NOMENCLATORE FASIF - ASSISTENZA COMPLETA N /2015

Transcript

1 NOMENCLATORE FASIF - ASSISTENZA COMPLETA N /2015 PIANO SANITARIO PROFESSIONAL, QUADRI E CAPI IN SERVIZIO TITOLARE E EVENTUALE NUCLEO FAMILIARE ISCRITTO LIMITI E DISPOSIZIONI PARTICOLARI Il Nomenclatore che segue indica analiticamente per ciascun livello di assistenza e per ciascuna categoria di prestazioni le voci ammissibili, la forma di erogazione (diretta, rimborso), le disposizioni particolari e l importo del rimborso/della liquidazione a favore del singolo lavoratore e del suo nucleo familiare. Tutte le garanzie prestate ai seguenti punti sono fruibili sin dal primo anno di copertura. Per Assistito si intende sia il lavoratore titolare sia ogni eventuale singolo componente del nucleo familiare del lavoratore iscritto al Fondo come definito nel Regolamento Operativo del Fondo vigente all 1/1/2013. Si segnala che, con riferimento alle prestazioni in regime di SSN, il Fondo garantisce un pagamento diretto degli stessi ticket qualora l Assistito acceda presso i c.d. Centri Autorizzati. Resta fermo, in questo caso, che l accesso al pagamento diretto del ticket sanitario è subordinato al previo contatto da parte dell Assistito con la Centrale Operativa del Fondo ed al pieno rispetto da parte dell Assistito stesso della procedura di accesso al regime di assistenza diretta. Per ciascuna delle prestazioni previste dal presente Nomenclatore (visite specialistiche comprese e con esclusione dei pacchetti prevenzione), il rimborso/la liquidazione delle relative spese, nei termini, limiti e condizioni di seguito illustrati, è comunque subordinato alla presentazione della prescrizione del medico curante da parte dell Assistito contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata. La prescrizione, se non diversamente specificato, dovrà essere predisposta sempre da un medico diverso da quello che effettuerà direttamente o indirettamente la prestazione prescritta. Laddove possibile, qualora ci sia coincidenza tra medico prescrittore e medico erogatore della prestazione, il rimborso delle spese, nei 1

2 termini, limiti e condizioni di seguito illustrati, è subordinato alla presentazione al Fondo del referto. Con riferimento all operatività delle garanzie all estero, con i limiti e le modalità di fruizione previste per l Italia, il Fondo rimborsa le spese entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. La liquidazione delle spese avverrà con applicazione di una detrazione forfettaria del 15% dell importo di spesa complessivo qualora l Assistito non si trovi all estero per motivi di lavoro. Nel caso di prestazioni eseguite all estero, inoltre, si precisa che tutta la documentazione medica e di spesa dovrà essere trasmessa in originale e tradotta in italiano. A. Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio, con o senza intervento chirurgico, o intervento chirurgico anche senza ricovero A.1 Copertura Il Fondo copre in caso di ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio, con o senza intervento chirurgico, o intervento chirurgico anche senza ricovero, le prestazioni previste al successivo capitolo A.3. L elenco dei Grandi Interventi Chirurgici, rilevanti ai fini della determinazione del massimale di copertura della spesa complessivamente sostenuta, è riportato in Allegato n. 1. A.2 Condizioni di liquidazione Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso in cui l Assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente senza applicazione di scoperti o franchigie, ad eccezione delle prestazioni che prevedono specifici limiti e fino alla concorrenza della somma assicurata annua di rimborso le eventuali spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (ad esempio le spese per un eventuale camera a pagamento) effettivamente rimaste a carico dell Assistito. In questo caso, però, l Assistito non potrà beneficiare dell indennità sostitutiva per la quale si veda il successivo paragrafo A.4. 2

3 Utilizzo di strutture sanitarie e medici convenzionati Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture stesse con applicazione di uno scoperto del 20%, fermi restando i limiti previsti dalle singole garanzie e fino alla concorrenza della somma assicurata annua. Utilizzo di strutture convenzionate e di medici non convenzionati (c.d. Prestazioni Miste) Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici non convenzionati, le spese relative ai costi di struttura vengono liquidate direttamente dal Fondo alla struttura fino alla concorrenza della somma assicurata annua, fermi restando i limiti previsti dalle singole garanzie. Gli onorari dei medici (del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento secondo le risultanze del verbale operatorio), saranno rimborsati all Assistito entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. In ogni caso sul costo complessivo del ricovero verrà applicato uno scoperto del 20%. Si precisa che tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica. In particolare: a) gli interventi concomitanti eseguibili mediante la medesima via di accesso utilizzata per l intervento principale, qualora effettuati nella medesima seduta operatoria, sono compresi nel limite di spesa massima rimborsabile per l intervento principale; b) gli interventi concomitanti non eseguibili mediante la medesima via di accesso utilizzata per l intervento principale, qualora effettuati nella medesima seduta operatoria, sono rimborsabili al 50%. A.3. Prestazioni Qualora l Assistito venga ricoverato secondo quanto sopra definito, avrà diritto alle seguenti prestazioni: 3

4 Pre-ricovero Analisi di laboratorio e accertamenti diagnostici (compresi gli onorari medici) effettuati presso il Servizio Sanitario Nazionale o presso strutture convenzionate, nei 90 giorni precedenti l inizio del ricovero o la data dell intervento chirurgico senza ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Eccezione fatta per l ipotesi di rimborso dei ticket sanitari in caso di ricorso da parte dell Assistito al Servizio Sanitario Nazionale, le prestazioni previste dalla presente garanzia sono autorizzate con le modalità e nelle misure previste dal successivo capitolo B Visite specialistiche, analisi, accertamenti diagnostici e terapie ; tali prestazioni pertanto insistono sul massimale di cui al B.3. Nell ipotesi in cui alle prestazioni di cui alla presente garanzia faccia effettivamente seguito il relativo ricovero, si provvederà invece a modificare le modalità di liquidazione, applicando quanto previsto dal presente capitolo A. In tale ipotesi, eventuali somme anticipate dall Assistito e non dovute saranno allo stesso rimborsate. Intervento chirurgico La presente garanzia comprende: - onorari dell équipe chirurgica: primo chirurgo, aiuto, assistente, anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento secondo le risultanze del referto operatorio; - diritti di sala operatoria e materiale di intervento (compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate durante l intervento necessari al recupero dell autonomia dell Assistito). La tipologia di intervento deve risultare in modo inequivocabile dalla cartella clinica. Assistenza medica /medicinali e cure in degenza La presente garanzia comprende: - prestazioni mediche e infermieristiche; - consulenze medico-specialistiche; - medicinali; - esami; - accertamenti diagnostici; - trattamenti fisioterapici e riabilitativi. 4

5 Retta giornaliera di degenza La presente prestazione prevede la copertura integrale delle spese per eventuale utilizzo di camere a pagamento presso strutture del Servizio Sanitario Nazionale. Le giornate di degenza e le prestazioni effettuate devono risultare dalla cartella clinica. Esclusioni: non sono comprese in garanzia spese voluttuarie. Accompagnatore La presente prestazione comprende vitto e pernottamento dell accompagnatore, nel medesimo istituto di cura, con il limite annuo di euro 300,00 e per un massimo di 60 giorni. Trasporto d urgenza dell Assistito La presente prestazione prevede la liquidazione in regime di assistenza diretta entro il limite massimo di euro 1.040,00 per Assistito e per anno delle spese di trasferimento d urgenza in Istituto di cura, da un Istituto di cura ad un altro nonché per il ritorno, in Italia e all estero. La scelta del mezzo di trasporto è effettuata in considerazione della situazione specifica dalla Centrale Operativa. Post-ricovero La garanzia comprende: - esami e accertamenti diagnostici - acquisto di medicinali** - prestazioni mediche e chirurgiche - prestazioni finalizzate al recupero della salute quali: prestazioni infermieristiche con i requisiti previsti* (anche durante il periodo di ricovero), trattamenti fisioterapici o rieducativi*, cure termali* (escluse le spese di carattere alberghiero),* effettuati nei 90 giorni successivi alla cessazione del ricovero (180 in caso di ricovero per grande intervento chirurgico), o dalla rimozione della gessatura, 5

6 il tutto fino al limite del 10% della somma assicurata annua (v. capitolo A.5. Massimali) Eccezione fatta per l ipotesi di rimborso dei ticket sanitari in caso di ricorso da parte dell Assistito al Servizio Sanitario Nazionale, le prestazioni previste dalla presente garanzia sono erogabili in forma esclusivamente diretta in strutture sanitarie e con personale convenzionato con il Fondo e devono essere autorizzate con le modalità e nelle misure previste dal presente capitolo A. Solo ed esclusivamente per i trattamenti fisioterapici successivi a intervento chirurgico o gessatura è data comunque facoltà all Assistito di avvalersi di strutture sanitarie e personale non convenzionato con il Fondo. In tal caso il rimborso sarà erogato entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. * Le suddette prestazioni sono comprese in garanzia qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura e siano erogate entro 90 giorni ** I medicinali sono compresi in garanzia se prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura e possono essere acquistati presso le Farmacie convenzionate oppure chiederne rimborso. Parto naturale comportante ricovero presso struttura convenzionata La presente prestazione è riconosciuta in caso di parto naturale effettuato in forma diretta presso una struttura convenzionata fino a euro 520,00 per evento. Parto con taglio cesareo o aborto terapeutico comportanti ricovero Sono previste le stesse prestazioni descritte ai precedenti punti del capitolo A.3. Prestazioni, oltre alla fruizione della presente garanzia in forma diretta e mista. Aborto spontaneo o post-traumatico anche in assenza di ricovero Sono previste le stesse prestazioni descritte ai precedenti punti del capitolo A.3. Prestazioni. oltre alla fruizione della presente garanzia in forma diretta e mista. Gessatura anche se non comportante ricovero 6

7 Sono previste le stesse prestazioni descritte ai precedenti punti del capitolo A.3. Prestazioni. Trattamenti laser finalizzati alla correzione della miopia Sono previste le stesse prestazioni descritte ai precedenti punti del capitolo A.3. La fruizione della presente garanzia è ammessa esclusivamente in forma diretta con il limite di euro 1.000,00 per anno e per nucleo. A.4. Indennità sostitutiva L Assistito, qualora non richieda alcun rimborso al Fondo né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto, fino alla concorrenza della somma assicurata annua (v. capitolo A.5. Massimale), a un indennità di euro 80,00 per ogni giorno di ricovero, per i primi 30 giorni di ricovero per far fronte alle necessità legate al recupero conseguenti a malattia o infortunio, al fine di favorire l'autonomia e la permanenza a domicilio in dipendenza di tali eventi. L indennità verrà elevata a euro 100,00 per ogni giorno di ricovero, a partire dal 31 mo giorno fino al 100 mo giorno di ricovero. Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere gli importi sopra indicati per ogni notte trascorsa all interno dell Istituto di cura. Detta indennità è erogata anche per ogni notte di ricovero trascorsa al Pronto soccorso, previa presentazione della relativa cartella clinica. A.5. Massimale Relativamente alle liquidazioni correlate alle spese di tutte le garanzie sopra descritte sostenute a seguito di ricovero o intervento chirurgico anche senza ricovero, fermi rimanendo specifici limiti di alcune garanzie, sono riconosciuti fino ad euro ,00 per anno e per persona, con il limite di euro ,00 per anno e per nucleo. In caso di grande intervento chirurgico la somma assicurata è elevata a euro ,00 per persona e per anno. L elenco dei Grandi Interventi Chirurgici è contenuto nell allegato n. 1. 7

8 B. Visite specialistiche, analisi, accertamenti diagnostici e terapie B.1. Ambito della copertura per visite specialistiche, analisi, accertamenti diagnostici e terapie Il Fondo liquida le spese conseguenti a malattia ed infortunio per: - visite specialistiche*, con esclusione delle visite odontoiatriche per le quali si rinvia al Capitolo C. Assistenza Extraospedaliera, Prestazioni Odontoiatriche ; - visite neurologiche* (esclusi comunque i trattamenti e le sedute di psicanalisi e ferma restando l esclusione per le malattie mentali ed i disturbi psichici in genere ed i comportamenti nevrotici); - panoramiche dentarie; - T.A.C. dentarie richieste dal medico curante; - tutti i tipi di analisi di laboratorio, esami ed accertamenti diagnostici, purché pertinenti alla malattia o all infortunio denunciati e prescritti dal medico curante; - noleggio di apparecchiature per trattamenti fisioterapici, prescritti dal medico curante a seguito di malattia o infortunio. * I documenti di spesa debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini della liquidazione, dovrà risultare attinente alla patologia (presunta e/o accertata) espressamente denunciata B.2. Condizioni di liquidazione Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso in cui l Assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari per le prestazioni previste in copertura. In questo caso, l Assistito dovrà presentare al Fondo, unitamente al ticket per il quale è avanzata la richiesta di rimborso, una fotocopia dell'impegnativa rilasciata dal medico curante (l'originale verrà trattenuto dalla struttura sanitaria che eroga il servizio diagnostico) contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata, oltre al foglio rilasciato dall ASL per l effettuazione delle prestazioni, o al foglio rilasciato dall ASL al momento della prenotazione o dell effettuazione delle prestazioni. Utilizzo di strutture sanitarie e medici convenzionati 8

9 Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici convenzionati la garanzia è prestata per le spese di cui sopra con applicazione di una detrazione del 20% per le visite specialistiche, per esami ed analisi, che l Assistito dovrà versare alla struttura sanitaria all atto della fruizione della prestazione. Utilizzo di strutture convenzionate e di medici non convenzionati (c.d. Prestazioni Miste) Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici non convenzionati, le spese relative ai costi di struttura vengono liquidate direttamente dal Fondo alla struttura Gli onorari dei medici saranno rimborsati all Assistito entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. In ogni caso sul costo complessivo della spesa sostenuta verrà applicata una detrazione del 20%. Utilizzo di strutture sanitarie e medici non convenzionati Fermo rimanendo il massimale annuo di cui al successivo B.3, con riferimento alle sole visite specialistiche, il Fondo rimborsa l importo minore tra l ammontare effettivo della fattura e l importo fisso di euro 45,00 per ciascuna visita. Il Fondo precisa che il diritto al rimborso delle visite specialistiche è comunque subordinato alla presentazione, unitamente alla copia della documentazione comprovante l'avvenuto pagamento, anche della fotocopia della prescrizione del medico curante da parte dell Assistito. La prescrizione dovrà essere predisposta da un medico diverso da quello che effettuerà direttamente o indirettamente la prestazione prescritta. In alternativa, laddove ci sia coincidenza tra medico prescrittore e medico erogatore della prestazione, il rimborso delle spese, nei termini, limiti e condizioni sopra illustrati, è subordinato alla presentazione al Fondo del referto. B.3. Massimale Relativamente a visite specialistiche, esami, analisi, fermi rimanendo specifici limiti di alcune garanzie, sono riconosciuti fino ad euro 2.000,00 per anno e per nucleo familiare. Per le sole visite specialistiche il massimale per la forma diretta è di euro 62,00 per ogni singola visita specialistica e di euro 50,00 per singola visita specialistica pediatrica. 9

10 C. Assistenza extraospedaliera C.1. Ambito della copertura Rientrano nell'ambito di questa copertura le seguenti prestazioni: Utilizzo di lenti per occhiali correttive della vista Il Fondo liquida/rimborsa le spese per lenti correttive della vista, a contatto o per occhiali, sostenute per il recupero dell attività di socializzazione volta a favorire stili di vita attivi, (escluse quelle da sole e subacquee). Non è prevista la liquidazione delle spese sostenute per l acquisto delle montature. Occorre presentare certificato del medico oculista, o dell optometrista regolarmente abilitati, attestante la modifica del visus. Si precisa inoltre che è necessario presentare il certificato di conformità rilasciato dall ottico, come da D. Lgs del n.46. Si precisa che lenti a contatto e occhiali sono presidi che possono essere liquidati/rimborsati esclusivamente in maniera alternativa. Non potranno pertanto mai essere liquidate/rimborsate lenti e al contempo lenti a contatto facenti riferimento al medesimo difetto da correggere, nell ambito comunque dei massimali previsti. Si precisa, infine, che è necessario sempre tenere distinti gli importi per le lenti da quelli delle montature. Il Fondo si riserva comunque la possibilità di richiedere ulteriori dettagli qualora necessario ai fini della valutazione del rimborso. La garanzia è prestata per le spese di cui sopra con applicazione di una detrazione del 30%. La liquidazione/rimborso è prevista per un solo paio di lenti per persona ogni tre anni (36 mesi, intesi come mesi effettivi di contribuzione) con il limite di euro 120,00 per singolo componente del nucleo familiare. Per gli iscritti al FASIF a partire dal 1 gennaio 2013 l indennizzo potrà essere richiesto a partire dalla data di iscrizione al Fondo e, successivamente, 10

11 decorsi tre anni (36 mesi) dalla data dell ultimo documento di spesa presentato al FASIF. Per gli assistiti la cui iscrizione al FASIF sia in continuità ai Fondi preesistenti (FASIFIAT o FASIQ) con copertura corrispondente al Piano di Assistenza Completa AC1 (Operai ed Impiegati) o al Piano di Assistenza Completa AC2 (Professional e Quadri) l indennizzo potrà essere richiesto decorsi tre anni (36 mesi) dalla data dell ultimo documento di spesa presentato al Fondo di provenienza. L intervallo di tempo sopraindicato si intende ridotto a due anni (24 mesi) a decorrere dalla data dell ultimo documento di spesa relativamente ai minori sino al compimento del quattordicesimo anno di età. Per ottenere la liquidazione, è necessario che pervenga al Fondo la seguente documentazione: - ricevuta/fattura dell ottico che riporti la spesa complessivamente sostenuta accompagnata, nel caso dell acquisto di occhiali, dalla distinzione di dettaglio tra la quota relativa alla montatura (non liquidabile) e quella relativa alle lenti da vista; - referto di un medico oculista o di un optometrista attestante il numero di diottrie mancanti. Si ricorda che la visita oculistica, anche effettuata presso l optometrista stesso, è liquidabile dal Fondo come visita specialistica. A questo fine è necessario produrre ricevuta/fattura separata della visita o, quantomeno, la specificazione della spesa relativa alla visita nell ambito della medesima ricevuta/fattura complessiva. Il contributo è altresì riconosciuto nell anno in cui l Assistito sia sottoposto ad un intervento chirurgico agli occhi, a meno che nella medesima annualità l Assistito non abbia già ottenuto il contributo lenti. Prestazioni odontoiatriche Il Fondo provvede al pagamento delle spese sostenute per i seguenti trattamenti odontoiatrici - Visita odontoiatrica - Igiene orale - Paradontologia 11

12 - Chirurgia orale - Conservativa - Endodonzia - Implantologia - Implanto-protesi - Protesi fisse - Protesi rimovibili - Gnatologia - Ortodonzia (solo fino al compimento del quattordicesimo anno di età) Nel caso in cui l Assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari. Nel caso di utilizzo di strutture e personale convenzionato, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture stesse senza applicazione di scoperti o franchigie fino al raggiungimento dei massimali annui previsti. Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie e personale non convenzionato, le spese relative ai costi delle prestazioni vengono rimborsate all Assistito entro un limite massimo pari alla tariffa applicata per le medesime prestazioni dagli odontoiatri appartenenti al Network e previsti dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. Al Fondo dovrà pervenire la documentazione comprovante le prestazioni; in ogni caso, il Fondo si riserva il diritto di richiedere le ortopanoramiche di inizio e fine cura e/o una visita medica di controllo. Con riferimento alla visita odontoiatrica, la prescrizione della prestazione potrà essere effettuata anche dal professionista che eseguirà la stessa. Per il complesso delle prestazioni rientranti nell'ambito della presente garanzia è previsto un massimale annuo, pari ad euro 200,00 per il titolare ed euro 150,00 annui per ogni componente dell eventuale nucleo familiare. D. Pacchetto maternità Il presente piano sanitario prevede la liquidazione/il rimborso delle ecografie e delle analisi clinico chimiche effettuate durante il periodo di gravidanza. Le prestazioni possono essere eseguite in regime di assistenza diretta, con applicazione di una detrazione del 20% della spesa sostenuta, presso 12

13 strutture all uopo convenzionate con il Fondo; è tuttavia riconosciuta la possibilità di eseguire le prestazioni di cui al presente pacchetto avvalendosi del Servizio Sanitario Nazionale. Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie e personale non convenzionato con il Fondo, le spese relative ai costi delle prestazioni vengono rimborsate all Assistito entro un limite massimo pari alla tariffa applicata per le medesime prestazioni presso strutture del Network e previsti dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. Per il complesso delle prestazioni rientranti nell'ambito della presente copertura è previsto un massimale annuo pari ad euro 1.000,00 per evento, per anno e per nucleo familiare. Le prestazioni devono essere prescritte e/o certificate dal medico che ha in cura la gestante; il certificato e la prescrizione del medico dovranno sempre contenere indicazione della data iniziale dell ultimo ciclo mestruale e/o della settimana di gestazione. E. Controllo medico preventivo per quadri e capi ultraquarantenni Il Fondo garantisce altresì, limitatamente ai capi-nucleo Assistiti, che abbiano compiuto 40 anni di età, la fruizione di un pacchetto di controllo medico preventivo, da effettuarsi presso le strutture all uopo convenzionate: - visita medica generale introduttiva; - visite (al massimo due) tra: otorinolaringoiatria, ortopedia oculistica, dermatologia; - esami strumentali: ecografia dell addome superiore ed inferiore; - visita internistica di conclusione per la valutazione degli esiti. Prestazioni previste per le donne PAP test, ecografia mammaria o Mammografia Ecodoppler tronchi sovraortici 13

14 Prestazioni previste per gli uomini PSA (specifico antigene prostatico) Ricerca del sangue occulto nelle feci su tre campioni Ecodoppler tronchi sovraortici Le visite ed esami sopraindicati possono essere integrati da altri esami specifici o visite a giudizio dei medici, cui è affidato il controllo medico preventivo ferma restando l applicazione di scoperti e franchigie proprie di ogni singola prestazione. Il controllo medico preventivo è effettuabile solamente una volta ogni due anni, non necessita di prescrizione medica e deve essere effettuato, nella sua totalità, presso una struttura convenzionata con il Fondo. Si precisa che qualora l Assistito abbia fruito del precedente pacchetto prevenzione che aveva cadenza triennale, potrà fruire della presente garanzia, solo decorsi 36 mesi dal precedente controllo. F. Controllo medico preventivo per minori Il Fondo garantisce, limitatamente ai minori di età compresa tra i 6 mesi ed i 15 anni, un pacchetto di accertamenti diagnostici volto a valutarne l iter evolutivo previo monitoraggio dello sviluppo fisico, psichico e neurosensoriale, mediante: Una valutazione tra i 6 ed i 12 mesi: visita pediatrica valutazione auxologica, neuromotoria valutazione neurosensoriale/psicomotoria valutazione ortottica esami di laboratorio Una valutazione a 4 anni: visita pediatrica valutazione auxologica, psicomotoria valutazione fisioterapica, ortottica valutazione logopedica/neurosensoriale esami di laboratorio 14

15 Una valutazione a 6 anni: visita pediatrica valutazione auxologica valutazione ortottica valutazione ortodontica valutazione fisioterapica/posturologica valutazione neurocognitiva/psicomotoria esami di laboratorio Una valutazione a 8 anni: visita pediatrica valutazione auxologica valutazione ortottica valutazione ortodontica valutazione fisioterapica/posturologica valutazione psicomotoria valutazione neurocognitiva dell apprendimento esami di laboratorio Una valutazione a 11 anni (femmine) - 12 anni (maschi): visita pediatrica valutazione auxologica valutazione fisioterapica/posturologica valutazione psicologica/problemi nutrizionali valutazione ortottica valutazione ortodontica esami di laboratorio Una valutazione a 15 anni: valutazione auxologica valutazione fisioterapica/posturologica valutazione psicologica/problemi nutrizionali valutazione ortodontica. Le prestazioni di cui al presente paragrafo sono eseguibili esclusivamente in regime di assistenza diretta presso primarie strutture all uopo convenzionate con il Fondo ed appositamente selezionate; il Fondo, pertanto, provvederà al pagamento dei relativi importi direttamente all ente convenzionato. 15

16 Si precisa che qualora l Assistito abbia fruito del precedente pacchetto prevenzione nell'ambito della copertura in essere con il Fondo FASIQ, potrà avvalersi della presente garanzia solo per le fasce di valutazione non già fruite presso il FASIQ. G. Servizi assistenziali 1) Servizio di Consulenza Medica, Informazioni Sanitarie e Ricerca degli Istituti di Cura Qualora l Assistito, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. Le modalità di fornitura della consulenza medica si differenziano a seconda della natura della richiesta: a) Informazione ed orientamento medico-telefonico Quando l'assistito necessita di consigli medico-sanitari generici e/o di informazioni sul reperimento di medici e strutture specialistiche sul territorio nazionale ed internazionale, la Centrale Operativa mette a sua disposizione un esperto per un consulto telefonico immediato. Il servizio fornisce, inoltre, informazione sanitaria in merito a farmaci (composizione, indicazioni e controindicazioni), preparazione propedeutica ad esami diagnostici, profilassi da eseguire in previsione di viaggi all estero. Qualora l'assistito, successivamente al predetto consulto, necessitasse di una visita specialistica, la Centrale Operativa segnalerà il nominativo di un medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l'assistito. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni e non comporta costi per l Assistito ad eccezione della tariffazione telefonica per le chiamate da utenze mobili o dall estero. b) Consulenza sanitaria telefonica di alta specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia suscettibili di dover dar luogo a interventi di particolare complessità, l'assistito necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo, la Centrale Operativa è in grado di mettere a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie. L équipe medica di cui la Centrale Operativa si avvale provvede, all occorrenza, ad individuare e segnalare all Assistito medici specialisti o centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a disposizione per facilitare i contatti tra l'assistito e il centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. 16

17 Per una più approfondita valutazione delle condizioni di salute del paziente, ed eventualmente individuare le strutture più appropriate per la cura dello stesso, i medici della Centrale Operativa possono richiedere la documentazione clinica in possesso dell Assistito. Il servizio non comporta costi per l Assistito ad eccezione della tariffazione telefonica per le chiamate da utenze mobili o dall estero. c) Consulenza telefonica medico specialistica Quando l'assistito necessita di una consulenza telefonica di carattere medicospecialistico, la Centrale Operativa può mettere a sua disposizione un équipe di specialisti con i quali questi può conferire direttamente per ricevere informazioni di prima necessità. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni e non comporta costi per l Assistito ad eccezione della tariffazione telefonica per le chiamate da utenze mobili o dall estero. 2) Servizio di Guardia Medica Permanente ed Assistenza Domiciliare Quando l Assistito, a seguito di infortunio o malattia, necessita di ricevere un riscontro nell ambito di richieste di consulenza medica generica e specialistica (in particolare cardiologia, ginecologia, ortopedia, geriatria, neurologia e pediatria), può mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. La struttura dedicata al servizio si occupa direttamente sia dei contatti telefonici con gli Assistiti che con i medici/paramedici curanti, consentendo agli Assistiti di ricevere un riscontro costante attraverso un presidio medico continuativo. Nel caso la guardia medica ravvisi condizioni di gravità e urgenza tali da motivare l attivazione della visita domiciliare, predisporrà l effettuazione della stessa. Il costo delle visite domiciliari attivate tramite il servizio di Guardia medica saranno liquidate direttamente dal Fondo con l applicazione di una franchigia di euro 30,00 per ogni visita, che l Assistito dovrà versare direttamente al medico specialista. Tali prestazioni concorrono, in ogni caso, al medesimo massimale previsto per le visite specialistiche. Non è previsto alcun costo a carico dell Assistito per la chiamata. 3) Gestione Appuntamento Qualora l'assistito necessiti di una prestazione medico specialistica, di un esame diagnostico o di un ricovero, potrà usufruire della rete sanitaria convenzionata e richiedere alla Centrale Operativa un appuntamento. Dopo aver selezionato il centro convenzionato o lo specialista in base alle specifiche esigenze sanitarie e alla disponibilità dell'assistito, la Centrale Operativa provvederà nel più breve tempo possibile a fissare un appuntamento in nome dell'assistito, in virtù del rapporto di convenzione tra la struttura sanitaria e la Centrale Operativa. L'Assistito usufruirà 17

18 sempre di un canale d accesso privilegiato e di tariffe particolarmente favorevoli rispetto ai listini in vigore. 4) Consegna Esiti al Domicilio Qualora l'assistito si sia sottoposto ad accertamenti diagnostici e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per ritirare gli esiti in quanto affetto da gravi motivi di salute certificati dal proprio medico curante e nessuno possa andare per lui, il Fondo, dopo aver ritirato presso l'assistito la documentazione eventualmente necessaria per il ritiro degli esiti, provvede a recapitare gli esiti di tali accertamenti all`assistito ed al medico da lui indicato. Il costo per eventuali franchigie/scoperti relativi agli accertamenti sostenuti resta a carico dell Assistito. 5) Invio Medicinali al Domicilio Qualora l'assistito necessiti di medicinali regolarmente prescritti e sia oggettivamente impossibilitato ad allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal proprio medico curante, il Fondo, dopo aver ritirato la ricetta presso l Assistito, provvede alla consegna dei medicinali prescritti. A carico dell Assistito resta soltanto il costo dei medicinali. 6) Second Opinion L Assistito, dopo aver fornito alla Centrale Operativa la documentazione clinica in suo possesso, può ricevere un secondo parere medico dalle migliori strutture specialistiche e centri di eccellenza presenti in Italia ed all estero, complementare rispetto ad una precedente valutazione medica. Il servizio telefonico non comporta costi per l Assistito ad eccezione della tariffazione telefonica per le chiamate da utenze mobili o dall estero. Rimarranno, inoltre, a carico dell Assistito eventuali costi postali per la trasmissione della documentazione medica necessaria all erogazione del servizio. H. Inoperatività delle garanzie Sono in ogni caso escluse dalla copertura le spese per: - l eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione della copertura contrattuale (anno 2011); - malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; - la semplice correzione di difetti visivi con trattamento laser eccetto quelli finalizzati alla correzione della miopia; 18

19 - cure e trattamenti terapeutici non fruiti in regime di ricovero o nei 90 giorni successivi allo stesso (180 per grandi interventi chirurgici); - tutte le prestazioni afferenti ad una fecondazione non fisiologica (assistita); - infortuni derivanti da atti dolosi dell'assistito (è operante invece per gli infortuni derivanti da imprudenze e negligenze anche gravi); - infortuni, intossicazioni e qualsivoglia prestazione causate da malattie mentali, alcolismo, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti o allucinogeni; - aborto; - interventi o cure aventi carattere estetico, fatti salvi quelli ricostruttivi previsti dal Nomenclatore o certificati da una struttura pubblica ovvero i casi ritenuti eccezionali da parte del Fondo; - le protesi di qualsiasi altro tipo (escluse le endoprotesi applicate in occasione di interventi chirurgici) quali a titolo esemplificativo apparecchi acustici, plantari e simili; - trattamenti sclerosanti; - infortuni derivanti da partecipazioni a gare professionistiche o agonistiche e relative prove ed allenamenti; - cure rese necessarie a seguito di incidenti traumatici se coperti da assicurazione per legge, per contratto di lavoro, o a cura dell azienda; - le visite e gli accertamenti di mero controllo, fatti salvi i check-up clinici previsti nel Nomenclatore ; - ogni altra prestazione in genere non supportata da prescrizione medica completa di diagnosi, con l indicazione della tipologia e numero di prestazioni; - i trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali, medicinali e vaccini tranne che per quanto espressamente previsto al capitolo A; - le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o trasmutazioni dell'atomo, naturali o provocate e di accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radio-attivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.); - le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l Assistito abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo; 19

20 - le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti; - gli interventi di chirurgia bariatrica finalizzata alla cura dell obesità, ad eccezione dei casi di obesità di III grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40). Sono altresì escluse le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica; - trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato); - ricoveri impropri; - ricoveri in lungodegenza; - l intervento per deviazione del setto nasale, se non a seguito di evento traumatico, anche se associato ad ipertrofia dei turbinati o poliposi; I. Azioni di rivalsa Qualora l'infortunio sia imputabile a responsabilità di terzi, il Fondo ha la facoltà di avvalersi del diritto di surrogazione, previsto dall'art del Codice Civile. L. Termini per l esercizio del rimborso Secondo quanto espressamente previsto dalla disciplina regolamentare del Fondo, l'assicurato deve esercitare il diritto al rimborso entro i 120 giorni tra la data della documentazione di spesa e la data di trasmissione della stessa al Fondo. Altresì, la richiesta di rimborso per diaria sostitutiva deve essere trasmessa entro 120 giorni dalla data di dimissioni, unitamente alla copia integrale della cartella clinica, pena la decadenza dal rimborso. Il rimborso delle spese relative a prestazioni nella fase di pre-ricovero sarà soggetto al termine di cui ai punti precedenti, ferma restando la decorrenza dalla data di dimissioni dal ricovero. Nel caso in cui il Fondo ritenesse necessario e/o opportuno ricevere ulteriore documentazione di spesa/medica a completamento del materiale già trasmesso dall Assistito, il medesimo dovrà provvedere a pena di decadenza dal diritto al rimborso entro e non oltre 30 giorni dalla data della richiesta ripresentando la pratica compresa di tutti i documenti unitamente alla lettera di respinta/integrazione documenti. 20

21 Allegato n 1 al Nomenclatore F.A.S.I.F. Assistenza Completa N. 2 Quadri e Capi in servizio ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Si considerano "Grandi Interventi Chirurgici" gli interventi chirurgici caratterizzati dall impiego di tecniche operative particolari e complesse; più precisamente ai fini della presente garanzia si considerano "Grandi Interventi Chirurgici" quelli di seguito indicati: Cranio e sistema nervoso centrale e periferico - Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali. - Asportazione di neoplasie endocraniche, di aneurismi o per correzione di altre condizioni patologiche. - Cranioplastiche. - Operazioni endocraniche per ascesso ed ematoma intracranico. - Interventi per derivazione liquorale diretta o indiretta. - Operazioni per encefalo meningocele. - Lobotomia ed altri interventi di psicochirurgia. - Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari. - Asportazione di tumori orbitali per via endocranica. - Interventi per epilessia focale. - Interventi endorachidei per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomie e altre affezioni meningomidollari. - Neurotomia retrogasseriana - sezione intracranica di altri nervi. - Interventi sull'ipofisi per via transfenoidale. Emisferectomia. - Interventi associati sul simpatico toracico e sui nervi splacnici. - Surrenelectomia e altri interventi sulla capsula surrenale. - Vagotomia per via toracica. Faccia e bocca - Plastica per paralisi del nervo facciale. Correzione naso a sella. - Riduzione fratture mandibolari con osteosintesi. - Parotidectomia con conservazione del facciale. Asportazione della parotide per neoplasie maligne. 21

22 - Interventi per neoplasie maligne della lingua e del pavimento orale con svuotamento ganglionare contemporaneo. - Interventi ampiamente demolitivi per neoplasie maligne della lingua, del pavimento orale e della tonsilla con svuotamento ganglionare. - Demolizione dell'osso frontale. - Resezione del massiccio facciale per neoformazioni maligne. - Demolizione del massiccio facciale con svuotamento orbitario. - Resezione del mascellare superiore. - Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitario. - Fratture del condilo e dell'apofisi coronoide mandibolare. Trattamento chirurgico e ortopedico. - Fratture dei mascellari superiori. Trattamento chirurgico e ortopedico. Collo - Tiroidectomia totale per neoplasie maligne. Esofago - Interventi per diverticolo dell'esofago. Resezione dell'esofago cervicale. - Resezione totale esofagea con esofagoplastica in un tempo. - Collocazione di protesi endoesofagea per via toraco-laparatomica. - Mediastinotomia soprasternale per enfisema mediastinico. - Interventi nell'esofagite, nell'ulcera esofagea e nell'ulcera peptica post-operatoria. - Operazione sull'esofago per stenosi benigne, per tumori, resezioni parziali basi, alte e totali. Torace - Mastectomia radicale allargata con svuotamento linfoghiandolare della mammaria interna e del cavo ascellare. - Interventi sul mediastino per tumori. - Resezioni segmentarie e lobectomia. Pneumectomia. - Decorticazione polmonare. - Pleuro pneumectomia - Toracectomia. - Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi. 22

23 - Resezione bronchiale con reimpianto. - Interventi per fistole bronchiali cutanee. - Asportazione del timo. - Toracoplastica totale. Chirurgia cardiaca - Pericardiectomia. - Sutura del cuore per ferite. - Interventi per corpi estranei del cuore. - Interventi per malformazioni del cuore e dei grossi vasi endotoracici. - Commissurotomia. - Operazione per embolia dell'arteria polmonare. - Valvuloplastica della mitrale o dell'aorta. - Sostituzione valvolare con protesi. - Infartectomia in fase acuta. - Resezione aneurisma del ventricolo sinistro. - By-pass aorto-coronarico con vena. - By-pass aorto-coronarico e resezione aneurisma del ventricolo sinistro. - Impianto di arteria mammaria secondo Vineberg, singolo e doppio. - Impianto di pace-maker epicardio per via toracotomica o frenico-pericardica. - Asportazione dei tumori endocavitari del cuore. Stomaco e duodeno - Resezione gastrica. - Gastrectomia totale. - Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica. - Intervento per fistola gastro-digiuno-colica. - Cardiomiotomia extramucosa. Peritoneo e intestino - Laparatomia per contusioni e ferite penetranti dell'addome con lesione di organi interni parenchimali. - Idem con lesioni dell'intestino-resezione intestinale. - Occlusione intestinale di varia natura - resezione intestinale. 23

24 - Resezione del tenue. - Resezione ileo-cecale. - Colectomia segmentaria. - Colectomia totale. Retto - Amputazione del retto per via sacrale. - Amputazione del retto per via addomino-perineale. Fegato e vie biliari - Epatotomia semplice per cisti da echinococco. - Resezione epatica. - Epatico e coledocotomia. - Papillotomia per via trans-duodenale. - Interventi per la ricostruzione delle vie biliari. - Interventi di drenaggio interno delle vie biliari (colecisto gastrotomia, colecisto e enterostomia). Pancreas e milza - Interventi di necrosi acuta del pancreas. - Interventi per cisti e pseudocisti del pancreas: enucleazione delle cisti, marsupializzazione. - Interventi per fistole pancreatiche. - Interventi demolitivi del pancreas: totale o della testa, della coda. - Splenectomia. - Anastomosi porta-cava e spleno-renale. - Anastomosi mesenterica-cava. Vasi - Interventi per aneurismi dei seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrale, succlavia, tronco brachio-cefalico, iliache. - Interventi per stenosi od ostruzione della carotide extracranica o succlavia o arteria anonima. 24

25 - Disostruzione by-pass aorta addominale. - Interventi per stenosi dell'arteria renale, mesenterica superiore o celiaca. - Resezione arteriosa con plastica vasale. - Operazione sull'aorta toracica e sull'aorta addominale. Pediatria - Idrocefalo ipersecretivo. - Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia). - Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogena e nervosa (simpatoblastoma). - Atresia dell'esofago. - Fistola dell'esofago. - Atresia dell'ano semplice - abbassamento addomino perineale. - Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o rettovulvare - abbassamento addomino perineale. - Eteratoma sacrococcigeo. - Megauretere: resezione con reimpianto, resezione con sostituzione di ansa intestinale. - Nefrectomia per tumore di Wilms. - Megacolon - operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson. - Fistole e cisti del canale onfalomesenterico con resezione intestinale. Ortopedia e traumatologia - Disarticolazione interscapolo toracica. - Emipelvectomia. - Artroprotesi di anca. - Protesi di femore. - Artroprotesi di ginocchio. - Artroprotesi di gomito. - Protesi di Thompson. - Protesi di spalla e gomito. - Protesi di polso. 25

26 - Protesi di ginocchio. - Vertebrotomia. Urologia - Intervento per fistola vescico-rettale. - Cistectomia totale con ureterosigmoidostomia. - Ileocisto plastica - colocisto plastica. - Cistectomia totale. - Intervento per fistola vescico-intestinale. - Intervento per estrofia della vescica. - Nefrectomia allargata per tumore. - Nefroureterectomia totale. Apparato genitale - Orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadenectomia. - Intervento vaginale e addominale per incontinenza urinaria. - Creazione operatoria di vagina artificiale (da sigma). - Creazione di condotto vaginale con inserimento di protesi. - Creazione di condotto vaginale con rivestimento epidermico. - Cura chirurgica di fistola vescico-vaginale. - Cura chirurgica di fistola ureterale. - Cura chirurgica di fistola retto-vaginale. - Metroplastica. - Pannisterectomia radicale per via addominale. - Pannisterectomia radicale per via vaginale. - Eviscerazione pelvica. - Vulvectomia totale. Oculistica - Trapianto corneale a tutto spessore. - Iridocicloretrazione. - Trabeculoctomia. Otorinolaringoiatria - Chirurgia della sordità otosclerotica. 26

27 - Timpanoplastica. - Chirurgia endoauricolare della vertigine. - Chirurgia translabirintica della vertigine. - Decompressione del nervo facciale. - Decompressione del nervo facciale con innesto o rafia. - Resezione del nervo petroso superficiale. Laringe - Laringectomia orizzontale sopraglottica. - Laringectomia parziale verticale. - Laringectomia totale. - Faringolaringectomia. Trapianti - Trapianto cornea. - Trapianto cuore e/o arterie. - Trapianto organi degli apparati: digerente, respiratorio, urinario. 27