LA DEPRESSIONE GRAVE

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE SERVIZIO PER I DISTURBI DEPRESSIVI E D ANSIA BOGETTO F., D AMBROSIO V., ALBERT U. LA DEPRESSIONE GRAVE La depressione grave è una forma clinica estremamente eterogenea che attualmente manca di una definizione standardizzata e universalmente accettata. L assenza di una sua precisa identificazione in ambito clinico si riflette nella povertà dei dati che si riscontrano oggi in letteratura sull argomento. Nella pratica clinica vi sono diversi parametri che definiscono la gravità di una depressione, riferibili non solo alle caratteristiche dell episodio depressivo in corso ma anche al decorso longitudinale del disturbo depressivo stesso. La presenza di un determinato sottotipo clinico (ad esempio depressione melanconica/psicotica, bipolare/unipolare), la cronicità, l elevata ricorrenza, l ospedalizzazione, la resistenza ai trattamenti e la presenza di ideazione suicidaria sono criteri spesso utilizzati per definire una depressione clinicamente grave (1). Anche la presenza di comorbidità, come ad esempio quella con i disturbi d ansia, può essere un elemento che conferisce maggiore gravità al quadro clinico. In ambito di ricerca, al momento, il parametro più usato per definire la gravità di un quadro depressivo resta il punteggio ottenuto nelle scale di valutazione della sintomatologia depressiva. Manca pertanto, un accordo tra clinica e ricerca nella definizione delle caratteristiche di severità della depressione (2). Un esempio è dato dal fatto che la presenza di un parametro clinico quale l ideazione suicidaria non viene di solito considerato nelle ricerche, dal momento che i pazienti depressi con ideazione suicidaria vengono esclusi dagli studi per motivi etici. Le scale di valutazione della sintomatologia depressive più utilizzate sono la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), la Beck Depression Inventory (BDI) e la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), i cui cut-off per ciascuna scala, ottenuti dopo suddivisione in terzili, definiscono la presenza di una depressione lieve, moderata o severa. Il punteggio che definisce una depressione severa corrisponde a un punteggio superiore o uguale a 25 per la HDRS, superiore o uguale a 34 per la BDI e superiore o uguale a 31 per la MADRS (3,4). L utilizzo 7

2 Formazione Psichiatrica n. 4 Ottobre-Dicembre 2008 dei punteggi alle scale di valutazione per definire la gravità della depressione avrebbe un significato clinico importante se l intensità sintomatologica si rivelasse un elemento potenzialmente predittivo del decorso longitudinale del disturbo stesso, permettendo di identificare un sottotipo specifico di depressione che si ripresenta con le stesse caratteristiche in ogni episodio successivo. In questo caso, le ricerche potrebbero guidare alla scelta di un trattamento più specifico e differenziato. Le implicazioni cliniche risultanti dall identificazione di un quadro di depressione severa riguardano essenzialmente la possibilità di valutare la prognosi del disturbo. Al momento si può affermare che una depressione con caratteristiche di severità ha un tempo di ricaduta minore rispetto a una depressione con sintomi di minore intensità (5). Negli studi di follow-up è stato evidenziato che tanto maggiore è la gravità dell episodio (espresso da un punteggio 25 alla HAM-D), tanto più breve è il tempo che intercorre dall episodio indice alla prima ricaduta depressiva (6). In un lavoro recente pubblicato nel 2008 da Bradvick e coll (7) è emerso che i pazienti con depressione severa hanno nel lungo termine un rischio di suicidio tre volte superiore rispetto ai pazienti con forme di depressione meno gravi. Appare chiaro come il paziente affetto da depressione grave, così come è stata finora definita, sia un paziente che presenta un disturbo complesso, che accede con maggior frequenza e costanza ai servizi psichiatrici (8), soprattutto nei casi di depressione in comorbidità con altri disturbi psichiatrici. La severità di una depressione non deve essere quindi identificata unicamente come caratteristica intrinseca nei sintomi lamentati dal paziente durante l episodio acuto, ma dovrebbe essere intesa come una proprietà legata anche a fattori individuali, tra cui la percezione dello stato di salute da parte del paziente stesso e le condizioni mediche generali eventualmente associate. La qualità di vita percepita dal paziente risulta essere inversamente proporzionale al grado di severità della depressione mentre la compromissione del funzionamento globale è direttamente proporzionale alla gravità del quadro depressivo stesso in corso (9). La depressione (indipendentemente dalla severità) complica il decorso di una qualsiasi patologia medica associata e rappresenta quindi un marker di severità per le malattie mediche generali (10). Il benessere psicologico ha infatti un ruolo importante, in quanto l isolamento sociale, la mancanza di motivazione e l irregolarità nell assunzione delle terapie farmacologiche per i disturbi fisici, sono fattori che potenziano l effetto negativo della depressione sulla patologia medica e viceversa. Per quanto riguarda le implicazioni terapeutiche del riconoscimento della depressione grave, i risultati finora prodotti in ambito di ricerca farmacologica non forniscono indicazioni specifiche. Gli studi infatti, soffrono di numerosi limiti metodologici che rendono talvolta difficile utilizzare i dati nella pratica clinica giornaliera. Tra i limiti vi sono l esclusione dagli studi clinici randomizzati controllati di pazienti con comorbidità per altri disturbi di Asse I o II (che spesso, 8

3 Bogetto F., D Ambrosio V., Albert U.: La depressione grave. come visto precedentemente, sono indicatori clinici di gravità nella pratica clinica giornaliera), l esclusione di pazienti che presentino ideazione suicidaria, l utilizzo di misure di outcome oggettive (ad esempio scale di valutazione sintomatologica) che spesso trascurano la percezione soggettiva del paziente. Negli anni diversi studi sono stati condotti per confrontare l efficacia dei farmaci antidepressivi nella depressione grave a seconda della classe di appartenenza. Gli antidepressivi triclicici, farmaci a doppio meccanismo di azione, sono risultati efficaci come i farmaci selettivi serotoninergici (SSRI) nei pazienti con depressione grave, ma con un peggior profilo di tollerabilità (11,12,13). Tra i farmaci a doppia azione di nuova generazione la venlafaxina è stato il farmaco di confronto più studiato negli studi di efficacia su pazienti gravemente depressi: un lavoro del 2001 di Thase e collaboratori (14) ha valutato i tassi di remissione ottenuti negli studi clinici controllati con venlafaxina versus SSRI, concludendo che venlafaxina è più efficace degli SSRI. Tuttavia, altri studi che considerano l ospedalizzazione come parametro per identificare la gravità della depressione e non l intensità del quadro sintomatologico, riportano tassi di remissione sovrapponibili per venlafaxina e SSRI (14,16). È importante considerare che spesso i dati provengono da pooled analysis di vari studi e che i farmaci non sono sempre stati utilizzati a dosaggi equivalenti (17). In conclusione, il meccanismo d azione o la maggiore o minore selettività (nel caso dell escitalopram versus SSRI) non incidono sull efficacia (18,19) ; è verosimile che gli SSRI a dosaggi più elevati di quelli comunemente impiegati in forme di depressione maggiore meno grave, siano altrettanto efficaci dei farmaci con doppio meccanismo d azione (20). Osservando i dati di letteratura riguardanti gli interventi psicoterapici, emerge un unico studio randomizzato in cui vengono riportati i risultati di interventi psicoterapici in pazienti con episodio depressivo maggiore grave (definito da un punteggio al baseline della MADRS 30): la terapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato pari efficacia nel trattamento della depressione grave rispetto alla terapia interpersonale; tuttavia la percentuale media di riduzione del punteggio della MADRS nei pazienti gravi è risultata lievemente superiore per la terapia cognitivocomportamentale rispetto alla terapia interpersonale (21). Non esistono studi controllati di confronto diretto tra un trattamento farmacologico e uno psicoterapico; l unico studio presente in letteratura a tale proposito è una mega-analisi di quattro studi controllati da cui emerge che nei pazienti gravi, la terapia cognitivocomportamentale è di pari efficacia rispetto alla terapia con triciclici (22). Quanto all efficacia del trattamento combinato, è stato riscontrato che nelle forme meno gravi di depressione (HAM-D 19) il trattamento psicoterapico e il trattamento combinato hanno pari efficacia (quindi i pazienti possono essere trattati anche con sola psicoterapia) mentre nelle forme più gravi (HAM-D 20) il trattamento com- 9

4 Formazione Psichiatrica n. 4 Ottobre-Dicembre 2008 binato risulta significativamente più efficace (tassi di remissione del 43% versus 25%) (23). Esistono infine altre possibilità di trattamento somatico della depressione maggiore grave quali la terapia elettroconvulsivante, la stimolazione transcranica magnetica, la stimolazione del nervo vago, o la stimolazione cerebrale profonda, che vanno al momento riservate a pazienti particolarmente resistenti o a strutture dove è possibile condurre sperimentazioni cliniche. In conclusione, parlando di depressione grave, le indicazioni fornite dai dati di letteratura devono essere considerate alla luce della assenza della definizione di un preciso quadro clinico, riportando così alla necessità di effettuare futuri studi rendendo più omogenee le popolazioni di pazienti con depressione grave, tenendo conto delle limitazioni esistenti, per motivi etici, nello studio di queste forme di depressione. BIBLIOGRAFIA 1. BELLINI L., GATTI F., GASPERINI M., SMERALDI E., A comparison between delusional and non-delusional depressives. J Affect Disord Jun; 25(2): NEMEROFF C.B., The burden of severe depression: a review of diagnostic challenges and treatment alternatives. J Psychiatr Res; 41: , THASE M.E., Treatment of severe depression. J Clin Psychiatry;61(suppl.1):17-25, MÜLLER M.J., HIMMERICH H., KIENZLE B., SZEGEDI A., Differentiating moderate and severe depression using the Montgomery-Asberg depression rating scale (MADRS). J Affect Disord, 2003 Dec; 77(3): KESSING L.V., Severity of depressive episodes according to ICD-10: prediction of risk of relapse and suicide. Br J Psychiatry, 2004 Feb;184: HOLMA K.M., HOLMA I.A.K., MELARTIN T.K., RYTSÄLÄ H.J., ISOMETSÄ E.T., Longterm outcome of Major Depressive Disorder in psychiatric patients is variable. J Clin Psychiatry; 69: , BRADVICK L., MATTISSON C., BOGREN M., NETTELBLADT P., Long-term suicide risk of depression in the Lundby cohort severity and gender. Acta Psychiatr Scand; 117: , HÄMÄLÄINEN J., ISOMETSÄ E., SIHVO S., PIRKOLA S., KIVIRUUSU O., Use of health services for major depressive and anxiety disorders in Finland. Depress Anxiety; 25(1):27-37, HUANG F.Y., CHUNG H., KROENKE K., SPITZER R.L., Racial and ethnic differences in the relationship between depression severity and functional status. Psychiatr Serv, 2006 Apr; 57(4): RYAN J., CARRIERE I., RITCHIE K. ET AL., Late-life depression and mortality: influence of gender and antidepressant use. Br J Psychiatry; 192:12-18, HIRSCHFELD R.M.A., Efficacy of SSRIs and newer antidepressants in severe depression: comparison with TCAs. J Clin Psychiatry; 60: ,

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