Titolo progetto: CORSO INGLESE BIENNIO

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1 MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE Dipartimento dell Istruzione Direzione Generale per gli Affari Internazionali Uff. V UNIONE EUROPEA Direzione Generale Occupazione e Affari Sociali Liceo classico. Liceo Scientifico. Liceo delle Scienze Umane. Liceo delle Scienze Applicate Elettronica ed Elettrotecnica. Meccanica Meccatronica ed Energia. Trasporti e Logistica Sede Centrale: V.le A. Moro - Sede Staccata: Via Fiume Segreteria: Tel Cell FAX Presidenza sris01400g@istruzione.it - sris01400g@pec.istruzione.it Codice Fiscale Pachino (SR) PROGRAMMA OPERATIVO NAZIONALE 2007/2013 Fondo Sociale Europeo "Competenze per lo Sviluppo" Bando: Avviso Prot. n. AOODGAI 2373 del 26/02/2013 Obiettivo C Migliorare i livelli di conoscenza e competenza dei giovani AZ. C1 Interventi per lo sviluppo delle competenze chiave (comunicazione nella madrelingua, comunicazione nelle lingue straniere, competenza matematica e competenza di base in scienza e tecnologia, competenza digitale, imparare ad apprendere, competenze sociali e civiche, spirito d'iniziativa e imprenditorialità, consapevolezza ed espressione culturale) Codice progetto: C-1-FSE "attività cofinanziata dal Fondo Sociale Europeo e realizzata nell'ambito del Programma Operativo Nazionale "Competenze per lo Sviluppo" Titolo progetto: CORSO INGLESE BIENNIO MODULO RICHIESTA ISCRIZIONE Corsista/Studente Cognome Nome. Sesso o Uomo o Donna Cittadinanza o Italia o Altri paesi UE

2 o Paesi europei non UE o Paesi non UE del Mediterraneo o Paesi africani non del Mediterraneo o Paesi asiatici non del Mediterraneo o America settentrionale o America centro-meridionale o Oceanica o Apolide Provincia di nascita. Comune di nascita... Data di nascita... Indirizzo di residenza. Comune di residenza Provincia di residenza INDIRIZZO ... Domicilio diverso dalla residenza (Si) (NO) Telefono Telefono cell. STATO CIVILE o celibe/nubile o coniugato/a o vedovo/a o non dichiarato TITOLO DI STUDIO QUALIFICHE POSSEDUTE o Qualifica tramite apprendistato o Qualifica professionale (corsi promossi dalle Regioni) o Qualifica professionale post-diploma (corsi promossi dalle regioni) o Certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) o Master post-laurea di base (triennale) o Corsi di Perfezionamento post Laurea o Master post-laurea di base (superiore a quattro anni)

3 CERTIFICAZIONI POSSEDUTE o Certificazione linguistica in lingua Inglese livello A o Certificazione linguistica in lingua Inglese livello B o Certificazione linguistica in lingua Inglese livello C o Certificazione linguistica in lingua francese livello A o Certificazione linguistica in lingua francese livello B o Certificazione linguistica in lingua francese livello C o Certificazione linguistica in lingua tedesca livello A o Certificazione linguistica in lingua tedesca livello B o Certificazione linguistica in lingua tedesca livello C o Certificazione linguistica in lingua spagnola livello A o Certificazione linguistica in lingua spagnola livello B o Certificazione linguistica in lingua spagnola livello C o Certificazione linguistiche in altra altra lingua europea o Certificazione linguistiche in altra altra lingua extra europea o Certificazione informatica L'ALLIEVO HA RIPETUTO UNO O PIU' ANNI SCOLASTICI? o si o no QUALE ANNO SCOLASTICO FREQUENTA? o Scuola Primaria Primo Grado 1 anno o Scuola Primaria Primo Grado 2 anno o Scuola Primaria Primo Grado 3 anno o Scuola Primaria Primo Grado 4 anno o Scuola Primaria Primo Grado 5 anno o Scuola Secondaria di Primo Grado 1 anno o Scuola Secondaria di Primo Grado 2 anno o Scuola Secondaria di Primo Grado 3 anno o Scuola Secondaria di Secondo Grado 1 anno o Scuola Secondaria di Secondo Grado 2 anno o Scuola Secondaria di Secondo Grado 3 anno o Scuola Secondaria di Secondo Grado 4 anno o Scuola Secondaria di Secondo Grado 5 anno TITOLO DI STUDIO DEI GENITORI (PADRE)

4 TITOLO DI STUDIO DEI GENITORI (MADRE) STATO OCCUPAZIONALE GENITORI (PADRE) o Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto di lavoro a tempo determinato /a progetto o Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto a tempo indeterminato o Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo determinato/a progetto o Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo indeterminato o Lavoratore autonomo o Imprenditore/libero professionista o In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi o In cerca di prima occupazione da 6-11 mesi o In cerca di prima occupazione da mesi o In cerca di prima occupazione da oltre 24 mesi o In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi o In cerca di nuova occupazione da 6-11 mesi o In cerca di nuova occupazione da mesi o In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi o In mobilità o In cassa integrazione o Pensionato/a o Casalingo/a o Studente o Disoccupato/a o Non dichiarato STATO OCCUPAZIONALE GENITORI (MADRE) o Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto di lavoro a tempo determinato /a progetto o Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto a tempo indeterminato o Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo determinato/a progetto o Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo indeterminato o Lavoratore autonomo o Imprenditore/libero professionista o In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi o In cerca di prima occupazione da 6-11 mesi o In cerca di prima occupazione da mesi o In cerca di prima occupazione da oltre 24 mesi o In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi o In cerca di nuova occupazione da 6-11 mesi o In cerca di nuova occupazione da mesi

5 o In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi o In mobilità o In cassa integrazione o Pensionato/a o Casalingo/a o Studente o Disoccupato/a o Non dichiarato PARTECIPA AL PROGETTO COME GRUPPO CLASSE? o si o no PERCHE LO STUDENTE PARTECIPA AL CORSO PON? o Per recuperare un'insufficienza o Per approfondire alcune conoscenze o Per sviluppare competenze spendibili nel mondo del lavoro VALUTAZIONE RIPORTATA NELL'ULTIMO QUADRIMESTRE IN ITALIANO VALUTAZIONE RIPORTATA NELL'ULTIMO QUADRIMESTRE IN LINGUE STRANIERE VALUTAZIONE RIPORTATA NELL'ULTIMO QUADRIMESTRE IN MATEMATICA VALUTAZIONE RIPORTATA NELL'ULTIMO QUADRIMESTRE NELL'AREA SCIENTIFICA Data Firma N.B. Tutti i dati devono essere raccolti ed utilizzati nel rispetto della vigente normativa sulla riservatezza delle informazioni personali (Acquisizione dell autorizzazione al trattamento dei dati).