6. RETE PERINATALE. Premessa

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1 6.RETEPERINATALE Premessa ConilDecretodelCommissarioadActan.56del2010èstatoavviatoilpercorsodiriorganizzazione della rete perinatale ospedaliera. Il modello organizzativo programmato si basa su tre distinti livelli di complessità assistenziale, I, II e III livello, cui corrispondono specifici assetti strutturali, tecnologici ed organizzativi.ildecreto56/2010prevedechelestrutturediilivelloassicurinoassistenzaallagravidanza, partoeneonatifisiologici,quellediiilivellocureintermedieconunrepartodipatologianeonataleequelle di III assistenza a gravidanze e parti ad alto rischio ed a neonati che necessitano di cure intensive. Tale modelloprevedechelastrutturadilivellomaggioregarantiscaanchelefunzionidellivelloinferiore. Attualmentel offertaospedalieravedelapresenzadi40uoperinatali:7diiiilivellosiaostetricoche neonatologicoedunadiiiilivellosoloneonatologicopressol OspedalePediatricoBambinoGesù;14diII livellodicui4che,percollocazionegeograficae/opresenzadiparticolaricompetenzeprofessionali,sono classificateconunlivellointermediofrailiiediliii(ii+);e18diilivello. Di supporto alla rete ci sono due Hub di chirurgia neonatale presso l AO San CamilloForlanini e l OspedaleBambinoGesù,duecentridineurochirurgiapediatrica(PoliclinicoGemellieBambinoGesù)ed uncentrodicardiochirurgiapressol OspedaleBambinoGesù. IlnumeroeladistribuzionegeograficadelleUUOOèingradodirisponderealladomandadiassistenzadei circa53.000partichesiverificanonellaregione.sievidenziainveceunacarenzadioffertadipostilettoin UnitàdiTerapiaIntensivaNeonatale(UTIN)ilcuifabbisognoèstimatoincirca70unità(1plogni750nati). Nel Dicembre 2010, la Conferenza Unificata StatoRegioni ha approvato le Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell appropriatezza degli interventi assistenzialinelpercorsonascitaeperlariduzionedeltagliocesareo.neldocumentovienepropostauna revisione del modello organizzato su tre livelli di cura, prevedendone solo due, dove il nuovo I livello contieneiprimiduelivelliedilnuovoiilivellocorrispondealiiilivello.nellelineediindirizzosiraccomanda unaprogressivadisattivazionedelleuuooconmenodi1000parti/annoelachiusuradiquelleconmenodi 500partil anno. Ilcontestoepidemiologicoregionale Nel2013,inativivinelLazioregistratinelSistemaInformativoOspedalieroattraversolaschedaRAD Neonatosonostati51.053,diquestiil96%erafigliodidonneresidentiinregione.Ogniannocirca2.000 parti residenti sono assistiti in strutture di fuori regione. L assistenza alla nascita si inserisce in un contestodemograficocaratterizzatodaundecrementodellanatalità,aparteunperiododistabilizzazione delfenomenoneglianni Lafrequenzadinativivisingoliconbassopesoallanascita(<2500gr.)è rimastacostante(dal1982al2013),intornoavaloridel45%.lapercentualedipretermine(<37settimane gestazionali)èaumentatainveceinmodo(daunvaloredicircail5%neiprimianni80all 8%nel2013). L altotassodipretermineèprincipalmenteattribuibilealsottogruppoconetàgestazionalecompresafra32 e36settimanenelqualeèaumentatal assistenzaalpartocontagliocesareo.ledonneconunaetàalparto superiorea34annirappresentavanocircail10%neglianni80edil37,1%nel2013.contemporaneamente sisonoridottelenascitedadonnesottoi20anni(da5%nel1982a1,5%nel2013).aumentalaquotadi nascite da donne nate all estero, dal 6% nel 94 al 24% nel 2013; la maggioranza proviene da Paesi a maggiore pressione migratoria, con una forte prevalenza di donne dell Europa dell Est (principalmente Romania). L 81% dei nati di peso <1500 grammi è stato assistito alla nascita in unità perinatali di III livello, a dimostrazionediunaefficacecentralizzazionedellegravidanzaarischio. NelLazio,cosìcomeinmoltealtreregioniitaliane,siconfermaunelevatoricorsoaltagliocesareo:frainati vivisingolilaproporzioneèpassatada22%del1985a41,3%del2013. Nel2013visonostati1.109trasferimentineonatalidisolaandata,pariaduntassoditrasferimento del2,2%(fonte:sistemaoptin,occupazionepostilettoterapieintensiveneonatali).fraitrasferimentiper 26

2 motivo medico (71,7% del totale) una quota consistente (22,0%) si riferisce a neonati trasferiti da unità perinatalidiiiilivelloadaltreunitàdiiiilivello. LamortalitànelprimoannodivitanelLazioèsimileaquellamediadelleregioniitaliane.Siosservaun decrementocostantedeltassofinoametàdellaprimadecadedel2000.nel2011iltassodimortalitànel primoannodivitanellazioera3,4per1.000lievementepiùaltorispettoalvalorenazionale(3,1).circail 55%dellamortalitàinfantileèattribuibileadecessidacausecheoriginanonelperiodoperinataleedil70% siverificaimmediatamentedopolanascitaedentroilprimomesedivita. Principalicriticitàdell assettoattuale Presenza di 21 Unità Operative Perinatali con un volume di attività ostetrica inferiore a parti/annodicui5conunvolumeinferiorea500. Poca attenzione all umanizzazione delle cure: scarso ricorso al roomingin per il neonato sano (neonatoinsiemeallamamma). Eccessivoricorsoalpartoassistitocontagliocesareo(lanostraregioneconil44%ditaglicesareisi collocaaiprimipostiinitalia). Carenza di circa 20 posti letto in Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN) rispetto ai 54 effettivamenteoperativi.l inadeguatonumerodipostilettodiutindeterminauneccessivoricorso altrasportodelneonatodopolanascita,soprattuttofrastrutturediiiilivello. MancatadefinizionedelleUUOOdipatologiaostetricaconunaconseguentedifficoltàdiaccessoin casodinecessitàditrasferimentodastrutturediioiilivelloostetrico. Le Unità di II livello molto spesso assolvono solo alla domanda interna senza accettare parti e neonatidall esterno. Carenzenellarealizzazionedipercorsiassistenzialipostpartoperigruppididonneincondizionidi particolarefragilità. Interventiprioritari Rimodulazionedellarete,riconducendoaduelivelli(IeII)iprecedentitrelivelliassistenzialiprevisti daldecreto56/2010. Concentrazione dell offerta attraverso la chiusura di Unità con un volume di attività ostetrica inferiorea500partiperarrivaretendenzialmente,entroil2016,adunassettocaratterizzatodalla presenzadiunitàconunvolumeminimodi1.000parti/anno. Progressivo adeguamento dei posti letto di Terapia Intensiva Neonatale al fabbisogno previsto, verificandol adeguatorapportofraplditerapiaintensivaconquellidisubintensiva. Tempestivoriferimentodellegravidanzearischioversocentridilivelloadeguatosiaincondizionidi urgenzachedinonurgenza. Realizzazione di un intervento di revisione fra pari di alcune prassi assistenziali principalmente finalizzatoallariduzionedeltassoditagliocesareo,soprattuttonellegravidanzeabassorischio,edi eventisfavorevolidellagravidanza(ades.mortimaterneenearmiss). Incrementodellapraticadelroominginedell allattamentoalseno. Qualificazionedeltrasportomaternoassistitoperdonnechenecessitanodipartorireinunospedale dilivellosuperiorerispettoaquellodiricovero. Riduzione dei trasporti neonatali attraverso un programma formativo per la gestione delle emergenzeinsalapartorivoltoaiprofessionistidellestrutturediilivello. 27

3 Interventispecifici Entro il 31 dicembre 2015: la rete viene riorganizzata su due livelli di cura rispetto ai tre attuali, comeprevistodall AccordoStatoregionidel16dicembre2010sulpercorsonascita.Nellatabellaè mostratol assettoprogrammato.sonoprevistequattroretiassistenzialiconunooduecentridiii livellociascunaerelativestrutturediilivelloafferenti.lastrutturabelcolle,rappresentandol unico puntonascitadellaprovinciaeconsideratalariorganizzazionedell offertaostetricaneonatologicain quelladitarquinia,nonhastruttureafferenti.inattesadell adeguamentoaliilivellodell Ospedale SM Goretti, l UO ostetricaneonatologica del Sant Eugenio svolge per la provincia di Latina la funzione di Hub per le gravidanze ad alto rischio e neonati con patologie richiedenti terapia intensiva. Entroil30giugno2015accorpamentodellaUOostetrica/neonatologicadiMonterotondo(419nati nel 2013 con un indice di migrazione del 70% delle gravidanze residenti nel distretto G1) con la rispettivauoditivoli(aslromag). Entroil30giugno2015accorpamentodellaUOostetrica/neonatologicadiColleferro(407natinel 2013)conlarispettivaUOdiPalestrina(ASLRomaG). Entro il 30 giugno 2015 chiusura della Unità ostetrica/neonatologica di Tarquinia (ASL Viterbo) e contestuale qualificazione di quella di Civitavecchia, unico punto nascita della ASL Roma F. Nel Presidio ospedaliero di Tarquinia si mantiene l attività ostetrica come Casa di Maternità intraospedaliera(dcan.u00029/2011). Entroil30giugno2015accorpamentodellaUOostetrica/neonatologicadiAlatri(576natinel2013 conunindicedimigrazionedel46%dellegravidanzeresidentineldistrettofraedaunadistanza di 14 chilometri dall Ospedale provinciale) con la rispettiva UO di Frosinone. Nel Presidio ospedalierodialatrisimantienel attivitàostetricacomacasadimaternitàintraospedaliera(dcan. U00029/2011). Entroil31marzo2015verificadelnumerodi nascite2014nellestrutture privateaccreditate; a partire dal II semestre 2015, non contrattualizzazione dell attività ostetricaneonatologica per le strutturechedocumentanodalsistemainformativoospedalierounvolumedinatiinferiorea500. Entroil31marzo2015definizionedell assettodeipostilettodipatologiaostetricaintutteleuuoo diiilivelloconrelativiprotocolliditrasferimentodauodiilivello. Avvioentroil31marzo2015diunaattivitàsistematicadiauditfraparisuicesareiinpartiabasso rischio in tutte le UUOO perinatali pubbliche e private con identificazione di un referente dell'attivitàdiauditinciascunauop. Promozione dei 10 passi dell'iniziativa OMS/UNICEF "Ospedale Amico del Bambino" in tutte le UUOOperinatalipubblicheeprivateconidentificazioneentroil31marzo2015diunreferentedei 10passi. Entroil31dicembre2015:adeguamentodell offertaregionaledeipldiutinallostandarddi1pl ogni750nati(ladotazioneprogrammataècomprensivadeiplditerapiasubintensiva). Entro il 31 dicembre 2015 attivazione di una UO di II livello a Latina. Contestualmente al raggiungimentodeliilivelloalatina,lauodelsant Eugenio,laddovel offertacomplessivadiposti lettoditindell areametropolitanadiromarisulticorrispondentealfabbisogno(1plditinogni 750/nati),verràadeguataallivelloI(exIIlivellodelDCA56/2010). 28

4 Indicatoriperilmonitoraggio Indicatore Definizione Fonte Standard (parametro di riferimentoottimalecui tendere) Nascite NumerodinatiperUOP SIO/CedAP 500(accettabile); >1.000(desiderabile) Assistenzaneonatoaltamente preterminee/odipesomolto basso Appropriatezza assistenza al parto Umanizzazionedell assistenza nelleuuoo ostetriche/neonatologiche Numero di neonati assistiti per centro UTIN con EG <=31 sett. e/o peso alla nascita<=1499gr. % nati coneg <=31 sett. e/o peso alla nascita <=1499 gr. In strutture di Ii livello %dinatitrasportatidopolanascitada un centro UTIN ad un altro per mancanzadipostiletto Tasso di taglio cesareo per classi di RobsonIeII %neonati sani alimentati esclusivamenteconlattematerno duranteladegenzapernascita NumeroUUOO ostetriche/neonatologichechehanno sottoscrittolapoliticaaziendalesulla promozioneepraticadell allattamento alseno SIO/UTINon line SIO/UTINon line SIO/UTINon line SIO/CedAP Progetto ospedale amico del bambino Progetto ospedale amicodel bambino almeno 30 neonati assistiti l anno (accettabile);almeno50 neonati assistiti l anno (desiderabile) Uguale o superiore al 90% Ugualeoinferireal10% 28% (Vedi riferimento regionale ex DCA310/2013) 80 % (standard OMS UNICEF) Almeno50% (accettabile);almeno l 80%(desiderabile) 29

5 TabellaNuovoassettoretePERINATALE Cod. struttura ASL territoriale Denominazione Comune DEA/PS Nati 2013 Livello PL ostetricia PL patologia neonatale RMA POLICLINICOUMBERTOI Roma DEAII II RMA SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI Roma DEAI II RMG S.GIOVANNIEVANGELISTA Tivoli DEAI 769 I RMG CONIUGIBERNARDINI Palestrina PS 628 I RMG L.PARODIDELFINO Colleferro PS RMG SSGONFALONE Monterotondo PS FR FSPAZIANI Frosinone DEAI 906 I FR SANBENEDETTO Alatri PS FR OSPEDALECIVILE Cassino DEAI 754 I FR SSTRINITA` Sora PS 818 I RMC AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA Roma DEAII II RMB POLICLINICOCASILINO Roma DEAI II RMB SANDROPERTINI Roma DEAI I RMC FABIAMATER Roma I RMC MADREGIUSEPPINAVANNINI Roma DEAI 744 I RMH OSP.RIUNITI Albano/Genzano PS 887 I RMH SANGIUSEPPE Marino RMH OSP.PAOLOCOLOMBO Velletri DEAI 563 I RMD AOSANCAMILLOFORLANINI Roma DEAII II RMC S.EUGENIO Roma DEAI 998 II RMD G.B.GRASSI Roma DEAI I RMD CITTA'DIROMA Roma I RMD CASADICURAVILLAPIA Roma RMH OSP.ANZIONETTUNO Anzio DEAI 663 I LT S.MARIAGORETTI Latina DEAII I LT CASADICURACITTA`DIAPRILIA Aprilia PS 579 I LT SANGIOVANNIDIDIO Fondi PS 866 I LT DONOSVIZZERO Formia DEAI 683 I RME POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C. Roma DEAII II RME SANPIETROFATEBENEFRATELLI Roma DEAI II RME AOS.FILIPPONERI Roma DEAI I RME OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE' Roma PS I RME SANTAFAMIGLIA Roma I RME AURELIAHOSPITAL Roma DEAI 580 I RME SANTOSPIRITO Roma DEAI 651 I RMF SANPAOLO Civitavecchia DEAI 296 I VT OSPEDALEDITARQUINIA Tarquinia PS RI P.O.UnificatoSanCamilloDeLellis Rieti DEAI 596 I VT BELCOLLE Viterbo DEAI II RMA BAMBINOGESU' Roma DEAII II PLTIN subtin Note chiusurauuooedaccorpamentocon Palestrina chiusurauuooedaccorpamentocontivoli chiusurauuooedaccorpamentocon Frosinone Chiusuradell'UOostetrica/neonatologica nel 2013 svolgefunzionediiilivelloperpartie neonatiresidentinellaasldilatinafino all'attivazionedeliilivelloalsmgoretti Senumeronati2014<500,non contratualizzazionedell'attività ostetrica/neonatologicadal1^gennaio2015 chiusurauuooedaccorpamentocon Civitavecchia svolgefunzionediiilivelloperpartie neonatiresidentinellaasl svolgefunzionediiiprevalentementeper neonatichenecessitanoditinpost chirurgicaeprovenientidafuoriregione 30