(Schema di decreto del Presidente della Repubblica n.416)

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1 Regolamento recante la disciplina delle modalità applicative dell'articolo 1, commi da 82 a 84, della legge 24 dicembre 2012, n. 228, nonché le relative procedure contabili (Schema di decreto del Presidente della Repubblica n.416) N giugno 2017

2 Camera dei deputati XVII LEGISLATURA Verifica delle quantificazioni Regolamento recante la disciplina delle modalità applicative dell'articolo 1, commi da 82 a 84, della legge 24 dicembre 2012, n. 228, nonché le relative procedure contabili (Schema di decreto del Presidente della Repubblica n. 416) N giugno 2017

3 La verifica delle relazioni tecniche che corredano i provvedimenti all'esame della Camera e degli effetti finanziari dei provvedimenti privi di relazione tecnica è curata dal Servizio Bilancio dello Stato. La verifica delle disposizioni di copertura, evidenziata da apposita cornice, è curata dalla Segreteria della V Commissione (Bilancio, tesoro e programmazione). L analisi è svolta a fini istruttori, a supporto delle valutazioni proprie degli organi parlamentari, ed ha lo scopo di segnalare ai deputati, ove ne ricorrano i presupposti, la necessità di acquisire chiarimenti ovvero ulteriori dati e informazioni in merito a specifici aspetti dei testi. SERVIZIO BILANCIO DELLO STATO Servizio Responsabile / bs_segreteria@camera.it SERVIZIO COMMISSIONI Segreteria della V Commissione / com_bilancio@camera.it La documentazione dei servizi e degli uffici della Camera è destinata alle esigenze di documentazione interna per l'attività degli organi parlamentari e dei parlamentari. La Camera dei deputati declina ogni responsabilità per la loro eventuale utilizzazione o riproduzione per fini non consentiti dalla legge. I contenuti originali possono essere riprodotti, nel rispetto della legge, a condizione che sia citata la fonte.

4 INDICE PREMESSA VERIFICA DELLE QUANTIFICAZIONI ARTICOLI NORME IN MATERIA DI REGOLAZIONE FINANZIARIA E CONTABILE DEI FLUSSI GENERATI DALLA MOBILITÀ SANITARIA INTERNAZIONALE I

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6 INFORMAZIONI SUL PROVVEDIMENTO Atto n. 416 Natura dell atto: Titolo breve: Schema di decreto del Presidente della Repubblica Regolamento recante la disciplina delle modalità applicative dell'articolo 1, commi da 82 a 84, della legge 24 dicembre 2012, n. 228, nonché le relative procedure contabili Riferimento normativo: Articolo 1, comma 86, della legge 24 dicembre 2012, n. 228 Relazione tecnica (RT): Relatore per la Commissione: Gruppo: Commissione competente: Presente Paola Bragantini PD XII Commissione (Affari sociali) PREMESSA Lo schema di decreto del Presidente della Repubblica in esame reca la disciplina delle modalità applicative dell articolo 1, commi 82-84, della legge n. 228/2012 (legge di stabilità 2013) e le relative procedure contabili. Lo schema è adottato in attuazione del comma 86 della legge di stabilità 2013, che demanda ad un regolamento governativo la definizione delle modalità applicative delle citate norme in materia di regolazione finanziaria e contabile dei flussi generati dalla mobilità sanitaria internazionale. Il testo è corredato di relazione tecnica. Si esaminano di seguito le norme considerate dalla relazione tecnica, nonché le altre disposizioni che presentano profili di carattere finanziario

7 VERIFICA DELLE QUANTIFICAZIONI ARTICOLI 1-5 Norme in materia di regolazione finanziaria e contabile dei flussi generati dalla mobilità sanitaria internazionale Normativa vigente. L articolo 1, commi 82-84, della legge n. 228/2012 (legge di stabilità 2013) prevede, a decorrere dal 1 gennaio 2013, l attribuzione alle regioni del compito della regolazione finanziaria delle partite debitorie e creditorie connesse alla mobilità sanitaria internazionale (comma 82). A tale regolazione si provvede mediante l imputazione, attraverso le regioni, ai bilanci delle ASL di residenza degli assistiti dei costi e dei ricavi connessi, rispettivamente, all assistenza sanitaria dei cittadini italiani all estero e dei cittadini stranieri in Italia, da regolarsi in sede di ripartizione delle risorse per la copertura del fabbisogno sanitario regionale standard, attraverso un sistema di compensazione della mobilità sanitaria internazionale (comma 83). Si prevede inoltre il trasferimento alle regioni delle competenze in materia di assistenza sanitaria indiretta 1 (comma 84). Il comma 87 della medesima legge di stabilità dispone che dall attuazione dei commi da 82 a 84 sono previsti risparmi di spesa quantificati in 22 milioni di euro nel 2013, 30 milioni di euro nel 2014 e 35 milioni di euro annui a decorrere dal 2015, con corrispondente riduzione del capitolo 4391 dello stato di previsione del Ministero della salute. Tuttavia, il prospetto riepilogativo riferito alla legge di stabilità 2013 non ascriveva alle norme in esame effetti sui saldi di finanza pubblica, in quanto attuative delle disposizioni di riduzione di spesa recate dall articolo 7, commi 12-15, del decreto legge n. 95/2012 (spending review), i cui effetti, in termini di fabbisogno e di indebitamento netto erano stati scontati con riferimento al medesimo decreto-legge n. 95/2012 ed incorporati nei tendenziali. La relazione tecnica riferita alla legge di stabilità 2013 con riguardo alle disposizioni in esame indica gli strumenti attraverso i quali le regioni potrebbero intensificare il governo della programmazione sanitaria distinguendo, in particolare: azioni di monitoraggio delle procedure di autorizzazione di cure all estero per i cittadini italiani residenti; azioni di incentivazione di processi organizzativi interni volti a sensibilizzare le aziende sanitarie a fatturare tutte le prestazioni rese in favore del considerevole flusso di stranieri in Italia, finora non integralmente addebitate ai rispettivi Stati di appartenenza proprio a causa della non avvenuta attribuzione diretta dei relativi ricavi ai bilanci delle proprie aziende sanitarie; un aumento delle partite creditorie v/estero ed una diminuzione delle partite debitorie v/estero, con conseguente miglioramento dei saldi finanziari. 1 Per assistenza sanitaria indiretta ai cittadini italiani all estero si intende l assistenza mediante il rimborso delle spese sostenute dall'assistito per sé o per i propri familiari aventi diritto, nei casi in cui non sia stato possibile stipulare le convenzioni con lo Stato estero, ovvero le stesse per qualsiasi motivo siano cessate o sospese, nonché nel caso di prestazioni rientranti nei livelli stabiliti dal piano sanitario nazionale ma non ottenibili mediante le predette convenzioni; nell assistenza sanitaria indiretta rientrano anche i rimborsi dovuti quando, per comprovati motivi di urgenza o di necessità, l'assistito non abbia potuto far ricorso alle istituzioni od ai sanitari convenzionati

8 Le norme definiscono le modalità applicative dei commi da 82 a 84 dell articolo 1 della legge di stabilità 2013 nonché le procedure contabili e le relative competenze in materia di assistenza sanitaria transfrontaliera da riferirsi allo Stato, alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, prevedendo in particolare quanto segue. Assistenza sanitaria in forma diretta 2 (articolo 2). Viene stabilito che l imputazione delle partite debitorie e creditorie connesse alla mobilità sanitaria internazionale relative all assistenza sanitaria in forma diretta compete alle Aziende sanitarie locali tramite le rispettive regioni e province autonome di appartenenza. Le partite debitorie sono rappresentate dalle fatture, a debito per lo Stato, emesse dalle competenti istituzioni dei Paesi esteri per l assistenza sanitaria resa agli iscritti al SSN (generate dai costi delle prestazioni in favore dei cittadini italiani all estero); le partite creditorie sono rappresentate dalle fatture emesse dalle ASL per l assistenza resa ad assistiti dai predetti Paesi (generate dai ricavi delle prestazioni in favore dei cittadini stranieri in Italia). Le norme dispongono che la regolazione finanziaria dei flussi generati dalla mobilità sanitaria internazionale avviene tramite il capitolo di spesa 4391, iscritto nello stato di previsione del Ministero della salute per l assistenza sanitaria all estero e il corrispondente capitolo di entrata 3620 del bilancio dello Stato. Si stabilisce che l imputazione dei costi avviene in applicazione del requisito della residenza anagrafica; pertanto i costi sono imputati: - ai bilanci delle ASL, tramite le regioni e le province autonome, qualora siano riferiti ai propri residenti; - al bilancio dello Stato se i costi sono riferiti a soggetti non residenti in Italia. Diversamente, i ricavi connessi alle prestazioni erogate a soggetti non iscritti al SSN sono imputati ai bilancio delle ASL che ha effettuato la prestazione. Le norme definiscono, inoltre, il sistema di compensazione della mobilità sanitaria internazionale da effettuare in sede di ripartizione delle risorse per la copertura del fabbisogno sanitario regionale standard. In primo luogo, si procede alla determinazione dei saldi regionali di mobilità internazionale 3, la cui regolazione finanziaria avviene attraverso compensazioni annuali in acconto da operarsi con riferimento a ciascuna regione e provincia autonoma e sottoposte a conguaglio annuale a seguito dell aggiornamento dei dati relativi agli esercizi pregressi, desunti dal sistema informativo del Ministero della salute. 2 L assistenza sanitaria in forma diretta ai sensi dell articolo 3, comma 1, lettera a) del DPR 618/1980 (assistenza sanitaria ai cittadini italiani all estero) è garantita nei Paesi dell Unione europea, negli altri Paesi dello Spazio economico europeo, in Svizzera e nei Paesi coni quali siano conclusi accordi in materia di assistenza sanitaria. 3 Sulla base di quanto disposto dall articolo 2, comma 7, il saldo regionale di mobilità corrisponde alla differenza algebrica dei debiti e dei crediti generati dai costi e dai ricavi connessi alle prestazioni sanitarie in esame

9 In caso di saldo nazionale di mobilità internazionale negativo (determinato come somma algebrica dei saldi regionali di mobilità) il capitolo di spesa 4391 è opportunamente integrato con le risorse rese disponibili sui capitoli di spesa per il SSN, iscritti nello stato di previsione del Ministero dell economia e delle finanze e con le maggiori entrate incassate rispetto alle previsioni affluite sul capitolo di entrata 3620 entro il limite massimo dell importo che eccede lo stanziamento di bilancio sul capitolo di spesa In caso di saldo nazionale di mobilità internazionale positivo (determinato come somma algebrica dei saldi regionali di mobilità), al fine di provvedere alla successiva erogazione, il capitolo di spesa 4391 e i capitoli di spesa per il SSN, iscritti nello stato di previsione del Ministero dell economia e delle finanze, sono opportunamente integrati con le risorse affluite al capitolo di entrata Le norme prevedono una disciplina particolare per le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano che non partecipano al finanziamento del SSN con oneri a carico dello Stato. Si prevede, in particolare, che in caso di un loro eventuale saldo negativo detti enti provvedono al versamento del relativo importo su apposito capitolo di entrata del bilancio dello Stato e riassegnate al capitolo 4391 o sui capitoli di spesa per il SSN, iscritti nello stato di previsione del Ministero dell economia e delle finanze. Analogamente in caso di saldo positivo il relativo importo viene attribuito mediante trasferimenti a carico del bilancio dello Stato. Assistenza sanitaria in forma indiretta 4 (articolo 3). Le norme stabiliscono che i costi connessi all assistenza sanitaria in forma indiretta prestata all estero a cittadini italiani sono imputati: - ai bilanci delle ASL, tramite le regioni e le province autonome, qualora siano riferiti ai propri residenti; - al bilancio dello Stato qualora siano riferiti a soggetti non residenti in Italia e la relativa regolazione finanziaria avviene tramite il citato capitolo di spesa Si prevede che i soggetti interessati presentano le domande di rimborso all ufficio consolare, che, in caso di residenza in Italia, le inoltrano tempestivamente all azienda sanitaria di competenza, la quale ha il compito di decidere sul rimborso, secondo le modalità già previste dalla normativa vigente. Per i soggetti non residenti in Italia, restano ferme le attuali procedure che prevedono l intervento del Ministero della salute. Si ricorda che in base alla normativa vigente (articolo 7 del DPR 618/1980), i capi delle rappresentanze diplomatiche e consolari competenti per territorio, che hanno ricevuto le domande di rimborso, riferiscono telegraficamente in ordine alla domanda di rimborso al Ministero della sanità e su autorizzazione di massima del medesimo Ministero dispongono per il pagamento in loco nella misura pari alla metà dell'importo complessivo. L'autorità consolare trasmette la domanda al Ministero della sanità, che dispone, con provvedimento motivato, il saldo nella misura richiesta o in misura più ridotta, l'eventuale recupero 4 Cfr. supra

10 totale o parziale dell'acconto, ovvero la reiezione della domanda per tardività o per altro motivo. Il Ministero della sanità provvede al pagamento del saldo dei rimborsi con mandati diretti a favore degli interessati presso la sede di lavoro all'estero in cui essi si trovano al momento del pagamento ovvero al loro domicilio, se nel frattempo sono rientrati in Italia. Assistenza sanitaria in convenzione 5 (articolo 4). Le norme stabiliscono che i costi connessi all assistenza sanitaria all estero erogata in base a convenzioni stipulate con enti pubblici o privati, istituti o medici privati nonché quelli connessi all assistenza di urgenza dei lavoratori frontalieri e al trasferimento dell infermo sono imputati ai bilanci delle ASL, qualora siano riferiti ai propri residenti, o al bilancio dello Stato, qualora siano riferiti a soggetti non residenti in Italia. Le norme, confermando sostanzialmente la procedura già prevista dalla normativa vigente (articolo 8 del DPR 618/1980), dispongono che l ufficio consolare provvede ai pagamenti in esecuzione delle convenzioni avvalendosi dei fondi ad esso trimestralmente accreditati dal Ministero della Salute e trasmette a quest ultimo i rendiconti trimestrali. Le norme introducono alcuni elementi di novità rispetto alla vigente procedura, prevedendo che i rendiconti trimestrali contengano anche l indicazione della regione o provincia autonoma di eventuale residenza in Italia dell assistito e siano trasmessi entro 30 giorni la scadenza del trimestre. Si prevede che il Ministero della salute trasmette alla competente regione o provincia autonoma il rendiconto trimestrale dei pagamenti effettuati per le prestazioni sanitarie erogate ai soggetti residenti. I recuperi vengono operati in sede di ripartizione delle risorse destinate alla copertura del fabbisogno sanitario standard del SSN e le relative risorse riassegnate al capitolo di spesa 4391, iscritto nello stato di previsione del Ministero della salute. Per quanto riguarda il recupero dei debiti a carico delle regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano che non partecipano al finanziamento del SSN è disposta una specifica procedura. In particolare detti enti compensano i debiti in oggetto con l eventuale saldo regionale o provinciale positivo relativo all assistenza diretta. Diversamente, in caso di saldo regionale o provinciale negativo o positivo non sufficiente per la compensazione integrale, le somme dovute sono versate su un apposito capitolo di entrata del bilancio dello Stato per poi essere riassegnate al capitolo di spesa 4391 dello stato di previsione del Ministero della salute. Le norme dispongono, inoltre, che le regioni a statuto ordinario fanno fronte alle esigenze finanziarie derivanti dall applicazione del provvedimento in esame con le risorse destinate alla copertura del fabbisogno sanitario standard del SSN loro attribuite in sede di 5 Si tratta dell assistenza in convenzione prevista dagli articoli 3, comma 1, lettera a), 5, 6 e 9 del DPR 618/

11 ripartizione delle risorse stesse. Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano fanno fronte alle esigenze finanziarie secondo le modalità stabilite dallo schema in esame (articolo 5). La relazione tecnica afferma che nel quadro attuale di razionalizzazione dell uso delle risorse, la libertà di scelta e la mobilità sanitaria assumono una valenza dirompente, in quanto l opzione di uscita degli assistiti dal SSN determina uno spostamento, oltre che dei flussi di domanda anche e soprattutto dei flussi finanziari, con un impatto non trascurabile in termini di imputazione dei relativi costi ai bilanci statali e/o regionali e di conseguente distribuzione delle risorse. Il provvedimento in esame consente, precisa la RT, di superare le criticità originate dalla mancanza di un sistema di gestione unitaria dei debiti e dei crediti. Infatti, secondo le vigenti regole di contabilità pubblica, non è possibile impiegare i pagamenti ricevuti dall estero per contribuire al pagamento del debito, posto che il pagamento effettuato dagli Stati esteri affluisce sul capitolo di entrata del Ministero dell economia e delle finanze. Con particolare riferimento all articolo 2 in tema di assistenza sanitaria diretta, la RT precisa che la regolazione finanziaria delineata dal provvedimento in esame non comporta oneri per la finanza pubblica, atteso che lo stanziamento del capitolo di spesa 4391 (iscritto nello stato di previsione del Ministero della salute), capiente per saldare i debiti verso gli Stati esteri, verrebbe assicurato attraverso lo stanziamento iniziale, incrementato dall importo derivante dalla disponibilità a valere sul Fondo sanitario nazionale nella misura pari al saldo di mobilità internazionale negativo e dall importo introitato nel capitolo di entrata Al riguardo, si segnala che il provvedimento in esame definisce le modalità applicative delle norme in materia di regolazione finanziaria e contabile dei flussi generati dalla mobilità sanitaria internazionale di cui all articolo 1, commi 82-84, della legge n. 228/2012 (legge di stabilità 2013). Come già evidenziato, il comma 87 della medesima legge di stabilità prevedeva che dall attuazione dei commi da 82 a 84 derivassero risparmi di spesa - quantificati in 22 milioni di euro nel 2013, 30 milioni di euro nel 2014 e 35 milioni di euro annui a decorrere dal 2015 non scontati nel prospetto riepilogativo allegato alla legge di stabilità 2013 in quanto già imputati alle misure di riduzione di spesa previste dal decreto legge n. 95/2012 (c.d. spending review) ed incorporati nei tendenziali. Tanto premesso, non si formulano osservazioni per i profili di quantificazione, essendo i predetti risparmi già computati con riferimento al citato decreto legge n. 95/2012. Sarebbe peraltro utile chiarire quali delle misure previste dalla disciplina in esame siano suscettibili di - 8 -

12 contribuire (e secondo quale misura) alla realizzazione degli effetti di contenimento della spesa stimati, a regime, dalla legge di stabilità