COMUNE DI PISA DIREZIONE SERVIZI SOCIALI E POLITICHE ABITATIVE IRIDE DETERMINAZIONE DEL DIRIGENTE N. 675 DEL

Transcript

1 COMUNE DI PISA DIREZIONE SERVIZI SOCIALI E POLITICHE ABITATIVE IRIDE DETERMINAZIONE DEL DIRIGENTE N. 675 DEL OGGETTO: Registro di raccolta dei testamenti biologici Modalità attuative IL DIRIGENTE Vista la deliberazione n.77 del 27/05/2009, esecutiva, con la quale la Giunta Comunale ha stabilito di istituire un Registro di raccolta dei Testamenti biologici (c.d. dichiarazioni anticipate di volontà ) al fine di consentire ai soli cittadini residenti nel Comune di Pisa di depositare le proprie volontà sui trattamenti clinici di fine vita garantendo ai medesimi la certezza in merito alla data di presentazione e fonte di provenienza; Precisato che detto Registro è stato istituito facendo salva l approvazione di una apposita normativa nazionale in materia ed il recepimento di eventuali risultanze del Gruppo di lavoro nominato dalla Provincia di Pisa che sta esaminando le complesse problematiche relative all istituzione di detto Registro; Preso atto che con la deliberazione n. 77 del 27/05/2009 sopracitata si è provveduto ad approvare il modello di testamento biologico da utilizzare demandando alla scrivente, alla responsabile dell URP ed al Responsabile dell Ufficio di Stato Civile l adozione delle singole modalità operative per l attuazione di tale Registro; Ritenuto pertanto di dover procedere a disciplinare, nelle more di una definitiva regolamentazione della materia,l organizzazione e tenuta del Registro di cui trattasi in maniera da rendere edotti i cittadini interessati delle formalità richieste per la redazione ed la consegna del Testamento biologico; Considerato che di concerto con i Responsabili degli Uffici interessati sono state definite sia le modalità operative per l attuazione del citato Registro che la modulistica da utilizzare a tal fine; DETERMINA 1. Di definire gli indirizzi attuativi per l operatività del Registro di raccolta dei Testamenti biologici come risultanti dal concerto con la Responsabile dell Urp ed il Responsabile dell Ufficio di Stato Civile in allegato A alla presente determinazione; 2. di approvare la modulistica da utilizzare per la redazione ed la consegna del Testamento biologico consistente in : 1

2 modello di testamento biologico già approvato con Deliberazione G.C. n.77 del 27 maggio 2009 opportunamente integrato ai fini del rispetto della normativa di cui al D.lgs.30 giugno 2003 n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali (All.1); dichiarazione sostituiva di atto notorio che il dichiarante e il fiduciario sono tenuti a compilare all atto della presentazione del Testamento biologico c/o gli Uffici Comunali (All.2 e 3 ). 3. di dare atto che gli indirizzi di cui al precedente punto 1) potranno subire modifiche in relazione al recepimento, da parte del Comune di Pisa, delle conclusioni del Gruppo di lavoro appositamente istituito c/o la Provincia di Pisa 4. di attivare un monitoraggio semestrale sull attuazione del Registro di cui trattasi che sarà effettuato dall URP a scadenza semestrale a far data dal 1 luglio p.v. Il Dirigente Avv. Stefania Cantisani 2

3 Allegato A) Iscrizione nel Registro del Testamento Biologico del Comune di Pisa - Indirizzi attuativi del attuativi Dal 1 luglio 2009 i residenti a Pisa potranno consegnare la propria dichiarazione di testamento biologico secondo le seguenti modalità: 1) Per consegnare il proprio testamento biologico, la persona interessata deve prendere un appuntamento telefonico con la responsabile dell Ufficio Relazioni con il Pubblico al numero: oppure mandare una al seguente indirizzo di posta elettronica: m.g.dei@comune.pisa.it. 2) L ufficio è ubicato sul Lungarno G. Galilei, 42. 3) Occorre presentarsi all appuntamento accompagnati dalla persona nominata Fiduciario nel proprio testamento biologico. Il dichiarante e il suo fiduciario dovranno presentarsi con il proprio documento di identità, in corso di validità,in originale. 4) Il testamento biologico deve essere consegnato in busta chiusa sul modello approvato dall Amministrazione Comunale (v. Delibera G.C. 77 del 27/05/2009 e Atto D-06 n.del ). Prima di consegnare il proprio testamento biologico in busta chiusa, il dichiarante deve avere già redatto le copie per sé e per il fiduciario. 5) La busta chiusa dovrà contenere, oltre al testamento biologico, una copia fotostatica dei documenti di identità del dichiarante e del fiduciario. 6) I documenti fotocopiati devono essere gli stessi con i quali le persone vengono identificate. 7) La busta già chiusa contenente il testamento biologico viene numerata e sigillata e lo stesso numero viene annotato sul Registro dei testamenti biologici debitamente predisposto. 8) Il dichiarante, di fronte al funzionario del Comune, compila e sottoscrive la dichiarazione sostitutiva di atto notorio dalla quale si evincono i seguenti e necessari dati: - Espressa volontà di consegnare il proprio testamento biologico; - Corretto utilizzo dell apposita modulistica; - Completezza degli allegati inseriti dentro la busta chiusa (Testamento biologico e documenti di identità) 9) Il fiduciario, di fronte al funzionario del Comune, compila e sottoscrive la dichiarazione sostitutiva di atto notorio nella quale dichiara di aver controfirmato il Testamento biologico consegnato dal dichiarante. 10) Le dichiarazioni di atto notorio vengono numerate con lo stesso numero di quello assegnato alla busta chiusa e spillate esternamente alla busta. Al dichiarante viene rilasciata una fotocopia della dichiarazione dell atto notorio completa di numero e firma del funzionario del Comune come ricevuta di avvenuta consegna. 11) La busta chiusa e numerata e le dichiarazioni di atto notorio numerate vengono archiviate dall Ufficio Relazioni con il Pubblico del Comune di Pisa. 3

4 Allegato 1) IL MIO IO SOTTOSCRITTO / A: Nome... Cognome... Luogo di nascita... Data di nascita... Indirizzo della residenza... Documento valido di identità... NEL PIENO DELLE MIE FACOLTÀ MENTALI E IN TOTALE LIBERTÀ DI SCELTA DISPONGO QUANTO SEGUE: In caso di malattia o lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile CHIEDO DI NON ESSERE SOTTOPOSTO AD ALCUN TRATTAMENTO TERAPEUTICO O DI SOSTEGNO (alimentazione e idratazione forzata) DISPOSIZIONI PARTICOLARI: Autorizzo la donazione dei miei organi per trapianti: o SI o NO NOMINO MIO RAPPRESENTANTE FIDUCIARIO IL SIGNORE / LA SIGNORA: Nome... Cognome... Luogo di nascita...data di nascita... Residente a...prov.(..)via Recapito telefonico... LE PRESENTI VOLONTÀ POTRANNO ESSERE DA ME REVOCATE O MODIFICATE IN OGNI MOMENTO CON SUCCESSIVA/E DICHIARAZIONE/I. Il dichiarante e il fiduciario acconsentono espressamente al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione, al fine dell inserimento e della conservazione della presente dichiarazione nel Registro generale istituito presso gli uffici del Comune di Pisa. Firma del sottoscrittore... Documento di identità... Firma del fiduciario... Documento di identità... Pisa, il... 4

5 Allegato 2) COMUNE DI PISA UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO IL MIO TESTAMENTO BIOLOGICO Modello di dichiarazione sostitutiva di atto notorio (Ai sensi degli artt. 38 e 47 D.P.R , N. 445) La persona interessata a consegnare il proprio testamento biologico nel registro istituito dal Comune di Pisa, è tenuta a compilare in modo chiaro ed inequivocabile la presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio alla presenza di un funzionario del Comune di Pisa. Io sottoscritto/a (cognome e nome)... sesso M. F. nato/a a.il. (specificare anche lo Stato, se estero) attualmente residente a PISA in Via/Piazza... ai sensi dell art. 47 del DPR n. 445 del in cui si legge che L atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato è sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all articolo 38 DICHIARO sotto la mia propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi e agli effetti del DPR 445/2000 (art.76) Di consegnare il mio testamento biologico in busta chiusa al Comune di Pisa e di averlo redatto in triplice copia : una che consegno in busta chiusa al Comune di Pisa, una rimarrà a me e l altra verrà conservata dal mio fiduciario Sig./Sig.ra. Di aver utilizzato solo ed esclusivamente l apposito modello approvato dall Amministrazione Comunale, integro in tutte le sue parti, senza aver apportato di propria iniziativa alcuna aggiunta, modifica o cancellazione, che potrebbe causare l invalidamento del suo contenuto. Di aver inserito nella busta, insieme al testamento biologico, copia del mio valido documento di identità e copia del documento di identità del fiduciario, Sig./ Sig.ra.... e che tale busta è stata sigillata alla mia presenza. Di essere consapevole che, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il trattamento delle informazioni che mi riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della mia riservatezza e dei miei diritti. 5

6 Pisa, il... Firma del dichiarante: Estremi del Documento..... (il medesimo che è in copia nella busta sigillata) NUMERO PROGRESSIVO ASSEGNATO AL TESTAMENTO E RIPORTATO SUL REGISTRO COMUNALE : N. del RISERVATO ALL UFFICIO La presente dichiarazione è stata sottoscritta dal Sig./Sig.ra di fronte al funzionario del Comune di Pisa incaricato, mediante presentazione di valido documento di identità, come sopra riportato. Pisa, li.. Firma e timbro del funzionario 6

7 Allegato 3) COMUNE DI PISA UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO IL MIO TESTAMENTO BIOLOGICO Modello di dichiarazione sostitutiva di atto notorio (Ai sensi degli artt. 38 e 47 D.P.R , N. 445) Il fiduciario della persona interessata a consegnare il proprio testamento biologico nel registro istituito dal Comune di Pisa, è tenuto a compilare in modo chiaro ed inequivocabile la presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio alla presenza di un funzionario del Comune di Pisa. Io sottoscritto/a (cognome e nome)... sesso M. F. nato/a a.il. (specificare anche lo Stato, se estero) Attualmente residente a... in Via/Piazza... ai sensi dell art. 47 del DPR n. 445 del in cui si legge che L atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato è sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all articolo 38 DICHIARO sotto la mia propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi e agli effetti del DPR 445/2000 (art.76) Di aver controfirmato il Testamento biologico redatto dal Sig./Sig.ra.... Di essere consapevole che, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il trattamento delle informazioni che mi riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della mia riservatezza e dei miei diritti. 7

8 Pisa, li... Firma del dichiarante:. Estremi del Documento..... (il medesimo che è in copia nella busta sigillata) NUMERO PROGRESSIVO ASSEGNATO AL TESTAMENTO E RIPORTATO SUL REGISTRO COMUNALE : N. del RISERVATO ALL UFFICIO La presente dichiarazione è stata sottoscritta dal Sig./Sig.ra di fronte al funzionario del Comune di Pisa incaricato, mediante presentazione di valido documento di identità, come sopra riportato. Pisa, li.. Firma e timbro del funzionario 8