Immunoprofilassi e chemioprofilassi. Le vaccinazioni L immunoprofilassi passiva La chemioprofilassi

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1 Immunoprofilassi e chemioprofilassi Le vaccinazioni L immunoprofilassi passiva La chemioprofilassi

2 La vaccinazione: strumento di prevenzione specifico La vaccinazione si propone di creare nell ospite una immunità attiva specifica verso una determinata malattia

3 Cosa cambia per l ospite nell incontro con un agente patogeno o un prodotto vaccinale agente patogeno ospite vaccino infezione malattia risposta immune risposta immune guarigione con restitutio ad integrum guarigione con esiti exitus immunità immunità

4 I Vaccini Costituzione Modalità di somministrazione Strategie di impiego Calendario vaccinale

5 I Vaccini Un vaccino è costituito da una piccolissima quantità di un microrganismo (virus o batterio) ucciso o devirulentato, o da una parte di esso, progettato in modo da stimolare nel corpo umano o animale la naturale reazione immunitaria. La risposta immunitaria protegge dall attacco dei microrganismi senza che si sviluppino i sintomi e le complicanze della malattia

6 Costituzione dei vaccini Microrganismi vivi attenuati (TBC, OPV, ) Microrganismi uccisi (antitifico,anti HAV, ) Antigeni microbici purificati (antimeningo, antipneumo, ) Anatossine (o tossoidi) (antitetanico, antifterico) Vaccini sintetici (DNA ricombinante) ( anti HBV)

7 Vaccini preparati con microrganismi vivi e attenuati batterici Antitubercolare (BCG, ottenuto da passaggi ripetuti su patata biliata e glicerinata) Antitifico (ceppo Ty21a, mutante privo di galattosio-epimerasi) virali Antipoliomielitico (Sabin, su colture renali di scimmia) Antimorbilloso (Schwartz, Moraten, Edmoston-Zagreb, su embrione di pollo) Antirosolia (Wistar RA27/3, su cellule diploidi umane) Antiparotite (Jeryl Linn, Urabe AM9, su embrione di pollo) Anti varicella-zoster (Oka, su cellule diploidi umane) Anti febbre gialla (ceppo 17D)

8 Vaccini preparati con microrganismi uccisi (o inattivati) batterici Antipertosse (cellule di B. pertussis in fase I uccise con formolo) Anticolerico (Vibrio El Tor, sierotipi Inaba e Ogawa uccisi con fenolo) Antitifico (TAB, ceppi di S. typhi e S. paratiphi A e B inattivati con acetone) virali Antipoliomielitico (Salk, inattivato con formolo) Antirabbico (HDCV, virus fisso coltivato su cellule diploidi umane, inattivato con -propriolattone e PDEV, coltivato in uovo embrionato di anatra) Antinfluenzale (a virus intero o split, coltivato su uova embrionate di pollo) Anti Epatite A (coltivato su cellule umane diploidi)

9 Vaccini preparati con antigeni purificati batterici Antipertosse acellulare (PT, FHA e pertactina 69 Kd) Anti Haemophylus influenzae tipo b (PRP, coniugato con T, D, OMP o CRM197) Antimeningococco (polisaccaridi capsulari A, C, Y, W135) Antipneumococcico (polisaccaridi capsulari di 23 sierotipi o di 7 sierotipi, nel vaccino pediatrico coniugato) Antitifico Vi (antigene Vi) virali Anti Epatite B (plasmaderivato, HBsAg estratto e concentrato da portatori) Antinfluenzale a sub-unità (emoagglutinina e neuroaminidasi)

10 Vaccini preparati con anatossine Antidifterico Antitetanico esotossine trattate con lo 0,4% di formolo per un mese a C e adsorbite su idrossido di alluminio

11 Vaccini sintetici (DNA ricombinante) Anti Epatite B ottenuto da cellule di Saccharomyces cerevisiae

12 I vaccini Costituzione Modalità di somministrazione Strategie di impiego Calendario vaccinale

13 Modalità di somministrazione dei vaccini Via orale (OPV, Ty21a) Via parenterale Iniezione intramuscolare (DTP, HBV, Hib,...) Iniezione sottocutanea (MPR) Iniezione intradermica (BCG) per la sede é da preferire il deltoide o la faccia anterolaterale della coscia

15 Strategie d impiego dei vaccini ottica individuale ottica di sanità pubblica

16 Vaiolo Ultimo caso naturale in Somalia nel 1977 Nel 1980 l OMS dichiara eradicato il vaiolo Nel 1981 si sospende in Italia la vaccinazione

17 Obiettivi di un programma di vaccinazione Eradicazione (la malattia ed il suo agente eziologico vengono completamente e definitivamente eliminati) Eliminazione (scomparsa della malattia in un area geografica a seguito della rilevante riduzione della circolazione dell agente eziologico) Contenimento (riduzione della malattia attraverso l immunizzazione di gruppi a rischio ad un livello tale da non rappresentare più un importante problema di sanità pubblica)

18 Requisiti di una malattia eradicabile Unico serbatoio l uomo Assenza di portatori cronici Esistenza di un vaccino efficace

19 Malattie eradicabili Malattie non eradicabili o difficilmente eradicabili Morbillo Tetano Unico serbatoio l uomo Assenza di portatori cronici Esistenza di un vaccino efficace Unico serbatoio l uomo Assenza di portatori cronici Esistenza di un vaccino efficace Poliomielite Unico serbatoio l uomo Assenza di portatori cronici Esistenza di un vaccino efficace Epatite B Unico serbatoio l uomo Assenza di portatori cronici Esistenza di un vaccino efficace

20 herd immunity quando in una popolazione si riesce a vaccinare una proporzione non inferiore all 80% degli individui esposti si determina una immunità di gregge

21 Herd immunity suscettibile malato immune caso indice

22 Importanza di una corretta strategia vaccinale

23 Requisiti per una corretta strategia vaccinale Disponibilità di un vaccino: innocuo efficace di basso costo Adozione di una corretta politica di vaccinazione: vaccinazioni obbligatorie o facoltative? calendario vaccinale

24 Effetti indesiderati delle vaccinazioni Reazioni locali dolenzia, tumefazione, rossore Reazioni generali lievi febbre <39 C, cefalea, irritabilità, esantemi Reazioni generali gravi febbre >39 C, shock anafilattico, encefalopatia, paralisi (OPV) nessun prodotto biologico può essere considerato del tutto esente da rischio

25 Controindicazioni alle vaccinazioni Temporanee: malattia acuta febbrile turbe generali considerate clinicamente importanti stati temporanei di immunodepressione (iatrogeni) gravidanza Permanenti: stati di immunodepressione primitiva o secondaria allergia documentata a costituenti di vaccini

26 Vaccinazioni dell infanzia Obbligatorie Anti-poliomielite Anti-difterica Anti-tetanica Anti-epatite B Raccomandate Anti-pertosse Anti-MPR Anti-Hib Anti-varicella Anti-pneumococco

27 Vaccinazioni dell adulto Obbligatorie per alcune categorie: Anti-tetanica Anti-tubercolare Anti-tifica Anti-amarillica Raccomandate in alcune categorie: Anti-influenzale Anti-pneumococcica Anti-rabbica Anti-epatite A Anti-epatite B

28 Le strategie vaccinali... non devono essere rigide, ma devono adattarsi rapidamente sia alle modifiche epidemiogiche delle malattie infettive (febbre tifoide, poliomielite), sia ai progressi della tecnologia farmaceutica (nuovi vaccini più efficaci, vaccini combinati)

29 Qualche esempio... Modifiche epidemiologiche Poliomielite vaccinazione sequenziale OPV-IPV o con solo IPV Progressi tecnologici vaccini combinati: attualmente disponibili vaccini penta ed esa-valenti (DTaP-IPV- HepB-Hib)

31 Calendario delle vaccinazioni dell infanzia

32 Immunoprofilassi passiva in situazioni in cui un individuo non è in grado di produrre autonomamente anticorpi o quando è necessario conferire immediatamente la protezione contro una data infezione e non c è tempo di ottenere una risposta anticorpale mediante vaccinazione

33 Immunoprofilassi passiva Profilassi (specifica) post esposizione Somministrazione di immunoglobuline umane (Ig normali e specifiche)o sieri eterologhi (cavalli o bovini) Efficacia immediata ma di breve durata(2-6 settimane) Possibilità di malattia da siero o shock anafilattico

34 Utilizzo dei vaccini nella post esposizione Rabbia (appena possibile) Morbillo (entro 72h) Epatite A (entro 48 h)

35 Chemioprofilassi Somministrazione di chemioterapici e antibiotici per prevenire l infezione (chemioprofilassi primaria)o per prevenire la manifestazione della malattia (chemioprofilassi secondaria post esposizione)

36 Esempi di utilizzo della chemioprofilassi Malaria Tubercolosi Meningite menigococcica

37 Il contesto regionale l esecuzione delle vaccinazioni Nell infanzia è affidata agli ambulatori dei SV e una piccola quota ai Pediatri di Libera Scelta (PLS) Nell adolescente viene eseguita oltre che nell ambito dei SV anche nelle strutture ambulatoriali delle scuole Nell anziano viene eseguita negli ambulatori dei Medici di Medicina Generale (MMG), sotto il coordinamento dei DP

38 Vaccinazione antinfluenzale Tutti i soggetti >64 anni I soggetti <64 anni che presentino malattie croniche: polmonari cardiovascolari metaboliche alterazioni delle funzioni renali emoglobinopatie immunosoppressione

39 Vaccinazione antinfluenzale Donne gravide (>14 settimane) Soggetti di età compresa tra 6 mesi e 18 anni in terapia cronica con aspirina Residenti presso strutture per lungodegenza Personale impiegato in strutture per lungodegenza Personale sanitario, incluso quello coinvolto in attività di assistenza domiciliare

40 Vaccinazione antinfluenzale Familiari di soggetti ad elevato rischio Persone che lavorano presso servizi comunitari essenziali Viaggiatori internazionali Studenti Chiunque desideri ridurre la probabilità di contrarre l'influenza

41 La vaccinazione antinfluenzale rappresenta un buon modello di vaccinazione per l adulto La vaccinazione riduce il rischio morte o complicanza grave Vaccinarsi conviene per motivi di ordine pratico e/o economico

42 Malattie infettive di maggiore interesse sociale TRASMISSIONE PER VIA AEREA: Difterite, pertosse, meningiti batteriche,morbillo,parotite,rosolia, varicella, influenza; TRASMISSIONE ORO-FECALE: Poliomielite, gastroenteriti da rotavirus; TRASMISSIONE SESSUALE O PER VIA PARENTERALE: Epatite B

43 MORBILLO Mattia virale Trasmissione: via aerea Incubazione: giorni Contagiosità: da 4 giorni prima a 4 giorni dopo l esantema Durata: 5-6 giorni Stagionalità: picco invernale e primavera Febbre alta (>38,5 C) Tosse Naso che cola Congiuntivite Esantema rosa (volto corpo) Macchie di KopliK

44 Morbillo - curva termica 39, , , , , , Giorni

45 Complicanze morbillo Diarrea Otite media Polmonite Encefalite Ospedalizzazione Morte altro 8% 7% 6% 0,5% 18% 0,2% 29%

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48 Prevenzione Vaccino - è protettivo se praticato entro 72 ore dall esposizione Si vaccina a partire al 12 mese (inutile nei bambini inferiore ad un anno)

49 Rosolia Malattia virale Incubazione giorni Infettività da 7 giorni prima a 5-7 gg dopo l esantema stagionalità Linfoadenopatia retroauricolare, occipitale Modica febbre Esantema eritematoso maculopapulare (evidente al caldo) Poliartralgie e poliartriti transitorie

50 Complicanze rosolia Artrite bambine e donne adulte Porpora trombocitopenica Encefalite Neurite orchite Fino al 70% 1/3000 casi 0,1% 0,1% 0,1% 0,1

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52 Rosolia - Vaccinazione Bambini >12 mesi Ragazze e ragazzi prepuberi Adulti, specie donne prima del matrimonio e dopo il parto Studenti di college Personale di piccole comunità Personale sanitario/militari

53 Varicella Virus Herpes Zoster Varicella Incubazione:10-20 giorni Contumacia: fino a 6 giorni dal esordio dell esantema. Esantema: Maculapapula > vescicola > pustola > crosta

54 Complicanze varicella Sovrainfezione batterica delle lesioni cutanee Manifestazioni a carico del SNC: sindrome di Reye atassia cerebellare Encefalite Herpes Zoster (Fuoco di Sant Antonio) Polmonite (rara nei bambini) 1 ricovero/400 casi negli adulti

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57 Parotite Paramixovirus Periodo di incubazione giorni Contagiosità: fino a 9 giorni dopo la tumefazione delle parotidi 1/3 senza tumefazione delle ghiandole salivari Segni meningei fino al 15% dei casi Anoressia, mialgia, febbricola

58 Complicanze parotite Interessamento SNC Orchite pancreatite Sordità morte 15% 20-50% maschi che contraggono la malattia dopo pubertà 2-5% 1/ /10.000

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60 Pertosse Eziologia: Bordetella pertussis Incubazione 6-20 giorni Isolamento fino a 5 gg dopo inizio di terapia antibiotica. Fase catarrale (muco vitreo) > fase parossistica > fase convalescenziale Sotto i 6 mesi>apnea Durata 6-10 settimane

61 Complicanze pertosse convulsioni polmonite encefalopatia morte 2,5% 17% 0,9% 0,5% sotto i 6 mesi

62 Pertosse - terapia/profilassi Antibiotici (Macrolidi :Eritrolicina, claritromicina, azitromicina) Eventualmente Cortisonici e salbutamolo Sedativi della tosse Vaccino acellulare

63 Difterite Periodo di incubazione 2-5 giorni Coinvolge le membrane mucose Inizio insidioso di una faringite essudativa Membrane aderiscono alla faringe Problemi respiratori Febbricola Pz molto prostrato

64 Complicanze difterite La severità dipende dall estensione della membrana Miocardite Neurite Morte per insufficienza respiratoria(5-10%) Maggiore <5 e > 40anni

65 Tetano Clostridium tetani Le spore sono presenti nel terreno per mesi Le spore producono le tossine Le tossine agiscono sul SNC Incubazione: 8 giorni Non contagioso Contrazione muscolare: spasmo Trisma Difficoltà a deglutire Sintomi discendenti

66 Complicanze tetano Laringospasmo Fratture colonna e ossa lunghe per contrazione muscolare Ipertensione Coma Embolia polmonare Morte (30%)

67 Poliomielite Trasmissione: orofecale; oro-orale Contagiosità: 7-10 giorni dalla comparsa sintomi Virus presenti nelle feci per 3-6 settimane Distruzione motoneuroni Affezione delle vie aeree e gastroenterite Meningite asettica Poliomielite paralitica (0,1-2%) Possibile recupero parziale o di tutte le funzioni

68 Vaccinazione antipolio Nel 2002 la regione Europa è stata dichiarata polio-free Si è cambiato il calendario vaccinale Si somministrano 4 dosi di IPV (3 mese, 5 mese, 12 mese, 5/6anni)

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70 Epatite A La trasmissione avviene per via oro-fecale Il virus è presente nelle feci 7-10 giorni prima dell esordio dei sintomi e fino a una settimana dopo la malattia dura 1-2 settimane Endemica in Puglia febbre, malessere, nausea, dolori addominali ed ittero, accompagnati da elevazioni delle transaminasi e della bilirubina. I pazienti guariscono completamente senza mai cronicizzare

71 Complicanze epatite A La malattia è letale in una percentuale di casi che si attesta fra lo 0,1 per cento e lo 0,3 per cento, ma può arrivare fino all 1,8 per cento negli adulti sopra ai 50 anni.

72 Vaccinazione anti-epatite A in Puglia Popolazione target della vaccinazione: Nuovi nati (15-18 mese di vita) Dodicenni in concomitanza con la vaccinazione anti-epatite B obbligatoria, utilizzando in questa coorte anche l opportunità di un vaccino combinato A+B (fino al 2003)

73 Meningite Neisseria meningitidis detto meningococco, Contagio: flusso sanguigno, otiti, fratture irrigidimento del collo febbre alta mal di testa acuto vomito o nausea con mal di testa senso di confusione sonnolenza convulsioni fotosensibilità inappetenza

74 Complicanze danni neurologici permanenti, come la perdita dell'udito, della vista, della capacità di comunicare, della capacità di apprendere, problemi comportamentali e danni cerebrali, fino alla paralisi

75 Fattori di rischio età: la malattia colpisce soprattutto i bambini sotto i 5 anni, i giovani tra i 18 e i 24 anni, e le persone anziane vita di comunità: le persone che vivono e dormono in ambienti comuni, come gli studenti nei dormitori universitari o i militari in caserma, hanno un rischio più alto di essere infettati da meningococco gravidanza: la donna in fase di gravidanza è più soggetta di altri alla listeriosi, una delle possibili malattie che degenera in meningite

76 Le vaccinazioni i vaccini sono il più efficace degli interventi in campo medico mai inventati dall uomo Da: Brian Ward: Vaccine events in the new millennium: is there reason for concern? Bull. Wld. Health Org., 78: , 2000

77 I vaccini sono vittime del loro successo Grazie a loro abbiamo dimenticato la severità di alcune malattie