MENINGI E MEMBRANE A TENSIONE RECIPROCA

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1 Dipartimento di Osteopatia Cranio-Sacrale MENINGI E MEMBRANE A TENSIONE RECIPROCA 2011 Tutti i diritti sono riservati

2 MENINGI E MEMBRANE A TENSIONE RECIPROCA 1. INTRODUZIONE Le meningi rappresentano il rivestimento di protezione e nutrizione del sistema nervoso centrale, sia a livello dell encefalo che del midollo spinale. Dall esterno all interno distinguiamo due tipi di membrane (meninge=madre): - la pachimenige: è la dura madre, fibrosa e di protezione; - le leptomeningi, o meningi molli: aracnoide, sierosa costituita da due foglietti pia madre, avente funzione di nutrizione per il nevrasse (pia=delicata). Questi tre strati membranosi determinano la formazione di tre spazi tra la parete ossea ed il nevrasse. Gli spazi situati tra le meningi sono: - spazio extra-durale: tra la diploe e la dura madre; - spazio sub-durale o sotto-durale: tra la dura madre e l aracnoide; - spazio sub-aracnoideo o sotto-aracnoideo: tra l aracnoide e la pia madre, in cui circola il liquido cefalo-rachidiano. - La pia madre è intimamente adesa al tessuto nervoso. Rapporti tra le meningi ed i nervi cranici e rachidei: Tutti i nervi, ad eccezione del nervo olfattivo (I n.c.) e del nervo ottico (II n.c.), sono in stretto contatto con le meningi. La dura madre aderisce al periostio rivestendo completamente la faccia interna del cranio e il canale rachideo, contornando i forami attraverso cui passano i nervi sia cranici che rachidei. Si prolunga,inoltre, fuori dal nevrasse formando l epinevrio dei nervi. La pia madre aderisce intimamente al tessuto cerebrale inguainando le radici dei nervi a livello degli orifizi, e si prolunga al di fuori del nevrasse formando lo strato interno del nevrilemma dei nervi. 2

3 Figura 1- Le membrane a tensione reciproca 4. LA DURA MADRE (DURA MATER ENCEPHALI) La dura madre è la più superficiale delle tre meningi, è la più spessa e resistente, è di colore bluastro ed ha consistenza fibrosa. Viene anatomicamente distinta in dura madre cranica e dura madre spinale (core link). La prima ricopre la faccia interna della scatola cranica unendosi intimamente al periostio endocranico; la seconda si estende dal cranio fino alla parte media del canale sacrale (S2). 3

4 2.1 Dura madre cranica Presenta uno spessore di 1 o 2 mm ed è formata da 2 foglietti: Il foglietto esterno è adeso alla parete interna del cranio, ma con diverse modalità: - A livello della volta la dura madre tappezza tutta l estensione della faccia interna delle placche ossee, ma con una aderenza relativa, mentre aderisce fortemente lungo il decorso delle suture. - A livello della base cranica, invece, essa aderisce molto fortemente alle pareti ossee; tale unione è particolarmente potente a livello delle salienze ossee intracraniche e degli orifizi di passaggio per i nervi e i vasi cranici. Aderisce in modo considerevole ai margini del foro occipitale e alle prime tre vertebre cervicali. Il foglietto interno emette dei prolungamenti e dei ripiegamenti che dividono in setti la cavità cranica e contornano i seni venosi. Questi prendono il nome di membrane a tensione reciproca (M.T.R.). La dura-madre nel suo spessore contiene: Le arterie e le vene meningee I laghi sanguigni I seni venosi MTR, membrane a tensione reciproca Esse sono delle espansioni della dura madre cranica e hanno origine a partire dal foglietto interno della dura madre stessa. Tali setti suddividono il cranio formando delle cavità. A livello delle inserzioni ossee, le membrane si sdoppiano in due foglietti e costituiscono i seni venosi. Le membrane principali sono quattro: falce del cervello; falce del cervelletto; tentorio del cervelletto; diaframma della sella o tenda dell ipofisi. 4

5 Falce del cervello (Falx Cerebri o grande falce) E un setto sagittale mediano della dura madre. Ha la forma di una falce e separa i due emisferi cerebrali. Presenta: Una base, obliqua dall alto in basso e dall avanti in dietro, perpendicolare alla parte mediana del tentorio del cervelletto. E percorsa per tutta la sua lunghezza, dall avanti in dietro, dal seno retto. Un estremità anteriore che si inserisce sulla crista-galli etmoidale e sul foro cieco del frontale. Un margine superiore, convesso in alto, che origina dal forame cieco del frontale inserendosi poi, tramite uno sdoppiamento sulla linea mediana, sui margini della doccia del seno longitudinale superiore fino alla protuberanza occipitale interna. Il margine inferiore, concavo e libero, che corrisponde alla superficie superiore del corpo calloso e contiene nel suo spessore il seno sagittale inferiore. Due facce laterali che corrispondono alle facce interne dei due emisferi cerebrali. Falce del cervelletto (Falx cerebelli o piccola falce) E anch essa un setto verticale e mediano, posto nella fossa cranica posteriore, tra i due emisferi del cervelletto. Presenta: Le facce laterali corrispondono agli emisferi cerebellari. Il margine posteriore, convesso e aderente al periostio, si inserisce sulla cresta occipitale interna e accoglie il seno occipitale. Il margine anteriore è concavo e libero, corrisponde alla grande scissura mediana del cervelletto (verme cerebellare). La base è superiore, aderente alla faccia inferiore mediana del tentorio cerebellare e in continuità con la falce cerebrale. L apice è diretto in basso e in avanti, si biforca a livello del grande forame occipitale. Tentorio del cervelletto (Tentorium Cerebelli) E un setto trasversale situato nella fossa cranica posteriore, esso separa il cervello dal sottostante cervelletto. E convesso verso l alto e fortemente inclinato dall alto in basso e dall avanti all indietro. Ha la forma di mezzaluna a concavità anteriore e presenta: 5

6 Una faccia superiore di supporto per i lobi occipitali. Sulla linea mediana dà inserzione alla base della falce del cervello, al di sopra del seno retto. Una faccia inferiore che ricopre il cervelletto, a cui aderisce sulla linea mediana la falce del cervelletto. Un margine posteriore, detto anche grande circonferenza di Vicq d Azir; è convesso posteriormente, fortemente adeso alla scatola cranica e rappresenta un elemento molto importante per la cinetica della base cranica. Si inserisce: - Con la sua parte posteriore sulla protuberanza occipitale interna e sulle due labbra della doccia dei seni laterali, accogliendo nei suoi sdoppiamenti questi seni. - Con le sue parti laterali si inserisce a livello degli angoli inferiori posteriori dei parietali, sul margine superiore della rocca petrosa circondando il seno petroso superiore. Passa poi a ponte sull incisura del nervo trigemino (V n.c.) formando un orifizio osteo-fibroso; infine termina anteriormente sui processi clinoidei posteriori dello sfenoide. Un margine anteriore, o piccola circonferenza di Vicq d Azir, libero e concavo anteriormente. Esso limita, insieme alla lamina quadrilatera dello sfenoide e alla doccia basilare dell occipite, il forame ovale di Pacchioni, che consente il passaggio del tronco cerebrale. Anteriormente si inserisce sullo sfenoide a livello dei processi clinoidei anteriori. Le estremità anteriori della piccola e della grande circonferenza formano, dopo il loro incrocio, delle espansioni triangolari che formano le pareti interne ed esterne del seno cavernoso. Nella parte esterna di tale seno si trovano il nervo oculomotore (III n.c.), il nervo trocleare (IV n.c.), la branca oftalmica del nervo trigemino (V 1 n.c.). Tra la parete esterna e quella interna si situa il seno cavernoso propriamente detto che offre passaggio all arteria carotide interna e al nervo abducente (VI n.c.). Tenda dell ipofisi (Diaframma sellae) E un setto orizzontale, di forma quadrilatera, teso al di sopra della sella turcica e dell ipofisi. Si inserisce saldamente al dorso della sella, al margine posteriore della doccia ottica e alle quattro apofisi clinoidee. E costituita da due foglietti, uno profondo che discende nella sella turcica e uno superficiale a livello della doccia ottica. E attraversata nella zona centrale da un orificio circolare per il passaggio del peduncolo ipofisario e contiene nel suo sdoppiamento il seno coronale. 6

7 Le quattro membrane sono in continuità tra loro e con i prolungamenti durali spinali. Prima della nascita sono le M.T.R. che mantengono la stabilità della base e delle placche ossee della volta. Nell adulto esse mantengono l equilibrio tensionale delle differenti componenti ossee del cranio tra loro e in rapporto al resto della struttura scheletrica. Il punto risultante di queste tensioni meccaniche si pone a livello del fulcro di Sutherland. Questa zona si localizza nel punto di inserzione della falce del cervello, della falce del cervelletto con il tentorio del cervelletto. Questa zona, inoltre, è un importante punto di raccolta di tutto il sangue venoso per la presenza del seno retto. La zona del seno retto ha dunque un ruolo importante sia per l emodinamica che la cibernetica corporea. I prolungamenti della dura madre, inoltre, partecipano alla formazione della cavità di Meckel, dove riposa il ganglio di Gasser, e del sacco endolinfatico. Figura 2- MTR: visione coronale 7

8 2.2 Dura madre spinale (Dura Mater Spinalis o core link) Forma un manicotto cilindrico situato all interno del canale midollare rachideo. Occupa pressoché la totalità dell altezza del canale rachideo e si estende dall occipite ad S2, mentre il midollo spinale non oltrepassa il livello di L2. Si inserisce in alto sulla circonferenza del forame occipitale, prolungando la sua inserzione sulla faccia posteriore del corpo di C2 e in basso sulla faccia posteriore del corpo di S2. E separata dal canale osseo dallo spazio epidurale. Tale spazio, più largo posteriormente, è riempito da un grasso molto fluido ed attraversato da voluminose vene dei plessi venosi intrarachidei e dalle arterie destinate al midollo e alle meningi. Nella parte inferiore del cul di sacco durale, tra L2 e S2 si trova la cauda equina. Il sacco durale termina caudalmente nel filum terminalis del midollo spinale, lungo circa cm. Il filum terminale discende per fissarsi alla parte posteriore del coccige con il nome di legamento coccigeo. Ad ogni livello vertebrale, la dura madre emette due espansioni cilindriche che circondano le radici nervose e si continuano poi nei nervi periferici. Figura 3- MTR: visione laterale 8

9 3. L ARACNOIDE 3.1 Aracnoide cranica (Arachnoidea Encephali) E una membrana connettiva sierosa, sottile, areata come una garza e situata tra dura madre e pia madre. Superiormente ed inferiormente all aracnoide si distinguono: Lo spazio sovra-aracnoideo, situato tra l aracnoide e la dura madre; è una cavità linfatica quasi virtuale che concede passaggio alle vene e ai nervi del nevrasse e ad alcune arterie cerebrali. Lo spazio sub-aracnoideo, situato tra l aracnoide e la pia madre, molto sinuoso e riempito di L.C.R. In alcune zone lo spazio sub-aracnoideo si allarga a formare dei laghi o canali, assumendo dei nomi differenti: - rivulus (piccolo ruscello): per l irrigazione di un piccolo solco cerebrale; - rivus (ruscello): per l irrigazione di un grande solco; - flumen (fiume): per l irrigazione di una scissura; - canale di confluenza (lago): funge da cisterna di deposito di liquor. Si distinguono: la confluenza antero-superiore opto-chiasmatica, che si estende dal chiasma ottico alla protuberanza anulare; la confluenza antero-inferiore o cisterna basale, in continuità con la confluenza optochiasmatica, dal bulbo alla protuberanza anulare; la confluenza antero-laterale o del Silvio, a livello del segmento inferiore della scissura del Silvio; la confluenza postero-inferiore o bulbo-cerebellare o grande cisterna, tra bulbo e cervelletto; la confluenza postero-superiore o lago cerebellare, tra la protuberanza anulare e il cervelletto; la confluenza postero-laterale o ponto-cerebellare, tra la protuberanza anulare e il cervelletto; la confluenza midollare, che circonda il midollo, dal bulbo al cul di sacco della dura madre. 9

10 3.2 Aracnoide spinale Essa è il prolungamento della grande cisterna cranica. E molto spessa a livello e rachide, dove il diametro del midollo spinale è inferiore rispetto a quello del canale rachideo. La spazio rachideo è riempito dal L.C.R. che bagna le radici nervose e la cauda equina, prolungandosi fino al cul di sacco durale. E diviso in setti mediante i legamenti dentati, che sono un espansione laterale della pia madre. A livello dei forami di coniugazione l aracnoide invia un prolungamento che accompagna le radici nervose. 4. LA PIA MADRE (PIA MATER) 4.1 La pia madre cranica Sottile, trasparente, molto vascolarizzata, essa ricopre interamente e intimamente l encefalo, fino ai più profondi recessi, pur senza aderire al tessuto nervoso. Essa costituisce, a livello della fessura di Bichat, i plessi corioidei, per la produzione del L.C.R. 4.2 La pia madre spinale Forma una guaina cilindrica aderente al tessuto nervoso e tappezza i diversi solchi del midollo. Lateralmente, a livello delle radici nervose è in contatto con il nevrilemma dei nervi. Tra l emergenza delle radici anteriori e posteriori, essa emette trasversalmente un prolungamento a festoni : il legamento dentellato che separa le due radici nervose e termina sulla faccia interna del manicotto durale. 10

11 5. VASCOLARIZZAZIONE MENINGEA 5.1 Meningi craniche La dura madre nel suo spessore riceve la vascolarizzazione arteriosa delle arterie meningee. Si distinguono: - Le arterie meningee anteriori (branche delle arterie etmoidali). - Le arterie meningee medie e piccole (rami dell arteria mascellare interna). - Le arterie meningee posteriori (rami dell arteria vertebrale). Le vene di ritorno delle meningi della dura madre, disposte in una rete superficiale e in una rete profonda, sono satelliti delle arterie meningee e si riversano al di fuori del cranio tramite: - I seni venosi della dura madre (via di ritorno intra-cranica). - Le vene oftalmiche in avanti. - Il plesso pterigoideo e le vene mascellari interne (via di ritorno extra-cranica). 5.2 Meningi rachidee Le arterie vertebrali. Nascono dall arteria succlavia, risalgono all interno del canale trasversario, al di fuori del canale rachideo, quindi contornano le masse laterali dell atlante per perforare successivamente la dura madre e penetrare nel cranio dal foro occipitale. Esse danno origine alle arterie spinali anteriori e posteriori e si continuano poi in un tronco comune: il tronco basilare. Oltre alla parte posteriore del cranio, esse irrorano le meningi e il midollo cervicale con le arterie del rigonfiamento cervicale. Le arterie spinali. - A livello toracico il midollo e le meningi sono vascolarizzate dall arteria radicolare dorsale di D7-D8 e dai rami dorso-spinali delle arterie intercostali. - Il midollo e le meningi lombo-sacrali sono vascolarizzati dalle arterie radicolari lombari e sacrali. Le vene spinali. Le vene sono tutte di piccolo calibro e sfociano nei plessi venosi intrarachidei. 11

12 6. INNERVAZIONE DELLE MENINGI 6.1 Meningi craniche Per la fossa cranica anteriore. (Parte anteriore della dura madre e della tenda del cervelletto): - Fibre del nervo etmoidale del ramo nasale dell oftalmico (V 1 n.c.) e nervo ricorrente di Arnold per la tenda del cervelletto. - Fibre orto-simpatiche provenienti dalla rete orto-simpatica peri-arteriosa carotidea (in relazione con il ganglio cervicale superiore). Per la fossa cranica media. Provenienti dal nervo trigemino, si applicano sull arteria meningea media e ne seguono la distribuzione, ricevendo anastomosi dalle fibre simpatiche che accompagnano questo vaso. Si distinguono: - il nervo mascellare superiore, per la regione media; - il nervo mascellare inferiore, per la regione della grande ala dello sfenoide e le cellule mastoidee del temporale. Per la fossa cranica posteriore. - Fibre sensitive provenienti dai nervi glosso-faringeo (IX n.c.), vago (X n.c.), e ipoglosso (XII n.c.) per la dura-madre posteriore. - Nervi del tentorio o ricorrenti di Arnold: nascono dall oftalmico (V 1 n.c.), prima che questo nervo entri nell orbita, incrociano o perforano il trocleare (IV n.c.), che è loro accollato e, piegando indietro, penetrano nello spessore del tentorio cerebellare. L aracnoide e la pia-madre sono innervate da filetti orto-simpatici che accompagnano il decorso dei vasi. 6.2 Meningi Spinali Le meningi rachidee sono innervate dai nervi seno-vertebrali o nervi di Luschka o rami meningei. Ciascun nervo seno-vertebrale penetra all interno del canale rachideo attraverso il foro di coniugazione corrispondente e possiede un ramo simpatico proveniente dalla catena laterovertebrale ed un ramo sensitivo proveniente dalla radice posteriore del nervo rachideo. 12

13 7. FISIOLOGIA DELLE MEMBRANE A TENSIONE RECIPROCA Le membrane a tensione reciproca hanno, in base alle loro inserzioni e alla loro disposizione, un ruolo di riequilibrio all interno del cranio. Questo ruolo si estende al sacro e a tutto il corpo. Mentre il L.C.R. consente una trasmissione fluida del M.R.P., le membrane a tensione reciproca sono l elemento vettore della trasmissione meccanica del M.R.P. alle componenti ossee del cranio e del sacro, cosi come l elemento meccanico di sostegno sono le fasce. Nel corso dell INSPIRAZIONE PRIMARIA della S.S.B.: La falce del cervello. Descrive un leggero movimento in un piano antero-posteriore: - La parte anteriore del suo polo d inserzione anteriore, situata tra il foro cieco e l inizio della cresta frontale, parte in avanti e in basso, inducendo la glabella nella stessa direzione. - La parte posteriore del polo d inserzione anteriore, situata a livello dell apofisi crista galli, parte verso il dietro e verso l alto. L etmoide bascula verso dietro e il nasion si affossa. - Il polo d inserzione posteriore, situato a livello della protuberanza occipitale interna, discende verso il basso-dietro, come anche la squama occipitale. - Il bordo superiore, a livello sutura metopica, parte all indietro e traziona posteriormente le labbra della sutura stessa. Questo arretramento della sutura metopica, serve da contrappoggio al movimento di rotazione esterna degli emi-frontali. - Il bordo inferiore libero della falce parte indietro e in basso. Il bordo d inserzione con la tenda del cervelletto discende. Di conseguenza la falce del cervello discende, inducendo verso il basso le labbra della sutura inter-parietale e permettendo per la contro forza un movimento di apertura in rotazione esterna dei parietali. La volta nel complesso quindi si abbassa. La tenda del cervelletto. Quando il tetto è deteso per la discesa del bordo inferiore della falce e, quando le inserzioni occipitali discendono con la squama occipitale, la tenda si affossa, si appiattisce. Essa è costituita da due tipi di fibre: 13

14 - le fibre oblique quasi trasversali; - le fibre oblique quasi longitudinali. Questi due tipi di fibre conducono i temporali nei movimenti di rotazione e di apertura e chiusura. - I suoi punti d inserzione clinoidei, sotto l impulso dello sfenoide, partono in avanti e in alto, aumentando ancora l affossamento della tenda. - I suoi poli d inserzione laterale si anteriorizzano e si portano lateralmente, portando in questo modo i temporali ad effettuare un movimento di rotazione esterna sui pivot petro-giugulari e sui binari petro-basilari. La tenda dell ipofisi. Risale per l intermediazione del movimento ascensionale della sella turcica; L arco inferiore osseo costituito dall occipite, dalle rocche, da etmoide e sfenoide costituisce la base, mentre quello superiore, membranoso, è costituito dalla falce del cervello e dal tentorio del cervelletto. L arco membranoso adatta le tensioni della base e le ossa della volta seguono, con i loro movimenti adattativi, le tensioni reciproche del cranio. La dura madre spinale core-link. S inserisce fortemente al forame occipitale e alla parte posteriore di S2-S3. Essendo inestensibile per natura, ricopre un ruolo di vettore di trasmissione meccanica dell M.R.P. dal cranio al sacro. Il movimento di risalita del foro occipitale nel corso dell inspirazione primaria cranica, provoca l ascensione della dura madre, la quale porterà il sacro in una posizione di flessione attorno all asse respiratorio di Sutherland passante per S2, in alto e indietro rispetto all inserzione della dura madre. L apice sacrale si anteriorizza mentre la base, al contrario, si posteriorizza. Nel complesso il sacro durante la fase inspiratoria primaria cranica tende a verticalizzarsi. Le componenti di tensione meccanica membranosa cranica del M.R.P. sono dunque trasmesse al sacro e viceversa il sacro trasmette le sue tensioni meccaniche alle membrane craniche. 14

15 Le tensioni reciproche inter-membranose saranno dunque risultanti di tutti i parametri meccanici del cranio e del sacro. Il sacro si adatta da una parte al bacino e agli arti inferiori, dall altra alla colonna; il cranio si adatta a sua volta al sacro, alla colonna e agli arti superiori. Cranio, colonna e sacro sono inoltre in relazione con le catene fasciali; dunque le tensioni reciproche di queste membrane sono, in effetti, la risultante di tutti i parametri di tensione meccanica del corpo. Il punto di equilibrio di queste tensioni si situa sulla linea d inserzione del bordo inferiore della falce del cervello con il tentorio del cervelletto, a livello dell estremità anteriore del seno retto. Questo punto di equilibrio cambia posizione su questa linea in funzione delle tensioni meccaniche del corpo. Questo è il Fulcro di Sutherland, il punto di fulcro ideale è il punto risultante dell equilibrio perfetto della struttura meccanica. Le catene fasciali profonde seguono anch esse un movimento ascensionale nel corso della fase inspiratoria primaria, anch esse cioè risalgono verso il cranio favorendo l ascensione della SSB. Le catene fasciali superficiali al contrario hanno un movimento opposto di fluttuazione e di conseguenza discendono durante la fase inspiratoria cranica. In conclusione tutti gli squilibri di tensione reciproca di queste membrane saranno segni di una perturbazione dell omeoresi che si ripercuoteranno con una disfunzione nella struttura muscolosheletrico-fasciale. Analogamente ogni correzione effettuata su una disfunzione della struttura muscolo-scheletrica-fasciale parteciperà alla riarmonizzazione delle tensioni di queste membrane e al ristabilirsi dell omeoresi, elemento essenziale dell omeostesi, fattore essenziale del metabolismo cellulare, che a sua volta è fattore primordiale della prevenzione e della conservazione dello stato di salute. 15

16 Figura 4- Movimento fisiologico delle MTR. 16

17 Figura 5- Le radici rachidee e i legamenti dentati. 1. Cordone laterale del midollo 2. Cordone anteriore del midollo 3. Scissura mediana anteriore 4. Scissura collaterale anteriore 5. Dura madre 6. Legamenti dentati 7. Nervi seno-vertebrali 8. Branca anteriore del nervo rachideo 9. Branca posteriore del nervo rachideo 10. Nervo rachideo 11. Radice rachidea anteriore 12. Radice rachidea posteriore 13. Corno anteriore del midollo 14. Canale ependimale 15. Corno posteriore del midollo

18 Figura 6- Disposizione delle meningi craniche (secondo Bourrer e Louis). A sinistra: concezione moderna. A destra: concezione classica (di Bichat). 1. Diploe 2. Dura madre 3. Foglietto parietale aracnoideo 4. Foglietto viscerale aracnoideo 5. Pia madre 6. Corteccia encefalica a. Spazio extra-durale b. Spazio sotto-durale c. Spazio sottoaracnoideo Figura 7- Rappresentazione schematica del cul di sacco durale (taglio frontale) a vertebra dorsale 2. Midollo spinale 3. 2 a vertebra lombare 4. Spazio sotto-aracnoideo 5. 1 a vertebra sacrale 6. 2 a vertebra sacrale 7. Spazio epidurale 8. Legamento coccigeo 8 Filum terminale 9. Cul di sacco durale 10. Aracnoide 11. Legamento dentato

19 Figura 8- Taglio trasversale del midollo e delle meningi rachidee (schema). 1. Spazio epidurale 2. Dura madre 3. Pia madre 4. Corpo vertebrale 5. Vena longitudinale anteriore 6. Nevrilemma del nervo rachideo 7. Legamento dentato 8. Pia madre 9. Vena longitudinale posteriore 10. Spazio sotto-aracnoideo 11. Aracnoide 12. Spazio sovra-aracnoideo Figura 9- La dura madre rachidea (taglio orizzontale della colonna vertebrale). 1. Corpo vertebrale 2. Legamento vertebrale comune posteriore 3. Opercolo della dura madre 4. Guaina della dura madre attorno al nervo rachideo 5. Dura madre 6. Spazio epi-durale 7. Arco vertebrale posteriore 8. Legamento anteriore della fodera durale

20 Figura 10- Le guaine del midollo (secondo Paturet). 1. Radice rachidea posteriore 2. Radice rachidea anteriore 3. Ganglio spinale 4. Arteria radicolare 5. Nervo rachideo 6. Legamento dentato 7. Rete arteriosa della pia madre 8. Aracnoide 9. Spazio aracnoideo 10. Guaina durale del nervo rachideo 11. Radice simpatica del nervo senovertebrale 12. Nervo seno-vertebrale 13. Plesso venoso intra-rachideo 14. Pia madre 15. Arterie spinali anteriori 16. Scissura mediana anteriore del midollo e arteria solcocommessurale 17. Sostanza grigia midollare 18. Arteria inter-fascicolare 19. Arteria spinale posteriore 20. Tronco venoso mediano anteriore 21. Tronco venoso antero-laterale 22. Tronco venoso postero-laterale 23. Tronco venoso mediano posteriore Figura 11- Le guaine meningee del midollo (lato sinistro, segmento inferiore del taglio passante per le radici del lato sinistro). 1. Sacco durale 2. Aracnoide 3. Legamento dentato 4. Scissura mediana anteriore 5. Nervo rachideo 6. Ganglio spinale 7. Pia-madre 8. Tessuto sotto-aracnoideo 9. Setto mediano posteriore 10. Midollo cervicale

21 d. Aracnoide e. Pia-madre 1. Cervelletto 2. Tubercolo quadrigemino anteriore 3. Epifisi 4. Commessura bianca posteriore 5. Abenula 6. Terzo ventricolo 7. Commessura grigia 8. Setto pellucido 9. Trigono cerebrale 10. Forame di Monro 11. Commessura bianca Figura 12- Spazi sotto-aracnoidei. 12. Chiasma ottico 13. Tubercolo mammillare 14. Ipofisi 15. Acquedotto di Silvio 16. Quarto ventricolo 17. Protuberanza anulare 18. Bulbo rachideo 19. Confluenza anteriore (optochiasmatica) 20. Confluenza inferiore (cisterna basale) 21. Confluenza posteriore 22. Confluenza superiore

22 Figura 13- I territori arteriosi del midollo (secondo Lazorthes). i. Territorio arterioso superiore ii. iii. Territorio dorsale Territorio inferiore 1. Arteria vertebrale 2. Arteria radicolare 3. Arteria sotto-claveare 4. Arteria radicolare dorsale 5. Aorta discendente 6. Grande arteria radicolare di Adamckievicz

23 1. Legamento longitudinale anteriore 2. Vena emi-azigos inferiore 3. Tronco basi-vertebrale (vena irradiata) 4. Vena longitudinale anteriore 5. Branca posteriore del nervo intercostale 6. Plesso venoso del foro di coniugazione 7. Plesso extra-rachideo posteriore 8. Plesso trasverso posteriore 9. Vena longitudinale posteriore 10. Vena intercostale posteriore 11. Nervo intercostale 12. Plesso trasverso anteriore 13. Tronco collettore principale 13. Grande vena azigos 14. Vene diploiche 15. Plesso extra-rachideo anteriore Figura 14- I plessi venosi rachidei (secondo Paturet). Figura 15- Vascolarizzazione arteriosa del midollo (taglio trasversale). 1. Arteria solco-commessurale 2. Cerchio peri-midollare 3. Rami arteriosi 4. Rami laterali 5. Rami posteriori 6. Arterie intra-fascicolari 7. Anastomosi longitudinali 8. Arterie radicolari posteriori