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1 N 1 marca da bollo 16,00 Alla Regione Emilia-Romagna Servizio Tecnico Bacino Po di Volano e della Costa Viale Cavour, FERRARA FE OGGETTO: Richiesta di cambio di titolarità e rinnovo, presentata ai sensi degli artt. 28 e 27 (o 36) del Regolamento Regionale 20 novembre 2001 n. 41. Prat. n. Il/i sottoscritto/i:...residente a in via......n...cap.tel codice fiscale partita IVA residente a.... in via......n...cap.tel codice fiscale partita IVA residente a in via......n...cap.tel. codice fiscale partita IVA Oppure Il sottoscritto Legale rappresentante della Ditta... C.F.... Partita IVA...con sede a.... in via......n...cap.tel.. Il sottoscritto Legale rappresentante della Ditta... C.F Partita IVA...con sede a..... in via......n...cap.tel.. Il sottoscritto..... Legale rappresentante della Ditta... C.F Partita IVA...con sede a..... in via......n...cap.tel..

2 Vista la normativa regionale in materia: CHIEDE/DONO IL CAMBIO DI TITOLARITA' ED IL RINNOVO della concessione di derivazione di acqua pubblica da: acque superficiali (corso d acqua....in Comune di ) acque sotterranee (pozzo/i n/nr.. in Comune di...) acque sorgive (sorgente/i n/nr in Comune di..) rilasciata con provvedimento n in data, con scadenza in data, a (precedente titolare). per il prelievo di una quantità di acqua pari ad una portata massima di l/s.e media di l/s.., per complessivi mc/anno..mediante opere di presa situate in località..del Comune di..su terreno censito nel NCT di tale Comune di al foglio n., mappale n.....coordinate UTM*32: X=.Y=... su terreno di proprietà: del medesimo demaniale della Ditta consenziente a tale occupazione a mezzo di apposita dichiarazione allegata a firma del legale rappresentante della Ditta stessa; comunica/no la PEC obbligatoria per le Società e le Imprese anche individuali ai sensi della L. 221/2012: L acqua prelevata verrà destinata ad uso. La richiesta è motivata da (indicare i motivi): Si allegano: fotocopia del documento d identità (nel caso in cui la presente domanda sia sottoscritta non in presenza del funzionario addetto); documentazione comprovante il cambio di titolarità richiesto (copia conforme dell atto di compravendita, affitto, fusione, dichiarazione di successione, donazione, ecc. oppure dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000); attestazione dell avvenuto pagamento delle spese di istruttoria; altro:

3 Il/I sottoscritto/i autorizza/no il Servizio Tecnico Bacino al trattamento dei dati personali nel rispetto della normativa di cui al D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni. Il/I sottoscritto/i dichiara/no infine di essere consapevole/i delle sanzioni previste dall art. 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, nel caso di false dichiarazioni...., lì... Il/I richiedente/i......

4 ISTRUZIONI PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA Il modulo sul quale deve essere apposta una marca da bollo da Euro 16,00 - va compilato in stampatello (o comunque con grafia leggibile), completando ciascuna parte dello stesso con i dati richiesti, in relazione al soggetto titolare della domanda (persona singola o Ente/Azienda/Associazione), alla individuazione del fabbisogno idrico e del prelievo richiesto in concessione (portata massima e media in l/s e volume di prelievo) nonchè all uso cui l acqua è destinata. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE La documentazione minima - da allegare, di norma in triplice copia, a tutte le domande di nuova concessione - indipendentemente dalla destinazione d uso e dalla tipologia di opere, è la seguente: 1. estratto C.T.R. in scala 1:10.000, in cui indicare la localizzazione dell opera di presa; 2. planimetria catastale in scala 1:2000, con la localizzazione dell opera di presa e, in caso di uso irriguo, con l individuazione dei terreni da irrigare (specificando il numero/i di foglio/i e mappale/i); 3. relazione generale, a firma di un tecnico iscritto al relativo Albo o Ordine professionale, contenente le seguenti informazioni: - descrizione delle opere di prelievo. Nel caso di opere mobili costituite da pompa, indicare le caratteristiche tecniche della stessa (tipo, portata in l/s, potenza, prevalenza, diametro tubo di mandata, alimentazione, ecc.), allegando, se disponibile, la scheda che riporta tali dati, contenuta nel manuale di istruzioni fornito dalla Ditta costruttrice all atto dell acquisto; - fabbisogno idrico, che andrà dettagliato e motivato in rapporto all uso (in particolare, per le derivazioni ad uso irriguo, occorre individuare i tipi di colture irrigate, le relative superfici e la tipologia dell impianto irriguo: a goccia, a scorrimento, a pioggia, ecc.), indicando il volume annuo di acqua complessivamente derivata in mc (qualora tale dato sia congruo con l utilizzo della derivazione), la portata massima derivabile in l/s (che coincide sostanzialmente con la portata di esercizio della pompa), la portata media in l/s (da calcolarsi rapportando il volume annuo complessivo del prelievo al periodo di effettivo utilizzo, secondo la seguente formula: l/s= (mc/annox1000) : (n giorni/anno x 24 x 3600), il periodo in cui viene effettuato il prelievo (mesi, giorni, ore al giorno, specificando se, in relazione ai diversi periodo dell anno, l entità del prelievo si mantiene costante o si modifica), l eventuale presenza di invasi, pozzi o altre fonti di approvvigionamento complementari, indicandone le caratteristiche, la potenzialità e le modalità di utilizzo; Nel caso in cui sia prevista la realizzazione di opere di presa, dovrà essere allegata anche la seguente documentazione tecnica: 4. disegni (piante, prospetti, sezioni) delle opere di presa in scala 1:100 (o comunque in scala adeguata), dei canali derivatori e di scarico, delle condotte, dei congegni e dei meccanismi necessari all'esercizio della derivazione, a firma di un tecnico iscritto a relativo Albo o Ordine professionale; 5. relazione tecnica contenente la descrizione delle opere di presa e delle eventuali opere accessorie, le motivazioni della scelta progettuale, la programmazione temporale degli interventi da realizzare, i calcoli idraulici, in caso di occupazione della sezione di deflusso, e la descrizione delle misure e cautele adottate per garantire da rischi di esondazione, di erosione e di sifonamento, sia in fase costruttiva che di mantenimento, con verifica delle opere contro il sifonamento in condizione di massima piena. 6. analisi di fattibilità di impianti utili a consentire il riciclo, il riuso ed il risparmio della risorsa idrica (qualora l uso cui l acqua è destinata preveda la possibilità di riciclo e riuso della risorsa). Per le domande incomplete o non adeguatamente documentate, si provvederà a richiedere la necessaria documentazione integrativa, di cui potrà essere richiesto un ulteriore completamento in sede di istruttoria tecnica. ******* I funzionari addetti al settore risorse idriche, presenti nella sede di Viale Cavour n Ferrara del Servizio Tecnico Bacino Po di Volano e della Costa, sono disponibili a fornire tutte le informazioni utili per una corretta presentazione della domanda. A tal fine si indicano di seguito i nominativi ed i numeri telefonici dei funzionari cui rivolgersi: Sede di Ferrara -FE Coatti Geom. Lamberto tel. 0532/ Sede di Ferrara -FE Moroni Dott.ssa Mariangela tel. 0532/ Sede di Ferrara -FE Annunziata Maria Chiara tel. 0532/218818

5 INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali 1. Premessa Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/ Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito denominato Codice ), la Regione Emilia-Romagna, in qualità di Titolare del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all utilizzo dei suoi dati personali. Il trattamento dei suoi dati per lo svolgimento di funzioni istituzionali da parte della Regione Emilia-Romagna, in quanto soggetto pubblico non economico, non necessita del suo consenso. 2. Fonte dei dati personali La raccolta dei suoi dati personali viene effettuata registrando i dati da lei stesso forniti, in qualità di interessato, al momento della comunicazione al Servizio Tecnico di Bacino Po di Volano e della Costa. 3. Finalità del trattamento I dati personali sono trattati per le seguenti finalità: a) garantire la tutela della risorsa idrica, del territorio e dell ambiente, per dar seguito alla richiesta presentata ai sensi delle vigenti Leggi e normative in materia nell ambito delle competenze del Servizio; b) realizzare indagini dirette a verificare il grado di soddisfazione degli utenti sui servizi offerti o richiesti. Per garantire l'efficienza del servizio, la informiamo inoltre che i dati potrebbero essere utilizzati per effettuare prove tecniche e di verifica. 4. Modalità di trattamento dei dati In relazione alle finalità descritte, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Adempiute le finalità prefissate, i dati verranno cancellati o trasformati in forma anonima. 5. Facoltatività del conferimento dei dati Il conferimento dei dati è facoltativo, ma in mancanza non sarà possibile adempiere alle finalità descritte al punto 3 ( Finalità del trattamento ). 6. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati. I suoi dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente dagli operatori Servizio Tecnico di Bacino Po di Volano e della Costa della Regione Emilia-Romagna, individuati quali Incaricati del trattamento ai sensi dell apposita D.D /2010 nonché da operatori di altri Servizi della Direzione Generale Ambiente della Regione Emilia-Romagna, sempre individuati quali Incaricati del trattamento. Inoltre i dati possono essere comunicati ad altri Enti Pubblici e Autorità giudiziarie e di polizia, nel rispetto delle prescrizioni del decreto legislativo 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni. Esclusivamente per le finalità previste al paragrafo 3 (Finalità del trattamento), possono venire a conoscenza dei dati personali società terze fornitrici di servizi per la Regione Emilia-Romagna, previa designazione in qualità di Responsabili del trattamento e garantendo il medesimo livello di protezione. 7. Diritti dell'interessato La informiamo, infine, che la normativa in materia di protezione dei dati personali conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti, in base a quanto indicato all art. 7 del Codice che qui si riporta: 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2;

6 e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 8. Titolare e Responsabili del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è la Regione Emilia-Romagna, con sede in Bologna, Viale Aldo Moro n. 52, cap La Regione Emilia-Romagna ha designato quale Responsabile del trattamento, il Responsabile del Servizio Tecnico di Bacino Po di Volano e della Costa della Regione Emilia-Romagna con sede a Ferrara dato atto della determinazione del Direttore Generale all Ambiente e Difesa del Suolo e della Costa n del 17 novembre Lo stesso è responsabile del riscontro, in caso di esercizio dei diritti sopra descritti. Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste, di cui al precedente paragrafo, alla Regione Emilia-Romagna, Ufficio per le relazioni con il pubblico (Urp), per iscritto o recandosi direttamente presso lo sportello Urp. L Urp è aperto dal lunedì al venerdì dalle 9 alle 13 in Viale Aldo Moro 52, Bologna (Italia): telefono , fax , urp@regione.emilia-romagna.it. Le richieste di cui all art.7 del Codice comma 1 e comma 2 possono essere formulate anche oralmente.