LAVORATORE OSPITE PRESSO TERZO PROPRIETARIO DELL ALLOGGIO

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1 Centro Stranieri del Comune di Modena V.le Monte Kosica, Modena Tel Fax uapcs@comune.modena.it RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITÀ DELL ALLOGGIO PER CONTRATTO DI SOGGIORNO 1 INGRESSO LAVORATORE OSPITE PRESSO TERZO PROPRIETARIO DELL ALLOGGIO La domanda per il rilascio del certificato di idoneità dell alloggio verrà accettata previa presentazione di tutti i documenti di seguito elencati (la domanda può essere presentata dal datore di lavoro, dal lavoratore o da persona delegata): DOMANDA e MODULI PRIVACY (INFORMATIVA / CONSENSO) COMPILATi DAL DATORE DI LAVORO O DAL LAVORATORE, con in allegato copia del documento di identità del richiedente e del documento di soggiorno se straniero DELEGA, NEL CASO IN CUI LA PRATICA VENGA CONSEGNATA DA PERSONA DIVERSA DAL DATORE DI LAVORO O LAVORATORE (allegando copia del documento d identità del delegante, del delegato e, se straniero, anche copia del permesso di soggiorno) FOTOCOPIA DEL PASSAPORTO DEL LAVORATORE (pagina riportante i dati anagrafici e scadenza) FOTOCOPIA DEL NULLA OSTA ALL INGRESSO PER LAVORO O FOTOCOPIA DELLA CONVOCAZIONE DELLA PREFETTURA PER IL RITIRO DEL NULLA OSTA DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA (Modello C) compilata dal proprietario dell alloggio IN TUTTE LE SUE PARTI e FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DEL DICHIARANTE (allegare anche fotocopia del Permesso di soggiorno se straniero) DICHIARAZIONE DI RISCALDAMENTO AUTONOMO OPPURE DICHIARAZIONE DELL ESISTENZA DI RISCALDAMENTO CENTRALIZZATO OPPURE DICHIARAZIONE DI STUFE A GAS/IMPIANTO DI RISCALDAMENTO ELETTRICO, FOTOCOPIA ULTIMA BOLLETTA UTENZE O CONTRATTO RELATIVO ALL UTENZA DELL ACQUA E DELLA LUCE O DEL GAS Per garantire la rapidità del servizio si prega di presentarsi con tutte le fotocopie e con i documenti già compilati. L orario di ricevimento al pubblico del Centro Stranieri è il seguente: LUNEDÌ / GIOVEDÌ / Informazioni telefoniche: MARTEDI MERCOLEDI VENERDI dalle alle 13.00

2 ISTANZA di richiesta attestazione idoneità alloggio per richiesta contratto soggiorno Al Sindaco del Comune di Modena Io sottoscritto nato il a residente a in via n. int., CHIEDO 1. il rilascio, ai sensi dell art.5 bis comma 1 lettera a) del T.U. 286/98 e successive integrazioni, dell attestazione di idoneità per l alloggio per la stipula del contratto di soggiorno a favore del/i seguente cittadino straniero gia presente in Italia così come previsto dagli art. 8 bis comma 1 e 13 comma 2 bis del DPR 31 agosto 1999, n. 394 Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero e successive modificazioni: 2. il rilascio, ai sensi dell art.5 bis comma 1 lettera a) del T.U. 286/98 e successive integrazioni, dell attestazione di idoneità per l alloggio per la stipula del contratto di soggiorno a favore del seguente cittadino straniero provenienti dall estero così come previsto all art. 35 comma 1 del DPR 31 agosto 1999, n. 394 Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero e successive modificazioni; Cognome Nome Nato/a il Luogo di nascita AUTORIZZO il Centro Stranieri a trattenere copia dei documenti richiesti in allegato e necessari al completamento della pratica; In fede Modena, lì Tutela della Privacy: Informativa art 13 D.Lgs. 196/2003 Si informa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone in relazione al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: I dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione dell amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dar corso all istanza da Lei avanzata. Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è il/la Dirigente del Settore Politiche Sociali, Sanitarie e per l Integrazione o suo delegato, Via Galaverna 8, Modena. Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 ss. Del D.Lgs. 196/2003. Data Per presa visione

3 ISTANZA di richiesta attestazione idoneità alloggio per richiesta contratto soggiorno Si allega: Allegati consegnati insieme alla domanda: Dichiarazione in sostituzione di atto di notorietà, Modello A / B / C Copia documento di identità ( e copia PdS se straniero) del firmatario Modello A / B / C Copia permesso di soggiorno e documento identità del richiedente Copia permesso di soggiorno e documento identità del lavoratore Copia del Nulla Osta del lavoratore o della convocazione allo Sportello Unico per l Immigrazione Copia contratto di affitto o di comodato registrato Modello 1 con copia documento di identità ( e copia PdS se straniero) del firmatario Modello 2 con copia documento di identità ( e copia PdS se straniero) del firmatario Dichiarazione di titolarità di alloggio di Acer o del Comune di Modena e Copia documento di identità ( e copia PdS se straniero) del firmatario Copia dell ultima bolletta, o del contratto di fornitura, relativa all utenza dell acqua e della luce o del gas Dichiarazione relativa al riscaldamento autonomo Dichiarazione relativa al riscaldamento centralizzato Dichiarazione relativa a stufe gas/termoconvettori Modulistica di consenso al trattamento dei dati personali, compilata e firmata dal richiedente Delega e Copia documento di identità ( e copia PdS se straniero) del delegato Ritiro la ricevuta n Modena, lì In fede Delega Io sottoscritto nato/a il a DELEGO Il / la sig./ra..nato/a il.. o o A presentare in mia vece i documenti per l ottenimento del certificato di idoneità dell alloggio A ritirare in mia vece il certificato di idoneità dell alloggio presso il Centro Stranieri del Comune di Modena Modena il.. In fede Allegare copia documento identità ( e del documento di soggiorno se straniero) del delegante e del delegato La delega può essere utilizzata, con modalità analoghe, anche per il ritiro del certificato

4 Da compilare a cura di chi fa la domanda COMUNE DI MODENA SETTORE POLITICHE SOCIALI, SANITARIE E PER L INTEGRAZIONE UFFICIO COESIONE SOCIALE E SVILUPPO DI COMUNITÀ CENTRO STRANIERI VIALE MONTE KOSICA MODENA Informazione resa ai sensi del nuovo Codice in materia di protezione dei dati personali (art. 13 D. Lgs. 196/2003) Ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che: 1) il trattamento dei dati personali neutri, anche sensibili o giudiziari, forniti in sede di erogazione dei servizi di accoglienza, integrazione e tutela, avverrà presso i competenti uffici del Comune di Modena con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. 2) i medesimi dati personali neutri, sensibili o giudiziari, secondo le disposizioni di Legge e nel rispetto di fini strettamente istituzionali, potranno essere comunicati, nel rispetto dei principi di indispensabilità e pertinenza, ad altri soggetti pubblici o privati. 3) il conferimento dei dati è necessario per l esatta esecuzione degli obblighi contrattuali e di legge e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di prestare in modo completo i servizi di accoglienza, integrazione e tutela, a carico di questo Ente locale. 4) i dati possono venire a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento: - Responsabile del trattamento: Dirigente del Settore Politiche Sociali, Sanitarie e per l Integrazione o suo delegato; - Incaricati del trattamento: Responsabile dell'ufficio coesione sociale e sviluppo di comunità, coordinatori, educatori, operatori interculturali, operatori amministrativi incaricati per attività e progetti gestiti c/o il Centro Stranieri. 5) agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Modena nella persona del/della Dirigente del Settore Politiche Sociali, Sanitarie e per l Integrazione o suo delegato, Via Galaverna 8, Modena. Il sottoscritto nato a il conferma di aver ricevuto copia dell Informativa. Data Firma (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela)

5 Da compilare a cura di chi fa la domanda COMUNE DI MODENA SETTORE POLITICHE SOCIALI, SANITARIE E PER L INTEGRAZIONE UFFICIO COESIONE SOCIALE E SVILUPPO DI COMUNITÀ CENTRO STRANIERI VIALE MONTE KOSICA, MODENA Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali neutri Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio e così come specificati nell informativa; Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati neutri. DATA FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali sensibili Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio così come specificati nell informativa Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati sensibili DATA FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali giudiziari Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio così come specificati nell informativa Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati giudiziari DATA FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela).

6 Modello C Alloggio privato ricongiungimento contratto soggiorno estero DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA Io sottoscritto/a nato/a a il residente a in via, valendomi delle disposizioni di cui all'rt. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che, ai sensi dell'art. 76 dello stesso D.P.R., le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, DICHIARO di essere: A) PROPRIETARIO / COMPROPRIETARIO dell alloggio sito a Modena in via n int Rif.ti NCEU (nuovo catasto edilizio urbano) Foglio n. Mappale n. Sub. Categoria OPPURE B) INTESTATARIO (conduttore) / COINTESTATARIO del contratto di affitto/comodato dell alloggio sito a Modena in via n int DICHIARO - che il Sig./ra è/sarà ospite ed ha la disponibilità di usufruire dell unità/porzione dell immobile sopra citato; - che l alloggio sopra citato è occupato da n. persone complessive. - che l unità immobiliare è composta da: PRESENZA QUANTITA FINESTRATURA SUPERFICE mq SI NO SI NO INGRESSO / CORRIDOIO CUCINA BAGNO CAMERA RIPOSTIGLIO SOGGIORNO TOTALE mq

7 Modello C Alloggio privato ricongiungimento contratto soggiorno estero ovvero: l unità immobiliare è un MONOLOCALE di mq. ; Inoltre DICHIARO che l appartamento ha le seguenti caratteristiche e dispone di: regolare allacciamento elettrico regolare allacciamento fognario servizio igienico; regolare allacciamento idrico regolare allacciamento gas l altezza minima media dei locali di metri l impianto elettrico è dotato a valle del contatore di interruttore magnetotermico differenziale (salvavita) e non sono presenti parti elettriche in tensione a vista e accessibili (es. fili scoperti); aerazione diretta e/o di ventilazione permanente verso l esterno così come previsto dalla normativa in materia. (in caso di mancanza di impianto a gas cancellare questa voce) tubo di collegamento al piano cottura: acciaio, rame, plastica (sottolineare quello presente). Se di plastica indicare la scadenza l appartamento non è fornito di impianto del gas in quanto per la cottura degli alimenti e per il riscaldamento sono previsti altri sistemi (specificare): cottura alimenti Che l appartamento è fornito di impianto di riscaldamento: Autonomo Teleriscaldamento Centralizzato (Il condominio è amministrato da: ) N stufe a gas N stufe a legna N termoconvettori Dichiaro in questi casi di farmi garante del corretto funzionamento, della pulizia e manutenzione degli apparecchi presenti nell alloggio Le indicazioni sopra riportate rilevano lo stato di consistenza dell unità immobiliare al momento della compilazione della presente e non costituiscono alcuna certificazione di conformità edilizia, urbanistica o impiantistica. Modena In fede Allegare copia del documento di identità, e copia del permesso di soggiorno se il dichiarante e straniero non comunitario Tutela della Privacy: Informativa art 13 D.Lgs. 196/2003 Si informa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone in relazione al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: I dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione dell amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dar corso all istanza da Lei avanzata. Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è il/la Dirigente del Settore Politiche Sociali, Sanitarie e per l Integrazione o suo delegato, Via Galaverna 8, Modena. Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 ss. Del D.Lgs. 196/2003. Data Per presa visione

8 Dichiarazione riscaldamento autonomo DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA' Io sottoscritto/a nato/a a il residente a in via, valendomi delle disposizioni di cui all'rt. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che, ai sensi dell'art. 76 dello stesso D.P.R., le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, D I C H I A R O Di essere: PROPRIETARIO / COMPROPRIETARIO oppure INTESTATARIO / COINTESTATARIO DELL ALLOGGIO SITO A MODENA IN via n int D I C H I A R O CHE NELL APPARTAMENTO DI CUI SOPRA IL RISCALDAMENTO è AUTONOMO Di essere consapevole degli obblighi derivanti dalla corretta gestione degli impianti di riscaldamento e delle necessarie manutenzioni Di essere altresì consapevole che l Amministrazione Comunale effettuerà controlli a campione sulla avvenuta manutenzione e/o pulizia della caldaia. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del DL n. 196 del 30/06/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il Dichiarante Data... Allegare copia del documento di identità, e copia del permesso di soggiorno se il dichiarante e straniero non comunitario

9 Dichiarazione riscaldamento centralizzato DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA' Io sottoscritto/a nato/a a il residente a in via, valendomi delle disposizioni di cui all'rt. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che, ai sensi dell'art. 76 dello stesso D.P.R., le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, D I C H I A R O Di essere: PROPRIETARIO / COMPROPRIETARIO oppure INTESTATARIO / COINTESTATARIO DELL ALLOGGIO SITO A MODENA IN via n int CHE NELL APPARTAMENTO DI CUI SOPRA IL RISCALDAMENTO è CENTRALIZZATO CHE L AMMINISTRATORE DI CONDOMINIO E Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del DL n. 196 del 30/06/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il Dichiarante (data)... Allegare copia del documento di identità, e copia del permesso di soggiorno se il dichiarante e straniero non comunitario

10 Dichiarazione stufe a gas DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA' Io sottoscritto/a nato/a a il residente a in via, valendomi delle disposizioni di cui all'rt. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che, ai sensi dell'art. 76 dello stesso D.P.R., le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, Di essere: D I C H I A R O Proprietario / comproprietario oppure Intestatario / cointestatario Che nell alloggio ubicato a Modena in via n int, per cui chiedo l idoneità dell alloggio, il riscaldamento è fornito tramite: n stufe a gas n stufe a legna n termoconvettori altro Dichiaro altresì di: Farmi garante del corretto funzionamento, della pulizia e manutenzione degli apparecchi presenti nell alloggio. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del DL n. 196 del 30/06/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modena, Il Dichiarante Allegare copia del documento di identità, e copia del permesso di soggiorno se il dichiarante e straniero non comunitario