Riabilitazione neuro-occlusale R.N.O. Pedro Planas

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1 Pedro Planas 2a edizione Traduzione ed edizione italiana a cura di: Leone Rubini Traduzione autorizzata dell opera pubblicata in lingua spagnola sotto il titolo: Rehabilitaciòn Neuro-oclusal (R.N.O.) Masson-Salvat Ed.;2a Ed. - Barcelona - España 1

2 INDICE Perche «riabilitazione neuro-occlusale»? Definizione di «riabilitazione neuro-occlusale» e concetto di normalità in rapporto alla funzione, forma ed età. La Legge di Planas della minima dimensione verticale e angolo funzionale masticatorio di Planas. Le leggi di Planas dello sviluppo del sistema stomatognatico. - 1a legge: sviluppo postero-anteriore (ossa e denti). Riassunto. - 2a legge: sviluppo verticale dei premolari e molari. - 3a legge: sviluppo verticale degli incisivi. - 4a legge: situazione del piano occlusale. Il biotipo I quattro tipi costituzionali fondamentali: Costituzione endoblastica Costituzione endoblastica Costituzione mesoblastica Costituzione cordoblastica Costituzione ectoblastica Articolazione temporo-mandibolare e «riabilitazione neuro-occlusale». Parodonto e «riabilitazione neuro-occlusale» - Costruz - Punti di appoggio occlusali: Incisivi Canini Premolari Molari - Faccette occlusali, loro formazione: Incisivi Canini Premolari Molari - Sintesi. La doppia occlusione. Patogenesi della doppia occlusione II trauma incisivo Disfunzione unilaterale Sintesi Genesi del sistema stomatognatico, dal punto di vista della «Riabilitazione neuro-occlusale». - Stimolazione paratipica del primo tratto respiratorio - Periodo dell allattamento - Eruzione dei primi incisivi - Sviluppo dopo i sei anni Tempo di durata dei trattamenti con R.N.O. Sintesi Diagnosi sintomatica e funzionale secondo i concetti della «Riabilitazione neuro-occlusale» Prima indagine: radiografia panoramica Tecnica gnatostatica di Planas Modo di utilizzaria Apparecchi - Placche Planas con piste di scorrimento e loro meccanismo d azione - Ritenzione delle placche Planas - Costruzione delle placche base Piste Stop occlusali Stabilizzatori Viti Molle Ganci per distalizzazione Arco vestibolare Biella centrale Biella doppia o bielle centrali Arco vestibolare per progenismo (sec. Eschler) Osservazioni Altri apparecchi: Stabilizzatori di equilibrio Equi-Plan - L origine dell Equi-Plan Terapia durante il primo anno di eta Terapia durante la dentizione decidua: la vera terapia della riabilitazione neuro-occlusale Iposviluppo di 1 grado in dentizione decidua La nostra tecnica dei molaggi selettivi Iposviluppo di 2 grado in dentatura decidua terapia mediante piste dirette, con compositi Iposviluppo di 3 grado in dentatura decidua Morsi incrociati Piste dirette mediante compositi Ipertrofie mandibolari nella prima dentizione Terapia Morsi aperti Terapia della dentatura mista e in quella definitiva Diagnosi Terapia Mandibola a scatola Iposviluppo trsversale Disto-occlusione bilaterale Disto-occlusione unilaterale Morso coperto Morso incrociato Progenismo Morso aperto Stabilizzatori di equilibrio Distalizzazione Sintesi di terapia Appendice. Conferma della nostra teoria di R.N.O. come unica e vera medicina del sistema stomatognatico e profilassi delle malocclusioni, paradontopatie e lesioni della ATM Protesi totale Montaggio di una protest totale secondo la tecnica di Planas Articolatore «Dentatus-Planas» Determinazione della dimensione verticale o relazione centrica Determinazione delle traiettorie condilari Montaggio dei denti Montaggio a scala su piani paralleli Riabilitazione negli adulti Riabilitazione in bocche adulte Primo postulate Secondo postulate Terzo postulate Protesi parziali rimovibili Dentomucosupportate 2

3 Considerando la grande responsabilità che comporta lo scrivere un libro o tenere un corso oppure una conferenza, credo di dover rendere note al lettore le motivazioni che mi hanno indotto a realizzare questa opera e a chiamarla Riabilitazione Neuro-occlusale (RNO). Al termine della mia formazione professionale, piu di 60 anni fa, oltre alla vocazione di curare le bocche dei miei pazienti,nutrivo l interesse di conoscere il perchè lo stato di queste bocche declinava. Sappiamo bene che sono tre le cause di questo declino: la carie, le paradontosi e le disfunzioni cranio mandibolari (lesione delle ATM). Per quanto riguarda le carie, sono noti i metodi che permettono di curarle ed evitare la loro formazione: alimentazione senza eccessi di zuccheri, corretta igiene, controlli periodici con raggi X, cure precoci e preventive per le carie di primo grado, sigillatura di solchi, cure piu intense per quelle avanzate, fluorazione eccetera. Una persona attenta, nelle mani di un professionista responsabile e competente potrebbe conservare indenne la sua dentatura per quanto riguarda le carie, anche tutta la vita e questo sia nella prima che nella seconda dentizione. Da 40 anni a questa parte, a eccezione degli idrossidi di calcio per la protezione ulpare, le applicazioni di fluoro, i compositi, le punte di diamante e l alta velocità, è cambiato ben poco di ciò che concerne le terapie di base. Ricordo che allora, un mio collega di facoltà, il professor Arturo Lopez (ora deceduto) mi chiese un opinione riguardo ai cambiamenti che sarebbero potuti avvenire grazie all introduzione di queste nuove tecnologie e io gli diedi questa risposta: si continueranno a fare le stesse cavità, correttamente o no, ma molto piu in fretta. Benchè la ricerca dell eziologia e della genesi della carie sia di importanza capitale, iniziai ben presto, insieme ai miei collaboratori, a occuparmi della seconda causa del declino della salute della bocca: la paradontosi. Già a quell epoca ci rendemmo conto che la causa principale della lesione paradontale era il trauma occlusale che può verificarsi sia per ipofunzione sia per iperfunzione. Noi attribuiamo infatti al trauma occlusale la maggiore responsabilità nella salute della bocca senza sottovalutare, comunque, i danni causati dalla placca batterica dentale. Riguardo quest ultima, vorrei evidenziare come, nonostante l informazione sulla profilassi e sulle cure precoci delle carie sia molto diffusa, non si sia riusciti ad ottenere un campo di applicazione e di richieste sufficienti, non solo da parte della popolazione di ceto medio, ma nemmeno dalla popolazione di cultura superiore; i pazienti generalmente hanno molto tartaro e confermano che passano molti anni senza sottoporsi a una visita odontoiatrica (sembrano orgogliosi di questo fatto) e sono spinti a farlo solo quando avvertono dolore. E necessario istriure la popolazione affinchè da quando compare la dentizione decidua, visiti anche quattro volte all anno il dentista. Solo una minoranza si comporta in questo modo permettendoci di applicare l obiettivo della nostra medicina, che è una terapia precoce. Approfondendo il tema dell eziologia traumatica della patologia pardontale, abbiamo allora appreso che il trauma o il micro-trauma è provocato dalla collocazione non adatta dei denti nella cavità orale per svolgere la funzioe masticatoria. In altri termini, la bocca non è equilibrata (secondo l equilibrio descritto da Gysi). Pertanto, abbiamo iniziato a montare i modelli su articolatori semiadattabili, correttamente orientati come nel cranio. Ciò ci ha consentito, oltre 60 anni fa di osservare che per sopprimere il trauma occlusale è teoricamente necessario intrudere alcuni denti, estrudere altri, cambiare la direzione dei loro assi eccetera e tralasciare l aspetto estetico. Bocche senza un bell aspetto estetico potevano essere equilibrate e, quindi, non presentare traumi occlusali, mentre altre esteticamente perfette avevano gravi traumi da squilibrio occlusale. Osservando dal nostro punto di vista questo problema e conoscendo l esistenza dell ortodonzia e dei suoi principi, abbiamo pensato che con essa potevamo prevenire e curare lo squilibrio occlusale e, di conseguenza, la paradentosi, che era ed è il nostro obiettivo. Pertanto, abbiamo studiato l ortodonzia, non con il fine di raddrizzare i denti o vendere estetica, bensì come misura profilattica e curativa della paradentosi derivante dal trauma occlusale. Abbiamo utilizzato gli apparecchi Mershon, di Ainsworth, di Angle, gli archi a nastro di oro-platino, il monoblocco di Robin, gli apparecchi di Andressen, le placche di Schwarz, di Bimler, di Frankel, di Balters, Ricketts, Edgwise, eccetera; abbiamo seguito da vicino le moderne tecniche multibande e gli studi teleradiografici attendendo di anno in anno i risultati L aspetto estetico migliorava soddisfacendo i nostri pazienti, ma non noi, perchè il trauma continuava a essere presente e, non di rado, addirittura peggiorava con il nostro intervento. Le conseguenze che si verificavano molti anni dopo il termine dei trattamenti erano le recidive e le lesioni paradentali a cui i pazienti si rassegnavano. Conclusa la Seconda Guerra Mondiale abbiamo deciso di frequentare congressi per conoscere le esperienze e i risultati ottenuti dai colleghi. Abbiamo appreso che generalmente si facevano trattamenti tardivi e che l obiettivo principale era migliorare l aspetto estetico, disinteressandosi del equilibrio occlusale e della sua influenza. Ma il problema della recidiva era il più importante e il più grave, così come tutte le conseguenze paradontali. I traumi cranio mandibolari non si tenevano in considerazione, poiche comparivano molto tempo dopo la conclusione dei trattamenti ortodontici e, pertanto, si ritenevano appartenenti a un altra specialita. Non abbiamo assolutamente condiviso queste teorie dato che, quando una bocca fonziona equilibratamente, non si verificano ne problemi paradontali ne alle ATM. Considerando che i migliori metodi diagnostici e le migliori terapie non risolvevano il problema del trauma occlusale, abbiamo deciso di lavorare per conto nostro sulla Riabilitazione Neuro-occlusale. Questa si basa sul principio 3

4 di Claude Bernard, il quale sostiene che la funzione crea l organo e l organo determina la funzione. E poichè la funzione ha inizio da uno stimolo neurale, noi abbiamo teorizzato che se tale stimolo e fisiologico determina funzione e sviluppo fisiologici, mentre se lo stimolo e patologico,la risposta di sviluppo e altrettanto patologica. La RNO si propone di individuare dove, come e quando e necessario intervenire sui centri ricettori neurali per ottenere le risposte di del sistema stomatognatico. Ci sono serviti moiti anni di osservazione diretta per individuare principi, enunciare leggi ed elaborare tecniche. Nel corso di questa opera li descriveremo dettagliatamente, ora mi limito a indicare: - la legge della minima dimensione verticale; - le leggi dello sviluppo del sistema stomatognatico; - l angolo funzionale masticatorio, - la tecnica gnatostatica; - i molaggi selettivi nella prima dentizione; - le placche con piste indirette, - le piste dirette; - l Equi-Plan (Equilibratore Planas); - l articolatore Dentatus Planas; - il montaggio a scala su piani paralleli. Dopo aver esposto i motivi fondamentali che ci hanno portato a realizzare la RNO, non sara superfluo analizzare brevemente le origini della stomatologia, le quali hanno anche contribuito a detta realizzazione. L uomo si è sempre caratterizzato per il desiderio di sapere e la sete di conoscenza, che lo hanno portato a sviluppare determinati comportamenti. Questi lo differenziano in modo significative dal resto degli esseri che popolano il globo. Dalla scoperta del fuoco fino ai viaggi spaziali, è stato tutto un susseguirsi di scoperte, di esperienze significative. L uomo primitivo, spinto da questa sete di conoscenza, avvertì le stesse inquietudini dell uomo di oggi, ovvero, la necessità di sopprimere il dolore, di avere un bell aspetto e di svolgere una funzione. Questi tre elementi (benessere, estetica e funzione) applicati al viso e alla bocca, prima individualmente e dopo in relazione fra loro, hanno dato origine all odontoiatria. Attraverso i trattati di storia della medicina Ippocrate, Celso, Galeno, Avicena, Paracelso e altri menzionano ricette per alleviare il mal di denti e descrivono pure qualche strumento per effettuare le estrazioni dentali. I popoli primitivi disponevano di pozioni per tali fini. Conosciamo cosi i metodi per alleviare il dolore, ovvero, soddisfare la prima necessità. Inoltre, sono stati trovati crani umani risalenti anche a periodi precedenti il Neolitico, che presentano mutilazioni e sostituzioni eseguite con denti di animali o con denti ricavati dalla lavorazione di pietra, legno o avorio. Queste protesi furono incastrate e legate utilizzando diversi materiali. Quindi, superato il problema della crisi del dolore e della perdita dei denti, e sorta la seconda necessita, ovvero, quella di conservare l aspetto estetico o euritmia mediante la riposizione di materiale distrutto. Questa necessità è stata soddisfatta da altre persone che, ai margini della medicina, ottenevano, al tempo stesso, benefici economici. E importante sottolineare che solo i restauri puramente estetici hanno avuto esito positivo; non e stato così con quelli posteriori realizzati per risolvere anche i problemi funzionali o di masticazione. Gli intenti per soddisfare quest ultima necessità sono sempre falliti. Da quanto esposto fin qui possiamo trarre tre conclusioni: 1. il dolore e stato trattato dai medici; 2. l aspetto estetico e stato curato da altre persone che piu tardi si chiameranno odontotecnici; 3. gli intenti per recuperare la funzione (secondo la nostra teoria) ancora oggi continuano a fallire. I medici si disinteressarono dei restauri estetici e funzionali del sistema stomatognatico, ma i tecnici che si occupavano di questi problemi si resero conto che era necessario studiarli. Un pò alla volta iniziarono a comparire i dentisti studenti di medicina, poi si giunse agli odontologi con studi specialistici e infine agli stomatologi. Questa evoluzione inizio nell anno 1544 grazie alia diffusione della stampa per opera di Gutenberg: si pubblicarono libri di odontologia e, gia nel 1728, Pierre Fouchard scrisse un trattato di protesi e odontologia per il quale fu meritatamente definite il padre dell odontologia. Ovviamente con le protesi primitive non si ottenevano ricostruzioni di tipo funzionale. Con Fouchard si continuò la ricerca di tecniche per riabilitare la funzione e individuare l equilibrio occlusale, ma vi furono ritardi a causa delle molteplici complicazioni riscontrate. Sono nate teorie piu moderne come l occlusione di cuspide e fossa, la centrica lunga, l occlusione di gruppo, la protezione canina eccetera, per distogliere, secondo noi, l attenzione dal vero obiettivo che e quello di trovare l equilibrio del sistema stomatognatico. La bocca ha una straordinaria capacità di adattamento e, come diciamo umoristicamente, resiste a tutto, anche al peggiore dei dentisti. Humour a parte, le persone civilizzate utilizzano sempre meno l apparato masticatorio per demolire gli alimenti, poiche nei primi anni di vita si usa il biberon e gli omogeneizzati e poi crocchette, frittate, hamburger e via dicendo, tutti alimenti gia sminuzzati che possono essere ingeriti senza doverii masticare. Attualmente, quindi, le tecniche della stomatologia per inibire il dolore e costruire protesi soddisfacenti dal punto di vista estetico hanno raggiunto la perfezione. Ma, secondo la teoria della RNO, non e cosi per quanto concerne l aspetto funzionale. Nonostante il sistema masticatorio sia iposviluppato, esso continua a compiere la sua funzione perchè non deve impegnarsi a fondo; l alimentazione moderna non e asciutta, dura e forte come l alimentazione naturale e gli alimenti consumati attualmente sono prepa- 4

5 rati in modo tale da non dover essere masticati prima di essere ingeriti. II sistema stomatognatico e la fisiologia umana risentono degli effetti di questi fattori. Pertanto a lungo termine il sistema subisce lesioni iatrogene che comportano la perdita dei denti. Con la RNO intendiamo prevenire e curare dette lesioni e questo e un altro dei motivi che ci hanno portato a realizzare quest opera. Da quanto esposto fin qui e nel resto di questo libro possiamo dedurre e anticipare qual è il principale della nostra teoria. La causa dei problemi del sistema stomatognatico, salvo rare eccezioni, e la mancanza di funzione masticatoria, dovuta alla dieta alimentare moderna. La nostra terapia consiste nella riabilitazione funzionale, come avviene per qualsiasi organo iposviluppato, stimolando le terminazioni nervose, perche esse forniscano le risposte di sviluppo desiderate. L organo della masticazione già dalla nascita deve compiere correttamente la sua funzione affinchè il sistema stomatognatico si possa sviluppare correttamente e, quindi, possa creare e mantenere l equilibrio descritto da Gysi. Attraverso la funzione flsiologica si verifica lo spostamento dei condili, la trazione in avanti e indietro in forma altenata dei loro menischi e il contatto e lo sfregamento tra le superflci occlusali delle due arcate durante gli scivolamenti mandibolari a destra e sinistra, sia in lavoro che in bilanciamento. L alimentazione moderna non spinge a realizzare la funzione dovuta, ma crea l abitudine di masticare solo con movimenti di apertura e chiusura. Secondo Claude Bernard, senza funzione, l organo non si sviluppa. Pertanto, non vengono stimolati nè le ATM, a causa della mancata trazione, nè il paradonto, a causa dei mancati sfregamenti occlusali. La denominazione della nostra terapia riabilitazione neuro-occlusale riprende il concetto della stimolazione neurale delle terminazioni nervose delle ATM e del paradonto. La RNO e stata e continua a essere combattuta da diversi autori che accettano l iposviluppo come un fattore genetico o come la discrepanza tra il tipo osseo e quello di crescita, applicando perciò cure tardive, traumatiche e mutilanti (estrazioni, tecniche multibande, trazioni occipitali eccetera) Noi non crediamo in queste teorie ne nella diagnosi teleradiografica perche abbiamo a disposizione un infinità di prove cliniche che dimostrano il contrario, cioe l impossiblita di predeterminare il modello di crescita in età giovane. Al proposito vorrei citare il mio caso e quello di mio fratello. Quando abbiamo fatto insieme la prima Comunione, mio fratello, di due anni piu vecchio, era piu alto di me di mezza testa; in più, io somigliavo a mia madre. A 60 anni, ero più alto di lui di mezza testa e somigliavo a mio padre, mentre mio fratello somigliava a mia madre. Nessun metodo della genetica può predire, nè a sei, nè a dieci, nè a vent anni, lo sviluppo e la crescita. Un mio nipote, il piu giovane di quattro fratelli, da piccolo veniva soprannominato il nano. Adesso ha diciotto anni ed e alto due metri. Come si poteva prevedere detta crescita? 5