Allegato al Disciplinare di Gara. Modulistica

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1 Allegato al Disciplinare di Gara Modulistica Tale modulistica costituisce un riferimento per la predisposizione della documentazione di partecipazione alla gara. Potrà essere adattata in relazione alle esigenze del concorrente e, in particolare, dovrà essere integrata secondo quanto previsto dal Disciplinare di Gara nei casi di ricorso all Avvalimento. DOCUMENTI AMMINISTRATIVI (DA INSERIRE NELLA BUSTA A) A.1: Fac-simile di Domanda di partecipazione per Concorrente singolo (Impresa singola, Consorzio stabile ovvero RTI/GEIE/Consorzio ordinario già costituito). A.2: Fac-simile di Domanda di partecipazione per RTI o Consorzio ordinario costituendo. A.3: Fac-simile di Dichiarazione di possesso dei Requisiti, Informativa sul trattamento dei dati personali. Pagina 1 di 17

2 A.1 Fac-simile di domanda di partecipazione per concorrente singolo Umbria Digitale S.c.a r.l. Via XX Settembre 150/A Perugia Oggetto: Accordo Quadro con procedura aperta e aggiudicazione ad un unico fornitore per l acquisto di apparati di Routing, Switching, Calcolo e Memorizzazione per la fornitura di connettività attraverso la rete in fibra ottica RUN (Regione Umbria Network). CIG D9 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il/La sottoscritto/a nato/a a il documento n. codice fiscale in qualità di della società con sede legale in via n. cap codice fiscale Partita IVA in qualità di Impresa singola ovvero Mandataria di un RTI formalmente costituito ovvero Capogruppo del GEIE formalmente costituito ovvero Consorzio costituito di cui alle lett. b) e c) dell art. 34 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. ovvero Consorzio di cui alla lett. e) dell art. 34 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i. CHIEDE di essere ammesso a presentare l offerta per la procedura di gara di cui all oggetto e a tal fine: 1. chiede che tutte le comunicazioni ufficiali riguardanti la presente gara vengano trasmesse all indirizzo PEC 2. dichiara di aver preso atto e accettato che tutte le comunicazioni ufficiali riguardanti la gara, inviate da Umbria Digitale all indirizzo PEC sopra riportato sono qualificate da presunzione assoluta di conoscenza da parte del Concorrente a fronte del rapporto di corretto esito della trasmissione. Lì Timbro e firma (Impresa singola/mandataria/capogruppo/consorzio) Qualora la presente dichiarazione venga sottoscritta con firma senza autenticazione, allegare copia fotostatica (non autenticata) del documento di riconoscimento del sottoscrittore. Pagina 2 di 17

3 A.2 Fac-simile di domanda di partecipazione per RTI non costituiti o Consorzi lett. e) art.34 D.lgs.163/06 e s.m.i. non costituiti Umbria Digitale S.c.a r.l. Via XX Settembre 150/A Perugia Oggetto: Accordo Quadro con procedura aperta e aggiudicazione ad un unico fornitore per l acquisto di apparati di Routing, Switching, Calcolo e Memorizzazione per la fornitura di connettività attraverso la rete in fibra ottica RUN (Regione Umbria Network). CIG D9 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il/La sottoscritto/a nato/a a il documento n. codice fiscale in qualità di della società con sede legale in via n. cap codice fiscale Partita IVA Il/La sottoscritto/a nato/a a il documento n. codice fiscale in qualità di della società con sede legale in via n. cap codice fiscale Partita IVA Il/La sottoscritto/a nato/a a il documento n. codice fiscale in qualità di della società con sede legale in via n. cap codice fiscale Partita IVA (replicare per ciascuna Impresa raggruppanda) CHIEDONO di essere ammessi a presentare offerta per la procedura di gara di cui all oggetto e a tal fine: 1. dichiarano di impegnarsi, in caso di aggiudicazione di gara, a conformarsi alla disciplina prevista dall art. 37 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i. ovvero conferendo nelle forme di legge mandato collettivo speciale con Rappresentanza all Impresa Mandataria, la quale stipulerà il Contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. costituendo Consorzio ai sensi dell Art.2602 del Codice Civile e seguenti e conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa Mandataria che stipulerà il Contratto d appalto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Pagina 3 di 17

4 2. chiedono che tutte le comunicazioni ufficiali riguardanti la presente gara vengano trasmesse da Umbria Digitale all indirizzo PEC dell Impresa qualificata come futura Mandataria del RTI/Consorzio: 3. dichiarano di aver preso atto e di accettare che tutte le comunicazioni ufficiali riguardanti la gara, inviate da Umbria Digitale all indirizzo PEC sopra indicato, sono qualificate da presunzione assoluta di conoscenza da parte dell Impresa qualificata come futura Capogruppo e dalle altre imprese raggruppande o consorziande a fronte del rapporto di corretto esito della trasmissione. Lì Timbro e firma Timbro e firma Timbro e firma (replicare TIMBRO e FIRMA per ciascuna Impresa raggruppanda/consorzianda) Qualora la presente dichiarazione venga sottoscritta con firma senza autenticazione, allegare copia fotostatica (non autenticata) del documento di riconoscimento del sottoscrittore. Pagina 4 di 17

5 A.3 Fac-simile di dichiarazione di possesso dei requisiti Umbria Digitale S.c.a r.l. Via XX Settembre 150/A Perugia (Si ricorda che il presente allegato deve essere presentato da ciascuna delle Imprese che formano il R.T.I., sia già costituito che costituendo; dal Consorzio e da ciascuna delle consorziate esecutrici (lett. b) e c) art. 34 del Codice); da ciascuna delle Imprese consorziate o consorziande del Consorzio (lett. e) art. 34 del Codice). Oggetto: Accordo Quadro con procedura aperta e aggiudicazione ad un unico fornitore per l acquisto di apparati di Routing, Switching, Calcolo e Memorizzazione per la fornitura di connettività attraverso la rete in fibra ottica RUN (Regione Umbria Network). CIG D9 DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE, DI CAPACITÀ ECONOMICO- FINANZIARIA, DI CAPACITÀ TECNICA E INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/La sottoscritto/a nato/a a il documento n. cod.fiscale in qualità di (indicare l atto di conferimento dei poteri di firma, ad esempio procura generale o speciale, delibera del Consiglio di Amministrazione, etc.) della società con sede legale in via n. cap Fax Tel. cod. fiscale Partita IVA con sede amministrativa (se diversa da quella legale) in via n. cap Fax Tel. cod. fiscale Partita IVA sede territorialmente competente Agenzia delle Entrate via Tel. in qualità di Impresa singola Ovvero Mandataria di una associazione temporanea di imprese costituita/costituenda Ovvero Mandante di un associazione temporanea di imprese costituita/costituenda Ovvero Consorzio di cui alle lett. b) e c) dell art. 34 del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i. Ovvero Mandante di un associazione temporanea di imprese costituita/costituenda Ovvero Impresa consorziata esecutrice del Consorzio di cui alle lett. b) e c) dell art. 34 del D.Lgs.163/2006 e s.m.i. Pagina 5 di 17

6 Ovvero Consorzio di cui alla lett. e) dell art. 34 del D.Lgs.163/2006 e s.m.i. Ovvero Impresa consorziata/consorzianda del Consorzio di cui alla lett. e) dell art. 34 del D.Lgs.163/2006 e s.m.i. Ovvero Impresa facente parte GEIE consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. in materia di documentazione amministrativa, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.): REQUISITI DI CARATTERE GENERALE E DI ORDINE PROFESSIONALE a) che la suddetta IMPRESA è iscritta alla C.C.I.A.A. di Ufficio Registro delle Imprese con posizione n. del Ragione o denominazione sociale natura giuridica data inizio attività oggetto attività codice attività che il titolare/socio è che il/i direttore/i tecnico è/sono precisare generalità, cittadinanza, data di nascita, codice fiscale, luogo di residenza e qualifica di: - titolare e ogni direttore tecnico in caso di impresa individuale; - ogni socio e ogni direttore tecnico in caso di società in nome collettivo; - ogni socio accomandatario e ogni direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice; - ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza per ogni altro tipo di società; - procuratori muniti di poteri inerenti l affidamento dei lavori pubblici. b) che l impresa, alla data della presente dichiarazione, non versa in alcuna delle cause di esclusione dagli appalti pubblici previste dall art. 45 Dir. 2004/18/Cee e dall'art. 38, comma 1, lett. a,b,c,d,e,f,g,h,i,l,m,mbis, m-ter e m-quater del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; In riferimento alle lettere b) e c) di cui all art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. dovranno essere allegate alla presente dichiarazione le dichiarazioni personali (una per ciascun interessato, redatte conformemente al modello riportato di seguito) c) (barrare la sola voce che interessa) che nessun soggetto è cessato dalle cariche societarie indicate dall'art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; (oppure) che i soggetti cessati dalle cariche societarie nell anno antecedente la data della pubblicazione del bando di gara sono i seguenti: (specificare nome, cognome, data di nascita, cittadinanza, carica societaria, data di cessazione della carica) (barrare la sola voce che interessa solo in caso di cessazione dalle cariche societarie) Pagina 6 di 17

7 che non sussistono in capo ai soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara condizioni ostative di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; (oppure) che sussistono in capo a: (specificare in capo a quali dei soggetti sopraindicati) le seguenti condizioni ostative (riportare il dispositivo della sentenza e la data) e che - in tal caso - l impresa: ha attivato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti dimostrata dal documento allegato (dimostrare dettagliatamente quali atti o misure sono state attivate) (oppure) non ha attivato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti per le seguenti ragioni: d) di essere in regola, ai sensi dell art. 17 della Legge n. 68/1999 con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; (ovvero) di trovarsi nella condizione di non assoggettabilità agli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999 per il seguente motivo: e) che l impresa - ai sensi della L. 383/2001 come modificata dalla L.266/2002 (art. 1 comma 2 ) - non si è avvalsa di piani individuali di emersione di lavoro irregolare previsti dalla L. n.383/2001 (ovvero) che l impresa - ai sensi della L. 383/2001 come modificata dalla L.266/2002 (art. 1 comma 2 ) - si è avvalsa di piani individuali di emersione di lavoro irregolare previsti dalla L. n.383/2001, dando atto che gli stessi si sono conclusi e nulla osta alla partecipazioni a pubbliche gare; f) inesistenza di iscrizione, ai sensi del c. 1 ter dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 s.m.i., nel Casellario Informatico di cui all art. 7, comma 10, dello stesso Decreto, per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per l affidamento dei subappalti; g) di essere in regola con gli obblighi previsti dal D.Lgs. 81/2008 ivi incluso quello relativo alla nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione; h) di attuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se di cooperative, anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla categoria e nella località in cui si svolgono i lavori ed a rispettare le norme e procedure previste dalla Legge; i) di essere in regola nei confronti dei pagamenti e degli adempimenti previdenziali, assistenziali e assicurativi e quant altro necessario per il rilascio della certificazione di regolarità contributiva (DURC). Indica di applicare il contratto collettivo nazionale di lavoro, che le posizioni di iscrizione dell azienda sono: INPS: matricola, sede competente INAIL: codice ditta, sede competente codice ATECO j) di essere in regola e di rispettare pienamente la vigente normativa antimafia e di non essere stata destinataria di provvedimenti definitivi o provvisori, che dispongano misure di prevenzione o divieti, sospensioni o decadenze di cui alla predetta normativa, né che esistano a suo carico pendenti Pagina 7 di 17

8 procedimenti per l applicazione delle medesime disposizioni, ovvero condanne che comportino l incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione; k) ai sensi dell art. 34 comma 2 del D.Lgs. n. 163/2006, che l Impresa non si trova in una delle situazioni di controllo di cui all art del Codice Civile che ostano alla partecipazione alla presente gara e che non sussiste altra situazione di collegamento con altre Società o Ditte individuati per cui le relative offerte di gara risultino imputabili ad un unico centro decisionale; l) ai sensi dell art. 37 del D.lgs. 163/2006, di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione; m) di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento della fornitura e di aver ritenuto le condizioni espresse nei documenti di gara tali da consentire l offerta quale remunerativa e di proprio interesse; n) di aver preso piena conoscenza e di accettare quanto espresso nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara, nel Progetto Definitivo e nelle eventuali rettifiche e/o chiarimenti pubblicati da Umbria Digitale, nonché di tutti i documenti ad essi allegati ovvero richiamati e citati, prendendo atto ed accettando le norme che regolano la procedura di gara, di aggiudicazione ed esecuzione del relativo contratto di appalto ed obbligandosi in caso di aggiudicazione ad osservarli in ogni loro parte; o) che l impresa ha tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione di prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando sin da ora, a qualsiasi azione o eccezione in merito. DICHIARAZIONI PERSONALI EX ART. 38 C. 1 LETT. B) E C) DEL D.LGS. n. 163/2006 E S.M.I (Si ricorda che tale dichiarazione deve essere resa (per ogni impresa sia che concorra singolarmente, sia che concorra in RTI costituito o costituendo, Consorzio costituito o costituendo,): dal titolare e da tutti i direttori tecnici (nel caso di impresa individuale); da tutti i soci e da tutti i direttori tecnici (nel caso di società in nome collettivo); da tutti i soci accomandatari e da tutti i direttori tecnici (nel caso di società in accomandita semplice); da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e da tutti i direttori tecnici (nel caso di altro tipo di società); dai procuratori muniti di poteri inerenti l affidamento di lavori pubblici, in tutti i casi.) Il/La sottoscritto/a nato/a a il documento n. codice fiscale in qualità di della società con sede legale in via n. cap codice fiscale Partita IVA sito web mail DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.): che non versa nelle cause di esclusione dagli appalti pubblici previste dall art. 45 Dir. 2004/18/Cee e dall'art. 38, comma 1, lett. b), c) del D.Lgs. n. 163/2006 s.m.i., ovvero: nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della Legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della Legge n. 575/1965 (ora decreto legislativo n. 159 del 2011); nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; Pagina 8 di 17

9 nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18. che non ricorrono le condizioni di cui alla lettera m-ter dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006. Indica inoltre, ai sensi dell art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006 s.m.i., le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione: (se del caso) Il sottoscritto, inoltre, dichiara di aver preso atto dell informativa di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) sotto riportata. Il trattamento dei dati forniti è disciplinato dal D.Lgs. 196/2003, che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti della persona. Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 si informa che: a) le finalità cui sono destinati i dati raccolti nel presente procedimento di gara e le relative modalità di trattamento ineriscono all espletamento della gara medesima; b) il conferimento dei dati ha natura facoltativa, nel senso che il concorrente, se intende partecipare alla gara o aggiudicarsi l appalto, deve rendere la documentazione richiesta dalla scrivente Amministrazione in base alla vigente normativa; c) la conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere consiste nell'esclusione dalla gara o nella decadenza dall'aggiudicazione; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: 1) il personale dell'amministrazione implicato nel procedimento; 2) ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 7 agosto 1990 n. 241; e) i diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 medesimo, cui si rinvia; f) soggetto attivo della raccolta dei dati è Umbria Digitale S.c.a r.l. Si allega, ai sensi dell art. 38, comma 3, del citato D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., copia fotostatica (non autenticata) del documento di riconoscimento del legale rappresentante sottoscrittore. Lì Firma Pagina 9 di 17

10 REQUISITI DI CAPACITA ECONOMICO-FINANZIARIA Il sottoscritto in qualità di DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.): di aver sviluppato complessivamente, negli ultimi tre esercizi chiusi, un fatturato globale pari a Allega: due referenze bancarie rilasciate da primari istituti di credito attestanti che l Impresa è in possesso di capacità finanziaria adeguata all esecuzione del presente appalto REQUISITI DI CAPACITA TECNICO-ORGANIZZATIVA Il sottoscritto in qualità di DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.): 1. aver eseguito negli anni 2012, 2013 e 2014 almeno un contratto di importo non inferiore al 50% dell importo a base di gara per forniture analoghe a quelle oggetto del presente appalto. In particolare, in riferimento a tale contratto, dichiara: ragione sociale del committente: descrizione delle attività oggetto del contratto: valore del contratto: durata, data inizio data fine del contratto. 2. Il sottoscritto, inoltre DICHIARA di essere in possesso della Certificazione di qualità UNI EN ISO 9001 per attività analoghe a quelle oggetto dell appalto. Allega: 1. fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Lì Timbro e firma Pagina 10 di 17

11 (solo in caso di ricorso al subappalto) DICHIARAZIONE DI SUBAPPALTO Il sottoscritto in qualità di DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.): che l impresa, in caso di aggiudicazione, intende ricorrere al subappalto delle seguenti lavorazioni: Timbro e firma Pagina 11 di 17

12 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto in qualità di dichiara di aver preso atto dell informativa di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) sotto riportata. Il trattamento dei dati forniti è disciplinato dal D.Lgs. 196/2003, che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti della persona. Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 si informa che: a. le finalità cui sono destinati i dati raccolti nel presente procedimento di gara e le relative modalità di trattamento ineriscono all espletamento della gara medesima; b. il conferimento dei dati ha natura facoltativa, nel senso che il concorrente, se intende partecipare alla gara o aggiudicarsi l appalto, deve rendere la documentazione richiesta dalla scrivente Amministrazione in base alla vigente normativa; c. la conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere consiste nell'esclusione dalla gara o nella decadenza dall'aggiudicazione; d. i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: 1) il personale dell'amministrazione implicato nel procedimento; 2) ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 7 agosto 1990 n. 241; e. i diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 medesimo, cui si rinvia; f. soggetto attivo della raccolta dei dati è Umbria Digitale S.c. a r.l. Lì Timbro e firma Qualora la presente dichiarazione venga sottoscritta con firma senza autenticazione, allegare copia fotostatica (non autenticata) del documento di riconoscimento del sottoscrittore. Pagina 12 di 17

13 Dichiarazione di Offerta Economica (DA INSERIRE NELLA BUSTA C) C.1: Fac-simile di Dichiarazione di Offerta Economica per Concorrente singolo (Impresa singola, Consorzio stabile ovvero RTI, Consorzio ordinario già costituito). C. 2 : Fac-simile di Dichiarazione di Offerta Economica per RTI o Consorzio costituendo. Pagina 13 di 17

14 C.1 Fac-simile di Dichiarazione di Offerta economica per concorrente singolo Umbria Digitale S.c.a r.l. Via XX Settembre 150/A Perugia Marca da bollo Oggetto: Accordo Quadro con procedura aperta e aggiudicazione ad un unico fornitore per l acquisto di apparati di Routing, Switching, Calcolo e Memorizzazione per la fornitura di connettività attraverso la rete in fibra ottica RUN (Regione Umbria Network). CIG D9 DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA Il/La sottoscritto/a nato/a a il documento n. codice fiscale in qualità di dell Impresa con sede legale in via n. cap codice fiscale Partita IVA [in caso di RTI o consorzio già costituito: quale mandataria del RTI, Consorzio di cui alla documentazione prodotta] BASE DI GARA OFFERTA Config Name Stima TOT Prezzo unit.( ) Prezzo tot.( ) Prezzo unit. ( ) Prezzo tot.( ) CPE , ,00 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,62 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,00 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,68 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,94 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,22 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,62 0,00 0,00 AGG1-OTT-MM-1G 2 70,70 141,40 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-1G , ,36 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-1G-40a 1 446,28 446,28 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-1G-40b 1 450,70 450,70 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-10G 1 789,00 789,00 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-10G , ,00 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-10G , ,00 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-10G , ,00 0,00 0,00 AGG , ,98 0,00 0,00 AGG2-OTT-MM-1G 2 70,70 141,40 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-1G ,86 275,72 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-10Ga 1 114,00 114,00 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-10Gb 1 298,70 298,70 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-10G ,19 804,19 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-10G , ,48 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-10G , ,42 0,00 0,00 GW , ,08 0,00 0,00 GW -OTT-SM-10Gb 4 137,86 551,44 0,00 0,00 GW -OTT-SM-10G , ,92 0,00 0,00 GW -OTT-SM-10G ,98 820,98 0,00 0,00 GW -OTT-SM-10G , ,44 0,00 0,00 FW , ,09 0,00 0,00 FW -OTT-SM-10Ga 2 114,00 228,00 0,00 0,00 FW -OTT-SM-10Gb 1 298,70 298,70 0,00 0,00 SERVER , ,08 0,00 0,00 STORAGE , ,90 0,00 0,00 NAS , ,21 0,00 0,00 INST CPE , ,00 0,00 0,00 INST POP EQ , ,00 0,00 0,00 HIPERVISOR , ,00 0,00 0,00 Pi ,55 0,00 BASE DI GARA OFFERTA Pagina 14 di 17

15 il prezzo complessivo offerto Pi:, In lettere (euro ) (Il prezzo Pi sarà preso a riferimento ai fini dell attribuzione del punteggio economico) Non saranno ammesse offerte con prezzi in aumento rispetto a quelli posti a base di gara Timbro e Firma Qualora la presente dichiarazione venga sottoscritta con firma senza autenticazione, allegare copia fotostatica (non autenticata) del documento di riconoscimento del sottoscrittore. Pagina 15 di 17

16 C.2 Fac-simile di Dichiarazione di Offerta economica per RTI non costituiti o Consorzi lett. e) art.34 D.lgs.163/06 e s.m.i. non costituiti Umbria Digitale S.c.a r.l. Via XX Settembre 150/A Perugia Marca da bollo Oggetto: Accordo Quadro con procedura aperta e aggiudicazione ad un unico fornitore per l acquisto di apparati di Routing, Switching, Calcolo e Memorizzazione per la fornitura di connettività attraverso la rete in fibra ottica RUN (Regione Umbria Network). CIG D9 DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA Il/La sottoscritto/a nato/a a il documento n. codice fiscale in qualità di della società con sede legale in via n. cap codice fiscale Partita IVA Il/La sottoscritto/a nato/a a il documento n. codice fiscale in qualità di della società con sede legale in via n. cap codice fiscale Partita IVA (replicare per ciascuna impresa raggruppanda) BASE DI GARA OFFERTA Config Name Stima TOT Prezzo unit.( ) Prezzo tot.( ) Prezzo unit. ( ) Prezzo tot.( ) CPE , ,00 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,62 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,00 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,68 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,94 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,22 0,00 0,00 AGG1-CONF , ,62 0,00 0,00 AGG1-OTT-MM-1G 2 70,70 141,40 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-1G , ,36 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-1G-40a 1 446,28 446,28 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-1G-40b 1 450,70 450,70 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-10G 1 789,00 789,00 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-10G , ,00 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-10G , ,00 0,00 0,00 AGG1-OTT-SM-10G , ,00 0,00 0,00 AGG , ,98 0,00 0,00 AGG2-OTT-MM-1G 2 70,70 141,40 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-1G ,86 275,72 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-10Ga 1 114,00 114,00 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-10Gb 1 298,70 298,70 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-10G ,19 804,19 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-10G , ,48 0,00 0,00 AGG2-OTT-SM-10G , ,42 0,00 0,00 GW , ,08 0,00 0,00 GW -OTT-SM-10Gb 4 137,86 551,44 0,00 0,00 GW -OTT-SM-10G , ,92 0,00 0,00 GW -OTT-SM-10G ,98 820,98 0,00 0,00 GW -OTT-SM-10G , ,44 0,00 0,00 FW , ,09 0,00 0,00 FW -OTT-SM-10Ga 2 114,00 228,00 0,00 0,00 FW -OTT-SM-10Gb 1 298,70 298,70 0,00 0,00 SERVER , ,08 0,00 0,00 STORAGE , ,90 0,00 0,00 NAS , ,21 0,00 0,00 INST CPE , ,00 0,00 0,00 INST POP EQ , ,00 0,00 0,00 HIPERVISOR , ,00 0,00 0, ,55 0,00 BASE DI GARA OFFERTA Pi Pagina 16 di 17

17 il prezzo complessivo offerto Pi:, In lettere (euro ) (Il prezzo Pi sarà preso a riferimento ai fini dell attribuzione del punteggio economico) Non saranno ammesse offerte con prezzi in aumento rispetto a quelli posti a base di gara. Timbro e Firma Timbro e Firma (replicare TIMBRO e FIRMA per ciascuna Impresa raggruppanda/consorzianda) Qualora la presente dichiarazione venga sottoscritta con firma senza autenticazione, allegare copia fotostatica (non autenticata) del documento di riconoscimento del sottoscrittore. Pagina 17 di 17