n. 86 del 1 Dicembre 2017 !"!#"! "!$ %"!%&!

Transcript

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5 ALLEGATO 1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Regione Campania Ufficio Centrale Acquisti-Progettazione pec: progettazione@pec.regione.campania.it MANIFESTAZIONE D INTERESSE per la presentazione di progetti di iniziativa privata su aree private finalizzati alla valorizzazione del litorale Domitio - Flegreo Il/La sottoscritto/a nato/a il Cod. Fisc. in qualità di legale rappresentante della (denominazione ente/società/fondazione): ; con sede in ; Indirizzo ; Recapito/i telefonici responsabile/i: ; Recapito/i di posta elettronica ; Cod. Fisc. e Partita IVA. CHIEDE di partecipare alla procedura in oggetto per la presentazione di progetti di iniziativa privata su aree private finalizzate alla valorizzazione del litorale Domitio - Flegreo Pertanto, consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, DICHIARA - Di aver letto e accettato tutto quanto riportato nell avviso pubblico - Di essere in possesso dei requisiti per contrarre con la Pubblica Amministrazione. - di attenersi a tutti gli obblighi previsti dall avviso. - di essere consapevole che l avviso è finalizzato a rilevare la natura e l entità economica di eventuali interventi da inserire nel predetto Masterplan, e quindi la presentazione del/i progetto/i non vincola in alcun modo l amministrazione regionale a procedere alla realizzazione delle proposte progettuali presentate. Come prescritto dall avviso, alla presente istanza si allega la seguente documentazione: 1) Relazione tecnica firmata dal legale rappresentante e dal responsabile di progetto; 2) Un elaborato grafico di inquadramento territoriale e di presentazione di prefattibilità della proposta tecnica firmata dal legale rappresentante e dal responsabile di progetto;

6 3) Scheda Riepilogativa di Analisi Di Progetto 4) Altro (specificare)., luogo data FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (timbro e firma) 1 1Si allega copia di un Documento di Riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore.

7 ALLEGATO 2 - SCHEDA RIEPILOGATIVA DI ANALISI DI PROGETTO MANIFESTAZIONE D INTERESSE Per la presentazione di progetti di iniziativa privata su aree private finalizzati alla valorizzazione del litorale Domitio - Flegreo Il / La sottoscritto/a nato / a il Cod. Fisc. in qualità di legale rappresentante della (denominazione ente/società/fondazione): ; con sede in alla Via ; Allega la presente scheda riportante in sintesi gli elementi essenziali del progetto: A) Tipologia soggetto proponente o Persona fisica o Impresa individuale o Società cooperativa o Società di persone o Società di capitali o Consorzio ordinario o Consorzio stabile o Associazione tra imprese o Associazione o Fondazione o Altro (specificare) B) Titolo di disponibilità dell'area o Proprietà o Locazione 1

8 o Altro (specificare) C) Intervento che necessita di variante urbanistica o SI (specificare tipologia e contenuti della variante richiesta) o NO 2

9 D) Intervento finanziato con fondi propri o SI o NO (specificare natura del soggetto finanziatore e rapporti con il proponente) E) Necessità di contributi o incentivi pubblici o SI (specificare in che percentuale) o NO F) Livello di elaborazione progettuale o Studio di fattibilità o Progetto preliminare o Progetto definitivo o Progetto esecutivo o Altro (specificare) Legenda: (Barrare il punto di riferimento e specificare ove richiesto) Luogo data FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (timbro e firma) 3