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1 Dipartimento di Osteopatia Cranio-Sacrale LIQUOR E VENTRICOLI 2006 Tutti i diritti sono riservati 2016 Tutti i diritti sono riservati

2 I Ventricoli Il Sistema Nervoso Centrale (SNC) è circondato ovunque da un liquido, detto liquido cerebrospinale o liquor. Esso riempie sia gli interstizi del SNC che le cavità interne, dette Ventricoli. La produzione e la fisiologia del liquor è strettamente connessa alle cavità ventricolari. I ventricoli, quindi, sono quattro cavità presenti nell encefalo. Tutti i ventricoli sono ricoperti da una membrana ependimale che deriva embriologicamente dell ectoblasto. Sul tetto dei ventricoli sono presenti i plessi corioidei, contenuti tra i foglietti della pia madre, responsabili della produzione del liquor.

3 Il plesso corioideo è una struttura vascolare che origina dalla parete di ciascuno dei quattro ventricoli (V) dell encefalo, e che è responsabile della produzione del liquido cefalo rachidiano (LCR). Ogni plesso corioideo è formato da una massa di capillari (C) che si proiettano nel ventricolo (V). Anatomia ventricoli: I ventricoli laterali, o I e II ventricolo, sono cavità irregolari pari e simmetriche situate ai lati della linea mediana; hanno una forma simile ad un ferro di cavallo con concavità anteriore. Ogni ventricolo possiede: - Una branca superiore, o corno frontale, di circa 7 cm di lunghezza; - Una branca inferiore, o corno temporale, di circa 4 centimetri di lunghezza, che presenta a livello del suo pavimento il corno di Amon, o ippocampo (Questo rappresenta un avvolgimento dell archeocorteccia); - Una branca posteriore, o corno occipitale, lunga circa 2 cm; - Un segmento centrale, o incrocio ventricolare, che riunisce i tre corni. I ventricoli laterali sono paralleli situati su un piano obliquo orientato da avanti a indietro e da mediale a laterale, in modo tale che i due corni frontali sono molto vicini (distanziati solamente di qualche millimetro dalla linea mediana) mentre i corni temporali sono distanziati di 3 cm circa. Ogni ventricolo laterale comunica con il III ventricolo attraverso il forame di Monro, che ha una lunghezza di circa 2-3 mm. Sui bordi interni sono collocati due cordoni rossastri, di natura connettivo-vascolare: i plessi corioidei dei 3

4 ventricoli laterali. La capacità di ogni ventricolo laterale è di 10 centimetri³ di liquido. Il III ventricolo, detto anche ventricolo medio, è una cavità impari e mediana fortemente appiattita, situata tra i due talami (che formano gran parte delle sue pareti laterali) e superiormente all ipofisi. Ha la forma di un imbuto appiattito trasversalmente con base superiore e sommità inferiore, detta infundibulo. Vi si possono considerare due pareti laterali, un tetto in alto e un apice in basso. Le sue facce laterali sono in rapporto con il talamo in alto e con l ipotalamo in basso. In alto sono attraversate dal forame di Monro, che determina la comunicazione tra i ventricoli laterali e il III ventricolo. La sua faccia superiore, o tetto del III ventricolo, ha forma triangolare con base posteriore, a livello della quale si trova la membrana ependimale. Questa porzione comprende: 4

5 - la membrana tectoria; - il telo corioideo superiore (lamina a due foglietti all interno dei quali si trova il plesso corioideo medio). La sua faccia inferiore, o pavimento del III ventricolo, contiene i nuclei dell ipotalamo e si continua con lo stelo pituitario. Il suo bordo posteriore si prolunga in alto con l epifisi e in basso con l acquedotto del Silvio, il quale mette in comunicazione il III ed il IV ventricolo. Il tetto del III e del IV ventricolo è formato da espansioni riccamente vascolarizzate e plicate della pia madre (plessi coroidei), che secernono il liquor. Il III ventricolo è di sezione e volume molto ridotto (3 cm di altezza e di larghezza e uno spessore di 0,5 cm). La sua capacità è di 5 cm3 di L.C.R. 5

6 Rapporti: Il III ventricolo è in rapporto con: - l ipofisi, mediante lo stelo pituitario; - l epifisi nella sua porzione posteriore; - la commessura bianca posteriore, in avanti rispetto all epifisi; - la commessura bianca anteriore, in avanti e subito sotto al becco del corpo calloso; - la commissura grigia, che passa all interno del ventricolo; - il corpo calloso ed il trigono cerebrale a livello del tetto; - il talamo e l ipotalamo, a livello delle sue facce laterali; - il chiasma ottico, al di sopra dell ipofisi; - i ventricoli laterali, per l intermediazione del forame di Monro; 6

7 - il IV ventricolo, per l intermediazione dell acquedotto di Silvio. Il IV ventricolo è una dilatazione del canale ependimale. Si tratta di un unica cavità, impari e mediana, situata all interno della fossa posteriore, tra il cervelletto (posteriormente), la protuberanza anulare (anteriormente) ed i peduncoli cerebrali (lateralmente). Possiede una forma a losanga, appiattita dall avanti al dietro, misura circa 4 cm di altezza, 2 cm di larghezza e 0,5-1 cm di spessore. E costituito da: - una faccia anteriore o pavimento; - una faccia inferiore, che nella sua parte superiore prende il nome di tetto, e nella parte inferiore si apre sulla grande cisterna; - i recessi laterali, che originano dalla sua parte laterale. Rapporti: - Il bordo superiore è in rapporto con il III ventricolo tramite l intermediazione dell acquedotto del Silvio; - Il bordo inferiore è in rapporto con il canale ependimale; 7

8 - La faccia inferiore, o pavimento del IV ventricolo, è in rapporto con la faccia posteriore del tronco cerebrale. A questo livello sono localizzati i nuclei dei nervi cranici V, VI, VII, VII bis, VIII, IX, X, XI, XII; - La faccia posteriore presenta la membrana tectoria, una membrana epiteliale solcata nella sua porzione posteriore dai forami di Luschka e di Magendie. Tali forami mettono in comunicazione il IV ventricolo con la grande cisterna della base. Essa presenta inoltre il telo corioideo costituito dalla pia madre che si invagina tra cervelletto e bulbo e che contiene i plessi corioidei che formano i cosiddetti corni dell abbondanza. Essa è in rapporto, dal dietro verso l avanti, con i seguenti elementi: - I piani superficiali e i muscoli della nuca: trapezio, spleni, complessi, muscoli suboccipitali (grande retto posteriore), grande nervo occipitale di Arnold. - La barriera osteo-durale: squama occipitale, membrana occipito-atlantoidea posteriore, spazio epidurale, dura madre. - Piano profondo: con la grande cisterna in basso e col verme in alto. 8

9 Importanza del IV ventricolo Questa cavità ventricolare ha un interesse fondamentale per due motivi: 1)Fa parte del sistema idraulico encefalico assicurando la comunicazione tra i comparti ventricolari e periferici del L.C.R. In effetti essa comunica con il III ventricolo mediante l acquedotto del Silvio, che è il solo punto di passaggio possibile per il flusso del liquor proveniente dai due ventricoli laterali e dal III ventricolo stesso. Un ostacolo meccanico o infiammatorio a livello dell acquedotto o del IV ventricolo può avere delle conseguenze importanti sulla pressione e sul volume del liquor e quindi delle ripercussioni patologiche sui tessuti corticali e sotto-corticali (con manifestazioni che possono comprendere l idrocefalia). Inoltre questa cavità mette in comunicazione il L.C.R. ventricolare con quello delle cisterne di formazione aracnoidea e partecipa alla produzione del liquor mediante i plessi corioidei posti a livello del suo tetto. 2)E in rapporto, a livello del suo pavimento, con i principali nuclei motori, sensitivi e neurovegetativi dei nervi cranici ( a partire dal IV n.c.). I plessi corioidei: Come tutte le cavità del tubo neurale, i ventricoli sono tappezzati da tessuto ependimale. I plessi corioidei dei ventricoli laterali e del III ventricolo sono concentrati all interno della fessura di Bichat, depressione a forma i ferro di cavallo all interno della quale la pia madre si insinua per formare il telo corioideo e i plessi corioidei superiori. I plessi corioidei del IV ventricolo sono localizzati soprattutto sulla sua faccia posteriore e formano un cordone rosso e granulare che, nel suo tragitto, segue le cavità ventricolari. Sono costituiti da villosità vascolari che secernono il liquido cefalo-rachidiano. La vascolarizzazione dei plessi corioidei è assicurata da: - Una sorgente anteriore, data dall arteria corioidea anteriore (branca della carotide interna) e una sorgente posteriore, data dall arteria corioidea posteriore (branca dell arteria cerebrale posteriore, a sua volta proveniente dall arteria vertebrale); 9

10 - Un ritorno venoso garantito dalle vene corioidee anteriori e posteriori e dalla vena dell ippocampo (o corno d Amon). Queste vene si riversano poi nella vena di Galeno. Fisiologia dei ventricoli VENTRICOLI LATERALI: Durante la fase di inspirazione primaria cranica, l aumento del diametro trasversale del cranio, corrisponde ad un leggero allontanamento posteriore e ad un rilasciamento dei ventricoli laterali del cranio. Di conseguenza la variazione della pressione intra-ventricolare favorisce l aspirazione dell essudato (il liquor) dei plessi. Durante la fase di espirazione primaria cranica, il riavvicinamento dei ventricoli laterali e induce la circolazione del liquor verso il III ventricolo. La direzione del circolo è determinata anche dalla sua forma anatomica, appiattita trasversalmente. IV VENTRICOLO: Durante la fase di inspirazione primaria cranica, si osserva una riduzione del diametro antero-posteriore del cranio associata al basculamento posteriore della squama occipitale. Questo determina un rilasciamento delle pareti del ventricolo stesso, e un richiamo del flusso proveniente dalla zona a monte. Durante la fase di espirazione primaria cranica, il basculamento anteriore della squama occipitale associata all aumento del diametro antero-posteriore del cranio, favorisce il fluire del liquor verso valle. 10

11 IL LIQUIDO CEFALO-RACHIDIANO 1. INTRODUZIONE L encefalo e il midollo spinale possono funzionare solo in un ambiente fluido in equilibrio omeostatico e chimicamente stabile. Questo particolare ambiente è garantito dalla presenza di due liquidi (che si mescolano tra loro) aventi una composizione molto simile: il liquido interstiziale e liquido cerebrospinale. a) Liquido interstiziale. Circonda i neuroni, la neuroglia ed i vasi sanguigni contenuti nel sistema nervoso centrale. Il liquido extracellulare occupa uno spazio (più esteso nella sostanza grigia piuttosto che nella sostanza bianca) corrispondente al 15-20% del volume cerebrale. b) Liquido cerebrospinale. Viene continuamente rinnovato mediante un continuo processo di produzione (all interno dello spazio sub-aracnoideo ad opera del plesso coroideo) e di riassorbimento. I capillari cerebrali ed i plessi corioidei rivestono un ruolo fondamentale nella formazione e nel mantenimento di questo ambiente. Costituiscono infatti delle barriere selettive ed importanti siti di passaggio per alcune sostanze contenute in questi liquidi. I capillari cerebrali costituiscono la cosiddetta barriera emato-encefalica tra il sangue ed il liquido interstiziale. I capillari e le cellule epiteliali ependimali costituiscono la barriera emato-liquorale tra il sangue e il LCS. 11

12 2. DEFINIZIONI 2.1 Classica Il liquido cerebrospinale si presenta come una soluzione chiara ed incolore, di aspetto simile all acqua, che circola nel sistema ventricolare e nello spazio sub-aracnoideo, all interno dell asse cefalo rachideo. E costituito principalmente da acqua, piccole quantità di proteine, gas in soluzione (ossigeno ed anidride carbonica), glucosio, sodio, potassio, magnesio, cloro ed alcuni leucociti (soprattutto linfociti). Si forma con un duplice meccanismo di filtrazione capillare e secrezione attiva. Alcuni anatomisti e fisiologi ammettono che il LCR circoli all interno delle guaine peri-vascolari e all interno dei gangli juxta-vertebrali cervicali, toracici e lombari. 2.2 Osteopatica E una nozione più estesa. In effetti oltre al fatto che il liquido bagna il nevrasse contenuto all interno del tessuto corioideo, il concetto osteopatico vede il liquido circolante anche all interno delle guaine nervose e delle fibre collagene del tessuto connettivo. In modo globale il concetto osteopatico vede il liquido circolante all interno di tutti i tessuti interstiziali, da cui la deduzione che ogni liquido plasmatico e linfatico non è che una derivazione del liquido cefalo-rachidiano. In effetti anche la loro composizione è molto simile. 12

13 Figura 1 - Circolazione liquorale 13

14 3. COMPOSIZIONE 3.1 Fisica - E un liquido trasparente e giallastro; alla nascita è presente in quantità di pochi millilitri, nell adulto il volume medio è di circa 125 ml (60 ml nei ventricoli laterali e 90 ml nello spazio sub-aracnoideo). - In condizioni di fisiologia normale dell omeostasi corporea, i plessi corioidei possono produrre un quantità di LCS sufficiente a rinnovare l intero volume di LCS circa 6 volte al giorno (quindi ogni 3-4 ore). 3.2 Chimica E un ultrafiltrato plasmatico che comprende: - Proteine: 0,20 0,30 grammi/litro. - Cloruri: 7,20 7,40 grammi/litro. - Glucidi: 0,40-0,60 grammi/litro. - Praticamente nessun elemento figurato, in quanto presenti per una quantità inferiore ad una unità per millimetro cubo. 3.3 Ionica del LCR e del plasma IONI PLASMA LCR Na K + 4,5 2,8 Ca Mg + 1,5 2 H + 40 x x 10-6 Cl HCO

15 3.3 Neuro-ormonale Alcuni recenti lavori hanno dimostrato il ruolo di vettore di trasporto del LCR per i neuro-ormoni come le serotonine e le endorfine. 4. PRESSIONE La pressione normale dipende dall equilibrio tra il debito di secrezione e il debito di riassorbimento. Nei soggetti in decubito laterale risulta essere normalmente di cm di acqua, mentre in posizione seduta aumenta di 20 cm di acqua, arrivando quindi al valore di cm di acqua. La pressione del liquor dipende dalla pressione venosa e dalla respirazione toracoaddominale. La tosse, la compressione delle vene giugulari o l esecuzione di un puntura lombare, determinano un rapido aumento di pressione del LCR, che può arrivare fino a 80 cm di acqua. D altronde, una volta rimossa la causa, il ritorno alla situazione normale può essere altrettanto rapido. Questa variabilità della pressione del LCR in funzione della pressione venosa può essere sfruttata in modo vantaggioso al fine di scoprire la presenza di un ernia discale. In effetti la pressione delle vene giugulari da parte del muscolo sterno-cleido-mastoideo, associata ad una apnea espiratoria, determina, nell arco di sec una recrudescenza del dolore nei territori sensitivi dell ernia discale. Questo è un segno di riconoscimento ben preciso dell ernia discale vera, tuttavia la sua assenza non consente di escludere a priori l effettiva presenza dell ernia. La compressione del IV ventricolo, modificando la pressione ed il ritmo della fluttuazione del LCR, ha un azione sulle cellule ependimali e sulla circolazione del liquido extra-cellulare. 15

16 5. BARRIERA EMATO-MENINGEA Non esiste sostanza contenuta nel LCR che non sia contenuta anche nel sangue. Gli scambi tra questi due mezzi liquidi non avvengono grazie ad una semplice azione filtro; esiste invece un sistema selettivo che prende il nome di barriera emato-meningea. Una sostanza iniettata all interno degli spazi sub-aracnoidei passerà certamente nel sangue, ma non è detto che una sostanza iniettata nel sangue debba necessariamente passare nel LCR. Questa nozione di barriera fa appello alle relazioni esistenti tra sangue, LCR e SNC. Si distingue dunque: La barriera emato-meningea, la cui permeabilità non è sempre la stessa, ma è dipendente dalla direzione del flusso degli scambi. In senso centripeto (dal sangue al liquido) è relativamente poco permeabile, mentre lo è molto di più in senso centrifugo (cioè dal liquido al sangue). La barriera emato-encefalica, dove lo spazio extra-cellulare cerebrale è molto ridotto, è consentita una scarsa penetrazione di liquido, che è modulata unicamente dal flusso sanguigno. La barriera meningo-encefalica, con uno spazio extra-cellulare ugualmente molto ristretto, permette degli scambi estremamente rapidi con i tessuti nervosi. Si nota al passaggio del flusso che le cellule gliali e soprattutto gli astrociti (con i loro prolungamenti peri-vascolari) fanno parte integrante di questo sistema, agendo contemporaneamente come barriera e come elemento di scambio. Lo scambio tra il liquido interstiziale encefalico e il LCS avviene: 1. A livello degli spazi intercellulari dello strato ependimale dei ventricoli; 2. A livello degli spazi perivascolari sulla superficie piale del SNC. 16

17 Il plesso corioideo è costituito da un nucleo centrale di capillari sanguigni rivestito da un monostrato di epitelio coriodale, che si dispone a formare i cosiddetti villi. L epitelio si continua con l ependima dei ventricoli. 6. FORMAZIONE DEL LCR Il LCR viene secreto dai plessi corioidei situati a livello del tetto dei ventricoli. I plessi corioidei sono formati da tessuto estremamente denso, con molte pliche a fisarmonica che gli conferiscono la capacità di adattarsi ai cambiamenti di forma dei ventricoli durante la respirazione primaria cranica. Questi plessi corioidei sono vascolarizzati, da un punto di vista arterioso, in modo molto ricco; hanno un colore rosso dovuto alle numerose villosità arteriose. Il tessuto arterioso meningo encefalico lascia filtrare, grazie ai suoi sottili vasi (per dialisi) il plasma, che diviene così LCR. L importanza della legge dell arteria, citata da A.T. Still, viene ancora una volta messa in evidenza. I plessi corioidei si trovano a livello di: - ventricoli laterali; - III ventricolo; - IV ventricolo; - seno retto. 7. CIRCOLAZIONE DEL LCR I ventricoli laterali ricevono il LCR dai plessi corioidei laterali. Il LCR, a partire dai ventricoli laterali, passa nel III ventricolo grazie all intermediazione del forame di Monro, e si miscela al LCR direttamente prodotto nel III ventricolo stesso. Successivamente esso passa per l acquedotto del Silvio (a livello della SSB) e si miscela ancora una volta, aggiungendosi al LCR prodotto a livello del IV ventricolo. 17

18 Dal IV ventricolo il LCR prende due vie: 1. attraverso i forami di Luschka e Magendie, entra in una zona periferica costituita dagli spazi sotto aracnoidei di deposito. 2. passando attraverso il canale di uscita del IV ventricolo e penetrando nel canale ependimale, si distribuisce al midollo spinale. Luoghi di deposito del LCR sono: - la confluenza antero-superiore o opto-chiasmatica, zona che va dal chiasma ottico alla protuberanza anulare; - la confluenza antero-inferiore o cisterna basale, in continuità con la confluenza opto-chiasmatica, zona che va dal bulbo alla protuberanza anulare; - la confluenza antero-laterale del Silvio, a livello del segmento inferiore della scissura del Silvio; - la confluenza postero-inferiore, o bulbo-cerebellare, o grande cisterna, posizionata tra bulbo e cervelletto; - la confluenza postero-superiore, o lago cerebellare, al di sopra del cervelletto; - la confluenza postero-laterale, o ponto-cerebellare, tra la protuberanza anulare ed il cervelletto; - la confluenza midollare che circonda il midollo, dal bulbo al cul di sacco della dura madre. A livello degli spazi sotto-aracnoidei il LCR perviene: - a livello del cervello: nelle cellule cerebrali a livello della nevroglia per l intermediazione delle arteriose cerebrali, negli spazi peri-vascolari (spazi di Virschow-Robin). - a livello del corpo nel suo insieme grazie all intermediazione di: a. nervi periferici; b. pareti arteriose; c. spazi perivascolari; d. fibre collagene del tessuto connettivo: tessuto fasciale ma anche tessuto osseo; in base alla costruzione architetturale a labirinto della struttura ossea che, con la sua irrorazione particolarmente 18

19 ricca (il cui scopo è quello di conferire una maggior elasticità ossea), compartecipa all azione. e. tessuto linfatico. - a livello del corpo in generale esso costituisce il liquido interstiziale, o interstizium. 8. RIASSORBIMENTO DEL LCR Si ha il riassorbimento quando la pressione del LCR è superiore alla pressione venosa, con un gradiente pressorio superiore ai 7 mm Hg. Il riassorbimento si effettua per via venosa e linfatica, ed avviene attraverso tre vie: - dal liquido interstiziale verso il sangue venoso; - dal liquido interstiziale verso le vie linfatiche, verso il canale toracico e verso la vena sotto claveare sinistra; - dal liquido interstiziale verso i seni cranici, in particolare verso il seno longitudinale superiore e verso le granulazioni del Pacchioni che formano delle salienze aracnoidali sporgenti all interno dei seni venosi. 9. FLUTTUAZIONE DEL LCR Le variazioni di forma della massa cerebrale derivate dai movimenti di espansione-retrazione ed arrotolamento-srotolamento degli emisferi cerebrali, sono fattori determinanti relativamente alla fluttuazione del liquido. L idrodinamica del LCR, basata su fenomeni legati alla pressione, si svolge in un circuito idro-dinamico semi-chiuso: la dura madre cranio-spinale. I risultati dei lavori di Wooley e Shaw del Rockfeller Institute, dimostrano inequivocabilmente la contrazione delle cellule gliali. 19

20 Allo stesso modo i lavori di Leland-Clarke hanno portato alla conclusione che: pulsazioni continue pervengono fino alle più fini strutture del cervello, e sono caratterizzate da onde cicliche con frequenza di cicli al minuto: questa ciclicità è indipendente dalla pulsazione cardiaca e da quella polmonare, e costituisce un movimento potente. I lavori di Boswher danno conferma di variazioni di pressione del LCR, variazioni che restano nell ambito dei 5-15 millibar, e sono in rapporto con le variazioni della pressione circolatoria e della respirazione diaframmatici. Anche Sutherland notò l esistenza di una fluttuazione, che ritenne caratterizzata da: - un potenziale fisico idro-dinamico; - un potenziale bio-elettrico in cui le due fasi, positiva e negativa, sembrano corrispondere all arrotolamento-srotolamento degli emisferi cerebrali con movimento che avviene nel senso delle corna di Amon. Questi differenti parametri, oltre all induzione diretta della fluttuazione del LCR, inducono di conseguenza anche le membrane a tensione reciproca; questo fatto sarà perciò la seconda componente della fluttuazione del LCR; ciò avviene grazie a fluttuazioni longitudinali e trasversali che le membrane determinano sulla massa fluida in generale, in relazione con l attività muscolo-scheletrica. 10. RUOLO DEL LCR 10.1 Sospensione idraulica del nevrasse Supporto fisico: circonda l encefalo, lo protegge e lo sostiene permettendogli di galleggiare in un medium liquido. L encefalo, protetto dai traumi ad opera del LCS, è quindi in grado di sopportare le accelerazioni dovute ai rapidi movimenti del capo. 20

21 10.2 Scambi metabolici Il LCR è un ultrafiltrato che assicura alle cellule il loro nutrimento; contiene infatti alcune sostanze endogene idrosolubili, che passano per diffusione dai liquidi extracellulari cerebrali nei ventricoli e nello spazio subaracnoideo. Esso può essere considerato come l intermediazione obbligatoria tra il sangue e la cellula nervosa. Altri prodotti del metabolismo cerebrale vengono eliminati attraverso il flusso sanguigno capillare. Il LCS e i capillari sostituiscono il sistema linfatico che manca nell encefalo e nel midollo spinale Ruolo biochimico ed immunologico Grazie al suo rinnovo regolare esso assicura il trasporto di: - ormoni - neuro-trasmettitori - endorfine - proteine: albumine e globuline specifiche - anticorpi: immuno-globuline, anticorpi virali e nucleici Esso gioca dunque un ruolo immunologico importante nell ambito di patologie batteriche, virali e da parassiti Ruolo idrodinamico Le fluttuazioni del LCR, per le differenze di pressione cui è sottoposto (5-15 millibar in associazione alla modificazione delle condizioni di pressione cardiaca e polmonare), hanno una azione: - a livello del tessuto connettivo di tutto il corpo, per l intermediazione delle fibrille tubolari all interno delle quali circola il LCR; - a livello del tessuto nervoso, mediante nevroglia e nevrilemma. 21

22 10.4 Ruolo bioelettrico Le differenze di potenziale elettrico dovuto alle onde micro-elettriche prodotte dalle variazioni di massa cerebrale nel corso della respirazione primaria cranica, sono diffuse e trasmesse dalle fluttuazioni longitudinali e trasversali del LCR; ciò assicura la regolazione energetica necessaria al metabolismo cellulare. TECNICA CV4: La tecnica sul quarto ventricolo ha lo scopo di: - regolarizzare gli scambi tra i tessuti; - riequilibrare il metabolismo cellulare; - stimolare la vitalità generale dell organismo. La posizione del paziente è in decubito supino, L operatore è seduto alla testa del paziente con i gomiti appoggiati al lettino con le mani incrociate l una sull altra con le eminenze tenari a livello delle bozze occipitali regolando la presa a seconda della testa del paziente. Per l esecuzione della tecnica bisogna portare dolcemente l occipite in estensione con una pressione delicata indotta da una tensione a livello dei flessori delle dita in corrispondenza della parte interna rispetto ai punti Asterion. Senza muovere le mani, bisogna aspettare lo svolgimento, opponendosi leggermente al ritorno dell occipite in flessione. E possibile aiutare lo svolgimento della tecnica con l utilizzo di respirazioni toraco-addominali, in modo da modificare la pressione intraventricolare e potenziando quindi la compressione; per far ciò si può quindi chiedere una serie di apnee espiratorie ed inspiratorie trattenute a lungo. Si avvertirà un iniziale aumento del movimento di andata e ritorno dell occipite fino ad un 22

23 rallentamento e ad un arresto totale e quindi una immobilità dell occipite (still point) con relativa sensazione di aumentata malleabilità sotto le mani. Successivamente avverrà una ripresa del movimento di flessione dell occipite; l operatore dovrà rilasciare la tensione nei flessori delle dita senza indurre un movimento di flesso estensione ma lasciando andare l occipite. Indicazioni: Infezioni acute; stati tossici; disturbi trofici; ritardi di cicatrizzazione; astenie intellettuali e fisiche; astenie post-infettive; stati orto simpatico-tonici; ipereccitabilità e ipercinesia; disturbi del comportamento nel bambino; 23