Problemi del rachide nel soggetto parkinsoniano

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1 Rome Rehabilitation 2013 Problemi del rachide nel soggetto parkinsoniano Giuseppe Palieri Jonathan Bemporad

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4 Caso clinico Diagnosi 2001 in terapia con L-Dopa + DA 69 aa - Hoehn Yahr 4 TC Trattamento fisioterapico 2 h die rinforzo dei muscoli estensori dorsali allungamento della catena muscolare anteriore deambulazione/equilibrio UPDRS motoria Berg Balance Scale Analisi computerizzata del cammino

5 Caso clinico Analisi computerizzata del movimento Non variazioni significative dei parametri cinematici (tilt pelvico)

6 MALATTIA DI PARKINSON ESSAY ON THA SHAKING PALSY, 1817 Tremore a Riposo Rigidità Lentezza nei Movimenti (Bradicinesia) Disturbi dell Andatura Disturbi dell Equilibrio e Alterazione della Postura

7 Postura Rapporto geometrico tra i vari segmenti del corpo nei confronti della forza gravitazionale e nell adattamento al movimento

8 Postura meccanismi a feed-back (controllabili nel loro divenire) che consentono la comprensione dell eventuale errore tra azione eseguita ed azione progettata meccanismi anticipatori a feed-forward (non controllabili nel loro divenire che si basano sullo sfruttamento di schemi genetici scarsamente modificabili)

9 Postura seduta Asimmetrica Asimmetrica Carico posteriorizzato Statica Ipercifosi (difficoltà respiratoria restrittiva) Capo anteposto (disfagia) Dolore

10 Postura eretta Base d appoggio instabile Astasia (impossibilità mantenere la stazione eretta in maniera stabile) Ipercarico retropodalico asimmetrico

11 Postura eretta Cingoli ed arti: Bacino retroposto, ginocchia flesse, retrazione tricipite surale, retropulsione ed abduzione delle braccia Tronco: Camptocormia Sindrome della torre di Pisa

12 Deambulazione Passo corto, lento G. Palieri, 2013 Difficoltà nel trasferire il carico in avanti con sbilanciamento baricentro e tendenza alla caduta Alterazione rotolamento del piede e della propulsione Ginocchio flesso, riduzione della estensione dell anca, tronco antiverso, difficoltà nell arresto della marcia Oscillazioni laterali con ritardo delle APA e aumentato rischio di cadute Tronco non allineato con l arto portante

13 Camptocormia Kamptos: piegato Kormos: tronco Indipendente dal trattamento farmacologico (Melamed et al. 2006) Grave flessione anteriore della colonna toraco-lombare che aumenta in stazione eretta e che si riduce o scompare in posizione supina (DD vs spondilite anchilosante)

14 Sindrome della torre di Pisa Flessione laterale del tronco associata a flessione anteriore e rotazione (Ekbom, 1972) Correlato all assunzione di farmaci (antipsicotici, antiparkinsoniani, SSRI, inibitori colinesterasi) Deficit del controllo del tono della muscolatura assiale (imbalance ach/dopa)

15 Camptocormia Considerata a lungo un disturbo psicogeno (PTSD) In seguito considerata secondaria a disturbi della componente extrapiramidale

16 Camptocormia Idiopatica In corso di parkinsonismo Malattia di Parkinson Parkinsonismo atipico (MSA) Parkinsonismo postencefalitico Encefalomielite di Viliuisk In corso di distonie Distonie primarie Distonie associate a lesioni strutturali cerebrali o midollari Malattie neuromuscolari Miopatia focale SLA Miosite a corpi inclusi Miopatia nemalinica Distrofia facio-scapoloomerale Miopatia mitocondriale Altre cause Farmaci

17 Ipotesi fisiopatologiche Disfunzione dei n. della base e dei sistemi di controllo della postura nell uomo (distonia assiale da squilibrio neurotrasmettitori) Jankovich et al 2008 Sostituzione di tessuto muscolare con tessuto fibroso con pattern globulare Bloch et al 2006 Rigidità ed iperattività dei mm flessori e conseguente atrofia grassa degli estensori Eldad et al 2006

18 Biopsie Microscopio ottico Sovvertimento della normale struttura muscolare Componente connettivale cappa nodulare Presenza degenerazione grassa Marcata atrofia delle fibre muscolare < Fibre tipo 2 Microscopio elettronico componente mitocondriale > Alterazione ultrastruttura cellulare volume dismorfici Charpentier et al. 2005

19 TC RMN permettono uno studio più accurato dei tessuti molli in particolare della componente muscolare TC Componente degenerativa adiposa simmetrica, più o meno diffusa, in relazione alla gravità della patologia Charpentier et al. 2005, Shabitz et al. 2003

20 Elettrofisiologia Pattern miositico TC Potenziali di fibrillazione Scariche ad alta frequenza Positive sharp waves Charpentier et al. 2005, Shabitz et al. 2003

21 Da correggere? 1) Attività e partecipazione 2) Strutturazione deformità secondarie (dolore) TC 3) Fratture patologiche (osteoporosi) da ipercarico colonna anteriore del rachide

22 Da correggere? 3)Rischio cadute TC + Alterazione posturale Alterazione dei pattern di attivazione muscolare con perdita strategie di risposta alle perturbazioni

23 Quale trattamento per la camptocormia? Fisiochinesiterapico Farmacologico sistemico o focale Ortesi Chirurgico ortopedico Neurochirurgia Altro (tai chi )

24 Trattamento fisioterapico rinforzo dei muscoli estensori dorsali allungamento della catena anteriore rieducazione posturale (?)

25 Trattamento fisioterapico Superfici senso-percettive (superfici in lattice di altezza e consistenza variabile che, permettono al tronco di compiere un esperienza percettiva nuova per un riapprendimento posturale)

26 Quale trattamento Trattamento fisioterapico Biofeedback stabilometrico

27 Trattamento farmacologico sistemico Inefficaci o scarsamente efficaci Levodopa Dopaminoagonisti Anticolinergici Amantidina Tetrabenazina Miorilassanti Fabbrini et al 2006, Eldad et al 2006

28 Trattamento farmacologico focale con BTX m paraspinali D10-L2 Torre di Pisa Santamato et al /9 pazienti miglioramento distonia laterale Ileopsoas Von Coelin et al 2007 Via anteriore ecoguidata UI BTX-A Dysport per lato Non modificazioni camptocormia Effetti indesiderati (debolezza) Retto dell addome Azher et al pazienti Riduzione camptocormia in 4 pazienti

29 Trattamento ortesico Ortesi dinamica Stabilizza/scarica colonna lombare e dorsale Equilibrio dell assetto sul piano sagittale Ripresa AVQ (ergonomia) Rigido correzione

30 Trattamento ortesico Esoscheletro Scansione laser 3 D in detorsione e allineamento della colonna su 3 piani (ortesi aderente in ogni punto) Risultati positivi (associato a FT) Semirigido correzione + propriocezione

31 Trattamento ortesico Flexa Ortesi elastica + fasce mobili riposizionabili Morbido propriocezione

32 Trattamento Chirurgico Chirurgia vertebrale 23 pazienti con Malattia di Parkinson trattati per deformità della colonna (studio retrospettivo) 10 pazienti precedentemente trattati Fusioni e/o decompressioni vertebrali Complicanze mediche 30,4% Complicanze chirurgiche 52,2% Koller et al 2010

33 Trattamento Chirurgico Chirurgia vertebrale Fusione L4-L5rottura impianto e 2 revisioni per infezione ferita Decompressione e fusione L3- S1frattura L2, rottura impianto e pseudoartrosi L5-S1 Incompleta correzione dello sbilanciamento spino pelvico (lordosi lombare e allineamento sagittale colonna)

34 Trattamento Chirurgico Deep brain stimulation DBS STN bilaterale 6 pazienti: riduzione angolo toraco lombare Sako et al 2009 DBS GPi bilaterale 18 pazienti (10 Torre di Pisa, 8 Parkinson): riduzione della camptocormia Umemura et al 2009 Case report DBS STN bilaterale + Case report DBS GBi bilaterale : non modificazioni camptocormia Cheerag et al 2010

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