Mini Dossier Prevenzione N. 8/07

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1 Dossier Igiene intima Preservare il delicato equilibrio a livello urogenitale in modo da garantire alla donna un adeguato stato di benessere psico-fisico, e quindi di salute, non è impresa facile. Questo sia per le caratteristiche anatomiche dell apparato genitale femminile, vulnerabile alle aggressioni dall esterno (per la facilità di accesso e di risalita dei germi) e dall interno del corpo (per la vicinanza del canale anale), sia per la complessa fisiologia che ne determina la funzionalità. Due sono i fattori principali chiamati a mantenere integro questo difficile ecosistema: le cellule della mucosa vaginale, e della cute vulvare, con il loro effetto barriera, e la flora microbica residente, che contrasta con diversi meccanismi lo sviluppo di alterazioni patologiche. Nell apparato genitale alcune zone sono normalmente sterili (ghiandole del Bartolini, cavità uterina, tube, ovaie), altre (cervice, vagina, vulva) sono colonizzate anche in condizioni normali da una popolazione microbica molto abbondante, la cui composizione è strettamente dipendente dalle caratteristiche chimico-fisiche dell ambiente urogenitale. La vagina può essere considerata uno dei modelli più completi ed interessanti per lo studio dei rapporti tra ospite e flora saprofita, quest ultima cositutita da centinaia di specie di batteri aerobi/anaerobi facoltativi e anaerobi obbligati (lattobacilli, stafilococchi coagulasi-negativi, streptococchi, enterococchi, Gardnerella, Veillonella, Bacteroides, Corynebacterium, Fusobacterium, Mycoplasma, Mobiluncus). A livello vaginale, gli estrogeni influenzano la produzione di glicogeno, lo zucchero che i Lactobacilli di Döderlein (definizione con cui si indicano diverse specie di lattobacilli) trasformano in acido lattico. Questo mantiene stabile lo stato di acidità, importantissimo per la difesa e l'equilibrio dell ecosistema vaginale: in queste condizioni infatti i germi patogeni non riescono a vivere e a moltiplicarsi. Variando la produzione degli estrogeni, a seconda dei diversi momenti della vita della donna, varia anche il ph vaginale (tab. 1). In età fertile, esso è acido, compreso tra 3,5 e 4,5, perché la flora batterica vaginale normale è composta prevalentemente da lattobacilli. In questa fase, si ha un'efficace difesa naturale, che deve essere tuttavia preservata quotidianamente. La flora di Döderlein esercita il suo ruolo protettivo di inibizione della proliferazione, adesione e crescita dei patogeni attraverso la produzione dei acido lattico (che influenza il ph), di perossido di idrogeno (con effetto battericida), di batteriocine ( ad azione antibiotica), la competizione per fonti nutrizionali (ad es, la privazione di arginina che ostacola la proliferazione di anaerobi) ed altri meccanismi. Nella bambina in età prepubere e nella donna in menopausa, in mancanza di estrogeni, il ph vaginale è neutro. La menopausa determina inoltre atrofia dei tessuti con secchezza, arrossamento e irritazione della mucosa, cause di prurito e bruciore e aumento della suscettibilità alle infezioni. In questa fase si ha colonizzazione dei batteri fecali, Gardnerella ed altri. Anche il ph dell uretra segue le modificazioni legate alle variazioni ormonali, con possibile risalita di germi e sviluppo di cistiti

2 Tab. 1: Correlazione tra età, flora batterica e ph vaginale ETÀ MICROFLORA ph Neonatale Lattobacilli 4-5 Prepubere Coliformi 7 Fertile Lattobacilli 3,5-4 Menopausale Coliformi 7 Il mantenimento del ph dipende da molti fattori, primo fra tutti un ciclo regolare. Quando una donna subisce un blocco mestruale (amenorrea), il ph sale e, in parallelo, l'ecosistema viene alterato. La vagina diventa più vulnerabile alle invasioni dei germi provenienti dal colon, quali l'escherischia coli o l'enterococcus foecalis, chiamati "saprofiti patogeni", germi saprofiti nell'intestino, ma che diventano causa di patologia se invadono la vagina, dove scatenano vaginiti, o la vescica, dove sono fonte di cistiti. Il rischio di insorgenza di una infezione urinaria nella donna è strettamente correlata all equilibrio dell ecosistema vaginale (sostituzione del lattobacilli con germi Gram negativi, specialmente enterobatteriaceee). A questo riguardo si può sottolineare l interferenza di eventuali trattamenti antibiotici sulla composizione della popolazione microbica. Patologie Le patologie infettive dell apparato genitale femminile rappresentano uno dei problemi medici più diffusi e comportano, oltre al disagio fisico e psicologico per la paziente, una spesa sanitaria di proporzioni astronomiche. Benché le cause di vulvovaginiti siano diverse e numerose, e non sempre di natura infettiva, risulta oggi evidente che circa il 95% di tali disturbi deriva da 5 condizioni principali: Vaginosi batterica (VB) Vulvovaginite da Candida (VVC) Infezioni genitali da: Chlamydia trachomatis, Herpes virus, o Neisseria gonorrhoeae Eccessiva leucorrea (non infettiva) Vaginite da Trichomonas vaginalis. Tra queste, le tre infezioni più frequentemente diagnosticate sono la VB, la VVC e, da ultima, la vulvovaginite da Trichomonas. Quando l'unico disturbo riscontrato è costituito da perdite maleodoranti, senza la presenza di prurito bruciore, si parla in genere di vaginosi (Tab.2)

3 Tab.2: Vaginosi Ecologia normale Vaginosi Ph 3,5-4,4 >4,5 Lattobacilli 96% 0-5% H2O2 Germi/ml <10E7 <10E7 Anaerobi/aerobi 2/5:1 100/1000:1 Gardnerella 0-5% 50-70% Mobiluncus 15-30% 60-75% L alterazione dell ambiente vaginale può provocare lo sviluppo di Gardnerella vaginalis, un batterio normalmente minoritario, capace di aumentare la produzione di amine, che danno alle secrezioni vaginali lo sgradevole odore di pesce avariato. Quando la Gardnerella prolifera, aumentano anche quelle secrezioni vaginali che irritano la mucosa dell entrata vaginale (cioè il vestibolo vulvare) e si scatena una vaginosi. Il termine vaginosi viene utilizzato per sottolineare che nel corso di tale tipo di infezione, pur verificandosi un aumento delle perdite vaginali, non è possibile dimostrare la presenza di un vero e proprio stato infiammatorio. In corso di vaginosi si osserva una sostituzione della flora vaginale normale con una flora mista costituita prevalentemente da Gardnerella vaginalis ed anaerobi obbligati (Bacteroides spp, Mobiluncus spp, Peptostreptococci) in associazione ad una netta diminuzione della flora lattobacillare normale. Le vaginosi sono piuttosto diffuse, specie trai 20 e 30 anni, si presentano in genere solo alcuni giorni prima del ciclo, scompaiono con esso, per poi ripresentarsi poco prima del ciclo successivo. I sintomi principali comprendono infiammazione vulvare, dolore alla minzione, aumento delle secrezioni. Innumerevoli lavori scientifici hanno suffragato l associazione tra la presenza di vaginosi batterica ed alcune complicanze ostetrico perinatali, quali la coriomnioite, il parto pretermine, la rottura prematura delle menbrane, il basso peso alla nascita e l endometrite puerperale. La diagnosi differenziale è citologica o microbiologica ed il trattamento è attuato con antibiotici topici o sistemici (metronidazolo: ovuli, gel, cp; clindamicina: ovuli, crema; sulfamidici - solo per Haemophilus). Se sono presenti tutti i sintomi classici dell'infiammazione, l'ipotesi più probabile è quella di una vaginite che può essere causata da un fungo, come la Candida, o da un protozoo, come ad esempio il Trichomonas. Le vaginiti sono infiammazioni della mucosa vaginale e possono essere episodiche, recidivanti o, in casi estremi, croniche. Fattori di rischio sono: terapie antibiotiche, immunodepressione, riduzione del ph, dispositivi intrauterini, lavaggi frequenti, detergenti aggressivi, gravidanza, diabete, terapia ormonale. La presenza di sintomi indicativi di infiammazione vaginale (perdite, bruciore, prurito, difficoltà ad urinare, dolore) va segnalata immediatamente al proprio ginecologo che consiglierà l'esecuzione di una serie di analisi

4 Nel sospetto di infezione sarà proprio il ginecologo ad effettuare un esame microscopico dello striscio vaginale, che consentirà di individuare la causa dell'infezione, in modo da instaurare la terapia più idonea (antibiotici o antimicotici, per via locale o sistemica). Come per la Gardnerella, l'infezione vulvo-vaginale da candida solitamente avviene non per via sessuale, ma per colonizzazione dei genitali da parte di miceti provenienti dal tratto intestinale della paziente stessa, dato che questo microrganismo è normalmente presente nell'intestino. Quando poi si verifica un'alterazione della flora batterica intestinale con l'emergenza di ceppi potenzialmente patogeni come i miceti, ad esempio dopo terapie antibiotiche o diarrea, la probabilità di infezione da Candida diventa elevata. Il 75% delle donne manifesta almeno una volta nella vita un episodio di VVC; nel 40/50% si verifica un secondo episodio, mentre nel 5-9% si sviluppa una forma di VVC recidivante (almeno 3 episodi di VVC in un anno, comfermati colturalmente). L infezione da Candida si può manifestare in forma asintomatica, acuta o recidivante. La sintomatologia è quasi costantemente caratterizzata da prurito intenso vaginale e/o vulvare, che nelle recidive è segno evidente di componente allergica, associato a leucorrea talora scarsa, densa, con aspetto «a ricotta». Alterazioni dei comuni meccanismi di difesa favoriscono anche lo sviluppo di patologie legate a infezioni sessualmente trasmesse. Indipendentemente dall origine (infezioni endogene o trasmesse attraverso i rapporti sessuali), i più diffusi agenti eziologici e i disturbi correlati sono indicati in tabella 3: Tab.3: Agenti responsabili delle infezioni genitali Agente causale Effetto patologico batteri Gardnerella Vaginosi E. coli, enterococchi, S. agalactiae, Vaginite aerobica, cistiti da E.coli altre enterobatteriacee o E. fecalis Chlamydia, gonococco Apparato genitale superiore (cervice, salpingi ecc) - STD* funghi Candida Vulvo-vaginite protozoi Trichomonas Vaginite virus herpes, HPV Erpes genitale, condilomi - STD* *STD: sexually transmitted disease I sintomi principali delle infezioni vaginali sono: perdite, bruciore, prurito, difficoltà a urinare e dolore durante i rapporti sessuali. Questi sintomi, di gravità variabile a seconda dei casi, possono essere isolati o variamente associati tra loro. In particolare, le perdite vaginali, che sono spesso causa di disagio, possono osservarsi in qualsiasi periodo. Nelle bambine, prima della comparsa delle mestruazioni, esse sono per lo più riconducibili alla scarsa attenzione per l'igiene intima. In età fertile una secrezione patologica deve far sospettare un'infezione, causata da un agente patogeno. Dopo la menopausa, la causa più frequente delle perdite vaginali è la cosiddetta vaginosi atrofica, ovvero un assottigliamento dell'epitelio vaginale che provoca un'alterazione del ph, con un conseguente incremento di batteri aggressivi

5 Esiste anche un ecosistema vulvare. Il numero e il tipo di germi presenti dipende da diversi fattori, prima di tutto dal grado di acidità della cute vulvare. Normalmente l'acidità della cute vulvare ha un ph che si aggira intorno a 5-5,5. Fondamentale è l'integrità delle secrezioni sebacee, che formano una barriera difensiva locale. Lavaggi genitali troppo frequenti, superiori a due-tre volte al giorno, e/o l'utilizzo di detergenti troppo aggressivi o a ph inadeguato (neutro o alcalino), rimuovono lo strato di sebo essenziale per la protezione della mucosa. Questo la espone ad aggressioni fisiche (microtraumi), chimiche (saponi, allergeni) e infettive (batteriche, parassitarie, virali). In questa sede l'effetto barriera che possono essercitare indumenti occlusivi, unito alla temperatura delle secrezioni vaginali di C, crea una vero e proprio "effetto serra" genitale, stimolando la proliferazione dei germi contenuti nelle secrezioni vaginali, che non dovrebbero abitare la vulva, una delle cause di bruciori, irritazioni, arrossamenti, pruriti e dolore vulvare. Studi epidemiologici indicano che circa il 20% delle donne accusano significativi disturbi vulvari di durata superiore ai 3 mesi nel corso della vita. Due terzi di coloro che hanno sintomi vulvari riporta disturbi tipo bruciore o dolore acuto al contatto con l'area genitale. Un terzo delle donne soffre di bruciori e/o prurito vulvare, che interferiscono con la qualità della vita e la sessualità. E dimostrato che un'igiene inappropriata e un'inadeguata protezione mestruale o durante il mese possono concorrere alla comparsa e/o al mantenimento di questi disturbi. Sindrome da shock tossico. E una seria ma rara infezione, inizialmente scoperta nel 1978 e responsabile nel 1981 di una epidemia legata all uso di tamponi interni. Se precocemente diagnosticata questa sindrome, caratterizzata da sintomi quali febbre alta, cefalea, vertigini, vomito, diarrea, dolori muscolari, debolezza, può essere curata con una terpia antibiotica. L agente causale è rappresentato da ceppi di S. aureus prodottori di una esotossina. Per quanto la frequenza sia bassa la patologia ha una letalità elevata (nel Regno Unito 40 casi l anno su una popolazione di 60 milioni, con 2-3 casi di decessi per questa patologia). Sindrome da infiammazione pelvica (PID). La PID è una comune e seria complicazione di infezioni sessualmente trasmesse (specie gonorrea e clamidia) che interessa utero, tube e altri organi. Può portare a serie conseguenze, come infertilità e gravidanza ectopica. Negli USA ogni anno più di 1 milione di donne hanno un episodio acuto di PID e più di 100 mila diventano sterili. Inoltre 150 donne ogni anno muoiono per la PID o sue complicanze. La malattia si sviluppa quando i patogeni diffondono dalla vagina o dalla cervice verso gli organi riproduttivi. La popolazione di donne più a rischio è costituita da donne sessualmente attive di età < 25 anni. Spesso i sintomi sono assenti (specie se è coinvolta la clamidia) ed è questa la causa che porta a 2/3 dei casi non diagnosticati in tempo. Tra i sintomi comuni: dolore pelvico, febbre, perdite anomale, dolore alla minzione e durante i rapporti sessuali. La terapia è a base di antibiotici

6 Prevenzione - La corretta igiene intima Mantenere efficiente l ecosistema dell ambiente vaginale permette di mettere in atto i naturali meccanismi di difesa e scongiurare infiammazioni e infezioni. Valori bassi di ph contrastano l attecchimento di specie patogene e la proliferazione di batteri normalmente presenti in piccole concentrazioni, ma potenzialmente infettivi, come la Candida albicans. Una delle prime regole di una corretta igiene intima consiste nel tenere conto delle varie età e situazioni della vita della donna. Le fasi più importanti sono l adolescenza, l adolescenza in amenorrea (senza mestruazioni), l età dei primi rapporti sessuali, l età fertile, il puerperio, la menopausa, l età senile. Anche in età pediatrica è indispensabile usare prodotti adeguati per rispettare l equilibrio di una parte così delicata del corpo. La frequenza con cui ci si rivolge al ginecologo per problemi a questo livello, evidenzia da una parte la difficoltà a mantenere comportamenti corretti, dall altra la scarsa attenzione ad una adeguata igiene. Il livello di informazione su questo tema è variabile, in dipendenza soprattutto del livello socio-culturale, ma in tutti i casi la consapevolezza riguardo ai vantaggi e agli svantaggi di una igiene idonea e la conoscenza delle procedure giuste da adottare (quante volte ci si lava e quali prodotti usare), non sono ben note. Non c'è un grande interesse da parte dei mezzi d'informazione sull'argomento e spesso il consiglio è affidato quasi esclusivamente alla pubblicità dei prodotti dedicati all'igiene intima, mentre solo le figure professionali, essenzialmente il ginecologo e il farmacista, offrono la garanzia di un supporto medicalmente valido e personalizzato. Un recente studio osservazionale è stato condotto in diversi Centri per avere un quadro delle abitudini igieniche delle donne italiane, e quindi indirizzare appropriate campagne di prevenzione e sensibilizzazione. Un dato interessante che emerge dallo studio è che più dell 80% delle donne utilizza per lavarsi (circa la metà delle donne sente la necessità di farlo due volte al giorno) un detergente specifico. Il 35% delle donne fa uso abituale di proteggislip e la larga maggioranza preferisce assorbenti esterni a quelli interni. La frequenza delle infezioni vaginali riportate nel corso dell anno precedente era di due o più episodi nel 20,5% delle donne, tra i sintomi vaginali le perdite sono state riportate nel 36,5% dei soggetti, prurito nel 35%, dolore durante i rapporti nel 22%; nel 3,1% le infezioni e i sintomi hanno creato disagio frequentemente, nel 20,1% qualche volta. Il rischio di infezioni ripetute era significativamente più alta nelle donne che facevano uso di indumenti aderenti (causa di irritazioni e traumi alla zona vulvo-vaginale) o biancheria intima sintetica, sottolineando come l utilizzo di cotone sia potenzialmente utile per la salute genitale della donna (rischio di allergie, infezioni ricorrenti). Una corretta igiene intima deve rispettare il naturale equilibrio della mucosa vaginale durante le diverse fasi della vita. Per questo è importante utilizzare un detergente specifico per l'igiene intima che assicuri massima delicatezza nel rispetto delle difese naturali e che abbia un valore di ph coerente con ogni momento della vita della donna. Le caratteristiche di un buon prodotto per l igiene intima sono tre: deve rispettare le normali condizioni fisiologiche delle vie genitali femminili, in modo da non interferire con il loro sistema di autodifesa, non deve contenere tensioattivi aggressivi e non deve avere profumazioni, responsabili, a lungo andare, di reazioni allergiche. La funzione di questi composti nei detergenti intimi è catturare i residui da eliminare, che successivamente vengono tra

7 scinati via dall acqua. Se però troppo aggressivi (l aggressività è tanto maggiore quanto più schiuma producono), i tensioattivi possono indebolire i lattobacilli, che non riescono a mantenere stabile il ph acido. Inoltre determinano una sorta di esfoliazione delle cellule superficiali delle mucose genitali che si può tradurre in una perdita dell effetto di barriera meccanica. La tabella 4 elenca alcuni ingredienti compresi nelle formulazioni. Tab. 4: Sostanze contenute in alcune formulazioni in commercio Sostanze Calendula, camomilla, tiglio Aloe malva, amamelide Salvia Equiseto, lavanda Mentolo, eucaliptolo Timo Echium plantagineum Avena colloidale Fitoestrogeni Tea tree oil Clorexidina, triclosan, Acido lattico Azione Emolliente, lenitiva Lenitiva, Idratante, antiinfiammatoria Deodorante, astringente Decongestionante Rinfrescante Antisettica Idratante Lenitiva, emolliente, idratante Emolliente, lenitiva Antimicrobica, antiinfiammatoria Antisettica Ristabilire il ph La pulizia dei genitali esterni deve essere eseguita non più di due, al massimo tre volte al giorno, muovendo dall'avanti all'indietro sia la carta per la detersione, sia le mani per il lavaggio. Questo per evitare che frammenti di feci (che contengono milioni di germi saprofiti) possano inquinare i genitali anteriori, la vagina e/o l'uretra. Per il resto, detersione con acqua. All'igiene dei genitali interni, invece, ci pensa la fisiologica produzione da parte della vagina di secrezioni che le permettono, in presenza di normale ph, di autodetergersi. La donna sana, dunque, non ha bisogno di lavande interne, che vanno riservate e limitate, su indicazione medica, alla terapia complementare delle vaginiti. Secondo un'analisi di diversi studi, l'uso abituale di lavande vaginali sarebbe associato a un significativo aumento di gravidanze ectopiche, di infezioni tubariche e, in alcuni studi, di tumore della cervice uterina. La flora batterica vaginale è infatti in una situazione di delicato equilibrio, e l'immissione di disinfettanti o antibiotici ne causa lo sconvolgimento, determinando quindi più danni che benefici. Durante la menopausa, a causa della secchezza e dell assottigliamento dei tessuti, è consigliabile abbinare ai detergenti neutri creme umettanti e idratanti. La secchezza vaginale facilita inoltre le microabrasioni della mucosa e la cronicizzazione degli stati infiammatori. È fondamentale rispettare un'adeguata protezione intima durante le mestruazioni, preferendo assorbenti, tamponi interni o salvaslip di cotone, che facilitano la traspirazione, ed evitano che le secrezioni vaginali, ricche di germi e molto acide, ristagnino a livello del vestibolo vulvare. La stipsi facilita l'alterazione degli ecosistemi vulvare e vaginale. Anche il liquido spermatico, che ha ph 7.39, se abbondante e/o frequente potrebbe alterare il ph vaginale e causare irritazione vestibolare. L'alterazione del ph vaginale e vul

8 vare, lo squilibrio degli ecosistemi, l'irritazione del vestibolo da parte delle secrezioni vaginali che non evaporano a causa di salvaslip sintetici impermeabili ("effetto serra" genitale), la maggiore vulnerabilità della mucosa infiammata e i microtraumi meccanici, tra cui il rapporto sessuale in condizioni di secchezza vaginale, possono concorrere a causare la vestibolite vulvare (un'infiammazione cronica della mucosa del vestibolo vulvare, con rossore del vestibolo, bruciore e dolore intenso). Possono infiammare la mucosa del vestibolo anche un vestiario inadeguato che causi microabrasioni (tanga, jeans attillati), specie se la mucosa è già più vulnerabile e fragile a causa dell'infiammazione cronica, o sport (come ciclismo o equitazione), che causano una riduzione del flusso sanguigno e/o irritazioni nella zona genitale; gli estrogeni, perché l'infiammazione peggiora in fase premestruale; alcune sostanze chimiche, che provocano allergia, spesso contenute in detergenti inappropriati. Particolare cura all igiene intima va riservata durante la stagione estiva, per le particolari caratteristiche climatiche e ambientali che favoriscono le infezioni causate da funghi e batteri, in particolare: la temperatura elevata e l umidità relativa; la frequentazione di ambienti a rischio (spiagge e piscine); l'aumento della sudorazione; gli indumenti intimi sintetici e l intensificarsi dei rapporti intimi. Siti di informazione Siti Aziende