una insufficienza glottica per il precontatto delle lesioni e la mancata chiusura del piano cordale anteriore e posteriore (glottide a clessidra). L ampiezza della vibrazione glottica appare normale o lievemente ridotta. Nel caso di noduli recenti, si osserva una riduzione di dimensioni nella fase di apertura; nei noduli inveterati, la dimensione non varia né durante tutto il ciclo vocale, né durante la fase abduttoria. I noduli cordali possono essere classificati in: nodulo edematoso, che appare rossastro e soffice, caratterizzato istologicamente da un edema circoscritto alla mucosa cordale e nodulo fibroso, che appare bianco e sottile, caratterizzato da un ispessimento dell epitelio superficiale con fibrosi dello stroma connettivale. Il nodulo edematoso può regredire se tempestivamente trattato con terapia logopedico/riabilitativa, mentre quello fibroso, in genere, necessita di trattamento chirurgico. La sintomatologia soggettiva è rappresentata da: disfonia particolarmente accentuata al mattino e dopo sforzi vocali, voce rauca e soffiata, di intensità ridotta o limitata nella sua escursione soprattutto verso i toni acuti, fonoastenia, parestesie faringolaringee, dolore e tensione muscolare nelle regioni del collo, nuca, spalle e dell articolazione temporo-mandibolare. Il paziente in genere necessita di raschiare costantemente la gola o presenta tosse stizzosa e viene riferita spesso una sensazione di fame d'aria nel corso di una produzione vocale prolungata. Alla valutazione obiettiva generale, si osserva spesso un alterazione del tono muscolare extralaringeo e della dinamica posturale, con limitazione dell ampiezza del movimento del corpo e blocco tensorio di capo, collo, spalle e torace. La contrattura dei muscoli estrinseci della laringe e della muscolatura articolatoria, determina una riduzione dei movimenti dell organo laringeo, ipoarticolazione ed accentuazione delle risonanze posteriori, che impediscono una completa realizzazione dell atto di proiezione vocale. L apporto della videolaringostroboscopia nella diagnosi della patologia nodulare e nella programmazione dell intervento fonochirurgico, è stato definito da tempo (Cornut, 1986; Füstös, 1997). Gli esami spettroacustici della voce, invece, risultano di grande utilità nel valutare le disfonie in età pediatrica (Souaid, 1998; Campisi, 2000) e nel rendere obiettivabile il 50

51 risultato fonatorio che si ottiene attraverso un adeguato trattamento logopedico/riabilitativo, sia nell adulto, sia nel bambino (Füstös, 1997; Nacci, 2009). Secondo alcuni Autori, anche la rilevazione degli indici aerodinamici e dell efficienza vocale può risultare utile nella valutazione e nel follow-up delle laringopatie disfunzionali associate a laringopatia secondaria (Holberg, 2001; Jiang, 1998). Polipi: i polipi sono lesioni molto frequenti che interessano soprattutto il sesso maschile, con un picco di incidenza tra i 30 ed i 50 anni. L abuso vocale cronico ed il fumo di sigaretta sono fattori predisponenti. Sono lesioni per lo più monolaterali (90% dei casi) che insorgono a livello del bordo libero del terzo anteriore della corda vocale, potendo però interessare anche il terzo medio ed il terzo posteriore (meno frequentemente). Spesso la corda controlaterale presenta una lesione nodulare da contatto (nodulo reattivo) legato allo stress meccanico provocato dal polipo stesso. Macroscopicamente il polipo si presenta di aspetto angiomatoso (rossastro), fibroso (biancastro) o edematoso (quasi trasparente), con una base di impianto larga (sessile) o sottile (peduncolato) (Dikkers e Nikkels, 1999; Kambic, 1981). Le dimensioni sono variabili, da pochi a molti millimetri potendo in alcuni casi ostruire buona parte della glottide, provocando dispnea. Nel 15% dei casi è presente una concomitante lesione intracordale (cisti) ed in una percentuale maggiore, un sulcus, che potrebbe avere un ruolo favorente (Bouchayer, 1985). L etiopatogenesi può essere ricondotta sia a fattori funzionali, sia organici. Le cause funzionali sono sovrapponibili a quelle precedentemente segnalate per i noduli vocali; le cause organiche invece sarebbero da ricercare in un abuso della voce durante un quadro flogistico acuto cordale, con conseguente lesione della mucosa cordale e successiva riparazione con formazione di tessuto di granulazione in eccesso che viene a costituire il polipo. I polipi angiomatosi, invece insorgerebbero a seguito di una rottura di microectasie vascolari cordali durante uno sforzo vocale. Infine nei casi di polipo insorto in vicinanza di aree di aderenza della mucosa al legamento vocale (ad esempio solco glottico) il meccanismo patogenetico sarebbe da ricercare in un aumento dell effetto Bernoulli nelle zone dove la mucosa è elastica, rispetto alle zone di aderenza. Microscopicamente si osserva edema dello strato superficiale della lamina propria, fibrosi, depositi di fibrina, congestione vasale o neoproliferazione vasale e modesto ispessimento della membrana basale (Hantzakos, 2009). La videolaringostroboscopia, oltre a permettere la visualizzazione della lesione polipoide, mette in evidenzia una notevole asimmetria vibratoria oltre ad aperiodicità e riduzione di ampiezza dell onda mucosa. La disfonia è presente in oltre l 80% dei pazienti. Il polipo peduncolato determina una disfonia intermittente in quanto può portarsi nello spazio sotto- o sovraglottico durante la fonazione e far vibrare normalmente le corde. Se il polipo è di grandi dimensioni può causare dispnea o spasmo irritativo della glottide. Le lesioni polipoidi hanno scarsa possibilità di regredire con la sola terapia logopedica per cui devono essere trattate con fonochirurgia. Il trattamento riabilitativo logopedico può essere utile nelle forme associate a meccanismi disfunzionali laringei ed extralaringei. Edema di Reinke: l edema di Reinke viene denominato anche degenerazione polipoide, ipertrofia polipoide, pseudo mixoma. Si tratta di una lesione edematosa che coinvolge per tutta la sua lunghezza lo spazio di Reinke (strato superficiale della lamina propria). Interessa soprattutto il sesso femminile con un picco di incidenza tra i 40 e 60 anni. La lesione è bilaterale dal 62,5% all 85% dei casi (Casolino, 2002). Il fumo di sigaretta, in particolare il numero di sigarette al giorno e la durata di esposizione, riveste un ruolo fondamentale sulla severità della lesione. Altri fattori eziologici sono l abuso vocale (malmenage), l ipotiroidismo ed il reflusso gastro-esofageo (Marcotullio, 2002). Microscopicamente la membrana basale spesso è normale, talora invece si presenta ispessita, mentre lo strato superficiale della lamina propria è edematoso con congestione 51

52 vasale, fibrosi e/o depositi di fibrina (Hantzakos, 2009). Macroscopicamente la mucosa della faccia superiore della corda vocale appare sollevata da un edema uni o bilaterale, a viscosità variabile, sessile e mobile durante la fonazione. Se di dimensioni notevoli, l edema è facilmente visualizzabile sia in laringoscopia indiretta, sia in laringoscopia a fibre ottiche flessibili. Gli edemi di dimensioni minime possono essere visualizzati soltanto alla videolaringostroboscopia o durante una laringoscopia diretta in sospensione. La videolaringostroboscopia evidenzia in genere un movimento cordale asimmetrico ed ondulazione mucosa aumentata in relazione alle dimensioni della lesione. Se l edema di Reinke è di dimensioni notevoli, anche la chiusura glottica viene impedita con conseguenze evidenti sulla qualità della voce. Nel 97% dei casi, il sintomo predominante è la raucedine (Dikkers, 1994). La voce è di tonalità grave, il timbro è elevato, la frequenza fondamentale è inferiore alla media (circa 80 Hz negli uomini e 110 Hz nelle donne). L edema di Reinke presenta scarse possibilità di regredire con la sola rieducazione, pertanto la terapia elettiva è quella chirurgica (lifting della mucosa), ma è sempre importante integrare la chirurgia ad un adeguato programma di riabilitazione logopedica. Cisti da ritenzione: le cisti cordali interessano soprattutto il sesso femminile (Roy, 2005), sono prevalentemente unilaterali a superficie liscia e possono determinare la comparsa nella corda controlaterale di una lesione nodulare su base reattiva (nodulo reattivo). L aspetto macroscopico è quella di una piccola sfera che solleva la superficie cordale. Quando le dimensioni della cisti sono ridotte, viene sospettata la sua presenza in quanto si osservano ectasie capillari convergenti verso la lesione (varici sentinella), alle quali si associa una ridotta vibrazione cordale evidente alla luce stroboscopica (Bouchayer, 1985). La diagnosi di certezza in questi casi è intra-operatoria. Le cisti si distinguono in due tipi: cisti mucose da ritenzione e pseudocisti (le cisti epidermoidi, sono state trattate nelle lesioni cordali congenite). La cisti mucosa da ritenzione, si presenta in genere a livello del terzo medio della corda vocale. Si realizza per un ostruzione di un dotto escretore di una ghiandola mucosa, con accumulo delle secrezioni all interno della ghiandola stessa. Fattori eziologici principali sono il surmenage vocale, la laringite secondaria a reflusso gastro-esofageo ed infezioni delle alte vie respiratorie. La parete della cisti, sottile, rivestita da epitelio cilindrico ciliato, mostra un certo grado di trasparenza ed il suo contenuto è, in molti casi, un liquido denso di colore giallastro (Johns, 2003). Le pseudocisti si presentano tra il terzo anteriore e terzo medio. La parete translucida e sottile presenta un liquido meno vischioso, mentre l epitelio di rivestimento è pavimentoso sottile ed atrofico (da qui la definizione di pseudocisti ). La diagnosi differenziale tra i due tipi di cisti, è spesso possibile soltanto attraverso una indagine microscopica dopo l asportazione, in quanto le pseudocisti interessano di prevalenza la sottomucosa, con edema localizzato a livello dello spazio di Reinke (Casolino, 2002). L indagine videolaringostroboscopica mostra una vibrazione asimmetrica, talvolta aperiodica, delle corde vocali ed un onda mucosa assente o ridotta al di sopra della formazione cistica. La sintomatologia è caratterizzata da una disfonia in genere progressiva nel tempo, con altezza tonale spostata sui gravi, intensità ridotta e timbro rauco e soffiato (Ursino, 1995). Il trattamento è chirurgico, mentre la terapia riabilitativa può essere utile per ridurre le componenti funzionali che in genere si associano alle neoformazioni cistiche cordali. Granuloma del processo vocale: i granulomi del processo vocale sono lesioni benigne della glottide posteriore che interessano il processo vocale della cartilagine aritenoide. Sono sinonimi i termini di ulcera da contatto, granuloma da contatto, granuloma laringeo, ulcera peptica della laringe, pachidermia da contatto, granuloma piogenico della laringe. Queste lesioni sono causate da abuso vocale con contatto forzato tra le aritenoidi, anche se la malattia da reflusso faringo-laringeo, il trauma da intubazione laringea e le infezioni, 52

53 possono giocare un ruolo importante (Devaney, 2005). Il sesso maschile è più interessato soprattutto tra i 40 ed i 50 anni, quando l agente eziologico è il reflusso faringo-laringeo. Il granuloma è il risultato di un processo riparativo/reattivo nel quale, a partire da un epitelio squamoso ulcerato, si forma tessuto di granulazione che può essere sostituito da tessuto fibrotico e successivamente da tessuto iperplasico (Devaney, 2005). Il granuloma può staccarsi spontaneamente quando la sua base di impianto è filiforme, raramente è ostruttivo e non evolve in una forma neoplastica (Shin, 1994). Macroscopicamente, il granuloma si presenta come una lesione ulcerativa della mucosa oppure come una lesione occupante spazio di forma sferica o plurilobulata, sessile o peduncolata, di colore variabile, a carico di una o di entrambe le corde vocali a livello dell apice del processo vocale dell aritenoide (Bradley, 1997). La voce è disfonica e monotona. Altri sintomi sono: tosse stizzosa, odinofagia e senso di fastidio o dolore laringeo durante la deglutizione. La terapia logopedica, secondo la maggior parte degli Autori, rappresenta la modalità terapeutica più efficace. Al trattamento riabilitativo vanno associate terapie mediche con inibitori di pompa protonica in caso di malattia da reflusso ed eventuale terapia corticosteroidea per ridurre le componenti infiammatorie. Il trattamento chirurgico è indicato in caso di lesioni voluminose, responsabili di dispnea, nelle situazioni nelle quali si renda necessaria una verifica istologica oppure nei pazienti nei quali non è possibile applicare il protocollo riabilitativo (Luppi, 2002). Una delle caratteristiche peculiari dei granulomi è quella di riformarsi rapidamente dopo l asportazione chirurgica, soprattutto se permangono i fattori favorenti (disfonia ipercinetica, attacchi duri, reflusso faringo/laringeo, flogosi croniche). Cicatrici cordali: le cicatrici cordali sono lesioni benigne che si localizzano nel contesto della lamina propria che, nel suo strato superficiale, funge da elemento di connessione mobile, libero ed elastico, tra l epitelio della corda vocale ed i suoi strati più profondi costituiti dal legamento e dal muscolo vocale (Hirano, 1976). Le cicatrici cordali sono causa della perdita di elasticità della corda vocale, dell interruzione della normale vibrazione del margine libero della corda e di una insufficiente chiusura della rima glottica con iperadduzione pseudo-compensatoria delle false corde. Queste lesioni sono causate da traumi laringei, con sanguinamento del piano glottico, da terapie radianti sul collo e laringe o da intubazione prolungata (Benninger, 1996). La causa più frequente è però costituita dagli esiti di intervento chirurgico laringeo (Rosen, 2000) e, in particolare dallo «stripping» della mucosa per edema di Reinke. All esame microscopico, la mucosa si presenta sottile e atrofica. La lamina propria, nel suo strato superficiale, è sostituita da tessuto cicatriziale che va ad aderire fortemente agli strati profondi; talora si osserva la scomparsa del legamento e del muscolo vocale e, in questo caso, la mucosa cicatriziale aderisce direttamente alle fibre muscolari. La faccia superiore delle corde vocali, macroscopicamente, può presentare ectasie capillari da sforzo vibratorio che possono condurre ad individuare aree di mucosa cicatriziale caratterizzate da anomalie di vibrazione e da ridotta elasticità del margine libero cordale interessato dalla lesione. La videolaringostroboscopia è fondamentale per la corretta diagnosi, in quanto permette un analisi approfondita delle alterazioni morfo-dinamiche delle corde vocali, consentendo di individuarvi anomalie vibratorie, piccole neoformazioni o segmenti con ridotta elasticità. Altrettanto importante è la laringoscopia a fibre ottiche flessibili che permette una visione d insieme della regione endolaringea sopraglottica, glottica e sottoglottica, consentendo di valutare l entità dell iperadduzione delle false corde (Casolino, 2002). La sintomatologia è caratterizzata da disfonia di grado variabile, spesso associata a marcata fatica fonatoria e tensione dei muscoli laringei estrinseci. Questi sintomi sono 53

54 determinati dell eccessiva perdita d aria durante la fonazione, conseguenti all incompetenza glottica risultante dalla perdita di elasticità da parte della corda vocale. La scelta terapeutica per la disfonia da cicatrice cordale dipende dalla sede, dalle dimensioni e dalla severità della lesione cicatriziale. La terapia logopedica deve precedere un eventuale trattamento chirurgico allo scopo di ridurre l ipercinesia pseudo-compensatoria delle false corde che è causa dell ulteriore peggioramento della qualità della voce. Al fine quindi di ridurre l entità della disfonia, è pertanto necessario un trattamento logopedico intensivo mirato soprattutto all applicazione di tecniche di rilassamento muscolare (Casolino, 2002). 5.4 DISFONIE DA ALTERATO MOVIMENTO Le paralisi laringee possono essere inquadrate in relazione alla sede di lesione, alla topografia ed al grado di interessamento muscolare; per questo motivo tali patologie possono essere suddivise in: centrali e periferiche, monolaterali (monoplegia) e bilaterali (diplegia), complete (tutti i muscoli intrinseci) ed incomplete. Le paralisi laringee causano quasi sempre disfonia ma alterano in varia misura anche la funzione deglutitoria e respiratoria. Nella maggior parte dei casi le paralisi cordali sono determinate da una lesione periferica che colpisce il nervo vago o il nervo ricorrente tra il forame lacero posteriore ed il punto di penetrazione del nervo in laringe. Meno frequentemente la sede di lesione è intra-laringea oppure a livello del Sistema Nervoso Centrale. La patogenesi può essere correlata a fenomeni flogistici, neoplastici, traumatici, post-chirurgici (tiroidectomia, lobectomia polmonare, ecc.); più spesso la paralisi ricorrenziale è di tipo idiopatico (Cohen, 1982; Chin, 2003; Brigger, 2002; Berkowitz, 2001). La paralisi periferica è completa e quasi sempre unilaterale; la paralisi centrale è in genere bilaterale ma spesso incompleta. Le paralisi laringee da lesioni dei centri corticali e delle vie cortico-bulbari sono estremamente rare: i centri corticali infatti esplicano una azione bilaterale (seppur prevalentemente controlaterale) per cui la paralisi si verifica solo nel caso in cui la lesione sia particolarmente estesa con conseguente interessamento bilaterale e simmetrico dei centri corticali e delle vie discendenti. Per questo motivo spesso il deficit motorio delle corde vocali di origine centrale è bilaterale ma incompleto. Mentre le paralisi laringee da lesioni dei centri corticali e delle vie cortico-bulbari sono rare, quelle da lesione dei centri bulbari sono piuttosto frequenti rappresentando un segno precoce della sclerosi laterale amiotrofica, della sclerosi a placche e di altre patologie meno frequenti come la siringobulbia e la tabe dorsale (Ramacle, 2006; Rosin, 1990; Rothschild, 1995). Da un punto di vista classificativo, le paralisi laringee centrali possono essere ulteriormente suddivise in paralisi dell età infantile e paralisi dell età adulta. Quelle dell età infantile possono essere congenite o acquisite mentre quelle dell età adulta sono naturalmente soltanto acquisite. Le paralisi laringee congenite si associano ad agenesia cerebrale, ipoplasia nucleare, mielomeningocele, malattia di Arnold-Chiari ed idrocefalo; le paralisi infantili acquisite possono essere una conseguenza di traumi chirurgici, infiammazioni, neoplasie del SNC, traumi cranici (Sulica, 2001; Sulica, 2004). Paralisi laringee periferiche: sono dovute nella maggior parte dei casi a lesioni del ricorrente (paralisi ricorrenziali). Meno frequentemente sono provocate da lesioni del vago e dell accessorio, nervi che contraggono stretti rapporti con l ipoglosso, con il glossofaringeo e con il simpatico cervicale; per questo motivo in questi casi le paralisi laringee sono associate in genere alla compromissione di altri organi e funzioni. La forma più frequente di paralisi laringea è determinata da una lesione monolaterale del nervo ricorrente secondaria nella maggior parte dei casi a cause note. Le paralisi ricorrenziali sono più frequenti a sinistra che a destra perché il ricorrente di sinistra ha un 54

55 decorso più lungo ed ha rapporti di contiguità con numerosi organi contenuti nel torace. I traumi accidentali del nervo ricorrente sono molto rari (ferite da taglio o lacero-contuse e ferite da arma da fuoco); molto più frequenti sono i traumi chirurgici che possono verificarsi negli interventi di exeresi di gozzi o neoplasie della tiroide e dell esofago cervicale, oppure in caso di asportazioni di linfonodi cervicali. La lesione del nervo ricorrente è la complicanza classica della chirurgia tiroidea. In questo caso la lesione del nervo può essere determinata da eccessiva trazione, compressione da ematoma o edema, sezione in assenza di repere o per tragitto aberrante, reintervento in tessuto fibroso, schiacciamento con pinza emostatica o legatura. In questi casi la disfonia compare al risveglio oppure ritardata di alcuni giorni (in caso di compressione da ematoma o da edema post-chirurgico). Talvolta passa inosservata se la corda vocale è immobile in posizione mediana; in questo caso o viene diagnosticata casualmente durante una visita ORL, oppure per l insorgenza di dispnea da sforzo. La maggior parte delle paralisi laringee è dovuta a fenomeni compressivi a carico del nervo ricorrente. Tra le cause compressive (compressione, stiramento, irritazione del nervo) ricordiamo: neoplasie benigne o maligne della tiroide e dell esofago cervicale, neoplasie tracheali o bronchiali, neoplasie metastatiche, ematomi, cicatrici retraenti (fibrosi che si verifica in caso di tubercolosi o radioterapia), aneurismi dell arco dell aorta e della succlavia, ipertrofia atriale sinistra, cuore polmonare cronico, pericarditi, pancarditi reumatiche. Un altra causa frequente di paralisi laringea monolaterale, è quella neoplastica per infiltrazione del nervo ricorrente come avviene nel caso di carcinoma bronchiale, polmonare, tiroideo, esofageo, dell ipofaringe della trachea, adenopatie maligne del collo e del mediastino, linfomi a localizzazione mediastinica, tumori mediastinici di origine nervosa e di origine timica. Cause infettive di paralisi ricorrenziale periferica sono rappresentate da infezioni da herpes zoster, herpes simplex, citomegalovirus, Borreliosi e malattia di Lyme. La tubercolosi e la sarcoidosi possono determinare una paralisi ricorrenziale per neuropatia laringea. Tra le cause nevritiche, oltre a quelle virali e batteriche, ricordiamo quelle tossiche esogene ed endogene (diabete, intossicazione saturnina da piombo, ecc.). Non va dimenticata inoltre una patogenesi disergica-iperergica, analoga a quella che determina la paralisi a frigore del nervo faciale. E necessario sottolineare come la paralisi ricorrenziale monolaterale risulti essere idiopatica nel 5-10% dei casi e la diagnosi di una forma sine causa deve essere necessariamente effettuata per esclusione. Una paralisi laringea può essere determinata anche da una lesione bilaterale dei nervi ricorrenti ed in questi casi la causa è simile a quella delle paralisi monolaterali (interventi chirurgici o traumi). Le lesioni isolate del nervo laringeo superiore sono più rare poiché il suo tragitto è più breve. Le cause più frequenti sono rappresentate da lesioni virali o chirurgiche in prossimità della biforcazione carotidea. Paralisi monolaterale del nervo laringeo inferiore. Nelle monoplegie (emiplegia laringea), la corda vocale assume in genere una posizione paramediana o intermedia (posizione tra l abduzione e l adduzione), mentre più di rado si blocca sulla linea mediana. Per i processi di atrofia muscolare che seguono la paralisi, la corda vocale diventa successivamente sottile rispetto alla controlaterale ed il bordo appare francamente concavo. Durante la fonazione la corda vocale normomobile tende a superare la linea mediana per avvicinarsi alla corda controlaterale, in un tentativo di compenso funzionale spesso insufficiente (Patel, 2003; Miller, 2004; Levine, 1995). In caso di paralisi unilaterale, il sintomo più frequente è la disfonia, in genere meno rilevante al mattino e maggiore alla sera per il progressivo affaticamento. Interessa sia la voce parlata sia la voce cantata soprattutto per i suoni acuti. Da un punto di vista percettivo la voce è debole e soffiata anche se spesso si apprezza lo sforzo muscolare caratterizzato da un ipertono delle strutture sovraglottiche per il tentativo di compenso. Talvolta la voce è rauca e saltuariamente si apprezza diplofonia. La dispnea inspiratoria è 55

56 rara nell adulto mentre spesso viene riferita una dispnea da sforzo (direttamente correlata alla posizione della corda vocale paralizzata). La disfagia associata ad inalazione di saliva e di bolo è frequente nei primi giorni; in genere si attenua spontaneamente, o con l aiuto di uno specifico trattamento riabilitativo logopedico. Nei casi in cui la corda vocale è fissa sulla linea mediana, l abduzione della corda vocale sana è sufficiente a garantire il passaggio di una sufficiente quantità di aria, per cui non si verifica comunque una dispnea acuta. La disfonia in questi casi non è costante in quanto il normale movimento adduttorio della corda vocale sana, fa sì che il piano glottico si chiuda sufficientemente durante la fonazione. Paralisi bilaterale del nervo laringeo inferiore. Il quadro clinico/sintomatologico, rappresentato da disfonia e/o dispnea, è condizionato dalla posizione in cui si arrestano le corde vocali. La dispnea inspiratoria, talvolta drammatica all esordio, può dominare il quadro e richiedere una tracheotomia d urgenza. Se lo spazio glottico non è eccessivamente ridotto, i pazienti tollerano la stenosi per anni venendo talvolta inquadrati come effetti da bronchite cronica o asma (Grundfast, 1989). In caso di assenza completa di movimento si parla di sindrome di Riegel; le corde vocali in questo caso sono fisse in adduzione sulla linea mediana (diplegia respiratoria). Se la paralisi bilaterale si è verificata soltanto a carico dei muscoli cricoaritenoidei posteriori (muscoli dilatatori o abduttori), si parla di sindrome di Gerhardt, o paralisi dei postici. Questo tipo di paralisi bilaterale ed incompleta costituisce uno dei sintomi più significativi della tabe dorsale ed è legato ad un processo di meningo-radicolo-nevrite luetica che colpisce le radici del XI paio di nervi cranici che contengono le fibre destinate ai muscoli cricoaritenoidei posteriori. Nella sindrome di Gerhardt le due corde vocali sono in posizione paramediana separate l una dall altra da uno spazio di 1-2 mm. Durante la fase fonatoria le corde vocali si accollano in quanto il movimento adduttorio è conservato; durante la fase inspiratoria esse vengono aspirate e portate in basso e medialmente con conseguente ulteriore restringimento del già ridotto spazio glottico; durante la fase espiratoria le corde vocali si allontanano passivamente l una dall altra di circa 1-2 mm. Nella sindrome di Riegel e soprattutto nella sindrome di Gerhardt la funzione vocale non appare compromessa e la dispnea inspiratoria laringea rappresenta il sintomo più significativo. Lesioni isolate del nervo laringeo superiore. L interessamento del nervo laringeo superiore associa in genere una perdita di sensibilità e una paresi o paralisi del muscolo cricotiroideo, che è innervato dal suo ramo esterno. La voce è bassa, monotona con altezza ridotta e l affaticabilità vocale molto frequente. L endoscopia laringea mette in evidenza una rotazione della commissura posteriore verso il lato paralizzato mentre la tensione della corda vocale paralizzata è ridotta. Poiché la tensione delle corde vocali è diversa, queste vibrano a frequenze diverse, il che spiega la diplofonia. La stroboscopia dimostra una vibrazione lievemente asimmetrica con ampiezza diminuita a livello della corda lesa. La prognosi è buona in quanto il recupero spontaneo avviene entro un anno nel 60% dei casi e comunque la voce viene in genere ben recuperata anche se permane la paralisi. Nel caso di lesione isolata bilaterale del nervo laringeo superiore la sintomatologia è simile mentre in stroboscopia si osserva una incapacità di tendere le corde vocali che appaiono ipotoniche con mancata chiusura glottica posteriore o longitudinale. Paralisi bilaterale del nervo laringeo superiore. La stroboscopia mette in evidenza una riduzione di tensione delle corde vocali; queste appaiono francamente ipotoniche, flaccide, con beanza posteriore o longitudinale. La sintomatologia è simile, da un punto di vista vocale, alla lesione isolata del nervo laringeo superiore. 56

57 Lesione combinata del nervo ricorrente e del nervo laringeo superiore. La lesione combinata del nervo laringeo superiore e del nervo laringeo inferiore può essere monolaterale o bilaterale. La lesione monolaterale combinata del laringeo inferiore e superiore può essere causata da lesioni separate dei due nervi oppure da lesione isolata del nervo vago. In questo caso la corda vocale immobile è spesso in posizione intermedia o cadaverica e sottoslivellata; la voce è molto bassa e soffiata oltre a non essere sensibilmente migliorabile dal compenso della corda vocale controlaterale. La stroboscopia mette in evidenza una marcata asimmetria di vibrazione con diminuzione dell onda glottica. Oltre alla disfonia è presente in genere disfagia e penetrazione di saliva e di bolo nelle vie aeree per la perdita di sensibilità della regione sovraglottica e per la mancata completa chiusura del piano glottico. Nel caso di lesione bilaterale a monte del nervo ricorrente, si verifica un interessamento sia del nervo laringeo inferiore, sia del nervo laringeo superiore. In caso di assenza completa di movimento si parla allora di sindrome di Ziemssen; le due corde vocali sono fisse in abduzione (diplegia fonatoria) e la chiusura della glottide impossibile. Fortunatamente rara, questa sindrome è caratterizzata da afonia ed aspirazione di cibo con conseguente elevato rischio di infezioni bronco-polmonari ab ingestis. Paralisi laringee centrali: seppur raramente, una paralisi laringea può essere causata da una lesione della corteccia cerebrale o delle vie cortico-bulbari sopranucleari. Una paralisi laringea a sede centrale, può essere determinata da cause virali, vascolari e tossiche. Tra le patologie responsabili di paralisi centrale della laringe ricordiamo: la sifilide, malattie del motoneurone, lesioni cerebellari, siringomielia, malformazione di Arnold-Chiari, sclerosi a placche, infarto del tronco cerebrale (Wallenberg) e la sindrome post-poliomielite. Se è interessata l unità motrice, non importa a quale livello dal bulbo fino al muscolo, la paralisi laringea è flaccida. L alterazione laringea inoltre può essere secondaria ad un interessamento diretto del nucleo ambiguo. Vi può essere una paralisi isolata dei muscoli tensori (crico-tiroideo e tiro-aritenoideo), degli abduttori (cricoaritenoideo posteriore) o degli adduttori (crico-aritenoideo laterale), vista la separazione di questi gruppi cellulari nel nucleo. Nel caso di una trombosi focale, siringobulbia sclerosi a placche, tumore intramidollare o trauma cranico, coesistono anche lesioni laringee sensitive e di altri nervi cranici, determinando quadri clinici complessi delle cosiddette paralisi laringee associate. In caso di sclerosi laterale amiotrofica o di poliomielite invece vengono colpiti soltanto i neuroni motori (Daya, 2000; De Jong, 2000; De Gaudemar, 1996). Come già osservato nella introduzione, le paralisi laringee da lesioni dei centri corticali e delle vie cortico-bulbari sono rare in quanto i centri corticali esplicano una azione bilaterale, per cui la paralisi si verifica solo nel caso in cui la lesione sia particolarmente estesa (interessamento bilaterale e simmetrico dei centri corticali e delle vie discendenti). Il deficit motorio delle corde vocali di origine centrale quindi è in genere bilaterale ed incompleto. Mentre le paralisi laringee da lesioni dei centri corticali e delle vie corticobulbari sono rare, quelle da lesione dei centri bulbari sono piuttosto frequenti rappresentando un segno precoce della sclerosi laterale amiotrofica, della sclerosi a placche e di altre patologie meno frequenti come la siringobulbia e la tabe dorsale. Da un punto di vista clinico, le paralisi centrali della laringe si manifestano in associazione con altri sintomi e segni caratteristici di ciascuna patologia. La disfonia, la fatica fonatoria, la disfagia e l inalazione di bolo quindi, possono essere solo alcuni dei sintomi presenti; talora la paralisi cordale si manifesta precocemente, talvolta i sintomi suddetti sono tardivi. Solo eccezionalmente la lesione laringea appare isolata al momento della diagnosi della patologia di base. Anamnesi. L approccio anamnestico è mirato a sospettare un deficit della motilità e/o della sensibilità monolaterale o bilaterale della laringe e a riconoscerne la causa. Nel caso in cui l insorgenza sia stata improvvisa è necessario indagare riguardo ad eventuali 57

58 precedenti chirurgici o infettivi (sindrome influenzale, rinite acuta ecc.). Va inoltre ricercata una pregressa intubazione e/o una fibroscopia digestiva o bronchiale per orientare la diagnosi differenziale tra paralisi e anchilosi crico-aritenoidea. Nel caso in cui l insorgenza della disfonia e della disfagia siano state progressive è necessario indagare eventuali patologie neurologiche, toraciche, cardiache o cervicali. Esame clinico. L esame clinico ha inizio con lo studio della obiettività del cavo orale e dell orofaringe per ricercare un eventuale disturbo di motilità o di sensibilità della lingua, del velo e della parete faringea posteriore. Si pone inoltre l attenzione sulla eventuale presenza di dislocazione tonsillare che potrebbe essere causata da una neoplasia dello spazio parafaringeo. L ispezione e la palpazione del collo non devono essere mai trascurate in quanto permettono di evidenziare cicatrici di pregresse tiroidectomie, tracheotomie o cervicotomie o la presenza di masse compressive, tumori tiroidei o adenopatie latero-cervicali. La laringoscopia rappresenta l esame di elezione per la diagnosi di deficit della motilità laringea. La rino-faringo-laringoscopia a fibre ottiche flessibili permette di studiare il rinofaringe, il faringe e la laringe. In caso di immobilità della laringe, deve essere precisata la posizione della corda vocale immobile (mediana o in adduzione, paramediana, intermedia o di riposo, in abduzione). Sono da ricercare inoltre il basculamento dell aritenoide anteriormente e medialmente, l atrofia e la curvatura della corda vocale. Se la paralisi è bilaterale le corde vocali possono essere immobili in posizione paramediana mantenendo la capacità di adduzione (sindrome di Gerhardt). Le corde vocali possono essere bloccate in posizione mediana (sindrome di Riegel) o più raramente in posizione di abduzione (sindrome di Ziemssen). La fibroscopia permette anche di visualizzare l eventuale presenza di ristagno salivare nei seni piriformi e la inalazione attraverso il piano glottico beante. Toccando con l estremità del fibroscopio le varie strutture della laringe è possibile anche mettere in evidenza deficit di sensibilità. Nel caso in cui si mettano in evidenza ristagni patologici e rischio di inalazioni è indicato eseguire un esame endoscopico della deglutizione (FEES). Particolarmente utile, soprattutto nelle forme monolaterali, l esame laringostroboscopico da condurre con ottica flessibile o con ottica rigida. La vibrazione è spesso asimmetrica ed irregolare; l ampiezza del movimento orizzontale e l ondulazione mucosa sono ridotte nel lato paralizzato. Quando oltre alla paralisi si instaura atrofia del muscolo vocale, la corda vocale appare sottile, flaccida, sottoslivellata; il ventricolo è più ampio e si osserva in genere iperadduzione della corda vocale controlaterale associata ad ipertono delle strutture sovraglottiche del lato sano. In caso di fissità articolare invece, l onda mucosa e l ampiezza della vibrazione sono normali. In questo ultimo caso, l elettromiografia laringea permette di osservare un attività neuromuscolare normale a riposo ed in fonazione. Con l ausilio di software dedicati, è possibile anche calcolare la superficie della beanza glottica confrontandola prima e dopo trattamento riabilitativo e/o chirurgico. Analisi percettiva. La scala valutativa attualmente più utilizzata è quella proposta da Hirano, la scala GRBAS dove G fa riferimento al grado globale di disfonia (Grade), R alla voce rauca (Roughness), B alla voce soffiata (Breathiness), A alla debolezza (Asthenia) e S allo sforzo (Strain). Nel caso di paralisi monolaterale la voce appare debole e soffiata, quindi i parametri maggiormente alterati sono G, B e A. Test di autovalutazione. Secondo molti Autori e molti clinici, il criterio valutativo più corretto di una disfonia è quello soggettivo, in quanto le aspettative di ciascun individuo verso la propria voce cambiano in funzione di età, professione e pratica del canto. Il test di valutazione attualmente più utilizzato è il Voice Handicap Index (VHI) che tiene conto di fattori emotivi, fisici e funzionali. I risultati del VHI nel caso di paralisi cordale monolaterale è strettamente correlato alla posizione della corda vocale immobile, al grado globale di disfonia ma anche, come detto, alle aspettative del singolo soggetto. Misure aerodinamiche. La misurazione aerodinamica più semplice è rappresentata indubbiamente dal Tempo Massimo Fonatorio (TMF) che viene determinato invitando il paziente ad emettere una /a/ il più a lungo possibile dopo una inspirazione massima 58

59 (valore normale sec. nella donna e sec. nell uomo). In caso di paralisi monolaterale i valori di TMF sono nettamente ridotti soprattutto se non è avvenuto ancora un compenso funzionale da parte della corda vocale contro laterale. In questi casi il valore di TMF non supera i 6-9 secondi indipendentemente dal sesso. Analisi elettroacustiche. Le analisi elettroacustiche comprendono lo studio spettrografico e l MDVP (Multi-Dimensional Voice Program). La spettrografia mette in evidenza rumore, diplofonie e carenza delle armoniche per mancata chiusura glottica. L MDVP dimostra inoltre microperturbazioni di ampiezza e di frequenza. Frequenti le diplofonie. Le misurazioni acustiche mettono in evidenza inoltre in genere una riduzione dell intensità e del profilo di estensione vocale (VRP). Elettroglottografia. L EGG, tecnica che studia il comportamento dell oscillatore laringeo attraverso la registrazione delle variazioni di impedenza elettrica che si producono a livello glottico durante la fonazione, permette di ottenere una visualizzazione grafica indiretta del movimento delle corde vocali, ma appare poco utile in caso di paralisi laringea. Tecniche di imaging. Le tecniche di imaging sono fondamentali non nella diagnosi di paresi/paralisi laringea, ma nel ricercarne la causa. La radiografia del torace veniva in passato effettuata per ricercare uno slargamento del mediastino superiore ma attualmente è stata sostituita dalla TC. La TC con mezzo di contrasto rappresenta attualmente l esame più importante per dimostrare eventuali patologie responsabili di paralisi laringee. In questo senso deve essere richiesta una TC del collo estesa in alto alla base del cranio ed in basso al mediastino superiore. Deve essere posta particolare attenzione ai forami laceri posteriori ed agli spazi parafaringei. Per queste sedi può essere utile anche una RMN. Un esame ecografico deve essere richiesto per ricercare eventuali tumori tiroidei. In caso di interessamento neuromuscolare della laringe particolarmente utile è l esame elettromiografico (EMG della laringe). L EMG contribuisce alla diagnosi differenziale tra paralisi e anchilosi cricoaritnoidea, tra lesione nervosa periferica, lesione del corno anteriore midollare, lesione tronculare, miopatia, disordine della trasmissione neuromuscolare (Brigger, 2003; Aronson 1985). L elettromiografia inoltre fornisce indicazioni prognostiche sull eventuale recupero della motilità cordale. Attraverso l EMG può essere testato il muscolo tiroaritenoideo, il cricotiroideo, il cricoaritenoideo posteriore e, raramente, il cricoaritenoideo laterale (per via endoscopica). L esame elettromiografico quindi, è importante nella diagnosi differenziale, nella diagnosi topografica (paralisi centrale, periferica, interessamento del nervo laringeo superiore), nella prognosi e nella decisione terapeutica (intervento chirurgico di correzione della paralisi effettuabile in caso di assenza di potenziali a 3-4 mesi dalla lesione). In caso di paralisi, la conduzione nervosa può essere impedita per blocco elettrico (neuroaprassia), per degenerazione degli assoni (assonotmesi) o per sezione completa del nervo (neurotmesi). Nel primo caso si può avere all EMG silenzio elettrico ma nella maggior parte dei casi si osservano rari potenziali d azione in corso di attività volontaria. In caso di degenerazione il silenzio completo si osserva solo dalla prima alla terza settimana; successivamente compaiono potenziali spontanei tipici denominati potenziali di fibrillazione o onde positive brusche. In caso di reinnervazione l EMG è caratterizzato da potenziali polifasici di grande ampiezza. Da non trascurare inoltre l importanza della EMG in ambito medico-legale. Tra le altre tecniche di imaging utili in caso di paralisi laringea, ricordiamo la scintigrafia tiroidea (nel caso in cui sia stata diagnosticata una neoformazione tiroidea) e la videofluoroscopia (per uno studio accurato della disfagia e dell eventuale inalazione di bolo). Gli esami ematologici possono essere utili in caso di paralisi laringea idiopatica per valutare la coesistenza di diabete mellito (test di tolleranza al glucosio), di tireopatia o di infezione specifica (indagini sierologiche per HZV, malattia di Lyme, Citomegalovirus). 59

60 Diagnosi differenziale: la diagnosi differenziale deve essere posta rispetto alla disfonia/afonia psicogena. In questo caso spesso coesiste un particolare abitus psicologico caratterizzato da isterismo, disturbi del tono dell umore e/o disturbi d ansia. Talvolta esiste all anamnesi un evento scatenante (perdita di un parente, problemi in famiglia o in ambito professionale, periodi di maggiore stress psico-fisico, ecc.). La tosse è rumorosa ed efficace, il movimento di abduzione è perfettamente conservato mentre quello di adduzione è normale soltanto durante la deglutizione o la tosse; durante la fonazione l adduzione risulta infatti incompleta e la vibrazione assente per netta riduzione/assenza funzionale della pressione sottoglottica. In caso di una paralisi ricorrenziale monolaterale, è necessario escludere una immobilità di una emilaringe per neoplasia maligna (carcinoma ad insorgenza nel fondo ventricolo, nel seno piriforme, nella regione sottoglottica); in questo caso la TC con mezzo di contrasto e l esame laringoscopico risultano in genere dirimenti. Nella diagnosi differenziale vengono inoltre comprese le artriti e le anchilosi dell articolazione cricoaritenoidea (EMG laringea normale), le miositi, le polimiositi e le dermatomiositi e le distrofie muscolari. Per molto tempo si è ritenuto che un elevata percentuale di paralisi idiopatiche e di lesioni traumatiche in assenza di sezione del nervo, recuperassero spontaneamente nell arco di 6-8 mesi. Secondo alcuni Autori però, soltanto il 13,5% delle paralisi monolaterali ed il 22,5% di quelle bilaterali recupera realmente, mentre la maggior parte presenta fenomeni di reinnervazione aspecifica dei muscoli vocali (che appaiono quindi tonici) con corda vocale comunque immobile. Per comprendere i fenomeni di reinnervazione, è necessario ricordare che da un punto di vista neurologico si possono distinguere sostanzialmente tre tipi di lesione del nervo: neurotmesi, assonotmesi e neuroaprassia. Per neurotmesi si intende una condizione in cui il nervo e la sua guaina sono completamente discontinuati; per assonotmesi quando la guaina è integra ma le fibre nervose sono interrotte e per neuroaprassia quando si ha un blocco funzionale con integrità anatomica del nervo e delle sue fibre. Quando le fibre nervose sono interrotte (neurotmesi e assonotmesi), vanno incontro a degenerazione Walleriana, che inizia entro le 24 ore dal danno e si completa in pochi giorni. Dopo la degenerazione del tratto distale può avere inizio la rigenerazione nel tratto prossimale con proliferazione di neurofibrille che cercano di ristabilire una continuità progredendo nella guaina del nervo degenerato. Se la separazione tra i due monconi del nervo è ampia e le fibrille non riescono a penetrare nel frammento distale, si può formare un neurinoma. Se l interruzione delle fibre nervose è stata completa, non sempre le fibre che si rigenerano trovano la giusta strada e possono andare ad innervare muscoli diversi da quelli innervati in precedenza. Sulla base di quanto detto e sulla possibilità di fenomeni di reinnervazione, appare buona la regola di attendere 6-8 mesi (3-4 mesi se la EMG dimostra una lesione non recuperabile) prima di attuare terapie irreversibili, a meno che il trattamento non si renda necessario per problemi di natura respiratoria o per fenomeni di inalazione. Inoltre, l opportunità di attuare un trattamento (e la scelta terapeutica), è influenzata fortemente da una serie di fattori quali l età e lo stato generale del paziente, l aspettativa di vita e le esigenze fonatorie e respiratorie. Terapia farmacologica. L efficacia del trattamento farmacologico delle paralisi cordali appare ancora oggi non del tutto provato; tuttavia, come per le paralisi del VII nervo cranico e per l ipoacusia improvvisa, esso continua a rappresentare un momento terapeutico immancabile. In genere viene effettuata una shotgun therapy associando a steroidi i.m. o e.v., vasodilatatori, complessi vitaminici B e talvolta antivirali. Terapia logopedica. Il trattamento riabilitativo logopedico è particolarmente utile nelle paralisi ricorrenziali monolaterali là dove non avviene un compenso spontaneo. Può essere di aiuto anche in caso di paralisi bilaterale dopo trattamento chirurgico effettuato per migliorare la funzionalità respiratoria. Secondo alcuni Autori, la terapia logopedica nel caso di paralisi monolaterali, deve essere cominciata prima possibile, per evitare l insorgenza di fenomeni compensatori scorretti (come per esempio l ipertono delle 60

61 strutture sovraglottiche) e di surmenage/malmenage vocale. Le tecniche utilizzate dai diversi riabilitatori sono molteplici, anche se hanno tutte la stessa finalità: ridurre la fuga d aria e la voce soffiata, ridurre la raucedine ed il rischio di inalazione, aumentare l intensità evitando di aumentare la frequenza fondamentale. Trattamenti chirurgici. Nel caso di paralisi ricorrenziale monolaterale con corda vocale in posizione paramediana o intermedia, sono previsti tre tipi di approcci chirurgici: medializzazione con iniezione, medializzazione con tiroplastica e reinnervazione. Le tecniche di iniezione vengono effettuate in fibrolaringoscopia (anestesia locale) o in microlaringoscopia diretta (anestesia generale). Attualmente viene utilizzato grasso autologo, anche se recentemente è stata proposta l iniezione di idrossiapatite. Come per le altre sostanze sintetiche, anche l idrossiapatite deve essere iniettata lateralmente, tra il muscolo vocale e la faccia interna dell ala della cartilagine tiroidea. Tra le tecniche di medializzazione con tiroplastica, quella ancora oggi più utilizzata è quella secondo Montgomery. La tiroplastica, effettuata in anestesia locale, è sicuramente proponibile in caso di paralisi isolata del nervo ricorrente con corda vocale paramediana o intermedia ed è raccomandabile nel caso di paralisi ricorrenziale associata a paralisi del laringeo superiore, con corda vocale ferma in abduzione. Le tecniche di base della medializzazione con iniezione e con tiroplastica, verranno descritte nel capitolo relativo alla fonochirurgia. Qui basti ricordare che non vi sono indicazioni assolute sulla scelta di una o dell altra tecnica. Indubbiamente può essere proposta una iniezione se è previsto un recupero funzionale, se la mancata chiusura glottica non è rilevante o se il risultato di una tiroplastica non è sufficiente. Una tiroplastica è da raccomandare tutte le volte che la mancata chiusura glottica è rilevante e quando l iniezione si è rivelata insufficiente. Nel caso di paralisi bilaterale in adduzione gli interventi proposti sono stati: tracheotomia in caso di dispnea acuta, iniezione di tossina botulinica nei muscoli adduttori, lateralizzazione della corda vocale per via endoscopica. Nell adulto, le tecniche ancora oggi più praticate sono la cordectomia e la aritenoidectomia (in genere effettuate con laser CO 2 ). La paralisi bilaterale in abduzione è molto rara e la prognosi sfavorevole, per cui il trattamento viene adattato alle aspettative, in genere scarse, di vita del paziente. La tracheotomia abbinata alla gastrostomia o l esclusione laringea possono essere le uniche soluzioni in caso di incompetenza glottica con inalazione di bolo che metta a rischio la vita del paziente. Key Points Ø Con il termine di disfonia disfunzionale si intende un alterazione della funzione fonatoria corrispondente ad un difetto di adattamento e di coordinazione degli organi che intervengono nella produzione vocale. Ø Le disfonie disfunzionali hanno un incidenza diversa nel soggetto adulto e nel bambino. Ø Il quadro disfonico si instaura per il concorso di vari fattori: scatenanti, favorenti e determinanti. Ø Qualsiasi alterazione aerodinamica e/o biomeccanica, determina una incoordinazione pneumofonatoria capace di condurre ad una disfonia disfunzionale. Anche la postura svolge un ruolo di rilievo. Si riscontrano sei tipi di posture patologiche della muscolatura laringea intrinseca che influenzano la produzione vocale. Ø La sintomatologia delle disfonie disfunzionali è sostenuta da modificazioni della dinamica respiratoria, della dinamica laringea e dell habitus costituzionale. 61

62 Ø Si riconoscono diversi quadri clinici: disfonie disfunzionali di tipo professionale, disfonie disfunzionali con laringopatie secondarie, disfonie disfunzionali di tipo psicogeno, disfonie disfunzionali della muta vocale, disfonie in età pediatrica. Ø Una precoce diagnosi foniatrica e un adeguato trattamento logopedico consentono di evitare l evoluzione verso complicanze organiche. Ø Le lesioni cordali acquisite benigne possono essere suddivise in: noduli vocali, polipi, edema di Reinke, cisti ghiandolari da ritenzione e granulomi del processo vocale Ø Il nodulo è caratterizzato da un ispessimento della mucosa delle corde vocali, in genere bilaterale, a livello dei 2/3 anteriori del piano glottico. Il meccanismo patogenetico è costituito da una incoordinazione pneumo-fono-articolatoria, primaria o secondaria ad una patologia cordale flogistica. Ø I polipi sono lesioni molto frequenti che interessano soprattutto il sesso maschile, tra i 30 ed i 50 anni. L etiopatogenesi può essere ricondotta sia a fattori funzionali, sia organici. Tali lesioni insorgono a livello del bordo libero del terzo anteriore della corda vocale. Ø L edema di Reinke è una lesione edematosa che coinvolge per tutta la sua lunghezza lo spazio di Reinke (strato superficiale della lamina propria). Interessa soprattutto il sesso femminile tra i 40 e 60 anni). Il fumo di sigaretta, in particolare il numero di sigarette al giorno e la durata di esposizione, riveste un ruolo fondamentale sulla severità della lesione. Ø Le cisti cordali interessano soprattutto il sesso femminile (Roy, 2005), sono prevalentemente unilaterali a superficie liscia e possono determinare la comparsa nella corda controlaterale di una lesione su base reattiva. Si distinguono in due tipi: cisti mucose da ritenzione e pseudo cisti. Ø I granulomi del processo vocale sono lesioni benigne della glottide posteriore che interessano il processo vocale della cartilagine aritenoide. Queste lesioni sono causate da abuso vocale con contatto forzato tra le aritenoidi, anche se la malattia da reflusso faringo-laringeo, il trauma da intubazione laringea e le infezioni, possono giocare un ruolo importante. Ø Le cicatrici cordali sono lesioni benigne che si localizzano nel contesto della lamina propria. Queste lesioni sono causate da traumi laringei, da terapie radianti sul collo e laringe o da intubazione prolungata. La causa più frequente è però costituita dagli esiti di intervento chirurgico laringeo (Rosen, 2000), ed in particolare dallo «stripping» della mucosa per edema di Reinke. Ø La paralisi cordale è la manifestazione di una causa che deve necessariamente essere ricercata. Solitamente la lesione ha sede a livello del nervo vago o del ricorrente, tra il forame lacero posteriore ed il punto di penetrazione del nervo in laringe. Talvolta la causa è intralaringea o legata ad una patologia del SNC. Ø Le cause principali di paralisi laringee sono rappresentate da: flogosi, neoplasie, effetti compressivi sul nervo da parte di organi vicini, traumi accidentali o post-chirurgici. Talvolta la paralisi cordale è idiopatica e la diagnosi di esclusione. Ø Le paralisi laringee possono essere inquadrate in relazione alla sede di lesione, alla topografia ed al grado di interessamento muscolare; per questo motivo tali patologie possono essere suddivise in: centrali e periferiche, monolaterali e bilaterali, complete ed incomplete. Ø La sintomatologia dipende dalla sede di lesione, dalla topografia e dal grado di interessamento muscolare. Le paralisi laringee causano quasi 62

63 sempre disfonia ma alterano in varia misura anche la funzione deglutitoria e respiratoria. Ø La diagnosi di paralisi cordale si avvale della laringoscopia ma gli esami diagnostici indispensabili in assenza di causa recente evidente sono: TC base cranio e mediastino superiore e TC torace includendo l arco aortico in caso di paralisi sinistra. Ø L elettromiografia laringea è un esame strumentale importante nella diagnosi differenziale dei disturbi della motilità cordale (articolare, distonia) e nella diagnosi topografica (centrale, periferica, nervo laringeo superiore). Fornisce inoltre un importante contributo prognostico e terapeutico oltre che medico-legale. Ø In caso di paralisi laringea, tranne casi particolari (distress respiratorio acuto, inalazione continuativa di bolo e saliva), non deve essere messa in atto nessuna terapia irreversibile prima di aver fatto trascorrere diversi mesi di osservazione (da sei mesi ad un anno), per la possibilità di recupero parziale o totale spontaneo. Ø In caso di deficit adduttorio sono indicati interventi di laringoplastica mediante iniezione o tiroplastica di medializzazione. Non vi sono indicazioni assolute nella scelta dell una o dell altra tecnica; in genere viene proposta una iniezione se è possibile un recupero, se la beanza non è rilevante o se il risultato della tiroplastica non è quello sperato. Una tiroplastica può essere proposta se la beanza è rilevante e quando l iniezione intracordale si è rivelata rapidamente insufficiente. 63

64 CAPITOLO 6: SCOPO DEL LAVORO Con il modificarsi delle attività lavorative e degli impieghi disponibili, sempre più persone utilizzano la voce in modo professionale (Best, 2011; Roy, 2004; Cohen, 2012; Roy, 2005; Cohen, 2010; Herrington-Hall 1988; Coyle, 2001). Esempi di professional voice users sono operatori di call-center, insegnanti, politici, attori e cantanti. In questi lavoratori un alterazione vocale può determinare ripercussioni anche importanti sulle capacità lavorative. La prevalenza di disfonia nei professionisti vocali è molto elevata come dimostrato dal fatto che circa il 46% degli operatori di call-center e il 20-80% degli insegnanti siano affetti da alterazioni più o meno gravi della voce (Hazlet, 2011). Spesso anche i cantanti, nonostante l intenso training e il costante monitoraggio, possono lamentare disfonia. Mentre, però, su questa categoria di pazienti esiste una corposa letteratura scientifica volta alla ricerca delle più efficaci modalità diagnostiche e terapeutiche [Castelblanco, 2014; Echternach, 2014; Pedernes, 2012; Murry, 2007), poca attenzione è stata riservata a una categoria lavorativa altrettanto a rischio: gli attori. Questi ultimi, infatti, devono far fronte a richieste vocali del tutto peculiari. Un attore deve parlare, cantare o urlare (a volte addirittura falsificando la propria voce); deve riuscire a esprimere la totalità delle emozioni umane; deve adattarsi all ambiente circostante (che può avere certe caratteristiche acustiche, essere polveroso o pieno di fumo). Tutto questo mentre si muove, danza o corre. Nonostante le accademie di teatro pongano particolare attenzione all insegnamento di una corretta tecnica vocale, con cognizione e rispetto del processo naturale di emissione, l attore non solo può non assumere del tutto responsabilmente il necessario comportamento vocale, ma può anche essere obbligato a un attività vocale molto intensa per certi periodi a causa del concatenarsi di prove e spettacoli. Inoltre, la relativa libertà interpretativa può favorire un atteggiamento autarchico nei confronti della propria voce che, anche se malata, può venir efficacemente adattata a un personaggio per ottenere effetti nuovi (per esempio, una voce più pressata può ben caratterizzare alcuni ruoli). Quest ultimo elemento, se da una parte può favorire il perpetuarsi di situazioni potenzialmente dannose, dall altro può mascherare la presenza di effettive alterazioni vocali che possono giungere all attenzione del curante solo quando il loro impatto sulle capacità lavorative è molto elevato. Forse sono queste le ragioni alla base dell alta prevalenza di disfonia in questa categoria di lavoratori. Novak et al (Novak, 1991) dimostrò che un ampia percentuale di attori professionisti lamentava affaticamento vocale causato da iperattività laringea. Quest ultima, caratterizzata dal punto di vista videolaringoscopico da un ipercontrazione delle strutture sovraglottiche (Stager, 2000), può frequentemente associarsi a disfonia muscolo-tensiva, incompetenza glottica, noduli e polipi vocali. Lerner MZ et al (Lerner, 2013) che studiò la prevalenza della patologia vocale in un gruppo di attori professionisti dimostrò che una chiusura glottica incompleta era presente nel 62% dei partecipanti, un iperfunzione laringea nel 59% e una riduzione dell onda mucosa nel 55%. Per quanto questi studi suggeriscano l elevata prevalenza delle alterazioni vocali negli attori, non sono disponibili dati in letteratura riguardanti i comportamenti e le caratteristiche vocali in questa categoria di professioni. Inoltre, per quanto sia ormai assodato che un corretto inquadramento diagnostico preveda un approccio multidimensionale (Hogikvan, 2002) (comprendente misurazioni obiettive, soggettive e laringostroboscopiche), non sono al momento disponibili strumenti specificatamente ideati per la valutazione della qualità di vita correlata alla voce in questa categoria di professionisti. Scopo del lavoro è: 1) Analizzare l utilizzo giornaliero della voce (tramite la dosimetria vocale) in un 64

65 gruppo di attori e confrontare tali dati con quelli ottenuti dall analisi aerodinamica, acustica, percettiva e videolaringostroboscopica. 2) Confrontare i dati dosimetrici vocali (ottenuti con l ambulatory phonation monitoring; APM model 3200 della KeyPENTAX, Lincoln Park NI) (Hillman, 2006; Cheyne, 2003) con la sintomatologia e l handicap riportato dal singolo paziente al fine di valutare se l utilizzo della voce abbia un impatto sulla qualità della vita. A tal proposito, però, occorre fare una doverosa precisazione. Se, per esempio, esistono questionari di autovalutazione validati per l inquadramento clinico del cantante moderno e classico (Baracca, 2014; Murry, 2007), non esistono simili strumenti in ambito attoriale. Non è peraltro auspicabile l utilizzo di questionari di valutazione soggettiva generici, come per esempio il Voice Handicap Index (VHI) (Jacobson, 1997; Schindler, 2010) che, per quanto di provata affidabilità e validità clinica, appare di scarso aiuto nella valutazione del professionista vocale che vive la disfonia con modalità e attraverso dinamiche altamente specifiche e fortemente connotate. 3) Proprio per questa ragione si è reso indispensabile sviluppare anche un questionario specifico di autovalutazione della vocalità dell attore, l Actor Handicap Index (AHI), e valutarne l affidabilità, consistenza interna e validità clinica. L AHI si articola in 30 items, suddivisi in 3 aree che indagano aspetti specifici del contesto lavorativo e comunicativo del professionista. La prima ha lo scopo di ottenere informazioni sulla disabilità lavorativa secondaria al disturbo vocale. La seconda area valuta l impatto psicologico della disfonia, le sue conseguenze sulla vita sociale e sulla programmazione lavorativa. L ultima area studia gli aspetti percettivi intesi non solo come capacità di cogliere la qualità delle alterazioni vocali presenti, ma anche come capacità di collegarle alle difficoltà che si riscontrano nella resa del personaggio. L utilità di questo studio non è da intendersi limitata alla semplice analisi delle caratteristiche vocali di una particolare popolazione di professionisti. L introduzione di uno strumento di autovalutazione clinicamente valido e affidabile, infatti, non solo agevolerà l inquadramento diagnostico e il follow-up del paziente-attore, ma, obbligando il professionista a riflettere sull entità del proprio disagio, sulle sue conseguenze lavorative e sociali, aiuta nella presa di coscienza del disturbo e nell acquisizione di una competenza semantica (che sarà comune con il terapista e il diagnosta) che saranno indispensabili per un efficace iter diagnostico e terapeutico. Infine, la conoscenza delle abitudini vocali di questa particolare categoria di artisti potrà rappresentare un utile punto di partenza nella pianificazione di un percorso terapeutico efficace. 65

66 CAPITOLO 7: MATERIALI E METODI Lo studio è composto da due parti distinte. L obiettivo della prima parte è stato quello di creare un questionario di autovalutazione soggettiva specifico per il professionista attore. La seconda parte, invece, si è incentrata sulla valutazione delle qualità vocali soggettive e oggettive e sul carico vocale giornaliero di un gruppo di attori professionisti e in formazione. 7.1 SVILUPPO E VALIDAZIONE DEL QUESTIONARIO AHI Sviluppo del questionario: Dopo una revisione infruttuosa della letteratura, concentrata sulle misure di autovalutazione disponibili per l analisi della qualità della vita percepita in relazione al problema vocale da professionisti attori, un gruppo formato da 2 foniatri e 2 attori con esperienza in campo educativo, riabilitativo e diagnostico teatrale hanno sviluppato consensualmente una serie di domande che indagassero diversi aspetti vocali della professione attoriale al fine di creare un questionario specifico, l Actor Handicap Index (AHI). Tali domande sono state create in modo empirico sulla base dell esperienza dei professioni arruolati e hanno preso in considerazione gli aspetti più significativi della vocalità artistica attoriale. Alcune domande sono state formulate in modo differente al fine di identificare gli item più comprensibili e chiari da inserire nella versione finale del questionario. Tutti gli item generati sono stati raggruppati in un questionario preliminare (versione alpha) che risultava formato da 69 domande con un punteggio da 0 a 4, dove 0 rappresentava l assenza di problemi, mentre 4 indicava un problema di estrema gravità (scala tipo Likert). Le domande sono state raggruppate a priori in 3 domini differenti. Il primo, Disabilità (24 items), indaga la ricaduta del disturbo vocale sulla sfera lavorativa. Un esempio è rappresentato dalla domanda Sono costretto a risparmiare la voce in prova. Il secondo dominio, Emotivo (17 items), permette al soggetto di dare espressione al proprio disagio in ambito psicologico, e prende in considerazione i correlati soggettivi della disabilità, le conseguenze sulla vita sociale, e quelle sulla programmazione lavorativa. Un esempio è rappresentato dalla domanda Sento la mia carriera in pericolo a causa delle mie difficoltà vocali che cerca di indagare il vissuto dell attore in modo diretto, esplicito e pertinente. La terza area, Percettiva (20 items), valuta gli aspetti percettivi della voce intesi non solo come capacità di cogliere la qualità delle alterazioni vocali presenti, ma anche come capacità di collegarle alle difficoltà che si riscontrano nella resa del personaggio. Un esempio è rappresentato dalla domanda Con l amplificazione microfonica la qualità della voce mi sembra peggiore che cerca di verificare se esiste la consapevolezza percettiva delle piccole alterazioni secondarie ad una instabilità adduttoria di grado lieve, che vengono mascherate dalla salda adduzione in voce piena, ma possono emergere al microfono, dove vengono usate intensità meno elevate e probabilmente un adduzione più labile. Partecipanti: in questa fase dello studio sono stati arruolati un totale di 61 attori professionisti e in formazione che lamentavano disfonia e che erano afferiti al servizio di Foniatria dell ospedale L. Sacco, o a uno degli studi medici privati dei due foniatri che hanno creato la versione alpha del test, in un periodo compreso tra il Gennaio 2013 e il Giugno Ogni soggetto arruolato è stato sottoposto a una valutazione multidimensionale (comprendente l analisi, acustica, aerodinamica, percettiva e laringostroboscopica) e ha compilato autonomamente la versione preliminare del AHI (età media 39.4 ± 13.8 anni, 33 femmine, 28 maschi). A seconda dell eziologia del disturbo, i pazienti sono stati suddivisi in 4 categorie: disfonia funzionale (comprendente la disfonia muscolotensiva e quella psicogena), organica (comprendente polipi, cisti, noduli, edema, esiti post-chirurgici) e da alterazione del movimento (comprendente 66

67 paralisi, disfonia spasmodica e tremore). In 19 soggetti non sono stati dimostrati segni patologici alla laringosctroboscopia (vedi Tabella 10). La consistenza interna della versione alpha del questionario è stata analizzata mediante il coefficiente α di Cronbach. Il questionario finale (AHI) è stato ottenuto dopo l esclusione delle domande non pertinenti, scarsamente significative o ripetute. Tabella 10: Eziologia del disturbo vocale nei 61 attori che hanno partecipato alla fase di sviluppo del questionario AHI. Diagnosi Numero di pazienti (%) M F Disfonia funzionale 25 (41%) Disfonia organica 15 (25%) 7 8 Disfonia da alterato 2 (3%) 2 0 movimento Non segni di patologia 19 (31%) 8 11 Totale Affidabilità test-retest del questionario e consistenza interna: la versione finale del questionario è stata sottoposta a un nuovo gruppo di 105 attori professionisti e in formazione apparentemente in buona salute e che non lamentavano disfonia. I criteri di inclusione sono stati: età superiore a 18 anni, assenza di patologie sistemiche o di patologie neoplastiche, attività attoriale continuativa da almeno 2 anni (sia in ambito professionale, sia di formazione presso una scuola di teatro), anamnesi negativa per patologie laringee, pregressi interventi chirurgici laringei e pregressa terapia logopedica, Ognuno dei soggetti arruolati è stato sottoposto a una valutazione multimensionale comprendente: laringostroboscopia, analisi percettiva, acustica, aerodinamica e autovalutazione. Per quest ultimo punto sono stati usati i questionari VHI e AHI (nella sua versione definitiva). La consistenza interna del questionario è stata calcolata, mediante il coefficiente α di Cronbach, sulla base dei risultati ottenuti nella compilazione del questionario AHI. Per quanto riguarda, invece, l analisi dell affidabilità test-retest, un gruppo di 50 soggetti scelti casualmente (26 maschi e 24 femmine) ha compilato nuovamente il questionario AHI a distanza di due settimane dalla prima somministrazione (è stato supposto che in tale intervallo non si verificassero modificazioni sostanziali della qualità della voce). Per questa analisi è stato utilizzato il test non parametrico di Spearman. Validità clinica, di criterio e concorrente del questionario AHI: al fine di valutare la validità del questionario AHI, gli attori arruolati sono stati divisi in 2 gruppi in relazione all esito dell esame laringostroboscopico. Il primo (Gruppo A), era formato da 71 individui in cui non vi era segno di patologia laringea; il secondo (Gruppo B) era, invece, formato da 34 individui in cui era stato possibile evidenziare un alterazione laringea. Di questi: 15 soffrivano di disfonia funzionale, 17 di disfonia organica e in 2 era evidenziabile un alterazione del movimento cordale (Tabella 11). La validità clinica del test è stata studiata confrontando, mediante il test non parametrico di Mann-Whitney, i punteggi ottenuti nel questionario AHI dai due gruppi di pazienti. La validità concorrente è stata valutata calcolando la correlazione esistente tra AHI e VHI con il test di Spearman. Infine, la validità di criterio è stata studiata, sempre con il test di Spearman, calcolando le correlazioni esistenti tra i punteggi del questionario AHI e i risultati ottenuti dall analisi percettiva, aerodinamica e acustica della voce. 67

68 Tabella 11: Eziologia del disturbo vocale nei 105 attori arruolati. Diagnosi Numero di pazienti (%) M F Disfonia funzionale 15 (14%) 5 10 Disfonia organica 17 (16%) 5 12 Disfonia da alterato 2 (2%) 0 2 movimento Non segni di patologia 71 (68%) Totale DOSIMETRIA VOCALE NEL PROFESSIONISTA ATTORE Dei 105 attori arruolati ne sono stati selezionati 34 per l esecuzione dell indagine dosimetrica. 17 erano affetti da disfonia organica e formavano il Gruppo 1, i rimanenti formavano il Gruppo 2 e non erano stati considerati patologici all esame laringostroboscopico. Il primo gruppo era composto da 12 attori in formazione (5 frequentavano l ultimo anno di corso di un accademia di teatro, 3 il secondo e 4 il primo). Il secondo gruppo, invece, era formato da 10 attori professionisti e 7 attori in formazione. La valutazione dosimetrica vocale è stata effettuata usando l ambulatory phonation monitoring (APM model 3200 della KeyPENTAX, Lincoln Park NI). Quest ultimo strumento è composto da un accelerometro, che viene attaccato mediante una colla alla base del collo del soggetto in studio, e un processore. L accelerometro registra i segnali vocali a una frequenza di 20 al secondo e trasmette i dati al processore che viene indossato a livello della cintola. Indispensabile prima di ogni registrazione è la calibrazione dell APM. Questo passaggio, che viene eseguito in una fase preliminare con l ausilio di un microfono, consente di tarare la registrazione sulla base dell ampiezza di emissione sonora del soggetto studiato. Ognuno dei 34 soggetti arruolati è stato sottoposto alla valutazione dosimetrica per tutto l arco di una giornata lavorativa standard (sono state volontariamente escluse le festività, a meno che non coincidessero con delle performance teatrali). Per ognuno dei pazienti sono state registrate una serie di variabili: la percentuale di tempo in fonazione, il tempo di fonazione totale, la frequenza fondamentale media e la sua moda (cioè la frequenza in cui avviene la maggior parte della vocalizzazione), l intensità media di emissione dell onda sonora, il numero totale di cicli vibratori, e la distanza percorsa dalle corde vocali durante la fonazione. Quest ultimo è un valore calcolato dalla durata totale di fonazione e dall ampiezza del segnale in uscita. Ogni partecipante ha indossato l APM dal mattino fino all esaurimento delle batteria (circa 22 ore) e ha compilato un diario vocale in cui veniva segnalato la tipologia di utilizzo della voce (prove, performance teatrali, attività vocale non legata al lavoro). La correlazione dei dati così ottenuti con i risultati obiettivi e soggettivi ottenuti durante la valutazione vocale è stata calcolata con il test di Spearman. Il confronto inter gruppo delle variabili dosimetriche è stato effettuato mediante il test di Mann-Whitney (per le variabili continue) e di Fisher (per le variabili nominali). Il confronto intra gruppo delle variabili dosimetriche è stato effettuato mediante il test di Wilcoxon. Per tutti i test è stato considerato come significativo un valore di p < Tutti i calcoli sono stati effettuati con il programma SPSS versione

69 CAPITOLO 8: RISULTATI Di seguito verrano riportati i risultati suddivisi per sotto capitoli. 8.1 RISULTATI DELLO SVILUPPO E DELLA VALIDAZIONE DEL QUESTIONARIO Sviluppo del questionario: la consistenza interna della versione alpha del questionario AHI è stata valutata usando il coefficiente di Cronbach α, ponendo come valore minimo quello di α = 0.5. Tale test consente di identificare all interno di una dominio, gli item che possiedono una più alta correlazione con il risultato finale del questionario e che pertanto risultano più rappresentativi del singolo dominio. I coefficienti di Cronbach alpha trovati per le 61 domande formanti la versione alpha del test avevano un range da α = 0.19 a α = Sono state quindi eliminate tutte le domande con un coefficiente di Cronbach α inferiore a 0.5. Il risultato è stato un nuovo questionario formato da 43 domande. Di queste, ulteriori 9 sono state eliminate visto che la frequenza dei punteggi osservati differiva in modo significativo tra donne e uomini, suggerendo una possibile influenza del sesso nei loro risultati. Infine, altre 4 sono state eliminate perché più del 50% dei soggetti aveva risposto 0 o perché ritenute ridondanti. Attraverso queste procedure la versione iniziale del questionario è stata ridotta a una versione finale formata da 30 domande (vedi appendice A), 10 per ognuna dei domini precedentemente descritti. Affidabilità test-retest del questionario e consistenza interna: al fine di calcolare il coefficiente di correlazione tra i risultati della prima e della seconda somministrazione del questionario è stato utilizzato il test non parametrico di Spearman. I risultati dimostrano una buona affidabilità del AHI (Tabella 12), sia per quanto riguarda le sue tre sottoscale (r = 0.87; 0.88; 0.97 rispettivamente per la sottoscala disabilità, emotivo e percettivo), sia per il punteggio totale (r = 0.98). Anche la consistenza interna del questionario appare elevata, con un coefficiente α di Cronbach uguale a La correlazione tra le varie sottoscale e il punteggio finale del questionario AHI appare da moderata a forte, dimostrando ulteriormente l affidabilità del questionario (Tabella 13). Tabella 12: media dei punteggi AHI durante la prima e la seconda somministrazione del questionario nei 50 soggetti arruolati. Nell ultima colonna è riportato il coefficiente di correlazione test-retest calcolato con il test di Spearman. Punteggi AHI Media test Media retest Coefficiente di Spearman Totale AHI 25.7 ± 16.2 (1-62) Disabilità AHI 8.1 ± 6.1 (0-21) Emotivo AHI 5.3 ± 4.7 (0-17) Percettivo AHI ± 7.2 (0-24) 24.7 ± 16.1 (0-67) 7.4 ± 5.9 (0-21) 6.1 ± 5.1 (0-22) 12.4 ± 7.4 (0-24)

70 Tabella 13: valori di correlazione tra il punteggio totale e quello delle singole sottoscale della versione definitiva del questionario AHI. Sottoscale Disabilità Psicologico Percettivo Totale Disabilità AHI * Emotivo AHI * * Percettivo AHI * * * 0.93 Totale * * * * Validità clinica, di criterio e concorrente del questionario AHI: per quanto riguarda la validità clinica del questionario AHI, il test non parametrico di Mann-Whitney ha dimostrano una differenza significativa nei risultati ottenuti nei due gruppi di pazienti (A = nessun segno di patologia e B = segni laringostroboscopici di patologia laringea organica, funzionale o da alterato movimento) sia per quanto riguarda il punteggio totale, sia per quanto riguarda quello delle singole sottoscale. Tale dato sembra suggerire che il questionario AHI, al pari del VHI, è in grado di discriminare efficacemente tra soggetti con e senza alterazioni laringee (Tabella 14). Tabella 14: validità clinica: confronto tra i punteggi ottenuti nel questionario AHI e VHI dai due gruppi di pazienti. Nell ultima colonna sono riportati i risultati del confronto calcolati con il test di Mann-Whitney. AHI d, e, p = sottoscala disabilità, emotivo, percettivo del questionario AHI; VHI f, e, p = sottoscala funzionale, emotiva, fisica del questionario VHI. AHI d 7.2 ± 4.9 (0-21) AHI e 4.8 ± 4.5 (0-22) AHI p 11.4 ± 6.3 (0-24) AHI tot 23.5 ± 14.2 (1-65) VHI f 3.4 ± 3.9 (0-18) VHI e 2.7 ± 3.4 (0-14) VHI p 8.3 ± 5.9 (0-20) VHI tot 14.4 ± 11.8 (1-51) Gruppo A Gruppo B p 11.8 ± 9.3 (0-31) 12.8 ± 10.8 (0-38) 24.1 ± 11.2 (4-42) 48.2 ± 27.2 (10-98) 8.4 ± 6.5 (0-22) 9.2 ± 7.6 (0-27) 17.2 ± 7.8 (3-30) 35.1 ± 19.1 (7-70) I punteggi ottenuti nei due questionari appaiono moderatamente correlati tra loro come dimostrato dal test di correlazione eseguito con il test di Spearman (validità concorrente, Tabella 15). Questo suggerisce che, per quanto i due questionari siano formati da item 70

71 diversi, essi valutano uno stesso problema. È interessante, però, notare come i punteggi ottenuti nel questionario AHI tendano a essere maggiori rispetto a quelli ottenuti nel VHI in questa categoria di soggetti. Tabella 15: validità concorrente: studio della correlazione tra i punteggi ottenuti dal questionario AHI e VHI. Il segno * e ** indicano rispettivamente un livello di p < 0.05 e < AHI d, e, p = sottoscala disabilità, emotivo, percettivo del questionario AHI; VHI f, e, p = sottoscala funzionale, emotiva, fisica del questionario VHI. VHI f VHI e VHI p VHI tot AHI d 0.401* 0.296* 0.311* 0.353* AHI e 0.246* 0.446* 0.298* 0.451* AHI p 0.289* 0.374* 0.437* 0.441* AHI tot 0.431* 0.498* 0.461* 0.502** Infine, per quanto riguarda la validità di criterio, il questionario AHI appare correlato in modo significativo con le misure areodinamiche, acustiche e percettive. Il livello di correlazione, però, tende a essere minore rispetto a quello ottenuto con i punteggi del VHI (Tabella 16 e 17). Tabella 16: validità di criterio: sono riportati gli indici di correlazione tra i punteggi del AHI e VHI e i risultati ottenuti nella valutazione percettiva della voce. AHI d, e, p = sottoscala disabilità, emotivo, percettivo del questionario AHI; VHI f, e, p = sottoscala funzionale, emotiva, fisica del questionario VHI; G = grade; I = instability; R = roughness; B = brathiness; A = astenicy; S = strain. G I R B A S AHI d AHI e 0.230* AHI p 0.306* * AHI tot 0.246* VHI f 0.224* 0.217* VHI e 0.199* VHI p 0.235* AHI tot 0.214* Tabella 17: validità di criterio: sono riportati gli indici di correlazione tra i punteggi del AHI e VHI e i risultati ottenuti nella valutazione acustica e aerodinamica della voce. AHI d, e, p = sottoscala disabilità, emotivo, percettivo del questionario AHI; VHI f, e, p = sottoscala funzionale, emotiva, fisica del questionario VHI; MPT = maximum phonation time; Jitt = jitter, Shim = shimmer; F0 = foundamental frequency; NHR = noise to harmonic ratio. MPT Jitt Shim F0 NHR AHI d AHI e AHI p * 0.264* 0.229*

72 AHI tot * 0.193* 0.199* VHI f * VHI e * VHI p * 0.249* 0.235* * AHI tot * 0.249* 0.235* * DOSIMETRIA VOCALE Ognuno dei 34 attori arruolati (18 femmine e 16 maschi equamente distribuiti nei due gruppi analizzati) ha completato la misurazione con APM senza problemi, riuscendo al contempo a tener nota su un diario le attività fonatorie a cui era sottoposto. Mediamente la registrazione è stata di 19 ± 2 ore. Nessuno dei partecipanti era fumatore né soffriva di reflusso gastroesofageo, asma o allergie. Ognuno degli attori arruolati era in un periodo di preparazione di una performance teatrale e, infatti, si può distinguere all interno di ogni registrazione una componente lavorativa e una non lavorativa dell attività vocale. In media le ore di prova giornaliere sono state di 5 ore e 30 minuti ± 3 ore e 20 minuti (range 2 8 ore) senza distinzioni tra maschi e femmine o tra soggetti affetti da disfonia organica e soggetti in cui non vi erano segni laringostroboscopici di patologia laringea. Per quanto riguarda il tempo di fonazione totale e percentuale, i soggetti con diagnosi di disfonia organica tendevano a parlare meno (p = al test non parametrico di Mann- Whitney), mentre non sono emerse differenze statisticamente significative nell intensità media dell eloquio e nei cicli di vibrazione cordale (vedi Tabella 18). Analizzando gli stessi parametri in relazione all attività lavorativa, però, emergono alcuni dati interessanti. Il test di Wilcoxon, infatti, ha dimostrato una differenza statisticamente significativa nell impegno vocale durante le prove e nel periodo non lavorativo (gli attori parlano significativamente di più in prova, rispetto a quanto facciano fuori dal teatro. Mentre, però, la frequenza fondamentale media tra il periodo lavorativo e le ore extra lavorative è simile nel gruppo di pazienti senza segni di patologia, nel gruppo con disfonia organica si evidenzia una significativa riduzione della frequenza fondamentale media durante le ore extra lavorative. Inoltre, durante le prove, sia il tempo di fonazione, sia l intensità media appaiono similari nei due gruppi studiati; in situazioni di riposo (periodo non lavorativo), i soggetti affetti da disfonia organica tendono a parlare meno e a minore intensita (Tabella 19). Tabella 18: risultati dell analisi con APM nel gruppo di attori analizzati. Gruppo 1: attori affetti da disfonia organica; Gruppo 2: attori in cui non è stato possibile dimostrare alterazioni laringee all esame laringostroboscopico. Gruppo 1 Gruppo 2 p Tempo di fonazione (min.) 98.1 ± ± * Tempo di fonazione (%) 9.5 ± ± Intensità media (db SPL) 74.5 ± ± Cicli di vibrazione ± ± Distanza totale (m) 3367 ± ± * 72

73 Infine, il confronto tra i parametri dosimetrici e i risultati del questionario AHI ha dimostrato la presenza di una correlazione statisticamente significativa, seppure debole, tra i punteggi ottenuti in tutte le sottoscale e il tempo di fonazione e l intensità media di fonazione (Tabella 20). Tabella 19: risultati dell analisi con APM nel gruppo di attori analizzati in relazione all impego lavorativo. Gruppo 1: attori affetti da disfonia organica; Gruppo 2: attori in cui non è stato possibile dimostrare alterazioni laringee all esame laringostroboscopico. Lavoro p Non lavoro Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 1 p Gruppo 2 Tempo di fonazione (min.) 47.3 ± ± ± ± * Tempo di fonazione (%) 15.6 ± ± ± ± * Intensità media (db SPL) 79.8 ± ± ± ± * Cicli di vibrazione ± ± ± ± Distanza totale 1390 ± ± ± ± * Tabella 20: correlazione tra i risultati dell analisi con APM e i punteggi ottenuti nel questionario AHI nei due gruppi analizzati. Gruppo 1: attori affetti da disfonia organica; Gruppo 2: attori in cui non è stato possibile dimostrare alterazioni laringee all esame laringostroboscopico. Tempo di Intensità fonazione media (min.) (db SPL) Gruppo 1 Gruppo 2 AHI d 0.223* 0.210* AHI e 0.297* 0.265* AHI p 0.214* 0.203* AHI d 0.321* 0.294* AHI e 0.399* 0.312* AHI p 0.307* 0.234* 73

74 CAPITOLO 9: DISCUSSIONE In questo lavoro sono state studiate per la prima volta le caratteristiche e le abitudini vocali in un gruppo di attori professionisti o in formazione. Vista l assenza di ricerche similari presenti in letteratura, tali dati appaiono pertanto difficilmente confrontabili. Nell impossibilità di utilizzare durante la valutazione multimensionale del paziente attore questionari di valutazione soggettiva generici (come per esempio il Voice Handicap Index) o specifici per altre professioni vocali (come il Singing Voice Handicap Index) (Cohen, 2007), è stato necessario creare ex novo un apposito strumento, l Actor Handicap Index (AHI). Le caratteristiche psicometriche di quest ultimo appaiono interessanti. Innanzitutto si tratta di uno strumento di facile somministrazione, la suddivisione in 3 domini consente di analizzare diversi aspetti del problema vocale, infine, la sua compilazione non richiede più di 5 minuti. La consistenza interna della versione finale del questionario è elevata (0.91), così come l affidabilità test-retest, con indici di correlazione che vanno da r = 0.87 per la sottoscala Disabilità, a r = 0.97 per la sottoscala Percettivo. Tali risultati appaiono similari a quelli riportati per altri strumenti già validati. Jacobson BH et al (Jacobson, 1997), che ha sviluppato il VHI, ha riportato una consistenza interna di 0.95 (calcolato anch esso con il coefficiente α di Cronbach) e un affidabilità test-retest variabile da r = 0.84 per la sottoscala Funzionale, a r = 0.92 per la sottoscala Emotiva. Anche Cohen SM et al (Cohen, 2007), che ha creato il Singing Voice Handicap index, ha riportato valori di consistenza interna di 0.97 e di affidabilità test-retest di Tali risultati dimostrano l affidabilità e la rigorosità del AHI. L analisi di validità sembra, inoltre, confermare l utilità e l applicabilità clinica del AHI. Per quanto riguarda, infatti, la validità clinica del questionario, questo, al pari del VHI, è in grado di discriminare efficacemente tra soggetti sani e patologici (come dimostra la presenza di una differenza statisticamente significativa tra i risultati ottenuti dai soggetti con e senza segni di patologia laringea). Anche i risultati ottenuti nell analisi della validità di criterio e concorrente confermano la validità generale del test. In generale, infatti, il questionario AHI appare correlato in modo significativo con le misure areodinamiche, acustiche e percettive. Il livello di correlazione, però, tende a essere minore rispetto a quello ottenuto con i punteggi del VHI. È possibile che questo dato dipenda dal fatto che l AHI è formato da domande molto specifiche. Non sono disponibili in letteratura dati utili al confronto visto che sia nel lavoro di Jacobson BH et al, che in quello di Cohen SM et al, è stata misurata un altra forma di validità (quella di construtto), confrontando i risultati dei questionari con quelli ottenuti da una scala di valutazione visuoanalogica (VAS). È interessante, però, notare come i punteggi ottenuti nel questionario AHI tendano a essere maggiori rispetto a quelli ottenuti nel VHI. In particolare, i punteggi VHI ottenuti nei professionisti vocali con e senza segni di patologia laringea appaiono similari a quelli già riportati in letteratura [Schindler, 2012; Schindler 2012; Hsiung, 2002; Woisard, 2007; Wheeler, 2006). È possibile, pertanto, che in questa particolare categoria di professionisti vocali, a parità di alterazione organica, il questionario AHI risulti più sensibile nella valutazione della qualità di vita percepita da parte del paziente in relazione al suo problema vocale. Anche i dati dosimetrici appaiono di grande interesse. Innanzitutto, tutti i pazienti arruolati nella seconda parte dello studio hanno completato la misurazione vocale con APM senza problemi, riuscendo al contempo a tener nota su un diario le attività fonatorie cui erano sottoposti. Questo significa che, per quanto il lavoro dell attore preveda un importante attività fisica, fatta di camminate, corse, balli ecc., l utilizzo 74

75 dell accelerometro e del processore legato in vita non ha influito negativamente sulla performance attoriale. La durata media della registrazione è stata di 19 ore. Tale dato appare simile a quelli riportati in letteratura (Cantarella, 2013; Nacci, 2013) e sembrerebbe assicurare una visione sufficientemente approfondita delle abitudini vocali del singolo soggetto grazie alla misurazione di una serie di parametri quali: il tempo di fonazione totale, l intensità vocale e la frequenza media. Tale profilo di comportamento fonatorio appare molto utile nello studio del carico vocale in professionisti come suggerito da Carrol TJ et al (Carroll, 2006). Per quanto riguarda il tempo di fonazione totale e percentuale, i soggetti con diagnosi di disfonia organica tendevano a parlare meno. Analizzando gli stessi parametri in relazione all attività lavorativa emerge che gli attori parlanino significativamente di più in prova, rispetto a quanto facciano fuori dal teatro. Mentre, però, la frequenza fondamentale media tra il periodo lavorativo e le ore extra lavorative è simile nel gruppo di pazienti senza segni di patologia, nel gruppo con disfonia organica si evidenzia una significativa riduzione della frequenza fondamentale media durante le ore extra lavorative. Inoltre, durante le prove, sia il tempo di fonazione, sia l intensità media appaiono similari nei due gruppi studiati mentre in situazioni di riposo, i soggetti affetti da disfonia organica tendono a parlare meno e a minore intensita. È possibile che tale dato dipenda dal fatto che durante la prova o lo spettacolo gli attori con disfonia organica mettano in atto dei compensi fonatori che permettono, almeno per il limitato periodo della prova, di far fronte a tutte le richieste fonatorie della parte. In orario extralavorativo, però, tali soggetti, probabilmente affaticati dallo sforzo messo in atto per compensare il deficit vocale e desiderosi di salvaguardare il più possibile le proprie capacità vocali residue, tendono a parlare meno e con minore intensità. Tale considerazione sembra essere in parte confermata dalla presenza di una correlazione significativa tra i punteggi del questionario AHI e quelli della dosimetria vocale. In particolare le correlazioni maggiori sono state trovate tra i punteggi del dominio Emotivo del AHI e il tempo di fonazione e l intensità di fonazione nel gruppo di artisti affetti da laringopatia organica. 75

76 CAPITOLO 10: CONCLUSIONI In questo studio sono state analizzate per la prima volta le caratteristiche e il carico vocale di un gruppo di attori professionisti o in formazione. A causa dell assenza di strumenti speficatamente disegnati per questa categoria di pazienti è stato necessario creare un questionario di autovalutazione dedicato con lo scopo di misurare la qualità di vita percepita dal soggetto in relazione al suo disturbo vocale. Tale strumento, che abbiamo chiamato AHI (Actor Handicap Index), si distingue dal ben più diffuso VHI in quanto composto da domande estremamente specifiche che indagano le problematiche che un alterazione vocale potrebbe determinare a livello lavorativo e psicologico. A nostro avviso l introduzione nella pratica clinica di tale strumento (che ha dimostrato una buona affidabilità e validità clinica), potrebbe facilitare l inquadramento diagnostico e il follow-up del paziente-attore. Inoltre, obbligando il professionista a riflettere sull entità del proprio disagio, sulle sue conseguenze lavorative e sociali, potrebbe aiutare nella presa di coscienza del disturbo e nell acquisizione di una competenza semantica che saranno indispensabili per un efficace iter diagnostico e terapeutico. Per quanto riguarda l analisi delle caratteristiche e del carico vocale, è stato usato per la prima volta su degli attori l Ambulatory Phonation Monitoring (APM). Quest ultimo è in grado di registrare diversi parametri vocali per oltre 19 ore e di fornire una serie di elaborazioni grafiche delle variazioni di tali parametri nel tempo di registrazione. In particolare l APM permette di registrare obiettivamente il carico vocale attraverso la misurazione del cycle dose, del distance dose, stima l intensità vocale (misurata come db SPL), la frequenza fondamentale e il tempo totale di fonazione, fornendo essenzialmente un profilo di utilizzo vocale, tipico per ognuno dei soggetti analizzati. In generale, la conoscenza delle abitudini vocali del paziente con disfonia appare di primaria importanza al fine di un corretto inquadramento diagnostico e di un efficace presa in carico terapeutica e riabilitativa. Tali dati appaiono ancor più importanti in tutte quelle categorie di professionisti che utilizzano la voce a fini lavorativi. Solo in tal modo, infatti, sarà possibile identificare in modo obiettivo i comportamenti a rischio, pianificando conseguentemente un percorso terapeutico efficace, eventualmente facilitato dalla possibilità di integrare nell APM un biofeedback vibratorio che possa avvertire il paziente quando vengono superati dei limiti di intensità, carico o frequenza precedentemente definiti. Tale approccio potrebbe rappresentare una valida soluzione alle difficoltà riscontrate nei cicli di riabilitazione logopedica nei quali manca un controllo costante sull atteggiamento fonatorio del paziente. 76

77 Bibliografia Accordi M., Tesserin F.: L anamnesi e l esame obiettivo laringeo. In: Le disfonie: fisiopatologia clinica ed aspetti medico-legali. A cura di D. Casolino. Relazione Ufficiale del LXXXIX Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale. San Benedetto del Tronto, maggio pp Ageno M. Elementi di fisica. Ed. Boringhieri. Torino Airo, E., Olkinuora, P., Sala, E., A method to measure speaking time and speech sound pressure level. Folia Phoniatr Logop. 52, Albera R., Schindler O. Audiologia e foniatria. Ed. Minerva medica Torino Aronson AE. Disordini organici della voce: alterazioni neurologiche. In: I disturbi della voce. Metodologia clinica interdisciplinare. Edizione italiana a cura di Oskar Schindler. Ed Masson, Milano, 85, Baracca G, Cantarella G, Forti S, Pignataro L, Fussi F. Validation of the Italian version of the Singing Voice Handicap Index. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271: Benninger HS, Alessi D, Archer S, Bastian R, Ford C, Koufman J, et al. Vocal fold scarring: current concepts and management. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115: Bergamini G., Füstös R., Ricci Maccarini A., Ghidini A.: La laringostroboscopia. In: La valutazione del trattamento logopedico delle disfonie: il protocollo SIFEL. Relazione Ufficiale al XXXVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Foniatria e Logopedia. Vol XXIV, n.1-2, pp Berkowitz RG, Moxham JP, Bankier A, McKinlayGardner RJ. Chromosomal abnormalities in idiopathic congenital bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 110, 624, Best SR, Fakhry C (2011). The prevalence, diagnosis, and management of voice disorders in a National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) cohort. Laryngoscope 121: Bouchayer M, Cornut G, Loire R, Witzing E, Roch JB, Bastian RW, et al Epidermoid cysts, sulci, and mucosal bridge of the true vocal cord: a report of 157 cases. Laryngoscope 1985; 95: Bradley PJ. Arytenoid granuloma. J. Larungol Otol : Brigger MT, Cotton RT, Willging JP, Myer III CM. Surgery for pediatric vocal cord paralysis: A retrospective review. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 1. Brigger MT, Hartnick CJ. Surgery for pediatric vocal cord paralisys: a metaanalisys. Otolatyngol Head Neck Surg 2001; 126: 349. Campisi P., Tewfik T.L., Pelland-Blais E., Husein M., Sadeghi N.: «MultiDimensional Voice Program analysis in children with vocal cord nodules». J Otolaryngol 2000; 29: 302. Cantarella G, Iofrida E, Boria P, Giordano S, Binatti O, Pignataro L, Manfredi C, Forti S, Dejonckere P. Ambulatory phonation monitoring in a sample of 92 call center operators. J Voice. 2014; 28: 1-6. Carroll TJ, nix E, hunter K, et al. Objective measurement of vocal fatigue in classical singers: a vocal dosimetry pilot study. Otolaryngol head neck Surg 2006; 135: Casolino D. Le disfonie: fisiopatologia clinica ed aspetti medico-legali. Ed. Pacini Pisa Casolino D, Magnani M, Rebecchi M, Ricci Maccarini A. Il problema delle cicatrici cordali, in Relazione ufficiale Le disfonie: fisiopatologia, clinica ed 77

78 aspetti medico-legali di Delfo Casolino, del LXXXIX Congresso Nazionale della societa di Otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale del Maggio 2002,San Benedetto del Tronto, Pacini Editore. pp: (capitolo VI.3). Casolino D., Magnani M., Ribecchi M., Ricci Maccarini A.: «Lesioni cordali acquisite benigne» In: Le disfonie: fisiopatologia clinica ed aspetti medicolegali. A cura di D. Casolino. Relazione Ufficiale del LXXXIX Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico- Facciale. San Benedetto del Tronto, maggio 2002: Castelblanco L, Habib M, Stein DJ, de Quadros A, Cohen SM, Noordzij JP. Singing Voice Handicap and Videostrobolaryngoscopy in Healthy Professional Singers. J Voice. 2014; 15: Cheyne, H.A., Hanson, H.M., Genereux, R.P., Stevens, K.N., Hillman, R.E.,. Development and testing of a portable total accumulator. J Speech Lang Hear Res. 2003; 46: Chin S.C., Edelstein S., Chen C.Y.; Som P.M. Using CT to localize side and level of vocal cord paralysis. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: Cohen SR, Birns JW, et al. Laryngeal paralysis in children: a long-term retrospective study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 91: 417. Cohen SM, Jacobson BH, Garrett CG, Noordzij JP, Stewart MG, Attia A, Ossoff RH, Cleveland TF. Creation and validation of the Singing Voice Handicap Index. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116: Cohen S, Kim J, Roy N, Asche C, Courrey M. Prevalence and causes of dysphonia in a large treatment-seeking population. Laryngoscope 1021; 122: Cohen S. Self-reported impact of dysphonia in a primary care population: an epidemiological study. Laryngoscope 2010; 120: Coyle SM, Weinrich BD, Stemple JC. Shifts in relative prevalence of laryngeal pathology in a treatment-seeking population. J Voice 2001; 3: Cornut G., Bouchayer M. «Apport de la video-stroboscopie dans les indications de phonochirurgie». Acta ORL Belg 1986; 40: 436. Daya H, Hosni A, Bejar-Solar I, Evans JNG, Bailey CM. Pediatric vocal fold paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 21. Dejonckere P.H. Physiologie phonatoire du larynx: le concept oscilloimpédantiel. Rev Laryng 1987; 108: De Colle W.: L analisi acustica della voce: basi teoriche. In: La valutazione del trattamento logopedico delle disfonie: il protocollo SIFEL. Relazione Ufficiale al XXXVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Foniatria e Logopedia. Vol XXIV, n.1-2, pp De Gaudemar I, Roudaire M, et al. Outcome of laryngeal paralysis in neonates: A long-term retrospective study of 113 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 34: 101. De Jong AL, Kuppersmith RB, et al. Vocal cord paralysis in infants and children. Otolaryngologic Clinics of North America 2000; 33: 131. Devaney KO, Rinaldo A, Ferlito A. Vocal process granuloma of the larynxrecgnition, differential diagnosis and treatment. Oral Oncology 2005: Dikkers, F. G.: Benign lesions of the vocal folds: Clinical and histopathological aspects. Tesis. Universidad Estatai de Groningen, Dikkers FG, Nikkels P. Lamina propria of the mucosa of benign lesions of the vocal fold. Laryngoscope 1999; 109:

79 Di Nicola V., Fiorella M.L., Luperto P., Fiorella R.: Multi-Dimensional Voice Program (MDVP). Aspetti normativi. In: La valutazione del trattamento logopedico delle disfonie: il protocollo SIFEL. Relazione Ufficiale al XXXVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Foniatria e Logopedia. Vol XXIV, n.1-2, pp Echternach M, Popeil L, Traser L, Wienhausen S, Richter B. Vocal Tract Shapes in Different Singing Functions Used in Musical Theater Singing-A Pilot Study. J Voice. 2014; 5; doi: /j.jvoice Fayoux P., Devisme L., Merrot O., Chevalier D., Gosselin B. Histologic structure and development of the laryngeal macula flava. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004; 113: Fiorella M.L., Di Nicola V., Luperto P., Fiorella R.: Multi-Dimensional Voice Program (MDVP). Validazione clinica. In: La valutazione del trattamento logopedico delle disfonie: il protocollo SIFEL. Relazione Ufficiale al XXXVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Foniatria e Logopedia. Vol XXIV, n.1-2, pp Füstös R., Ricci Maccarini A., Magnani M., Radici M.: «Le indagini clinico strumentali pre e post-operatorie». In: Fonochirurgia Endolaringea. A cura di: Casolino D. e Ricci Maccarini A. Quaderni Monografici di Aggiornamento AOOI. Ed Pacini, Pisa, Giovanni A, Chanteret C., Lagier A. Sulcus vocalis: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264: Gray H. Anatomy of the human body, by Henry Gray. 20 th ed., thoroughly rev. and re-edited by Warren H. Lewis. Philadelphia: Lea & Febiger, Gray S.D., Pignatari S.S.N., Harding P. Morphologic ultrastructure of anchoring fibers in normal vocal fold basement membrane zone. J Voice 1994; 1: Gray S.D. Cellular physiology of the vocal folds. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: Gray S.D., Haniniond E.H., Hanson D.: «Benign pathologic response of the larynx». Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 13. Gremy F. Considerations sur l energie mecanique du larynx durant la phonation. J Phisiol 1960; 52: Grundfast KM, Harley E. Vocal cord paralysis. Otolaryngol Clin North Am 1989; 22: 569. Hantzakos A., Remacle M., Dikkers FG, Degols J.-C. et al. Exudative lesion s of Reinke s space : a terminology proposal. 2009; 266: Hazlett DE, Duffy OM, Moorhead SA. Review of the impact of voice training on the vocal quality of professional voice users: implications for vocal health and recommendations for further research. J Voice. 2011; 25: Herrington-Hall B, Lee L, Stemple J, Niemi K, McHone M (1988). Description of laryngeal pathologies by age, gender, and occupation in a treatment seeking sample. J Speech Hear Disord 53: Hillman, R.E., Heaton, J.T., Masaki, A., Zeitels, S.M., Cheyne, H.A.: Ambulatory monitoring of disordered voices. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006; 115: Hirano M. Structure and vibratory pattern of the vocal folds. In:Sawashima N., Cooper F.S., Eds. Dynamic aspects of speech production. University of Tokio Press. Tokio pp Hirano M. Fonosurgery. Basic and clinical investigation. Otologia (Fukuoda). 1975; 21:

80 Hirano M. Morphological structure of the vocal cord as a vibrator and its variations. Folia Phoniat 1976; 26: Hiroto I., Hirano M., Tomita H.: Electromyographic investigation of human vocal cord paralysis. Ann Otol 1968; 77: 296. Hsiung MW, Pai L, Wang HW. Correlation between voice handicap index and voice laboratory measurements in dysphonic patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002; 259: Hogikvan ND, Rosen CA. A review of outcome measurements for voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126: Holmberg E.B., Hillman R.E., Hammarberg B., Södersten M., Doyle P.: «Efficacy of a behaviorally based voice therapy protocol for vocal nodules». J Voice 2001; 3: 395. Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C et al. The Voice Handicap Index (VHI): development and validation. Am J Speech Lang Pathol 1997; 6: Jiang J., Linn E., Hanson D.G. Vocal fold physiology. In Rosen C.A. Murry T. Otolaryngol Clin North Am. Voice disorders and phonosurgery. Philadelphia. W.B. Saunders Co pp Jiang J.J., Diaz C.E., Hanson D.G.: «Finite element modeling of vocal fold vibration in normal phonation and hyperfunctional dysphonia: implications far the pathogenesis of vocal nodules». Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 603. Johns MM. Update on the etiology, diagnosis, and treatment of vocal fold nodules, polyps and cysts. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 11: Kambic V, Radsel Z, Zargi M et al. Vocal cord polyps : incidence, hystology and pathogenesis. J Laryngolo Otol 1981; 95: Lafon J.C., Cornut G. Etude de la formation impulsionnelle de la voix et de la parole. Folia Phoniatr 1960; 12: Lerner MZ, Paskhover B, Acton L, Young N. Voice disorders in actors. J Voice. 2013; 27: 705-8; doi: /j.jvoice Levine BA, Jacobs IN, et al. Vocal cord injection in children with unilateral vocal cord paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: 116. Luppi MP, Bergamini G. «Il trattamento logopedico del granuloma laringeo posteriore» In: Le disfonie: fisiopatologia clinica ed aspetti medico-legali. A cura di D. Casolino. Relazione Ufficiale del LXXXIX Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale. San Benedetto del Tronto, maggio 2002: Magnani S. Vivere di voce. Franco Angeli editore, Milano Marcotullio D, Magliuolo G, Pezone T. Reinke s edema and risk factors: Clinical and Histopathologic aspects. American Journal of Otolayngology. 2002: Miller S. Voice therapy for vocal fold paralysis. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: Monday LA, Bouchayer M, Cornut G. Diagnosi and treatment of intracordal cysts. J Otolaryngol 1981; 10: Monday LA, Bouchayer M, Cornut G, Roch JB. Epidermoid cysts of vocal cords. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1983; 92: Murry T, Zschommler A, Prokop J. Voice handicap in singers. J Voice. 2009; 23: doi: /j.jvoice Nacci A., Fattori B., Basolo F., Filice M.E., De Jeso K., Giovannini L., Muscatello L., Matteucci F., Ursino F. Sex Hormone Receptors in Vocal Fold Tissue: A Theory about the Influence of Sex Hormones in the Larynx. Folia Phoniatr Logop. 2010; 63:

81 Nacci A, Fattori B, Mancini V, Panicucci E, Ursino F, Cartaino FM, Berrettini S. The use and role of the Ambulatory Phonation Monitor (APM) in voice assessment. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013; 33: Nacci A., Fattori B., Mancini V., Panicucci E., Matteucci J., Ursino F. Posturographic analysis in patients with dysfunctional dysphonia before and after speech therapy/rehabilitation treatment. In press. Nacci A., Fattori B., Cartaino F.M., Mancini V., Pagni I., Matteucci J., Panicucci E., Ursino F. Analisi elettroacustica della voce nella laringopatia nodulare prima e dopo trattamento logopedico/riabilitativo. Acta Phon Latina 2009; 4: Novak A, Dlouha O, Capkova B, Vohradnik M. Voice fatigue after theater performance in actors. Folia Phoniatr. 1991; 43: Ottaviani A. Laringe. In: Otorinolaringoiatria. A cura di: Alajmo E. II Edizione. Piccin Ed Patel NJ, Kerschner JE, Merati AL. The use of injectable collagen in the management of pediatric vocal unilateral fold paralysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: Pedersen M, McGlashan J. Surgical versus non-surgical interventions for vocal cord nodules. Cochrane Database Syst Rev Jun 13; doi: / CD pub2. Perellò J. La théorie muco ondulatorie de la phonation. Ann Oto-Laryng 1962; 79:9-16. Popolo, P.S., Švec, J.G., Titze, I.R.: Adaptation of a Pocket PC for use as a wearable voice dosimeter. J Speech Lang Hear Res. 2005; 48: Ricci Maccarini A., De Colle W., Lucchini E., Casolino D.: L esame spettroacustico della voce. In: Le disfonie: fisiopatologia clinica ed aspetti medico-legali. A cura di D. Casolino. Relazione Ufficiale del LXXXIX Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale. San Benedetto del Tronto, maggio pp Ricci Maccarini A., Lucchini E.: La valutazione soggettiva ed oggettiva della disfonia. Protocollo SIFEL. In: La valutazione del trattamento logopedico delle disfonie: il protocollo SIFEL. Relazione Ufficiale al XXXVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Foniatria e Logopedia. Vol XXIV, n.1-2, pp Ricci Maccarini A., Ottaviani F., Schindler A., Casolino D.: La valutazione percettiva della voce. In: Le disfonie: fisiopatologia clinica ed aspetti medicolegali. A cura di D. Casolino. Relazione Ufficiale del LXXXIX Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico- Facciale. San Benedetto del Tronto, maggio pp Ricci Maccarini A, Bergamini G, Romani U, Casolino D. Il trattamento microchirurgico delle lesioni cordali congenite. In: Fonochirurgia endolaringea, Quaderni Monografici di Aggiornamento AOOI. Pacini Editore 1997: Roy N, Merrill RM, Gray SD, Smith EM. Voice disorders in the general population prevalence, risk factors, and occupational impact. Laryngosvope. 2005;115: Roy N, Merrill RM, Thibeault S, Gray SD, Smith EM. Voice disorders in teachers and the general population: effects on work performance, attendance, and future career choices. J Speech Lang Hear Res 2004; 47: Rosen CA. Vocal fold scar: evaluation and treatment. Otolaryngol Clin North Am Rev, 2000; 33: Remacle M., Lawson G. Paralisi laringee. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 2006; 20:

82 Rosin DF, Handler SD, Potsic WP, Wetmore RF, Tom LW. Vocal cord paralysis in children. Layngoscope 1990; 100: Rothschild MA, Bratcher GO. Bilateral vocal cord paralysis and the pediatric airway. Meyer CM (ed): The pediatric airway. Philadelphia, JB Lippincott Co, 133, Sato K., Hirano M. Histologic investigation of the macula flava of the human newborn vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995; 104: Sato K., Hirano M. Age-related changes of the macula flava of the human vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995; 104: Sato K. Reticular fibers in the vocal fold mucosa. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: Sato K., Hirano M., Nakashima T. Comparative histology of the maculae flavae of the vocal folds. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000; 109: Sato K., Hirano M., Nakashima T. Stellate cells in the human vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110: Schindler O., Genovese E., Rossi M., Ursino F.: «Foniatria». Ed Masson, Milano, Schindler A, Ottaviani F, Mozzanica F, Bachmann C, Favero E, Schettino I, Ruoppolo G. Cross-cultural adaptation and validation of the Voice Handicap Index into Italian. J Voice 2010; 24: Schindler O., Limarzi M.: «Le disfonie disfunzionali» In: Le disfonie: fisiopatologia clinica ed aspetti medico-legali. A cura di D. Casolino. Relazione Ufficiale del LXXXIX Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale. San Benedetto del Tronto, maggio pp Schindler A, Mozzanica F, Ginocchio D, Maruzzi P, Atac M, Ottaviani F. Vocal improvement after voice therapy in the treatment of benign vocal fold lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2012; 32: Schindler A, Mozzanica F, Maruzzi P, Atac M, De Cristofaro V, Ottaviani F. Multidimensional assessment of vocal changes in benign vocal fold lesions after voice therapy. Auris Nasus Larynx. 2013; 40: 291-7; doi: /j.anl Schneider B., Cohen E., Stani J., Kolbus A., Rudas M., Horvat R., van Trotsenburg M. Towards the expression of sex hormone receptors in the human vocal fold. J Voice. 2007; 21: Shin T, Watanabe H, Oda M, Umezaki T, Nahm I. Contact granulomas of the larynx. Eur Aerch Otorhinolaryngol 1994; 251: Spadola Bisetti M., Cossu D., Favero E. Fisiologia della fonazione. In: La voce. Fisiologia patologia clinica e terapia. Oskar Schindler. Ed. Piccin Stager SV, Bielamowicz SA, Regnell JR, Gupta A, Barkmeier JM. Supra- glottic activity: evidence of vocal hyperfunction or laryngeal articulation? J Speech Lang Hear Res. 2000; 43: Sulica L, Lovelace RE, Blitzer A, Kaufmann P. Vocal fold paresis of Charcot- Marie-Tooth disease. Ann Otol Rhinol Laryngol, 110, 1072, Sulica L., Blitzer A. Electromyography and the immobile vocal fold. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: Švec, J.G., Popolo, P.S., Titze, I.R.: Measurement of vocal doses in speech: experimental procedure and signal processing. Logoped Phoniatr Vocol. 2003; 28:

83 Švec, J.G., Titze, I.R., Popolo, P.S.: Estimation of sound pressure levels of voiced speech from skin vibration of the neck. J Acoust Soc Am. 2005;117, Švec, J.G., Titze, I.R., Popolo, P.S.: Vocal dosimetry: theoretical and practical issues. AQL 2003 hamburg: proceeding papers for the conference advances in quantitative laryngology, voice and speech research. Edited by: G. Schade, F. Müller, T. Wittenberg, & M. Hess. Published by IRB Verlag, Stuttgart, Germany, Tanaka S, Hirano M, Chijiwa K. Some aspects of vocal fold bowing. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: Testut-Latarjet. Anatomia Umana, UTET Titze, I.R., Švec, J.G., Popolo, P.S.: Vocal dose measures. Quantify accumulated vibration exposure in vocal fold tissues. Speech Lang Hear Res. 2003; 46, Trevisi M, Ricci D. Anatomia funzionale dell apparato audio-fonatorio. Casa Editrice Ambrosiana Ursino F., Panattoni G., Pardini L., Grosjacques M., Matteucci F., Incerti Vecchi M. Correlazione tra elettroglottografia e pressione sottoglottica cosiddetta dinamica : motodica e risultati preliminari. Acta Phon Lat 1990; 12: Ursino F., Pardini L., Grosjacques M., Panattoni G., Matteucci F., Incerti Vecchi M. Approccio personale computerizzato all elettroglottografia nel soggetto normale e patologico. Acta Phon Lat 1990; 12: Ursino F., Papini M., Piragine F., Rossi B., Sartucci F., Arena R.: L elettromiografia laringea: metodica e considerazioni cliniche. Riv Ital ORL Audiol. Foniatr., Vol III n.2, 209, Ursino F, Le disfonie in: Schindler O, Genovese E, Rossi M, Ursino F, eds. Foniatria, Milano, Masson pp: Valencien B. Etude physiologique de la phonation. G.M. de France 1971; 78: Wheeler KM, Collins SP, Sapienza CM. The Relationship Between VHI Scores and Specific Acoustic Measures of Mildly Disordered Voice Production. J Voice 2006; 20: Woisard V, Bodin S, Yardeni E et al. The Voice Handicap Index: Correlation Between Subjective Patient Response and Quantitative assessment of Voice. J Voice 2007; 21:

84 Appendice A: Actor Handicap Index (AHI) Istruzioni: Indichi per ogni affermazione quanto sovente ha avuto la stessa esperienza (Mai = 0 punti; Quasi mai = 1 punto; Qualche volta = 2 punti; Quasi sempre = 3 punti; Sempre = 4 punti D1 Sento la mia voce già alterata prima di andare in scena D2 La mia voce si altera improvvisamente nel corso delle prime battute D D4 Durante le repliche sono costretto a modificare la voce che utilizzo per interpretare il personaggio (il problema vocale non mi consente di mantenere quella utilizzata durante l allestimento). Sono costretto a risparmiare la voce in prova. D5 Durante lo spettacolo la resa della mia voce è incostante D6 Il problema vocale mi costringe a temere ruoli troppo impegnativi D7 Sono costretto a chiedere aiuto al fonico per mascherare il problema vocale D8 Non riesco a recuperare la fatica vocale tra una recita e l altra D D10 Per far fronte al problema vocale sono costretto a terapie mediche continuative. Colleghi e registi hanno notato le mie difficoltà vocali. E1 L ansia da prestazione è maggiore del solito E E3 Mi sembra che le persone vicine non diano il giusto peso al mio problema vocale. La mia voce è sottoposta a critiche che ritengo giustificate. E4 I miei problemi di voce mi rendono nervoso e poco socievole E E6 Sono preoccupato se durante le prove mi si richiede una prestazione vocale non prevista. Sento la mia carriera in pericolo a causa delle mie difficoltà vocali. E7 I miei problemi mi costringono limitare l uso vocale in ambito sociale E8 Sono incerto se accettare nuovi impegni lavorativi E9 Evito di programmare gli impegni futuri E10 Risparmio la voce anche in situazioni quotidiane P1 Mi sembra di avere difficoltà di respirazione P2 Con l amplificazione microfonica la qualità della voce mi sembra peggiore P3 La voce mi sembra soffiata o flebile P4 La voce mi sembra rauca P5 Ho l impressione di dover forzare per essere ben udibile P6 Ho l impressione che la voce manchi di potenza P7 La qualità della voce è incostante P8 Al mattino la voce è peggiore P9 In scena non riesco a gridare P10 Non riesco a emettere note acute Totale

85 RINGRAZIAMENTI È per un lustro intero che sono stato uno specializzando di Otorinolaringoiatria. Ho lavorato, scritto, studiato, visitato, operato. Ho conosciuto bravi professionisti, ottimi maestri e brave persone. Ho cercato di imparare quanto più possibile. Eppure, alla fine di questo percorso, l unica cosa di cui sono assolutamente certo è il fatto di non saperne ancora abbastanza. Lo scrivo qui, casomai in futuro mi convincessi di essere diventato troppo bravo. Un ringraziamento particolare a: Prof. Pignataro, per aver instituito un ricco percorso formativo all interno della Scuola di Specializzazione; Prof. Ottaviani per la sincerità, la pazienza e l affetto; Antonio che mi ha insegnato quel che so. 85